附录7 尿失禁影响问卷简版IIQ-7

附录7 尿失禁影响问卷简版IIQ-7

下面这些问题涉及你生活的几个方面，他们有可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。

尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。本问卷结果及个人信息将绝对保密。

尿失禁是否影响到你：

生活质量综合评定问卷评分方法

生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分方法 该问卷包括躯体功能（条目F11~F30），心理功能（条目F31~F50），社会功能（条目F51~F70），物质生活状态（条目F1~F10）四个维度：前三个维度各有5个因子，物质生活维度4个因子，还有一个总体生活质量因子（条目G1~G4），共20个因子。统计分析指标包括总分，维度分，因子分，均以正向计分的结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。 1.条目计分方法： 74个条目每条评分均为1~5范围，一些条目为1~5正向评分；一些负向评分条目统计分析时以5~1分评定；还有少数条目有数个问题，称多问条目，根据我们大样本研究结果，应用计分公式换算成1~5分的正向计分结果参与分析。 ①正向评分条目： F15，F18，F21，F22，F23，F25，F27，F30，F33，F35，F37，F40，F42，F44，F45，F48，F54，F65，F67，F68，G2，G3。均从左至右计为1~5分。 ②负向评分条目： F3，F5，F7，F10~F14，F16，F17，F19，F20，F24，F26，F28，F29，F31，F32，F34，F36，F38，F39，F41，F43，F46，F47，F49，F50，F53，F57~F59，F61~F64，F66，F70，G1，G4，问卷条目计分时按从左至右5~1分反向计分。 ③多问评分条目： F1： 1分：≤4.99㎡， 2分：5~9.9㎡ 3分：10~19.9㎡ 4分：20~29.9㎡ 5分：≥30㎡ F2：有一项加1分，逐项累计。 F4：该条目5问，“很方便”1分，“方便”0.5分，“不方便”0分，5问评分相加，最高5分，最低总评分如为0~1，均计1分。 F6：该条目4问，每问依次计0，1，2分。4问评分相加，最高8分，最低总评分如为0~1，均计1分。然后（总评分÷8×5）转化为1~5分。 F8： 1分：≥60%， 2分：50~59%， 3分：40~49.9%， 4分：20~39.9%， 5分：＜20% F9： 1分：100%， 2分：80~99%， 3分：21~79%， 4分：10~20%， 5分：＜10% F51，F52，F55，F56：该4个条目均为5问。每个条目的计分方法相同，均以问题后括号中的系数相乘然后相加，条目最高分为6分，最低分为0分，然后以条目分÷6×5得出最后条目分0~5分，如为0~1，则计1分。 F60：此条目有两部分内容计分： ①娱乐种类： 6种: 计5分 4~5种：计4分 2~3种：计3分 1种：计2分 无计1分 ②娱乐时间： ＞28小时/周计5分 22~27小时/周计4分 15~21小时/周计3分

尿失禁诊断问卷简体中文版的信度和效度评价

尿失禁诊断问卷简体中文版的信度和效度评价 李春颖;朱兰;郎景和;徐涛;史欣文 【期刊名称】《中华妇产科杂志》 【年(卷),期】2016(051)005 【摘要】Objective To translate questionnaire for urinary incontinence diagnosis (QUID) into Chinese and to test its reliability and validity. Methods The English version of QUID was translated into Chinese. The clinaical data of 95 patinents with urinary incontinence who were test by urinary dynamic study in Peking Union Medical College Hospital from May 2014 to May 2015 were analyzed prospectively. The reliability of QUID was evaluated by completing QUID twice. The validity of QUID was evaluated by the standard of urinary dynamic study. Results Internal consistency (Cronbach α) of the items that pertained to stress urinary incontinence (SUI) and to urge urinary incontinence (UUI) were 0.91 and 0.89, respectively. Test-retest reliability (Kappa) was 0.795 and criterion validity (Kappa) was 0.62. Sensitivity and specificity were 83%(43/52) and 86%(37/43), respectively, for SUI, and 72%(13/18) and 86%(66/77), respectively, for UUI. Conclusions QUID has good reliability and validity. It could be used in Chinese urinary incontinence women.%目的：译制并评价尿失禁诊断问卷（QUID）简体中文版的信度和效度。方法译制QUID简体中文版。对2014年5月至2015年5月在中国医学科学院北京协和医院妇产科门诊就诊，并行尿动力学检查的95例女性尿失禁患者进行前瞻性研究，

盆腔脏器脱垂、尿失禁性功能问卷(PISQ-12)

盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12） 说明：下面是一些涉及你和你的伴侣性生活的问题。所有问卷以及个人信息都严格保密。你的回答只用来让医生了解病人性生活的一些关键问题。请找出对你来说每个问题的最佳选项。在回答这些问题的时候，请参照最近六个月的性生活情况。谢谢合作。 1. 你多久有一次性欲望？这种欲望可以指想做爱、计划做爱、因缺乏性生活而感到沮丧等等。 口一直口经常口有时口很少口从没有过 2. 你与伴侣性交时是否有高潮？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 3. 你与伴侣进行性生活时是否感到兴奋？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 4. 你对目前的性生活丰富程度感到满意么？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 5. 你性交时是否感到疼痛？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 6. 你性交时是否会尿失禁？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 7. 是否害怕（大便或者小便的）失禁会妨碍你的性生活？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 8. 你是否会因为阴道膨出（不管是膀胱、直肠还是阴道的膨出）而避免性交？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 9. 当你和伴侣性交时，有没有如害怕、厌恶、害羞或者内疚这样负面的情绪？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 10. 你的伴侣是否有影响你们性生活的勃起障碍？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 11. 你的伴侣是否有影响你们性生活的早泄问题？ 口一直口经常口有时口很少口从没有过 12. 与你以前曾有过的高潮相比，过去六个月你的性高潮程度如何？ 口远不如前口不如以前口一样口更强烈口强烈得多 引自文献：Zhu L, Yu S, et al. Validation of the Chinese version of the Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire short form (PISQ-12). Int J Gynaecol Obstet. 2011 Nov 12.

生活质量调查表及计分说明

SF-36生活质量表调查表 编号：姓名：性别：年龄管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多 ④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、 2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同） （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限

（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）干事情不如平时仔细：①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非

尿失禁相关知识

尿失禁相关知识 【概述】 尿失禁(incontinence of urine)是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。 【治疗措施】 依据不同发病机理而进行相应的治疗： 一、大量残余尿可引起压力性尿失禁或充溢性尿失禁。这类尿失禁的治疗原则是采用手术（膀胱颈部或尿道外括约肌切开）降低尿道阻力以减少残余尿。 二、逼尿肌反射亢进或不稳定性膀胱可引起急迫性或反射性尿失禁，有时也可引起咳嗽急迫性尿失禁。治疗原则是用药物（如异搏定），骶神经阻滞、骶神经手术或膀胱神经剥脱术等方法抑制膀胱的无抑制性收缩。 三、括约肌功能不足这类患者残余尿。治疗原则是用药物（如麻黄碱、心得安等）或手术等方法增加悄道的阻力。无阻力性尿失禁患得可种植人工尿道括约肌装置、尿道延长术、尿道夹（女性）或阴茎夹。 【病因学】 病史是诊断尿失禁的一个重要部分。尿失禁的病因可分为下列几项：①先天性疾患，如尿道上裂。②创伤，如妇女生产时的创伤，骨盆骨折等。③手术，在成人为前列腺手术、尿道狭窄修补术等；儿童为后尿道瓣膜手术等。④各种因引起的神经原性膀胱。

【发病机理】 正常男性的尿液控制依靠尿道下列两部分： 1.近侧尿道括约肌包括膀胱颈部及精阜以上的前列腺部尿道。 2.远侧尿道括约肌可分为两部分：①精阜以下的后尿道。②尿道外括约肌。 不论男性或女性，膀胱颈部（交感神经所控制的尿道平滑肌）是制止尿液外流的主要力量。在男性，近侧尿道括约肌功能完全丧失（如前列腺增生手术后）而远侧尿道括约肌完好者，仍能控制排尿如常。如远侧尿道括约肌功能同时受到损害，则依损害的轻重可引起不同程度的尿失禁。在女性，当膀胱颈部功能完全丧失时会引起压力性尿失禁。受到体神经（阴部神经）控制的尿道外括约肌功能完全丧失时，在男性如尿道平滑肌功能的正常，不会引起尿失禁，在女性可引起压力性尿失禁。 3.逼尿肌无反射这类患者的逼尿肌收缩力及尿道闭合压力（即尿道阻力）都有不同积度的降低，逼尿肌不能完全主动地将尿液排出，排尿须依靠增加腹压。当残余尿量很多尿道阻力很低时可有压力性尿失禁；尿潴留时可发生充溢性尿失禁。 4.逼尿肌反射亢进逼尿肌反射亢进有时可发生三种不同类型的尿失禁：①完全的上运动神经元病变可出现反射性尿失禁；②不完全的上运动神经元病变有部分患者可出现急迫性尿失禁，这些患者常伴严重的尿频、尿急症状。③有些患者在咳嗽时可激发逼尿肌

生活质量问卷

问卷 为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。 性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚） 住址邮编 健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称） 1、人均住房面积（）平方米 2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√） 厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（） 3、您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（） 4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便） 4.5求医（很方便、方便、不方便） 5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）； 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意 6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。 6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。 6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。 6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。 7、您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。 12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项） 天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。 13、近周来您的精力如何？（选一项） 总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。 14、您对近周来的睡眠状况：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项） 很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良， 呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项） 无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

尿失禁分类

尿失禁分类 国际尿控协会（International Continence Society，ICS）将尿失禁定义为“主诉为任何非自主性的漏尿行为”。从90 年代中期起尿失禁已被列为世界五大慢性病之一，它在女性中的发病率远远高于男性，严重影响女性患者的身心健康和生活质量。 临床中较常见的有六种尿失禁类型，分别为压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁、功能性尿失禁、充溢性尿失禁和反射性尿失禁，其中以压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合型尿失禁常见。 1.压力性尿失禁 腹压（咳嗽、大笑、打喷嚏）增高时尿液出现不自主的自尿道外口流出，是最常见的尿失禁类型，80%的压力性尿失禁患者同时伴有盆腔脏器脱垂。它的发生机制复杂，与盆底支持组织结构缺陷或解剖结构改变密切相关。 2.急迫性尿失禁 伴有强烈尿意或尿急感的不自主性尿液自尿道外口排出。临床表现为尿频、尿急、夜尿等。典型症状为现有强烈尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁。其发生机制目前尚未完全明确，可能与逼尿肌的异常收缩有关。 3.混合型尿失禁 同时存在以上两种尿失禁，常见于老年人。 4.功能性尿失禁

又称冲动型尿失禁，指突发排尿欲望但不能及时如厕引起的自主性尿液流出。临床特点为尿失禁突如其来，常在精神紧张、情绪激动等情况下发生。 6.充溢性尿失禁 又称溢出性尿失禁、假性尿失禁，指由于尿道梗阻（尿道狭窄）和膀胱收缩无力等原因所导致的慢性尿潴留后，膀胱在极度充盈的情况下，膀胱内压力超过正常尿道括约肌的阻力，少量尿液从充盈的膀胱中不自主的流出，长期升高的膀胱内压可造成上尿路梗阻而损害肾功能。常表现为尿频、尿淋漓不净、尿残留等膀胱不稳定症状，可分为急性充溢性尿失禁和慢性充溢性尿失禁。 7.反射性尿失禁 是由完全的上运动神经元病变引起，患者不自主地间歇排尿（间歇性尿失禁），排尿没有感觉。这类患者均有不同程度的逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱。

SF-36生活质量调查问卷

SF-36生活质量调查问卷 下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法， 您自己觉得做日常活动的能 力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案， 并在 本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。 请在所选答案处打“V” 1. 总体来讲，您的健康状况是： 非常好 O 很好 O 好 O 一般 O 差 O 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 O 比1年前好一些 O 跟1年前差不多 O 比1年前差一些 O 比1年前差多了 O 2. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想， 您的健康状况是否限制了这 些活动？如果有限制，程度如何？ 有很多 限制 点制 有 限 根本没 限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 O O O 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： O O O 3. 手提日用品。如买采、购物等 O O O 4. 上几层楼梯： O O O 5. 上一层楼梯： O O O 6. 弯腰、屈膝、下蹲： O O O 7. 步行1500米以上的路程： O O O

8.步行800米以上的路程：o o o 9.步行100米以上的路程：o o o 10?自己洗澡、穿衣：o o o 4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 每个问题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或其他活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3 ?想要干的工作或活动种类受到限制：o o 4?完成工作或其他活动困难增多o o （比如需要额外的努力）： 5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ 每个冋题均回答是或者不是 是不是 1 ?减少了工作或活动时间：o o 2 ?本来想要做的事情只能完成一部分：o o 3?干事情不如平时仔细：o o 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 请在所选答案处打“V” 完全没有影响O 有一点影响O 中等影响O 影响很大o 影响非常大o 7 ?在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ 完全没有疼痛

压力性尿失禁

根据典型的压力性尿失禁症状，即大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液溢出，停止加压动作时尿流是否随即终止即可明确诊断。 专业的诊断还应包括必要的体格检查、化验室检查和器械检查，压力诱发试验，尿垫试验和尿失禁问卷等。还应注意与急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等常见尿失禁相鉴别。 根据临床症状，可将压力性尿失禁分为三度： 轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。 中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。 重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。 盆底肌训练 目前尚无统一的训练方法，较共同的认识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次，每天训练3～8次，持续8周以上或更长。此法方便易行，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确。男科医院 药物治疗 主要为选择性α1-肾上腺素受体激动剂，可刺激尿道平滑肌α1受体，以及刺激躯体运动神经元，增加尿道阻力。副作用为高血压、心悸、头痛、肢端发冷，严重者可发作脑中风。常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。此类药物已被证明有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好。 手术治疗 手术治疗的主要适应征包括： （1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。 （2）中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。 （3）生活质量要求较高的患者。 （4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。

附录 尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

附录5 尿失禁生活质量问卷（I-QOL） 尿失禁使您有以下困扰吗？ 量化评分 完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此 1.我害怕不能及时赶到厕所□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 3.担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 4.在新环境中，我特别注意厕所的位置□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 5.尿失禁等问题使我觉得很沮丧□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 6.尿失禁等问题使我不能外出过久□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 7.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 8. 我担心旁边的人会闻到我身上的尿味□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 9.我总担心会发生尿失禁等问题□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 10.我经常去厕所小便□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 11.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 13.因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 14.我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 15.尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 16.尿失禁等问题让我觉得很无助□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 18.我担心尿失禁时弄湿衣物□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 19.我觉得我没法控制膀胱了□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 20.我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 22.尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 合计分值：最后评分（合计分-22）/ 88*100(范围0～100)

最新eortc qlqc30 (version 3) 生活质量调查问卷资料

附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的姓名： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？1 2 3 4 在过去的一周中：没有 有一点 有一些非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4

在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页

老年人生活质量调查报告

有关老年人生活质量调查报告

序言 在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。 近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。 我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。 世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。 老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。 关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活

目录 一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)

老年人生活质量调查问卷

1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷 老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促 进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时 点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄 露。 性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村 所在地区： ________ 市 填表时间： 年 月 日 问卷内容： 1、 2、 3 、 您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养 请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元 您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上 （包括子女供养、政府补贴、 来源是（ ） C.最低生活保障金 H.商业保险 ）。 D.1501 ?2000 元 财产收入、养老金收入等） 能达到多少（ ） 。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、 您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、 您家的住房面积有多大（ ）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、 您对住房 条件的满意程度（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、 您对您家周围居住环境的评价（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天

QOL调查问卷-生活质量

世界卫生组织生存质量量表简表 （WHO QO L－BRIEF） 个人信息 1、您的性别？男女 2、年龄： 3、您的出生日期？年月日 4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专 大学本科研究生 5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶 6、现在您正在生病吗？是否 7、目前您有什么健康问题？ 8、您的职业是： 工人农民行政工作者服务行业知识分填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、多数能 5、完全能 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。 1、（G1）您怎样评价您的生存质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1、根本不妨碍 2、很少妨碍 3、一般妨碍 4、比较妨碍 5、极妨碍 4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1、根本不需要 2、很少需要 3、需要（一般） 4、比较需要 5、极需要 5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗? 1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣 6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能 8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗? 1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全 9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？ 1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用 13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备 14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 15、（F9.1）您行动的能力如何？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 18、(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 19、(F6.3) 您对自己满意吗？

附录尿失禁生活质量问卷I-QOL

I-QOL）附录5 尿失禁生活质量问卷（量化评分 尿失禁使您有以下困扰吗？ 完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此 □□□1.我害怕不能及时赶到厕所□□5 2 4 3 1 □□□□ 2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁□ 5 4 2 3 1 □□□担心会有尿失禁，我从座位上起立时会分外小心3.□□ 5 3 4 1 2 □□□ 4.在新环境中，我特别注意厕所的位置□□ 5 2 4 1 3 □□尿失禁等问题使我觉得很沮丧5.□□□5 4 2 1 3 □ 6.尿失禁等问题使我不能外出过久□□□□ 5 4 1 2 3 □□□□尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧7.□5 3 4 1 2 □□我担心旁边的人会闻到我身上的尿味8. □□□5 4 1 2 3 □□□9.我总担心会发生尿失禁等问题□□5 4 1 3 2 □□□我经常去厕所小便10.□□ 5 4 1 2 3 □□□每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦11.□□ 5 3 1 2 4 1 / 3 □□□□12.我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重□ 5 3 2 4 1 □因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠13.□□□□1 3 4 2 5 □□□□14.□我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱1 4 3 2 5 □15.□□□□尿失禁等问题使我觉得自己不是一个正常人1 4 2 3 5 □□□16.尿失禁等问题让我觉得很无助□□ 1 2 5 3 4

□□□17. □□尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了1 5 3 4 2 □□□□18.□我担心尿失禁时弄湿衣物1 3 2 4 5 □□□□□我觉得我没法控制膀胱了19.1 4 3 5 2 □□我很注意喝什么、喝多少，避免发生尿失禁等问题□□□20.1 4 2 3 5 □尿失禁等问题限制了我挑选衣物□□□21. □ 1 2 4 5 3 □□□尿失禁等问题使我对性生活有顾虑□22.□ 1 3 2 4 5 ～范围）最后评分（合计分合计分值： -22/ 88*100(0100)2 / 3 . 3 / 3

青岛居民生活质量状况调查问卷

青岛居民生活质量状况调查问卷 您好： 我们是中国海洋大学法政学院社会学专业的研究生，为了了解青岛市小城镇居民的生活质量状况，我们进行了此次调查。本调查问卷不用填写姓名，答案也没有正确错误之分。希望您能尽量填写真实情况，您的配合对我们的研究具有重要帮助。全部问卷仅用作统计分析，您填写的情况我们将严格保密。谢谢您！ 第一部分 1、您居住在：（1）崂山区（2）胶南市（3）即墨市（4）城阳区（5）其他________________ 2、您的性别：（1）男（2）女 3、您的出生年份：______________ 4、您的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 5、您父亲的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 6、您母亲的户口类别？ （1）农村（农业）户口（2）城镇（非农）户口 7、您的教育程度： （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 8、您父亲的教育程度？ （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 9、您母亲的教育程度？ （1）小学及以下（2）初中毕业（3）高中及中专毕业（4）大专及大学毕业 （5）研究生及以上（6）其他。请具体说明______________ 10、您的政治面貌：（1）共产党员（2）民主党派（3）群众 11、您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离婚（4）丧偶 12、请问您平均月收入在以下哪个范围： （1）1000元及以下（2）1001——1500元（3）1501——2000元（4）2001——2500元 （5）2501——3000元（6）3501——4000元（7）4001——5000元（8）5001——6000元 （9）6001——7000元（10）7001——9000元（11）9001——11000元（12）11001元及以上 第二部分 一、健康及医疗状况 1、您对自己近一年来身体健康状况的评价： （1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 2、请问您在最近一年内就医的频率怎样： （1）0—2次（2）2—4次（3）4—6次（4）6次以上 3、您对自己近一年来个人精神状态的评价： （1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意 4、您对现阶段医疗状况的评价： 很不满意不太满意一般比较满意很满意 a、您对目前就医交通状况的评价……… 1 2 3 4 5 b、您对医疗费用的评价………………… 1 2 3 4 5 d、您对医院服务的评价………………… 1 2 3 4 5

尿失禁题库2-0-8

尿失禁题库2-0-8

问题： [单选]有关压力性尿失禁，下列错误的是（） A.棉签试验中棉签摆动幅度超过45。则表明有尿道下垂 B.膀胱尿道造影观察指标有后尿道膀胱角、尿道倾斜度、尿道骨盆角、耻骨联合口距离 C.压力性尿失禁一般不需进行膀胱尿道镜检查 D.α受体激动剂可用于治疗压力性尿失禁 E.BurCh手术的适应证为O～ⅡB型压力性尿失禁、无盆腔和耻骨后手术史

问题： [单选]有关尿失禁的特点，下列正确的是（） A.急迫性尿失禁可分为感觉性、运动性和混合性三大类 B.逼尿肌不稳定、逼尿肌反射亢进和高顺应性膀胱所致的尿失禁属于急迫性尿失禁 C.回肠膀胱扩大术治疗不稳定膀胱的主要根据在于破坏膀胱周围神经使膀胱敏感程度下降，同时可扩大膀胱容量 D.无论有无尿失禁，膀胱感觉过度敏感提示可能存在泌尿系统感染、间质性膀胱炎、神经源性膀胱及特发性感觉性尿急 E.拟胆碱能制剂，如托特罗定是治疗急迫性尿失禁的一线用药

问题： [单选]关于膀胱阴道瘘，下列错误的是（） A.有尿液不自主流出，属于尿失禁的范畴 B.主要病因有难产、盆腔手术、肿瘤放疗及恶性肿瘤侵袭 C.术后数天发现的尿瘘应延迟3个月以上再行修补手术 D.如瘘管较小，留置导尿3～6周有可能自行愈合 E.膀胱阴道瘘术前可在阴道中局部使用雌激素，以提高手术成功率https://www.wendangku.net/doc/c514411677.html,/ 丧尸电影大全

问题： [单选]女性，29岁。两次经阴道分娩史，第一胎出生后出现咳嗽、提重物时尿液流出，经盆底肌锻炼等治疗后好转，第二胎出生后尿失禁加重，伴尿频、尿急，锻炼盆底肌等治疗效果欠佳。查体：盆底松弛和子宫脱垂。最有可能的诊断是（） A.压力性尿失禁 B.急迫性尿失禁 C.真性尿失禁 D.混合性尿失禁 E.充盈性尿失禁

女性失能老人尿失禁患者现况调查

女性失能老人尿失禁患者现况调查 发表时间：2016-07-13T14:57:12.467Z 来源：《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月作者：李晓真1，2 皮红英1* [导读] 作为世界上失能老人人口最多的国家，我国面临的照护服务压力超过世界上任何国家。 李晓真1，2 皮红英1* （1. 解放军总医院北京 100853 2解放军261医院北京 100094） 【摘要】目的：了解女性失能患者现况和影响因素。方法：使用问卷了解504名社区女性失能老人尿失禁患者的尿失禁的发生率及其影响因素。结果：女性失能老人尿失禁的患病率为47.6%，女性尿失禁的平均年龄、BMI、孕次显著高于非尿失禁者（P<0.05）。结论：尿失禁在女性失能老人中患病率较高，女性失能老人尿失禁影响因素复杂。 【关键词】女性;老人；尿失禁 【中图分类号】R473 【文献标识码】A 老年女性尿失禁发病率远远高于老年男性。作为世界上失能老人人口最多的国家，我国面临的照护服务压力超过世界上任何国家。提高女性失能老人尿失禁患者的生活质量已成为非常急迫解决的问题。 1研究方法 1.1人员调查 北京市海淀区万寿路社区卫生服务中心、玉渊潭社区卫生服务中心2家基层医疗单位所管辖社区中女性失能老人。招募年龄60岁及以上，有基本的理解沟通能力，自愿参加本次调查，符合失能标准。失能纳入标准：采用Katz及Lawton和Brody的编制的ADL(日常生活活动能力)量表，量表包括基本ADL(BADL)和操作性ADL(IADL)两部分，共12项。包括起床、穿衣、洗漱、进食、洗澡、室内活动、做饭、管理钱财，出门坐车、购物、步行300米、上下一层楼。由老人自述能否独立完成各项活动，能全部完成12项活动者为ADL正常，完成其中任何一项有困难需人帮助者为ADL失能。排除标准包括认知障碍者或其他脑部疾病和脊髓疾病患者，共招募504人。每位患者采集一般资料调查表、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）。 1.2统计学方法 均数、标准差、例数、百分比描述调查对象的人口统计学资料和尿失禁相关资料。多因素分析采用多重线性回归得出女性失能老人尿失禁影响因素。所有资料用SPSS16.0统计软件建立数据库，并进行相应的统计分析，检验标准为p=0.05。 2研究结果 2.1北京市社区的女性失能老人尿失禁的患病情况 调查结果显示，女性失能老人尿失禁的患病率为47.6%，其中，轻度失能老人尿失禁的患病率为39.1%，中度失能尿失禁的患病率为56.3%，重度失能尿失禁的患病率为77.8%。压力性尿失禁的患病率为26.2%，急迫性尿失禁的患病率为8.5%，混合性尿失禁的患病率为11.3%，其他类型尿失禁的患病率为1.6%。根据世界卫生组织2000年的最新年龄划分。60-70岁为年轻的老年人，70-80岁为老年人，80岁以上为长寿老年人，按照上述3个年龄段分组，不同年龄组的尿失禁患病率见表1。此外，大多数尿失禁为轻度，就诊率仅6.3%，详见表