家长同意书内容(参考) (1)

家长同意书基本内容

1.已经知晓自己子/女留校意愿并且知道具体留校原因和时间安排；

2.了解学校相关的管理规定，同意子/女留校申请，自觉加强学生留校期间的监督和检查，并承诺学生在校期间的安全责任自负；

3.家长本人签字同意，身份证号码和联系电话号码。

参考格式：

学生留校同意书

尊敬的老师：

我是贵校化工学院___级______专业学生_________的家长（父亲/母亲/其他关系请注明______），我已知晓孩子申请留校从事__________________，具体留校时间安排是从___年___月___日至___年___月___日。我已了解学校的相关管理规定，同意孩子留校，并自觉加强对孩子留校期间的监督和检查，并承诺孩子留校期间安全责任自负。

家长签名：_________

家长联系方式：_______________

家长身份证号码：__________________

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学生家长知情同意书

附件4 湘潭市雨湖区入学新生肺结核筛查知情同意告知书尊敬的各位家长： 您好！ 结核病是一种慢性呼吸道传染病，我国每年约有90万人发病，发病人数位居全球第三位，被我国列为重大传染病之一，它严重危害人民群众健康。 肺结核传染性非常强，而学校是人群高度集中的场所，人口密度大，学生相互间接触密切，接触时间长，一旦出现传染性肺结核患者，极易造成结核病在学校内传播流行，不仅直接影响学生本人的身体健康，而且也影响到其他学生的身体健康和学校正常的学习生活秩序。 为了您孩子的身体健康，为了更好地防控结核病，控制校园疫情，按照﹝湖南省卫生计生委、教育厅关于印发《湖南省入学新生肺结核筛查工作实施方案》的通知﹞（湘卫疾控发[2018]4号），我区将对2018级入园入校新生按照依法依规、科学规范、应筛必筛、分类管理、知情自愿的原则开展结核病筛查。现将相关事宜告知，请您仔细阅读，希望得到您的全力配合和支持。 一、筛查对象 幼儿园、小学、初中、高中（含中等职业学校）、普通高等学校入学新生。 二、筛查方法 （一）幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。 （二）高中和寄宿制初中新生：进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性（硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎）者进行胸部X光片（或DR）检查。 （三）大学入学新生：进行肺结核可疑症状筛查和胸部X光片（或DR）检查，重点地区和重点学校同时进行结核菌素皮肤试验。 （四）上述筛查结果异常者：需到雨湖区结核病定点医院接受进一步检查。 具体见以下流程图： 1．幼儿园、小学及非寄宿制初中新生：

家长知情同意书

知情同意书的撰写要求 总体要求： 1.知情同意书语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力； 语句短小精炼，避免长句。 2.科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致，且与方案要求相一致。 3.避免使用英文词汇或首字母缩写的词汇。 4.从英文翻译过来的知情同意书应语句通俗易懂，且保持与原文内容的一致性。 5.尽量使用陈述句，人称代词应明确身份。 6.避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言。 7.参加研究的志愿者应称为“受试者”，不称“病人”或“患者”。 8.知情同意书页眉和页脚请注明：知情同意书版本号和版本日期；第X页，共X页。 9.模板中划线部分为提示语，请根据研究具体情况和特点参照提示内容进行描述；撰 写过程中，不鼓励照搬模版原文，模版中有些内容并不适用于您的研究，请根据将进行的研究特点，用易于受试者理解的方式撰写。

知情同意书模板 受试者（家长）须知 尊敬的女士/先生： 我们将要开展一项XXX临床试验（研究题目），您可能符合该项试验的入组条件，因此，我们邀请您参加该项试验，该试验的申办方是××，主要研究者是××，本中心的主要研究者是××。 本份知情同意书将向您介绍该试验的目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不便或不适和试验主要事项，同时也向您介绍可供您选择的其他治疗方法以及您有在任何时候退出研究的权利。请您仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。本份知情同意书可能包含一些您不理解的词语或信息，请一定咨询您的研究医生，您将得到回答直到您满意。做决定前，您可以将未签字的知情同意书带回家考虑或与您的家人、朋友或任何您选择的对象商量。如果您决定参加本研究，请您在这份知情同意书上签名和签署日期。您的签名不会使您丧失任何合法权益，签字后的知情同意书原件将保留在研究者处，另一份副本由您自己留存。 1.试验背景 说明：（1）. 简要描述该试验所涉及的目标疾病及其标准治疗方法，试验药物的基本信息和国内、国外试验进展――语言要求通俗易懂。（2）. 对于本试验使用的（包括对照）药物或医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是试验性的，并对“试验性”进行说明，例如，“试验性”指本试验的药物、器械仍处于试验阶段，其使用还未得到国家食品药品监督管理局批准。（3）. 对试验用药或器械避免使用“药品”、“治疗”或“疗法”等字眼，应描述为“试验药物”、“试验步骤”、“试验过程”等。 2.试验目的 评价/探索××药物治疗××疾病的安全性及有效性 说明：试验目的的表述应与方案中的试验目的相一致，尽可能用通俗易懂的语言表达。 3.参加研究/试验所要满足的条件 简要描述本项试验受试人群的特点。 说明：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准，避免照搬方案。4.研究/试验的人数

家长同意书(武术)

家长通知书 尊敬的家长： 您好！ 为结合我校的办学特色，本学期新设立了武术公益社团（免费），在此也非常荣幸的通知您，您的孩子经过层层选拔及考核，现被正式入选为我校武术社团的学员。为了让您的孩子更好地参与社团的训练，现将有关事项告知如下：1．请您首先确保您的孩子身体健康，无任何不适宜参加剧烈运动的疾病，如：心脏病、哮喘等。 2. 由于武术运动强度大，训练的方式较特殊，期间难免会出现一些损伤，请给予理解。 3. 训练期间您的孩子愿意服从指导老师及队长的训练要求，具有吃苦耐劳的精神。 4. 训练期间孩子不得以任何理由荒废学业，如有类似情况则由指导老师停止其参加训练。 5. 孩子遵守社团安排的培训时间并积极参加各级各类活动（比赛）。 6. 因我校场地的限制，武术社团的训练地点设在：英豪武校（七桥头，原车辆厂内） 训练时间：每周一16：30～17：30、周五17：20～18：00（每周两节课） 7.每次上课，均由我校黄景胜老师组织学生统一从学校出发前往训练场地上课；训练结束后，由家长自行并准时到训练地点接孩子，如需孩子自行回家的需与训练学校签订相关协议。 如您同意以上事项，请在此通知书上签字并让孩子将此表带到学校交给体育组黄景胜老师。 感谢您的支持与配合！ 学生姓名： 家长姓名：联系电话：河池市金城江区第二小学 年月日 2014年9月 22日 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 家长通知书 尊敬的家长： 您好！ 为结合我校的办学特色，本学期新设立了武术公益社团（免费），在此也非常荣幸的通知您，您的孩子经过层层选拔及考核，现被正式入选为我校武术社团的学员。为了让您的孩子更好地参与社团的训练，现将有关事项告知如下：1．请您首先确保您的孩子身体健康，无任何不适宜参加剧烈运动的疾病，如：心脏病、哮喘等。 2. 由于武术运动强度大，训练的方式较特殊，期间难免会出现一些损伤，请给予理解。 3. 训练期间您的孩子愿意服从指导老师及队长的训练要求，具有吃苦耐劳的精神。 4. 训练期间孩子不得以任何理由荒废学业，如有类似情况则由指导老师停止其参加训练。 5. 孩子遵守社团安排的培训时间并积极参加各级各类活动（比赛）。 6. 因我校场地的限制，武术社团的训练地点设在：英豪武校（七桥头，原车辆厂内） 训练时间：每周一16：30～17：30、周五17：20～18：00（每周两节课） 7.每次上课，均由我校黄景胜老师组织学生统一从学校出发前往训练场地上课；训练结束后，由家长自行并准时到训练地点接孩子，如需孩子自行回家的需与训练学校签订相关协议。 如您同意以上事项，请在此通知书上签字并让孩子将此表带到学校交给体育组黄景胜老师。 感谢您的支持与配合！ 学生姓名： 家长姓名：联系电话：河池市金城江区第二小学 年月日 2014年9月 22日

家长承诺书

《家长承诺书》 篇一：家长承诺书 新城幼儿园家长承诺书 孩子是祖国的未来，家庭的希望。家长是孩子的监护人，承担着孩子安全的重任。为了您孩子的健康成长，也为了家庭和幼儿园合作管理好您的孩子，请各位家长做好以下承诺：一、家长要注重加强对孩子进行安全教育，不断增强孩子的安全意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。 二、送孩子入园时，必须将孩子亲自交待给本班或值班教师，防止意外事情的发生。 三、为保险起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品入园，否则丢失后果自负。 四、孩子入园之前请仔细检查孩子是否携带管制刀具及易燃、易爆、有毒、易伤害他人的危险物品入园，否则出现各种事故后果自负。 五、早晨送孩子入园时，应自觉带孩子接受教师的晨检，如需要喂药，请将药效、药名、用量、次数如实地填在服药登记表上。 六、如孩子身有不适，要及时如实告知本班老师，否则后果自负。

七、幼儿不得以任何理由无故缺席、迟到，如身体不适，应及时打电话向本班教师请假。 八、接送幼儿入园或离园时，原则上由父母及监护人持接送卡接送，如有困难委托他人接送时，受委托人应具备完全行为能力（年满18岁的正常人），接送前打电话将受委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师，方可持接送卡履行接送手续，否则后果自负。 九、为防止一切意外事故的发生，如手、足、口病及水痘等传染病的传播与蔓延，离园时禁止在园内逗留，禁止在园内玩各种玩具，如劝告制止不从者，发生事故，幼儿园概不负责。 我们承诺，将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项，发生安全事故，自行全权负责，不让幼儿园负任何责任。以上协议我们各位家长认真遵照执行，否则后果自负。 幼儿姓名：承诺人：与幼儿关系： 二〇一四年八月二十七日 篇二：家长承诺书 LC 英语工作室快乐学英语轻松过考试英语我乐学家长承诺书 孩子的学习是三方共同努力的成效，学生离不开老师，老师离不开家长，家长离不开学生。一名成绩优异的学生背后

家长知情同意书

我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未遂（具体症状）。经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在进一步自杀的可能。经过XXX医院精神科医生诊断，孩子罹患了抑XXX心理疾病，需要休息XXX周。学校为了保障其生命安全，并得到及时治疗，要求学生立即离开学校回家休息。但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意孩子立即离校，希望他用一周时间安排好他的学习生活。我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时离校可能带来的所有后果。 我们感谢XX X学校XXX学院的老师为孩子所做的工作！ 家长签名 XXX年X月X日

我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。因为路途遥远（工作繁忙，经济困难…），我无法及时赶到学校。因此特授权XXX学校XXX学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院确诊，如果XXX同学不愿意求治，学校可以强制护送其去医院。如果精神科医生认为他有必要住院治疗，我也授权学校替我行使监护责任，强制其住院治疗。我会尽快赶到学校来履行我作为XXX同学法定监护人的责任。 感谢学校对我们孩子的关心和对我们家的帮助! 我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX

老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，经过学校大学生心理发展中心心理咨询师的初步评估，认为可能有精神障碍，存在自杀的可能。为了保障其生命安全，并得到及时治疗，需要及时到精神科专科医院确诊。但是据我们观察，我们尚不觉得问题那么严重，不同意送精神科专科医院就诊。我们是孩子的监护人，我们承担孩子不及时就医可能带来的所有后果我们感谢XXX学院的老师为孩子所做的工作。 家长签名 XXX年X月X日 我是XXX学校XXX学院XXX级学生XXX同学的家长，今天接到学院XXX 老师的电话，告知我的孩子XXX近一周以来，出现明显的行为异常，自杀未

家长知情同意书

儿童保健家长知情同意书 尊敬的各位儿童家长 您好！ 儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。 健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。 根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下： 1．新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。 2 .新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。 3．满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。若无，体验结束后接受疫苗接种。 4.为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。 所有这些检查的数据内容我们将通过IC卡进行网络信息系统管理。 家长意见：________________________ 保健人员签字：________________________ 家长签名：________________________ 联系电话：________________________ 潘渡镇卫生院

赴英留学(Tier4)家长同意书模板

Parental Letter of Consent Date Address Dear Sirs, Re:; DOB ; (Nationality); Passport No. We can confirm that we are the biological parents of, a national date of birth We can confirm that will commence studies at ; a Highly Trusted School in . We can confirm that we give our consent to any national or international travel which our child needs to undertake between school and travelling home. We can confirm that we are responsible for the payment of our outstanding academic fees. We can confirm that the funds are available in full for ’s Tier 4 application and throughout their stay in the UK. We would very much appreciate your assistance in granting our son leave to remain so that he may commence studies in the UK.

表4-家长知情同意书模板

家长告知书 您好！ 口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。 什么是窝沟封闭窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。 按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。（必须携带学籍卡）孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！ 最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！ 地点：徐辛庄卫生院-口腔科 温馨提示：1.必须携带学籍卡！ 2.即日起至2016年10月前 3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号 徐辛庄卫生院

窝沟封闭知情同意书 亲爱的家长： 您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在实施窝沟封闭。 对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！ 回执单 学校：班级：学生姓名：出生年月日： 家长联系电话： 是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）： 同意（）不同意（） 家长签名

表4-家长知情同意书模板

您好！ 口腔疾病患病率高特别是龋病已经成为严重危害广大群众身体健康和生活质量的重要公共卫生问题。现北京市通州区开展儿童口腔疾病的综合防治项目，目的在于帮助儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况，预防龋齿，促进口腔健康和全身健康。 什么是窝沟封闭窝沟封闭是用一种合成的有机高分子树脂材料，涂在牙齿咬合面的窝沟内，材料硬固后，可长期保留在窝沟中，隔绝了食物和细菌进入窝沟内从而阻碍龋齿（虫牙）的发生。它是预防龋齿最安全、最科学、最有效的方法之一。我们主要针对在口腔中起最重要作用而又最易患龋齿的第一恒磨牙实施窝沟封闭。 按项目要求，秉承“预防为主，防治结合，并按照“自愿参与”的原则，我们将为您的孩子免费实施窝沟封闭。窝沟封闭实施地点为徐辛庄卫生院。请家长与孩子来徐辛庄卫生院口腔科进行项目操作。（必须携带学籍卡）孩子是祖国的未来，为了使他们能更加健康地成长，让每位孩子都拥有一副健康、洁白、整齐的牙齿，不仅是我们口腔医生的愿望，也是每位家长的希望，为了这一共同的目标让我们携起手来共同努力吧！ 最后，对于您给予我们工作的理解和支持表示衷心的感谢！ 地点：徐辛庄卫生院-口腔科 温馨提示：1.必须携带学籍卡！ 2.即日起至2016年10月前 3.此项目直接到口腔门诊就诊，无需挂号 徐辛庄卫生院 窝沟封闭知情同意书 亲爱的家长：

您好！中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目是由中央财政投入专项资金，目的是帮助中西部地区儿童养成良好的口腔卫生习惯，改善口腔卫生状况。该项目由省口腔医院承担并在我市部分学校开展。目前我们已为您的孩子进行了口腔检查和口腔知识宣教，并将为您的孩子的第一恒磨牙免费实施窝沟封闭，此为预防龋齿最安全、科学、有效的方法。同意与否，请您认真填写回执单，交与班主任老师。为了节省您宝贵的时间及孩子的安全，我们将在实施窝沟封闭。 对于您给予我们工作的理解与支持表示衷心的感谢！ 回执单 学校：班级：学生姓名：出生年月日： 家长联系电话： 是否同意做窝沟封闭（在括弧内打√）： 同意（）不同意（） 家长签名 附件3： 结果通知书

接收函 家长同意书 个人自主实习申请书

接收函家长同意书个人自主实习申请书接收函+家长同意书+个人自主实习申请 书 ok3w_ads(“s004”); ok3w_ads(“s005”); 实习单位接收函 新疆轻工职业技术学院: 根据同学申请，经我单位研究，同意接受贵校2012级经济管理学院会计电算化专业(3)班同学来我单位实习，实习期为三个月(2014年9月6日--2014年12月31日)。实习期间，工作安全(8小时内)由我单位负责承担，其个人人身安全由其个人负责承担(8小时外)。 特此函证～ 实习学生家长签字: 实习学生签字: 公司年月日 学生自主实习家长同意书 尊敬的院领导: 兹有经济管理学院普高12会计电 算化(1)班学生，自主实习前往实习，家长同意并保证安全，如发生问题后果自负。 班级: 学号: 学生姓名: 联系方式: 家长姓名: 联系方式:

家庭地址: 固定电话: 年月日 个人自主实习申请书 尊敬的院领导: 本人是新疆轻工职业技术学院经济管理学院普12会计电算化专业的实习生，本人已经自行联系实习单位，且实习单位也提供了接受实习的相关证明，故申请在年月日至年月日，到单位实习。 单位地址: 单位联系人: 单位联系电话: 本人联系电话: 家长联系电话: 请予批准。 本人将严格按照以下要求实习: 1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。 2、实习期间，经常保持与实习老师联系每周汇报情况，若实习单位变动，在变动次日报告辅导员 3、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的教学管理条例，逐一实现全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。如违反有关规定，一切后果自负。 学生签字: 年月日