文档库

最新最全的文档下载
当前位置:文档库 > 首次病程记录 2

首次病程记录 2

磻溪乡卫生院

住院病历纸

2012.12.10.9:30 首次病程记录住院号:20121246 XX,男,67岁,,因“咳嗽、咳痰、气促伴呼吸困难1+年,加重1周”入院。

一、病史特点:

1.老年人,男性,起病急,病情发展慢。

2.非传染性疾病,冬春季节加重。

3.1+年前,患者无明显诱因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰呈脓黄色,不易咳出,胸闷、气促伴呼吸困难、喘息,无血痰、咳血,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀等不适,曾于2011年11月因“COPD”于XX上级医院住院治疗(具体不详),症状好转。1周前,患者因受凉后咳嗽、咳痰伴喘息加重,于家中自行口服消炎药(具体不详),症状缓解,今为求诊治就诊于我院,门诊以“1.COPD2.肺心病”于2012.12.10. 9:30收入院。病来体重下降,食欲减退,精神抑郁。二便无特殊。

4.PE:T36.6℃P20次/分R82次/分BP110/70mmHg。发育正常,营养不良,神清,慢性病容,步入病房。全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑及黄染。全身浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,心率82次/分,心音遥远,剑突部心音较清晰响亮,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。常见呼吸变浅,频率增快,呼吸困难加重时常采取前倾坐位,心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音,两肺呼吸音减低,呼气相延长,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张。双肾区无扣痛,生理反射存,病理反射未引出。双下肢不肿。

辅查:暂缺

二、入院诊断及依据

1.慢性阻塞性肺气肿:男性67岁,因“咳嗽、咳痰、气促伴呼吸困难1+年,加重1周”入院。常见呼吸变浅,频率增快,呼吸困难加重时常采取前倾坐位,心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音,两肺呼吸音减低,呼气相延长,两肺底或其他肺野可闻湿啰音。

2.肺心病?:1年前已确诊为慢性阻塞性肺气肿,并且出现心音遥远。

三:鉴别诊断

1.支气管哮喘:发作性的喘息,气急,胸闷,咳嗽。

2.肺结核:常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

三:入院诊疗:

1.氧疗,低流量吸氧

2.暂予抗炎、平喘、营养补液等对症支持

3.待上级医生查房进一步指示

医师签名:/