经直肠超声引导前列腺穿刺活检技术的研究进展

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经直肠超声引导前列腺穿刺活检技术的研究进展

李发友（综述）吴凤林龚渭冰（审校）

摘要经直肠超声引导下前列腺穿刺活检技术已广泛运用于临床，现对超声引导方式和穿刺点的选择在临床应用的现状及发展前景做一探讨。

关键词超声检查；前列腺肿瘤；活组织检查；针吸

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近年来，国内前列腺癌在中老年男性中的发病率旱明显上升趋势“Ｊ。诊断前列腺癌的主要检查手段包括直肠指诊、前列腺特异性抗原（ｐｒｏｓｔａｔｅｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｇｅｎ，ＰＳＡ）和前列腺的穿刺活检。直肠指诊用于初筛前列腺癌，但仅限于中晚期前列腺癌，且带有较大的主观性；ＰＳＡ是由前列腺上皮细胞分泌，作为前列腺癌的肿瘤标记物具有较高的敏感性，但缺乏特异性。经直肠超声引导前列腺穿刺活检技术自１９８７年开展以来，作为定性诊断前列腺肿瘤的重要手段之一，其操作简便、定位准确、对患者损伤小、目前在临床广泛应用。该技术结合ＰＳＡ及直肠指诊，可以显著提高早期前列腺癌的检出率，为前列腺癌患者的治疗赢得了时间。改善了治疗效果。

一、经直肠前列腺穿刺活检技术的超声引导方式

１．经直肠二维超声：检查前患者需清洁灌肠，取左侧卧位、截石位或坐位，以左侧卧位较方便。前列腺癌多数呈不均质的低回声或等回声结节，多发于周缘区，少数表现为高回声。前列腺与直肠直接毗邻，经直肠二维超声引导前列腺穿刺活检穿透的组织少。角度易调整、定位精确、是目前临床诊断前列腺癌最常用的方法。Ｓｐａｊｉｅ等ｂｏ经直肠二维超声前列腺穿刺活检研究２００例ＰＳＡ＜２０ｎｓ／ｍｌ及直肠指诊阳性患者，发现高回声的前列腺癌占９．５％，高于以往文献报道口Ｊ。二维超声对等回声病灶和较小的早期前列腺癌的检测较困难，容易漏诊。Ｂｕｌｂｕｌ等Ｊ１将１００例前列腺癌经直肠超声引导下穿刺活检情况与根治性切除术后病理结果进行比较，发现经直肠二维超声证实为双侧病灶的４４例患者与术后病理结果相符合，其中１５例与周围组织有明确的边界，占３４％；而经直肠超声认为是单侧前列

作者单位：５１０５１５广州市，南方医科大学附属南方医院超声科腺癌的５６例患者，术后病理检查发现其中３７例为双侧前列腺癌，占３７％，大部分与周围组织分界不清，仅４例有明确的边界，占７％。ｌｏｎｇ等Ｍ１在前列腺模型上，在不改变活检标本的大小和穿刺点的分布的情况下对比研究了二维超声和实时三维超声引导的前列腺穿刺活检，发现二维超声引导下的穿刺活检的准确性和可重复性均劣于实时三维超声。

２．经直肠彩色多普勒血流成像：前列腺癌表现为局部血流信号较周围组织丰富，当肿瘤内发生坏死时，则局部血流信号减弱。前列腺癌在彩色多普勒超声引导下经直肠穿刺活检的特异性较高，能够增强活检标本的代表性，提高前列腺癌的诊断率；同时，穿刺进针的入路可避开前列腺内较大的血管，降低了出血、动一静脉瘘等并发症的发生率№Ｊ。Ｄｒｕｄｉ等【７。研究了１８例前列腺癌根治术后复发病例，发现经直肠穿刺活检，彩色多普勒血流成像较二维显像，特异性高，而敏感性较差（二维超声与彩色多普勒的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为９１．７％、６６％、９１．６％、４０％；３８．５％、８５％、８３．３％、３３．３％）ｏ有报道【８１证实彩色多普勒血流成像对术后复发未经激素治疗的前列腺癌的诊断敏感性与特异性较高，经直肠彩色多普勒血流成像可以较好的显示前列腺肿瘤的血流灌注情况，所以可以作为前列腺癌的分期依据之一【９Ｊ。

３．经直肠前列腺超声造影：彩色多普勒超声对低速血流信号不敏感，造影则能够很好的显示病灶部位的血流灌注情况。根据造影剂作用方式的不同，可以分为普通超声造影和靶向超声造影。一普通超声造影：造影剂进入血管后，前列腺癌于动脉期见

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前列腺局部灌注增强；当癌结节增长过快、过大，结节内发生坏死时，可见局部灌注减弱或无灌注。在前列腺造影的基础上进行穿刺活检将会大大提高前列腺癌的检出率。有学者ｕ驯在使用ＳｏｎｏＶｕｅ行前列腺造影的基础上进行穿刺活检，经病理证实，特异性与敏感性分别为１００％、４８％。良性前列腺增生和前列腺癌患者除了病变局部的血流异常以外，其内外腺的血流灌注也存在差异，主要是由于内腺小血管的生长优于外腺所致。唐杰等¨¨研究了４８例良性前列腺增生患者，超声造影后经ＡＣＱ软件定量分析，发现内腺（特别是尿道周围前列腺组织）的开始显影时间（２６．６８－．Ｉ－３．７６）ｓ，明显早于外腺（３１．２４４－５．３３）ｓ；内腺的造影剂灌注时间（１７３．９４±６０．１４）ｓ长于外腺（１２９．２１±５６．９１）ｓ；造影剂的峰值强度内腺也高于外腺，分别为（９０．４５４－４２．１９）ｄＢ和（６５．３２±２５．１５）ｄＢ。Ｈａｌｐｅｍ等ｎ２１研究了３０１例受检者，发现前列腺造影后可疑区穿刺活检，前列腺癌的检出率明显高于二维超声引导下的穿刺活检；同时，造影结合连续谐波成像，对可疑区病灶良恶性的判断经穿刺活检后病理证实相关性较好。

前列腺靶向造影：利用超声检测靶向微泡在靶组织和靶器官中的分布，在体外观察活体内部的分子水平的生物学变化的影像新技术，是目前超声造影发展的新领域，广泛应用于肿瘤、炎症、血栓及器官移植等方面。靶向超声造影剂对靶组织具有特别的亲和力，并能够在靶器官迅速达到更高的显影对比率。从理论上看，应用于前列腺癌的诊断将会显著提高诊断的敏感性和特异性，结合穿刺活检，对早期前列腺癌和癌前病变的检出率会大大提高，对前列腺肿瘤良恶性质的鉴别也会优于其他方法；而关键是能够找到对前列腺癌具有较高特异性的抗体。

４．其他方式

超声弹性成像：生物组织弹性模量的变化通常与其病理现象有关，超声弹性成像获取有关组织弹性信息而成像，弥补了ｘ射线、超声、Ｍｉｌｌ、ＣＴ等传统医学成像模式的不足，具有无创、简单、便宜、容易应用等优点，被广泛应用于乳腺、前列腺、动脉粥样斑块、心肌动力学以及高强度聚焦超声与射频消融引起的损害的检测与评估。Ｅ孵ｒｔ等¨３１认为在超声弹性成像引导下经直肠前列腺穿刺活检与经直肠二维超声的效率相当。但是Ｋａｍｏｉ等¨４１发现经直肠实时弹性成像联合能量多普勒引导下前列腺穿刺活检的前列腺癌检出率高于系统性前列腺穿刺活检（分别为５０％和１５％），说明弹性成像在前列腺的穿刺活检中可以作为一种辅助方法引导穿刺。

射频超声局部定征参数分析法：指导前列腺的穿刺活检。能够有效的减少不必要的活检【ｌ引。能量多普勒超声结合其他方法也被广泛应用于指导前列腺的穿刺活检¨６Ｊ７Ｊ。

二、穿刺点的选择

因前列腺癌好发于前列腺的外周带（６８％）ｔｌｓ］，其次为移行带，中央带较少，所以前列腺活检的部位多分布于前列腺的外周带，可以分为系统性活检和可疑区活检。

１．系统性活检：主要有６点、８点、１０点、ｌｌ点、１２点、１３点、１４点穿刺法。传统的６点穿刺法由Ｉ－－Ｉｏａｇｅ等ｕ９３于１９８９年提出，曾经在较长的一段时间内作为诊断前列腺癌经直肠穿刺活检的金标准，其纵切面穿刺点分别位于两侧前列腺中线与外侧缘中线的底、中、尖部。有文献报道㈨１传统的６点穿刺法前列腺癌的检出率达到４２．６％（ＰＳＡ＞４ｎｇ，ｒｎｌ，其中ＰＳＡ４。１０吲ＩＩｌｌ仅占２９．６％）。６针穿刺法受前列腺体积的影响较大．假阴性率高达３０％【２¨。其他系统性穿刺法都是建立在系统性６点穿刺法基础上增加穿刺点。如８点穿刺法是在传统的６点的基础上于前列腺两侧的最外侧缘各加１点；５区１３点穿刺法是在传统的６点穿刺法的基础上增加了前列腺两侧最外侧缘各２针和前列腺中线底冲、尖部各１针（图１陇３）。

１９９７年开始有学者∞１建议按照患者的年龄和前列腺的体积选择穿刺方案（表１）。对于年轻的前列腺癌患者，因其预期寿命长，癌体积小，患者的耐受性好，扩大性系统穿刺利于正确的诊断和肿瘤的分期，并制定合理的治疗方案。但是对于老年晚期前列腺癌患者，因预期寿命短，癌体积大，患者的耐受性差，扩大性系统穿刺则没有必要。ｌｔｅｍｚｉ等∞１将按照患者的年龄和前列腺的体积选择穿刺方案的５０２例穿刺活检结果与１０５１例按照８针穿刺活检的结果进行比较，发现肿瘤的检出率显著提高（分别为３６．７％、２０％）。国内有学者Ⅲｏ建议１０针穿刺法用于ＰＳＡ≤２０ｗ，／ｍｔ的患者，６针穿刺法用于ＰＳＡ＞５０ｎｇ，ｌＩｌｌ患者；而２０．１Ｉｌｇ／“＜ＰＳＡ＜５０ｎｇ，Ｔｎｌ，预期寿命＞１０年患者选择１０针穿刺法，而预期寿命＜１０年患者选择６针穿刺法。

图１前列腺系统性活检

表ｌ根据患者年龄和前列腺体积选择穿刺针数

２．可疑区活检：超声可以提供大量的前列腺信息，在超声引导下有目的的穿刺活检，可以提高前列腺癌的检出率。

三、并发症

经直肠前列腺穿刺活检的并发症主要是感染和出血。

Ｃｈｉａｎｇ等Ⅲｏ研究１８７５例经直肠超声引导下前列腺穿刺患者，

万方数据

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主要并发症的发生率为６．６％，其中急性前列腺炎占３．８％，前

列腺出血占２．１％，其他并发症占０．７％。近年来，随着耐药菌

株的出现，前列腺活检后感染呈上升趋势。ｌＶｌｉｕｒａ等【７１报道了４

例前列腺活检后耐左氧氟沙星大肠杆菌引起的败血症，说明穿

刺活检前预服抗生素的效果并不是十分理想。

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准，在不同的模式

下穿刺活检所得到的结果不同，穿刺点的选择直接与其检出率

呈正相关。在前列腺的穿刺活检过程中，应该充分考虑患者的

ＰＳＡ水平、直肠指诊检杳结果、前列腺体积、耐受性及可疑区等

多种因素。合理运用各种检查手段，在不影响疾病诊断的情况

下尽量减少患者痛苦，制定科学的个体化的操作方案。

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ｂｉｏｐ６ｙ：ｒｅｐｏｒｔ０ｆｆｏｕｒｅ，ａｆｌｅｓａｎｄｒｅｖｉｅｗ０ｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｍｅ．ＩｎｔＪＩＪｒｏｌ，２００８。

１５（５）：４５７—４５９．

（收稿日期：２００６—１０—２４）万方数据