咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

医保编号：

咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

（二○一六年度）

甲方(盖章)：咸阳市医疗保险基金管理中心法定代表人：

地址：咸阳市秦都区渭阳西路6号邮政编码： 712000 联系电话： 33195909

乙方(盖章)：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（咸政办发…2012?188号）、《咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则》（咸人社发…2012?451号）、《关于调整城镇职工居民医疗保险有关政策的通知》（咸人社发…2014?262号）、《关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知》（咸人社发…2015?290）、《咸阳市离休干部医疗保障实施细则》等法律法规及相关政策规定，甲方确定乙方为定点医院，经甲乙双方协商达成如下协议：

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、市有关的基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区□城镇职工基本医疗保险、□城镇居民基本医疗保险，□异地就医的参保人员，□离休干部（乙方应在自己所提供的医疗疗服务对象□内打√）。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。

第四条甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行

职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第五条甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级

领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规

收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时

传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

第七条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由咸阳市人力资源和社会保障局制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置基本医疗保险“医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险投诉箱”及“居民医疗保险费代缴业务”宣传海

报、横幅等，将医疗保险政策规定、就医流程、本协议重点内容向参保人员公布。甲方需查看参保人员病历和相关资料、询问当事人时，乙方应予以配合。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第八条甲方根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期的监督检查，并将检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第二章就医管理

第九条医疗保险卡（或社会保障卡，下同）是参保人员就医的身份证明、结算凭证。

第十条乙方应当为参保人员就医建立病历，就诊记录应清晰、真实、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、实际治疗、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十一条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十二条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整。并加盖乙方专用章。

第十三条乙方应严格掌握出、入院标准，在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第十四条乙方在收治参保人员住院时应告知参保人员必须在四天内（含住院当日）提供医疗保险卡（若参保人员医疗保险卡丢失，乙方应告知参保人员及时到就医地所属医疗保险经办机构办理无卡就医手续），否则医疗保险基金不予支付。若因乙方原因造成参保人员未能享受医疗保险待遇，乙方应承担参保人员当次住院中医疗保险基金应支付部分。

第十五条乙方应在参保人员就诊时认真审核就诊者医疗保险卡，发现就诊者所持医疗保险卡与本人不符时应拒绝记帐并暂扣医疗保险卡，并及时通知甲方。

第十六条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。乙方确因医疗技术和设备条件限制不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转往定点医院手续，未及时转院造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十七条乙方应当为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。

甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第十八条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院日费用清单和住院费用结算清单，不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。

乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，若向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的诊疗服务项目

和治疗，需由参保人员自费的，必须告知参保人员或家属，征得同意并签字。

第十九条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；乙方应为符合出院条件的参保人员及时办理出院；参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第二十条乙方应严格执行《关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知》咸人社发…2015?290号文件。乙方应根据患者病情需要及时开具转诊单，若推诿扯皮、贻误病情者，每查实一例投诉，年终决算时扣除5%的质量保证金0.1%。

第二十一条市级统筹区内定点医疗机构转院率（指转至西安指定医疗机构）不得超过5%。超过规定部分应扣除费用在年终决算时按《关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知》咸医保发…2016?1号文件执行。

第二十二条出生6个月以内婴儿在定点医院住院，定点医院医保科应告知婴儿直系亲属为其办理城镇居民医疗保险参保手续，婴儿出院时直系亲属应持婴儿医疗保险卡或社会保障卡在定点医院结算。若其直系亲属不愿为婴儿办理城镇居民医疗保险参保手续，直系亲属应签字确认放弃参保。

第二十三条参保人员在乙方就医时，乙方工作人员应告知参保人员分级诊疗的政策，若参保人员自愿放弃按分级诊疗政策执行而降低医疗保险待遇的，参保人员（或其直系亲属）应签字确认。若因乙方未实行告知义务而造成参保人员医疗保险待遇降低的，降低部分费用由乙方予以承担。

第二十四条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第三章药品和诊疗项目管理

第二十五条乙方应严格执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版，药品名称应一律使用通用名)以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围。

第二十六条乙方应按照《药品目录》准备充足的药品，备药率甲类应达三级85%以上、二级80%以上、一级75%以上，乙类应达三级80%以上、二级70%以上、一级65%以上，以保证参保人员的临床治疗用药。

第二十七条乙方应严格控制参保人员住院所使用的药品费用占住院总费用的比率，三级应≤45%，二级应≤50%，一级应≤55%，且参保人员住院期间的自费药品费用不应超过药品总费用的20%。

第二十八条乙方医务人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。

第二十九条乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种。超出上述规定的相关费用医疗保险基金不予支付。

乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成检查。

第三十条乙方应严格掌握各项化验和检查的指征，不得将特殊检查项目（如彩超、MRI 、CT等）等列为常规检查；不得过度检查、治疗；不得套用、提高收费标准或分解收费。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，对单项费用在500元以上的检查，应实行严格的院内审批手续，经科室主要负责人审批，医院医保负责人审批，审批单附在病例当中。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查，医疗保险基金不予支付并扣除相应违约金。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到70%以上。

第三十一条乙方应确保参保人员住院医疗费用个人负担比例控制在其医疗总费用的20%以内（不含起付标准金）。

第三十二条因乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药而发生的相关责任由乙方承担。

第三十三条乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、

有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第三十四条乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四章医疗费用结算

第三十五条乙方应当按照陕西省医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。

乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第三十六条甲方对乙方本年度住院医疗费用实行“总额控制下的复合式结算”办法。具体为：

每月与定点医院应结算的费用扣除5%质量保证金后结算。

（一）甲方对乙方收治的城镇基本医疗保险参保人员住院医疗保险费支付实行“按月结算、总额控制”，具体内容按《关于2016年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知》（咸医保发…2016?1号）文件执行。

（二）其中普通疾病在基本医疗保险统筹基金支付范围内：

城镇职工统筹定额结算标准为：三级3660元/人次、二级2290元/人次、部分二级1680元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）1310元/人次、社区卫生服务中心720

元/人次。

18周岁以上（含大、中专、技校学生）城镇居民统筹定额结算标准为：三级2620元/人次、二级1900元/人次、部分二级1500元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）1150元/人次、社区卫生服务中心680元/人次。

18周岁以下(含18周岁)城镇居民统筹定额结算标准为：三级1780元/人次、二级1000元/人次、部分二级800元/人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）600元/人次、社区卫生服务中心450元/人次执行。

（部分二级指原为一级经物价局批准的按二级标准收费的定点医院）

定点医院在当月实际发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用≤统筹定额总费用(即该定点医疗机构当月住院总人次×该定点医疗机构每人次统筹定额结算标准，下同)时，按下表规定结算。

当统筹定额总费用与实际发生的应由基本医疗保险统筹

基金支付的费用之差占统筹定额总费用在10%以上时费用之差部分基本医疗保险统筹基金不予支付。

定点医院在当月实际发生的应由基本医疗保险统筹基

金支付的费用>统筹定额总费用时，按下表规定结算：

超统筹定额总费用占统筹定额总费用>10%后，超统筹定额总费用由定点医院全额承担，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十七条定点医疗机构对因患普通疾病费用较大需申请单病种的，当月审批人数控制在上月住院总人数的3%以内且基金支付金额需超过统筹定额结算标准3 倍时，在征得患者或直系亲属同意并签字后可由医疗机构向所属医疗保险经办机构申请单病种。

第三十八条定点医疗机构申请单病种时需提供以下资料：

1.咸阳市城镇基本医疗保险单病种审批表；

2.住院费用汇总单；

3.住院医疗费用预结算单（正式结算单可纳入医疗保险支付范围费用不能低于预结算单中可纳入医疗保险支付范围费用）。

甲方审核同意后，乙方方可按单病种政策予以结算。

第三十九条乙方应将单病种患者的费用汇总单及审批的《咸阳市城镇基本医疗保险单病种审批表》在医保科留存一份，单独管理。

第四十条甲方对乙方门诊费用按实际发生的符合规定的医疗费用在扣除5%的质量保证金后据实结算。

第四十一条甲方对乙方医疗服务中鼻中隔偏曲手术治疗等病种医疗费用实行按病种付费。定点医院对按病种支付标准的疾病在诊疗过程中要严格执行卫生部制定的“病种质量控制标准”、“诊断标准”、“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治、合理用药。不得违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。定点医院要加强管理，杜绝医疗事故的发生。因医疗纠纷或事故引发的一切医疗费用及相关经济责任，由定点医院完全承担，医疗保险基金不予支付。

按病种支付标准的疾病所发生的医疗费用限额包含就诊医保患者治疗本病时在住院期间发生的全部医疗费用（药品目录外的药品除外）。定点医院在患者确诊收住入院后，要明确告知治疗方案及支付标准、结算办法，取得参保患者的同意与配合，履行相关协议手续。定点医院向参保患者收取属于个人负担部分费用后不得收取其他费用。

第四十二条乙方应在每月5日前（节假日顺延）将上月门诊流水账、住院结算单、住院病历、费用明细及门诊特殊病患者的处方、结算单报甲方审核。

第四十三条甲方应当严格按规定对乙方申报的费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方。乙方应当在甲方告知后的5个工作日之内向甲方做出申诉，经甲、乙双方确认后，甲方按规定扣除不符合医疗保险支付的费用。

甲方采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5%。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。

第四十四条甲方对预留乙方的5%质量保证金，按年终考核结果，于2017年第二季度前结清。

第四十五条甲方对乙方申报并经过审核通过的医疗费用，应当在每月25日前（节假日顺延）结清乙方上月医疗费。乙方应主动与所属医疗保险经办机构联系按时结清上月度医疗费用，因乙方原因未按时结清医疗费用的，超过25日的视为认可甲方对上月所做的医疗费用结算决定。

第四十六条乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时做相应财务处理。

第五章信息管理

第四十七条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第四十八条乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的

分支结构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第四十九条双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。

第六章违约责任

第五十条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；

（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

第五十一条乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的；

（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料的；

（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十二条甲方定期、不定期对住院患者进行随机抽查，并接受群众投诉举报。

经查实的违规医疗服务行为，按如下规定执行：

（一）借卡住院，除扣除医疗保险基金支付的费用外，每例三级医院扣除违约金5万元、二级医院扣除违约金3万元、部分二级扣除违约金2万元、一级医院(含挂社区卫生服务中心的一级医院)扣除违约金1.5万元、社区卫生服务中心扣除违约金1万元。中止定点医院所在科室服务协议六个月。

（二）收集参保人员医疗保险卡伪造病历套取医疗保险基金，除追回套取医疗保险基金并处以套取医疗保险基金5倍违约金外，终止定点医院服务协议。

（三）捏造各种医疗文书套取医疗保险基金的除追回套取的医疗保险基金外每例按定点医院统筹定额结算标准/人次5倍（非定额结算的，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次5倍）扣除违约金。中止定点医院所在科室服务协议1-3个月。

（四）经查实的下列违规医疗服务行为除追回医疗保险基金支付的费用外，每例扣除统筹定额结算标准/人次的2-5倍（非定额结算的，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次2-5倍），暂停违规科室医疗服务协议，限期整改，整改

无效的终止其科室医疗服务协议。

1.减免应由参保人员个人自负的费用（不在医疗保险支付范围内的费用、起付标准金、个人自付比例金等）；

2.将本应由医疗保险支付的费用让参保人员自费；

3.将本应由定点医疗机构承担的费用由参保人员承担；

4.将本应由参保人员个人自付的费用纳入医疗保险支付。

（五）下列违规行为每查实一例,除追回医疗保险基金支付的费用外，按统筹定额结算标准/人次的2-5倍（非定额结算的，按对应等级医院统筹定额结算标准/人次2-5倍）扣除违约金。

1.挂床住院（下列情况均视为挂床住院：住院期间未进行实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验、治疗；患者未在病房且无合理理由者；累计请假2天以上者）。

2.分解住院；

3.以药易药高套医疗保险基金；

4.将非单病种疾病按单病种收治入院的；

5.将非病种支付疾病按病种支付疾病收治的；

6.将病种支付疾病按非病种支付疾病收治的；

7.参保人员所患疾病未临床治愈乙方却以费用为由而让其出院；

8.将交通肇事、工伤等应由第三方支付的费用纳入医疗保险支付；

9.将医疗事故及后遗症治疗所发生费用纳入医疗保险支付；

10.无诊断依据或诊断依据不充分却让参保人员办理住院；

11.降低住院标准，将可门诊治疗疾病纳入住院的；

12.不合理检查、治疗或过度检查、治疗；

13.出生6个月以内婴儿在定点医院出院未持医疗保险卡结算的；

14.新增医疗服务项目纳入医疗保险基金支付未经医保中心审批；

15.卫生行政主管部门取消的医疗服务项目纳入医疗保险基金支付；

16.乙方上传数据不真实或与病历记载不符；

17.经查实的其他违规医疗服务行为。

（六）多收费、乱收费、分解收费、参照收费、高套标准收费、重复收费等除在结算时扣除相应费用外，再按相应费用的5倍扣除违约金。

其中将本应由医疗保险支付的费用让参保人员自费的，定点医院还应退还本应由医疗保险基金支付却让参保人员自付的费用给参保人员，出生6个月以内婴儿在定点医院住院未持医疗保险卡或社会保障卡结算的定点医院还应承担该婴儿在定点医院住院发生的应由医疗保险基金支付的费用。

（七）因乙方原因不能确保居民医疗保险费代缴业务正

常开展，经举报，第一次查实的中止乙方个人帐户刷卡业务7天；第二次查实的中止定点医药机构个人帐户刷卡业务10天；第三次查实的中止乙方个人帐户刷卡业务一个月；第四次及以上查实的中止乙方个人帐户刷卡业务六个月。

（八）乙方在门诊特殊病患者购药过程中出现违反门诊特殊病医疗保险基金支付范围的，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍；若出现刷医保卡套现的、减免起付标准金及个人自负的，除追回违规医疗费用外，每例扣除相应病种年医疗费用限额的2-5倍，终止其门诊特殊病业务。

第五十三条基本医疗保险诊疗项目支付范围严格按陕劳社发…2007?112号文件执行。

心电监护、指脉氧监测可纳入医疗保险支付范围的费用原则上最多不超过一周。

与诊断无关的检查及治疗费用不纳入医疗保险支付范围。

高氧液治疗不纳入医疗保险支付范围。

第五十四条 2016年度考核时，甲方按2016年度违约金总额的万分之一扣除相应得分。

第五十五条乙方因医疗事故或后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。乙方发生医疗事故造成严重后果的甲方可单方面解除协议。

第五十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或

医护人员串通参保人员套取医疗保险基金的，除扣除违约金外，有关部门应视其违规情节轻重依法依纪处理。

第五十七条甲方对乙方履行本协议情况可以通过聘请社会监督员方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，并以简报、行文或媒体公布等形式进行通报。

第五十八条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用（含不在医疗保险支付范围内的费用、起付标准金及个人自付比例金等）。

第五十九条乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚。

离休人员医疗保障相关内容

第六十条乙方依据有关离休人员政策和甲方规定及协议要求为离休人员提供医疗服务，加强内部管理，制定相应措施和管理服务规程，为广大离休人员就医提供方便、优质的服务。

第六十一条甲方应及时向乙方通报离休人员医疗保障政策及管理制度、操作规程的变化情况。并负责提供离休人员年度定点医疗选择乙方的人员名单。

第六十二条乙方应配备专（兼）职管理人员，做好离休人员医疗服务工作。乙方应在规定的服务范围内，本着方便就医、保障医疗的原则，给予离休人员优先照顾。在诊疗过程中应严格执行因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

第六十三条乙方在离休人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别。其中离休人员医疗证（或享受离休待遇医疗证）是离休人员就医时必须提供的有效证件。发现就诊者所持医疗证与身份不符者（特殊情况除外），应拒绝就诊、记帐，扣留医疗证，并及时通知甲方。

第六十四条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为离休人员办理转院手续，乙方未及时转院造成离休人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第六十五条离休人员就医购药参照《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《陕西省基本医疗保险诊疗项目目录》、《陕西省基本医疗保险服务设施范围及标准》和其它有关政策规定执行。

第六十六条离休人员在本区域内住院床位费报销标准为：双人间，三级医院30元/床.日、二级医院（含专科医院）20元/床.日，一级医院15元/床.日（含挂社区卫生服务中心的一级），门（急）诊留观床位费按陕西省医疗服务项目价格规定的标准报销。

第六十七条离休人员持证在乙方住院发生的医疗费用，自付部分费用由个人承担，属于报销范围的费用由乙方先记帐，等治疗结束后，由乙方按规定到甲方进行结算。

第六十八条乙方向离休人员提供医疗服务，需由离休人员自费的，必须告诉本人或者家属，征得同意并签字。

第六十九条乙方负责收取应由离休人员个人负担的

家庭教育委托协议书

家庭教育委托协议书 2.9 乙方有责任通过必要的技术手段保护甲方委托经营的图片的版权及其它合法权益。如发生的第三方侵权，对追讨回的收入双方应在扣除甲乙双方为追究侵权责任过程中 发生的必要费用后，按2.6款中所列明的比例进行分配。 第六章甲方代理人 第二十条甲方可以委托他人作为办理报价转让委托及相关事项的代理人。甲方代理 人办理委托事项时，应当出示授权委托书，并提交代理人的有效证件。授权委托书应交乙 方备案。 第二十一条授权委托书至少应载明下列内容：代理人姓名及身份证件号码、委托权限、委托期限及乙方要求明示的其他事项。 第二十二条甲方在授权委托有效期内变更委托事项或终止委托，应当及时书面通知 乙方，并到乙方办理有关手续。乙方在收到甲方书面通知前，原授权委托书仍然有效。 (4)在合同履行期间，甲方要求终止或解除合同，乙方未开始设计工作的，不退还甲 方已付的定金;已开始设计工作的，甲方应根据业乙方已进行的实际工作量，不足一半时，按该阶段设计费的一半支付;超过一半时，按该阶段设计费的全部支付。 本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权 委托 _______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均 承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。 赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止 侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务， 赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根 据各自的经济状况协商负担。 效果图制作收取标准：标准客厅_________元／张，复式_________元／张，卧室 _________元／张，本套私宅效果图制作费大写：_________（小写_________元）。 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。

医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管

理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章就医管理 第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行 第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应

定点医疗机构医疗服务协议书 定点医疗机构医疗服务协议书

定点医疗机构医疗服务协议书

甲方： 乙方： 为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医

疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。 第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。 第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险

医疗器械贮存配送委托服务质量保证协议通用模板

医疗器械贮存、配送委托服务质量保证协议 甲方：有限公司（委托方） 乙方：有限公司（被委托方） 为了执行器械经营质量管理规范及相关法规，明确委托方及被委托方质量管理责任，保证器械质量安全有效，经甲、乙双方协商，就甲方销售从乙方代理的产品委托乙方进行储存、配送等相关事宜达成如下质量保证协议。 一、协议期限 本协议有效期自签到之日起起至年12月31日止。 二、甲方义务 （一）甲方应向乙方提供本企业加盖单位公章的医疗器械经营许可证、营业执照等相关资料复印件。 （二）甲方委托乙方贮存、配送的器械限于从乙方处代理销售的产品。 三、乙方义务 （一）委托协议签订之前，乙方应向甲方提供本企业加盖单位公章的器械经营企业许可证和营业执照复印件。 （二）乙方负责对甲方所委托的产品有效证件进行审核，比如产品注册证、备案凭证等有效证明。对于不符合要求情况及时反馈给甲方。 （三）乙方应当严格进行受托产品入库检验。乙方有义务向甲方反馈到货产品质量情况。对于不符合要求产品，乙方禁止办理入库。 （四）乙方对甲方委托贮存的产品安全负责，对违反贮存和操作标准要求而产生的损坏问题，由乙方负责。乙方有义务协助甲方对发生在库已过期和近效期产品的统计和调查。 （五）当甲方委托产品发现召回情况，乙方有义务协助甲方做好召回产品追溯。并对在库、在途召回产品进行冻结追回。

（六）乙方贮存、配送的商品必须符合下列要求： 1、符合法定的质量标准； 2、应有法定的注册证号和生产批号等信息； 3、包装标识符合有关规定和储运要求； 4、对于进口的医疗器械，外包装必须贴有相应的中文标签，标签内容需与备案说明书当中内容一致； 5、委托产品必须属于许可证经营范围内产品。 四、配送义务 乙方为甲方提供运输配送服务，运输公司由甲方自己选择。运输过程中所造成的损坏，由甲方自己负责。乙方负责协助追溯。 五、协议说明 （一）本协议经双方签订之日起即生效。 （二）对于协议过程中出现的争议，双方应当协商解决，协商不成，依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。 （三）本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。 甲方：乙方： 代表人：代表人： 年月日

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

定点医疗机构服务合同协议书范本

编号：_____________定点医疗机构服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方： 乙方： 上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。 第一章总则 第1条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第2条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第3条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第4条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第5条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第6条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第7条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

第8条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第9条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第10条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第11条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第12条《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第13条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第14条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第15条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第16条合作医疗基金不予支付项目： 16.1医疗服务项目类： （1）院外会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 16.2非疾病治疗项目： （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种预防、保健性的诊疗项目。 （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。 16.3诊疗设备及医用材料类： （1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

家庭教育委托协议书(标准范本)新

家庭教育委托协议书新 In accordance with the relevant provisions and clear responsibilities and obligations of both parties, the following terms are reached on the principle of voluntariness, equality and mutual benefit. 甲方：__________________ 乙方：__________________ 签订日期：__________________ 本协议书下载后可随意修改

协议编号：YH-FS-597268家庭教育委托协议书新 说明：本服务协议书根据有关规定，及明确双方责任与义务，同时对当事人进行法律约束，本着 自愿及平等互利的原则达成以下条款。文档格式为docx可任意编辑使用时请仔细阅读。 家庭教育委托协议书是关于合同范本-劳动合同方面的资料, 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。 四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。 五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育（）

2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。 九、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。 十、为尽可以达到较好的教学效果，乙方应允许甲方的教师授课最低一个月。如出现更换教师所需用的时间不包括在内。 十一、务费。 十二、本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决，不影响本协议进行。 十三、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议自签订之日起生效。 备注（补充）1、

城镇职工基本医疗保险的报销范围

城镇职工基本医疗保险的报销范围 基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、牙科整畸、牙科烤瓷。 6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (四)治疗项目类 1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼矫形术 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料 4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

定点医疗机构协议书(2014年)

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 定点医疗机构协议书(2014年) 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。

协议书 甲方：XXXXXXXX新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方： 为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订〈〈新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。 二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。 三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力： （一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的 医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。 （二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%,年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。 （三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。 （四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。 四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药

学生全托协议书

学生全托协议 委托方（监护人、家长）：父亲母亲直系亲属 孩子： 受托方： 委托方（家长）和孩子经过认真考察，决定委托受托方对孩子实施全托家教培养。现将有关事宜协商如下。 一、委托方（家长）责任 1、??监护权： （1）孩子的监护人始终是委托人（家长），监护权不因全托关系而转移。 （2）孩子的父亲、母亲、直系亲属共同对孩子负责，负担孩子的一切费用。 （3）受托方仅受委托方（家长）的委托，提供有偿全托家教服务。 2、??孩子信息： （1）孩子在接受全托时，因受托方对孩子情况不了解，委托方（家长）应详细向受托方介绍有关孩子的家庭状况、健康史、体质特点、饮食习惯、学习习惯、成绩状况、行为习惯、性格特点等信息； （2）提供有效的健康状况证明及委托人(家长)身份证复印件和联系方式，委托人（家长）联系方式如有变更，应立即通知受托方。 （3）因上述信息不实而造成不良后果，由委托人（家长）负责。 3、支付全托费用： （1）每学期开学初一次性付清。 （2）每月全托费元，如果由受托方接送每月另收交通费，未产生交通费的不收交通费。 （3）委托方（家长）负担孩子在校学杂费、零食费、通讯费、衣帽鞋、洗具等一切私人生活用品、学习用品、易耗文体、玩具。 （4）受托方不为委托方垫钱，委托方不应拖欠费用。否则，受托方可将孩子就近送回至委托方（家长）家中，或要求委托方（家长）将孩子接回，由此产生的费用由委托方（家长）承担。 4、孩子如有病情、伤情或与他人的矛盾不向受托方报告，造成的不良后果由委托人（家长）负责。 5、因伤病治疗产生的诊疗费、住院陪护费（每天24小时100元）、营养费、交通费等一切费用由委托人（家长）承担。 二、受托方责任 1、全托家教服务内容： （1）安全教育，孩子在受托方学习生活时段的安全管理（在校时段由校方负责）； （2）人生观与人生理想教育，孩子行为习惯、生活习惯、学习习惯的培养; （3）学习辅导; (4) 生活起居料理，提供床铺被子、餐具、家庭常规饮食； 2、成长方案：

定点医院医疗服务合同协议书范本

甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。

3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。 4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。 5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。 本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。 甲方：乙方： 代表：代表： 电话：电话： 指定联系人：指定联系人： 手机：手机： 日期：日期：

城镇职工基本医疗保险相关管理规定

城镇职工基本医疗保险相关管理规定 一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。 二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。 三、医保病人诊治中需掌握的几项原则 (一)、严格执行首诊负责制和因病施治原则； (二)、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。 (三)、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。 四、医保病历保存要求 就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。 四、对门急诊、住院药品处方的要求 要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。 处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。 五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种 武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付： ⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗； ⑵、恶性肿瘤放化疗； ⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）； ⑷、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的)；

2016年定点医院医疗服务协议书

二0 一六年度城镇基本医疗、生育 保险定点医院医疗服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方：医院 为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照〈〈榆林市城镇职 工基本医疗保险制度实施方案》和〈〈榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局〈〈关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通 知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障 行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者白觉遵守医疗保险 的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包

科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。 第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操 作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按〈〈榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。 第二章就诊 第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。 第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应白事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的甲方可单方面解除协议。 第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证 件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。

家庭教育委托协议书新实用版

YF-ED-J3762 可按资料类型定义编号 家庭教育委托协议书新实 用版 An Agreement Between Civil Subjects To Establish, Change And Terminate Civil Legal Relations. Please Sign After Consensus, So As To Solve And Prevent Disputes And Realize Common Interests. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日

家庭教育委托协议书新实用版 提示：该协议文档适合使用于民事主体之间建立、变更和终止民事法律关系的协议。请经过一致协商再签订，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 家庭教育委托协议书是关于合同范本-劳动合同方面的资料, 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。

四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。 五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育（） 2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。

医疗服务合同范本(完整版)_1

合同编号：YT-FS-7741-40 医疗服务合同范本(完整 版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity

医疗服务合同范本(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 甲方：____ 乙方：____ 第一章总则 第一条根据《____市新型农村合作医疗实施办法》第_____章第_____条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为____市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《____市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、

操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《____省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改

城镇职工基本医疗保险政策解读

一、城镇职工医疗保险的参保范围有哪些？ 参保范围主要包括以下人员：城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)的职工和退休人员(含按国发…1978?104号文件规定办理的退职人员)；乡镇企业的职工；城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员（以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员）等（以下简称个体劳动者）。 二、城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例是多少？ 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。如果用人单位的缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，则以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数。 三、个体劳动者参加城镇职工医疗保险的缴费基数和比例是多少？ 以全省上年度在岗职工平均工资为基数，按8%的比例缴纳。缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%。 四、大额救助金的缴费数额？ 大额救助金按每人每年84元的标准筹集，其中用人单位和职工个人(含退休、退职人员)各缴纳42元。在职职工按月与基本医疗保险费同时缴纳。年度内办理退休(职)手续的人员,自领取养老金之月起,由单位按每月7元的标准一次性缴足本年度大额救助金。未实行养老金社会化发放的退休(职)人员,其大额救助金由用人单位年初一次性向所在地社会保险经办机构代为缴纳;实行养老金社会化发放的退休(职)人员的大额救助金由社会保险经办机构代为扣缴。

定点医院医疗服务合同协议书范本

编号：_____________定点医院医疗服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。

XX医疗服务协议(完整)

医疗服务协议书 甲方：XX （以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊

第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。 第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。 第三章诊疗项目管理

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医 疗服务协议书 甲方：____________________________________ 乙方：____________________________________（定点医疗机构） 为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保

险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。 第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。 第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。 第二章就诊 第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医