病历分析

试题编号：001
病例摘要：
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐2次，为胃内容物，二便正常。
既往：无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包。
查体：T36.8℃ P100次/分 R20次/分 BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和子绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断（4分）：
冠心病：急性前壁心肌梗死（2.5分）
室性期前收缩（1分）
心功能Ⅰ级（0.5分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 典型心绞痛，持续2小时不能缓解，休息与含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）（1分）
2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩（2分）
3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 夹层动脉瘤（2分）
2. 心绞痛（2分）
3. 急性心包炎（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 继续心电图检查，观察其动态变化（1分）
2. 化验心肌酶谱（1分）
3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗（1分）
4. 化验血脂、血糖、肾功（0.5分）
5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。（0.5分）
四、治疗原则（3分）：
1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅（1分）
2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿司匹林（1分）
3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因（0.5分）
4. 有条件和必要时行介入治疗（0.5分）
试题编号：002
病例摘要：
男性，63岁，工人，发热，咳嗽5天
患者5天前洗澡后受凉，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰，无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38-40℃之间波动，病后纳差，大小便正常，体重无变化。
既往：体健，无药物过敏史。个人史及家族史无特殊。
查体：T38.5℃ P100次/分 R20次/分 BP120/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结未触及，头部器官大

致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb 130g/L，WBC 11.7×109/L，中性分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%；plt210×109/L，尿常规（－），粪便常规（－）。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（4分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰（1分）
2. 左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音（2分）
3. 血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰氏阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等（3分）
2. 急性肺脓肿（1分）
3. 肺癌（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. X线胸片（2分）
2. 痰培养＋药敏试验（2分）
3.（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 抗感染：抗生素（2分）
2. 对症治疗（1分）

试题编号：003
病例摘要：
男性，35岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕吐、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效，6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来，无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往：30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。
查体：T36.7℃ P108次/分 R22次/分 BP90/70mmHg神清，面色苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未触及，腹水征（－），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb 82g/L，WBC 5.5×109/L，中性分叶 69%，杆状 3%，淋巴 28%；plt300×109/L，大便隐血强阳性。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断（4分）：
1. 胃溃疡，合并出血（3分）
2. 失血性贫血，休克早期（1分）
（二）诊断依据：
1. 周期性、节律性上腹痛（1分）
2. 呕血、黑便、大便隐血强阳性（1分）
3. 查体：中上腹轻压痛，四肢湿冷，脉压变小（1分）
4. Hb 82g/L （＜120g/L＝（1分）
二、鉴别诊断（4分）
1. 胃癌（2分）
2. 肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血（2分

）
3. 出血性胃炎（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 急诊胃镜（2分）
2. X线钡餐检查（出血停止后）（2分）
3. 肝肾功能检查（1分）
四、治疗原则（1分）：
1. 对症治疗（2分）
2. 抗溃疡病药物治疗（1分）
3. 内镜止血，必要时手术治疗（1分）

试题编号：004
病例摘要：
男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性功能不全”，给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史。发病以来，精神和食欲稍差，大便正常，睡眠好。
既往：曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃ P90次/分 R24次/分 BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜不黄，咽稍充血，扁桃体Ⅰ°-Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音（－），肠鸣音存在，双下肢可压陷性水肿。
化验：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分叶 82%，单核 2%，淋巴 16%；plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（＋＋），RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，ASO 800IU/L。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 急性肾小球肾炎（2分）
2. 急性肾功能不全（2分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 急性肾小球肾炎：先有咽部感染，临床表现少尿，血尿；查体：高血压，双眼睑浮肿，双下肢可压陷性水肿，尿蛋白（＋＋），尿红细胞增多，血补体C3 减低，ASO高。（3分）
2. 急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显增高（1分）
二、鉴别诊断（1分）
1. 病毒性肾炎（1分）
2. 膜增殖性肾炎（1分）
3. 急进性肾炎（1分）
4. IgA肾病（1分）
5. 肾前性肾功能不全（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 血气、血电解质检查（2分）
2. B超（1分）
3. X线胸片（0.5分）
4. 必要时肾活检（0.5分）
四、治疗原则（3分）：
1. 抗感染治疗（1分）
2. 利尿、降压（1分）
3. 严格液体管理、限制水量（1分）
试题编号：005
病例摘要：
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静滴头孢唑啉等治疗无效，12天前

咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时重时轻，近2日咳嗽加重。发病后，患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，，大便4-5次/日，有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊、多汗史。
既往：体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃ P186次/分 R70次/分 BP80/50mmHg 体重8kg身长63cm 头围40cm 胸围39cm 前囟2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁、自主体位，皮肤略苍白，无黄染，无皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（＋），眼睑不肿，巩膜不黄，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（＋），三凹征（＋），胸扩无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音，皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿，布氏征（－），双巴氏征（－）。
化验：Hb 91g/L，RBC 4.23×1012/L，WBC 11.0×109/L，中性分叶 65%，淋巴 35%；plt135×109/L，尿粪常规（－）。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 支气管肺炎（3分）
2. 心力衰竭（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 先有上感表现（咳嗽），以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为主要表现（1分）
2. 查体：口周发绀，鼻扇（＋），三凹征（＋），双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音，有心衰体征（呼吸增快＞60次/分，心率明显增快＞180次/分，心音低钝，肝大，双下肢水肿）（2分）
3. 血象WBC数及中性分叶粒细胞增高（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 病毒性肺炎（2分）
2. 葡萄球菌肺炎（2分）
3. 支原体肺炎（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 查病原体（细菌培养和血清抗体）（1分）
2. 血气分析、X线胸片（1分）
3. 肝肾功能、血电解质（1分）
4. 心电图、超声心动图（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 病原治疗：抗生素（1分）
2. 心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂（1分）
3. 对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘（0.5分）
4. 糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉（0.5分）
试题编号：006
病例摘要：
男性，52岁，上腹部隐痛不适2个月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转，近半月自觉乏力，体重较2月前下降3kg，近日大便黑色，来我院就诊，2次大便潜血（＋），血Hb 96g/L，为进一步治疗收入院。
发病以来，饮食可，大便

正常，睡眠好，体重无明显变化。
既往：无上腹部节律性疼痛史，吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未触及，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺无异常，腹平软，未见胃型及蠕动波，肝脾未触及，腹部未及包块，剑突下深压痛，无肌紧张，移动性浊音，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 胃癌（3分）
2. 慢性失血性贫血（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 腹痛、食欲下降（1分）
2. 结膜苍白、剑突下深压痛（1分）
3. 上消化道造影所见（1分）
4. 大便潜血2次（＋），血Hb 96g/L（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 胃溃疡（2.5分）
2. 胃炎（2.5分）
三、进一步检查（4分）：
1. 胃镜检查，加活体组织病理（2分）
2. CT了解肝、腹腔淋巴结情况（1分）
3. 胸片（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 开腹探查，胃癌根治术（2分）
2. 辅助化疗（1分）
试题编号：007
病例摘要：
男性，35岁，头晕，乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无明显诱因开始出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重，病后无鼻出血和黑便，二便正常，饮食可，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠好，体重无明显变化。
既往：体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。
查体：T36℃ P100次/分 R20次/分 BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
化验：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，网织红0.1%，WBC 3.0×109/L，中性分叶 30%，单核 5%，淋巴 65%；plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白200ug/L，血清铁170ug/dl，总铁结合力280ug/dl，尿常规（－），尿Rous试验阴性。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大（4分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 病史：半年多贫血症状和出血表现（1分）
2. 体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大（1分）
3. 血象：三系减少，网织红细胞降低，白细胞分类中，淋巴细胞比例增高（1分）
4．NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性

（1分）
二、鉴别诊断（5分）
1. 骨髓增生异常综合征（MDS）（2分）
2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（1分）
3. 急性白血病（1分）
4. 巨幼细胞性贫血（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 骨髓穿刺活活检（1分）
2. 骨髓干细胞培养（1分）
3. 糖水试验和Ham试验以除外PNH（1分）
4．肝肾功能检查（以利于治疗，肝肾异常不能用雄性激素）（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 对症治疗：如成分输血，造成生长因子（1分）
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2、一叶秋碱、硝酸士的宁（任选一种）；③免疫抑制，强的松，左旋咪唑（1.5分）
3．中医中药，辨证施治。（0.5分）
试题编号：008
病例摘要：
男性，17岁，左季肋部外伤10小时，口渴，心悸，烦躁2小时
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
查体：T37.6℃ P110次/分 R20次/分 BP90/60mmHg，神情，颜面、结膜明显苍白，心肺无异常，左季肋部皮下淤斑，压痛，腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L，WBC 90×109/L。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断（4分）：
1. 脾破裂，腹腔内出血（3分）
2. 左胸肋骨骨折（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 左季肋部外伤史（1分）
2. 胸片证实肋骨骨折（1分）
3. 腹痛遍及全腹，伴有失血症状（1分）
4. 腹腔内出血体征（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 单纯肋骨骨折及软组织挫伤（2分）
2. 其他腹腔脏器损伤：肝、小肠（2分）
3. 血胸（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 腹部B超：肝脾及血肿块（1分）
2. 腹部平片：有无膈下游离气体（1分）
3. 胸片：肋骨，胸腔积液（1分）
4. 腹腔穿刺（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血（1分）
2. 开腹探查：脾切除，条件许可时缝合裂口或脾部分切除术（2分）
试题编号：009
病例摘要：
女性，6岁，2小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢，遂来急诊就医。
急诊室检查：尚能合作，右肘向后突出处于半屈曲为，，肘部肿胀，有皮下淤斑，局部压痛明显，有轴心挤压痛，肘前方可及骨折近

端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：右肱骨髁上骨折（4分）
（二）诊断依据：
1. 好发年龄（10岁以下）（1分）
2. 典型受伤机制（1分）
3. 局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端（1分）
4. 肘后三角关系正常（1分）
二、鉴别诊断：肘关节后脱位（5分）
三、进一步检查：右肘侧位X线片，明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况（4分）
四、治疗原则：手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周（3分）
试题编号：010
病例摘要：
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向1周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体不详），给一般抗感冒药治疗无效，1周来病情加重，刷牙时牙龈出血，病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化，
既往：体健，无药物过敏史。
查体：T38.0℃ P96次/分 R20次/分 BP120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（＋），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺部叩诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb 82g/L，网织红0.5%，WBC 5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L，尿粪常规（－）。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断（4分）：
1. 急性白血病（3分）
2. 肺部感染（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 急性白血病：急性发病，有发热和出血表现（查体：皮肤出血点，胸骨压痛，化验Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞（2分）
2. 肺部感染：咳嗽，发热38.0℃，查体发现右下肺湿罗音（2分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 白血病类型鉴别（3分）
2. 骨髓增生异常综合征（2分）
三、进一步检查（4分）：
1. 骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检（1.5分）
2. 进行MIC分型检查（1.5分）
3. 胸片、痰细菌学检查（0.5分）
4. 腹部B超，肝肾功能检查（0.5分）
四、治疗原则（3分）：
1. 化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案（1.5分）
2. 支持对症治疗：包括抗生素控制感染（1分）
3. 有条件者完全缓解后进行骨髓移植（0.5分）

试题编号：011
病例摘要：
女性，29岁，已婚，下腹剧痛，伴头晕，恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院
平素月经规则，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000年9月17日，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕，乏力及下腹痛，2天前曾到某

中医门诊诊治，腹中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时许有2次突然感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。
月经14岁初潮，量中等，无痛经，25岁结婚，G2批，末次生产4年前，带环3年。
既往：体健，否认心、肝、肾等疾病。
查体：T36℃ P102次/分 R20次/分 BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（－），后陷凹不饱满。
化验：尿妊娠试验（±），Hb 90g/L，WBC 10.0×109/L，plt145×109/L。
B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断（4分）：
1. 异位妊娠破裂出血（3分）
2. 急性失血性休克（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现（1分）
2. 有停经史和阴道不规则出血史（1分）
3. 宫颈举痛，子宫左后可触及包块（1分）
4. B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区（1分）
二、鉴别诊断（5分）
1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂（2分）
2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔（2分）
3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 后穹隆穿刺（2分）
2. 尿、粪常规（1分）
3. 必要时内镜超声协助（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 输液，必要时输血，抗休克（1分）
2. 开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除（2分）
试题编号：012
病例摘要：
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥、食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热、多汗，说话多、易怒、失眠逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5ug/dl，tsh＜0.015Uiu/ml，给予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗，多食，劳累后心慌，气短明显，夜间有时憋醒，病后大便每日2次，成形便，体重减轻8kg。
既往：体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，4-6/30天，近一年闭经，家中无类似病人。
查体：T37℃ P110次/分 R26次/分 BP110/60mmHg，发育正常，消瘦，自主体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结未触及，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及振颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分

，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski（－）。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. Graves病（2分）
2. 甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级（2分）
（二）诊断依据（4分）：
1. Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经，易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出、甲状腺肿大，有振颤及血管杂音。③增有T3、T4增高和他巴唑治疗有效（2分）
2. 甲亢性心脏病：①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤（2分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 继发甲亢（2分）
2. 单纯性甲状腺肿（1分）
3. 自主性高功能甲状腺腺瘤（1分）
4. 冠心病（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb（1分）
2. 心电图和超声心动图（1分）
3. 心肌酶谱和肌电图（1分）
4. 血K＋、Na＋、Cl－（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 抗甲状腺药物治疗（1.5分）
2. 控制心衰：利尿、强心、扩血管（1分）
3. 其他治疗：低盐，禁碘饮食和对症处理（0.5分）
试题编号：013
病例摘要：
女性，26岁，已婚，腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，急诊入院
患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查粪便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄，黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部转移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC 21×109/L，急诊入院。
既往：体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史，月经史13（4/27-28天）。
查体：T38.7℃ P120次/分 R20次/分 BP110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑不肿，结膜无苍白，巩膜不黄，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，双肺清，未闻及干湿罗音，腹平软，肝脾未触及，无包块，全腹压痛，以右下腹麦氏点周围为著，反跳痛（＋），无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
化验：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分叶 86%，杆状 8%，尿常规（－），粪便常规：WBC 3-5/高倍，RBC 0-2/高倍，肝功能正常。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断：急性阑尾炎（化脓性）（4分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 转移性右下腹痛（1.5分）
2. 右下腹固定压痛、反跳痛（1.5分）
3. 发热、白细胞增高（1分）
二、鉴别诊断（5分）
1. 急性胃肠炎、菌痢（2分）
2. 尿路结石感染（2分）
3. 急性盆腔炎（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 复查粪便常规，血常规（2分）
2. B超：回盲区，阑尾形态（2分）
四、治疗原则（3分）：
1. 抗感染治疗（1分）
2. 开腹探查、阑尾切除术（2分）
试题编号：014
病例摘要：
男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常，发病以来，饮食可，大便正常。
既往：近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查，否认肝炎、结核等病史，吸烟30余年，1包/日。无药物过敏史。
查体：T37℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg，发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心肺无异常，腹平软，肝、脾、双肾未触及，右肾区压痛（＋），叩痛（＋），右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿pH 5.0，尿蛋白（＋），RBC 30-50/高倍，WBC 2-4/高倍，血肌酐141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常，24hr尿酸定量1260mg（正常＜750mg＝。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm，左肾未见明显异常，膀胱检查正常，右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，，上段输尿管显著扩张。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 右输尿管结石（尿酸结石）（2分）
2. 右肾积水，氮质血症（2分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史，（1分）
2. 右侧区压痛、叩痛，右输尿管走行区有深压痛（1分）
3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张（1分）
4. 血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH 5.0（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 输尿管肿瘤（2分）
2. 阑尾炎（2分）
3. 尿路感染（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. CT检查（2分）
2. 输尿管镜检查（2分）
四、治疗原则（3分）：
1. 碎石治疗或输尿管切开取石（2分）
2. 术后积极采取预防结石复发的措施（1分）
试题编号：015
病例摘

要：
女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎仍掉，家人发现后5分钟，病人腹痛，恶心，并呕吐1次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。
既往：体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史，个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃ P60次/分 R30次/分 BP110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
化验：Hb 125g/L，WBC 7.4×109/L，中性分叶 68%，单核 2%，淋巴 30%；plt156×109/L。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：急性有机磷农药中毒（4分）
（二）诊断依据：
1. 呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清（1.5分）
2. 查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒碱样表现和烟碱样表现（2分）
3. 无其他引起昏迷的疾病史蕈（0.5分）
二、鉴别诊断（5分）
1. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷（2分）
2. 其他急性中毒：安眠药等中毒（2分）
3. 脑血管病（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 血胆碱酯酶活力测定（2分）
2. 血气分析（1分）
3. 肝肾功能、血糖、血电解质（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 迅速清除体内毒物：洗胃、导泻（1分）
2. 特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂（解磷定）；抗胆碱药（阿托品）（1分）
3. 对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗，必要时人工呼吸机等。
试题编号：016
病例摘要：
女性，67岁，多饮、多食、消瘦10余年，下肢浮肿伴麻木1个月
10年前无明显诱因出现烦渴、多饮、饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L，尿糖（＋＋＋＋），服用降糖药物治疗好转，近一年来，逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，有时针刺疼痛，伴下肢浮肿，大便正常，睡眠差。
既往：7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36.0℃ P78次/分 R18次/分 BP160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹陷性水肿，

感觉减退，膝反射消失，Bahinski（－）。
化验：Hb 123g/L，WBC 6.5×109/L，中性分叶 65%，淋巴 35%；plt235×109/L，尿蛋白（＋），尿糖（＋＋＋），WBC 0-3/高倍、血糖13mmol/L，BUN 7.0mmol/L。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病（3分）
2. 高血压病Ⅰ期（2级，中危组）（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 糖尿病2型及并发症：
① 有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦、其病缓慢，相对较轻（1分）
② 空腹血糖≥7.0mmol/L（1分）
③ 糖尿病史10年以上，有白内障，双晶体浑浊（0.5分）
④ 下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。尿蛋白（＋）（0.5分）
2. 高血压病Ⅰ期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据（1分）
二、鉴别诊断
1. 糖尿病1型（2分）
2. 肾性高血压（2分）
3. 肾病综合征（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 24小时尿糖、尿蛋白定量（1分）
2. 糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验（1分）
3. 肝、肾功能检查（1分）
4. 眼科检查（0.5分）
5. B超和超声心动图（0.5分）
四、治疗原则（3分）：
1. 积极治疗糖尿病：控制饮食，调整降糖药，适当运动（1分）
2. 对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理（1分）
3. 控制血压：降压药物，低盐饮食（1分）
试题编号：017
病例摘要：
男性，15岁，因高热、头痛，频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。
既往：体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃ P110次/分 R22次/分 BP120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（＋），扁桃体（－），颈有抵抗，两肺叩清音，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿，Brudzinski征（＋），Kernig征（＋），Babinski征（－）。
化验：Hb 124g/L，WBC 14.4×109/L，中性分叶 84%，淋巴 16%；plt210×109/L，尿常规（－），粪便常规（－）。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大（4分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）（1分）
2. 急起高热，剧烈头痛，频繁喷

射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征（2分）
3. 化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 其他细菌引起的化脓性脑膜炎（2分）
2. 结核性脑膜炎（2分）
3. 病毒性脑膜炎（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 腰穿，测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）（1分）
2. 血培养或皮肤淤斑点涂片（1分）
3. 胸片除外肺炎和结核（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素（2分）
2. 对症治疗：① 甘露醇降颅压。② 物理降温或用退热药（1分）
试题编号：018
病例摘要：
男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐物，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药，未用其他药物，未见异常药瓶。
既往：有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。
查体：T36.8℃ P98次/分 R24次/分 BP160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（－），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（－），布氏征（－），双巴氏征（＋），四肢肌力对称。
化验：Hb 130g/L，WBC 6.8×109/L，中性分叶 68%，单核 4%，淋巴 28%；尿常规（－），ALT38 IU/L，TP68g/L，Alb38g/L，TBIL 18umol/L，DBIL 4umol/L，Scr 98umol/L，BUN 6mmol/L，血K＋ 4.0mmol/L Na＋ 140mmol/L Cl－ 98mmol/L。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 急性一氧化碳中毒（3分）
2. 高血压病Ⅰ期（1级，中危组）（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据（3分）
2. 高血压病Ⅰ期（1级，中危组）：血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 脑血管病（2分）
2. 其他急性中毒，安眠药等中毒（2分）
3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷（1分）
三、进一步检查（4分）：
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验（2分）
2. 血气分析（1分）
3. 脑CT（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 吸氧，有条件高压氧治疗（1分）
2.防治脑水肿

、改善脑组织代谢（1分）
3. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染（0.5分）
4. 防治并发症和预防迟发性神经病变（0.5分）
试题编号：019
病例摘要：
男性，35岁，因咳嗽1月余来诊
1个月来时常咳嗽，咳痰，量不多，无咯血，并感发热，多次试表体温不超过38.3℃，以午后为著，觉乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗，效果不明显。
既往：体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.4℃ P88次/分 R22次/分 BP120/70mmHg，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大，右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率88次/分，律齐，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb 128g/L，WBC 9.1×109/L，中性分叶 65%。胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：右上肺浸润性肺结核（4分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 咳嗽，咳痰1月余（1分）
2. 低热，盗汗，消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗（1.5分）
3. 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。（1.5分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 肺炎（2分）
2. 肺炎性假瘤（2分）
3. 肺癌（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 血沉（1分）
2. 痰找结核杆菌（2分）
3. PPD试验（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程用药）（2分）
2. 支持疗法（1分）
试题编号：020
病例摘要：
男性，66岁，右半身麻木3天。
3天前开始感右半身麻木，2天前起床后右侧肢体不能活动，言语不利，嗜睡，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。
既往：有高血压病史10年，糖尿病史6年，无冠心病、风心病，无药物过敏史。
查体：T36.8℃ P80次/分 R20次/分 BP160/90mmHg，嗜睡，混合性失语，双眼向左凝视，双瞳孔等大，2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征（＋）。
化验：血象正常，血糖8.6mmol/L。脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 脑血栓形成（2分）
右中枢性偏瘫（0.5分）
混合性失语（0.5分）
2. 高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）（1分）
3. 糖尿病（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 老年患者、逐渐、睡眠时出现右侧偏瘫失语（1分）
2. 查体见BP160/90mmHg，右侧偏瘫体征（0.5分）
3. CT见：左大脑半球低密度病灶（1分）
4. 既往有高血压、糖尿病

史（0.5分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 脑出血（2分）
2. 脑栓塞（1分）
3. 颅内占位性病变（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. MRI（1分）
2. 血管造影（MRA、DSA）（1分）
3. 颅脑及颈部血管超声（2分）
四、治疗原则（3分）：
1. 溶栓治疗（1分）
2. 抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂（在监测凝血酶原情况下进行）（1分）
3. 早期康复治疗（0.5分）
4. 对症处理（控制高血压，高血糖等）（0.5分）


试题编号：021
病例摘要：
男性，55岁，因刺激性咳嗽2个月，加重并有血丝痰1周入院。
患者2月来时常刺激性咳嗽，无痰，近1周来咳嗽加重，伴咳白痰，痰中带血，但无发热，胸痛。胸片示右肺阴影收入院。
发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
既往：体健，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，10支/日。无药物过敏史。
查体：T35.8℃ P72次/分 R16次/分 BP120/80mmHg，锁骨上区未及淋巴结肿大，胸廓无畸形，心肺无异常，腹平软，肝脾未触及，无压痛。
化验：Hb 118g/L，WBC 6.5×109/L。胸片：右上肺可见3×3cm大小阴影。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）（4分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 刺激性咳嗽伴咳痰病史（1分）
2. 既往有30年吸烟史，是肺癌诱因之一（1分）
3. 无全身感染中毒症状（1分）
4. 右上肺可见3×3cm大小阴影（1分）
二、鉴别诊断（5分）
1. 肺结核（2分）
2. 肺部炎性肿块（1.5分）
3. 肺良性肿瘤（1.5分）
三、进一步检查（4分）：
1. 支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检（1分）
2. 胸部CT（1分）
3. 腹部B超，了解有无转移灶（1分）
4. 痰找瘤细胞、结核杆菌（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 手术治疗，右侧肺切除术（2分）
2. 根据病理类型，术后化疗、放疗（1分）
试题编号：022
病例摘要：
男性，58岁，昏迷半小时。
5小时前，饮酒后与人发生争执，随后感头部剧痛，呕吐1次，为胃内容物，并有右上肢麻木，约10分钟后右下肢麻木，随之感右侧肢体无力，伴言语不利，随即昏迷，大小便失禁。
既往：有高血压病史16年，最高180/110mmHg，无肝炎、结核病史，无心脏病，糖尿病史，无药物过敏史，饮酒30年，每日饮白酒4两。
查体：T36.8℃ P92次/分 R20次/分 BP200/120mmHg，中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反射弱，右侧2mm，对光反射灵敏，颈抵抗（＋），心、肺、腹无异常，右侧偏瘫，腱反射亢进，压眶右侧肢体少动，右侧Babinski征（＋），右Chaaaock征（＋）。
急查CT：左

豆状核区有一高密度影，3×3cm，上下径2cm。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 脑出血（左基底节区）（2.5分）
右中枢性偏瘫（0.5分）
右颞叶沟回疝形成（0.5分）
2. 高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）（0.5分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 活动中情绪激动时突然起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷（2分）
2. 双侧瞳孔不等大（1分）
3. 脑CT：左豆状核区高密度影（1分）
二、鉴别诊断（5分）
1. 脑梗塞（2.5分）
2. 脑栓塞（2.5分）
三、进一步检查（4分）：
1. 出凝血时间（2分）
2. 定期复查CT（2分）
四、治疗原则（3分）：
1. 密切观察生命体征、控制血压（1分）
2. 脱水降颅压（1分）
3. 必要时手术治疗（1分）
试题编号：023
病例摘要：
男性，58岁，心前区疼痛1周
患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服“消心痛”2片，约5分钟后缓解，日前，情绪激动再次出现上述症状，含服“消心痛”3分钟后缓解。
既往：有高血压病史10余年，一直服用降压药物，无心脏病史，吸烟30年，20-30支/日，少量饮酒，父亲死于高血压病。
查体：T36.8℃ P88次/分 R18次/分 BP140/90mmHg，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次/分，肝、脾不大，双下肢无浮肿。
心电图：窦性心率，86次/分，RV5，SV1=4.2mv。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（5分）：
1. 冠心病，初发型劳累性心绞痛（4分）
2. 高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）（1分）
（二）诊断依据：
1. 心绞痛史（1分）
2. 心电图改变（1分）
3. 血压增高，既往有高血压病史，父亲死于高血压病（1分）
二、鉴别诊断
1. 心内膜下心肌梗死（2分）
2. 急性心包炎（1分）
3. 心脏神经官能症（1分）
4. 肋间神经痛（1分）
三、进一步检查：
1. 心电图负荷试验（2分）
2. 24小时动态心电图（1分）
3. 核素心肌灌注显象（1分）
4. 冠状动脉造影（1分）
四、治疗原则：
1. 减轻心肌耗氧，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，β-阻滞剂（2分）
2. 抗凝治疗：阿司匹林，肝素等（1分）
3. 控制血压（1分）
试题编号：024
病例摘要：
男性，63岁，右上腹持续疼痛伴恶心，加重伴发热1天。
患者近10天来无明显诱因上腹部隐痛，伴恶心、无呕吐，昨天下午开始右上腹痛加剧，向同侧腰背部放射，伴恶心，食欲减退，进油腻食物后，腹痛加剧，发热38左右，无畏寒，寒战，大便稀，无脓血，小便正常。
既往：无心肺疾病，无肝

胆病史。
查体：T38.5℃ P90次/分 R18次/分 BP130/90mmHg，一般情况稍差，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大，心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murpny征（＋），肝脾未触及，振水音（－），腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音较弱。
化验：Hb 120g/L，WBC 14.6×109/L，中性分叶 85%，TIBL 17.6umol/L，（正常值＜20 umol/L＝，DBIL 4.5umol/L（正常值＜6 umol/L）
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：急性胆囊炎（5分）
（二）诊断依据（5分）：
1. 发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热（1分）
2. 右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murpny征（＋）（1分）
3. WBC上升，中性粒细胞增高（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 胃扩张、胃炎或穿孔（2分）
2. 肝脓肿（2分）
3. 急性胰腺炎（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 腹部B超、CT（2分）
2. 血尿淀粉酶，肝功能（1分）
3. 腹部立位X线片（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 抗感染、利胆治疗（1分）
2. 开腹探查：胆囊切除术（1分）
3. 对症治疗（1分）
试题编号：025
病例摘要：
男性，64岁，间歇腹胀，腹痛，停止排便、排气1个月，加重10天急诊入院。
患者1个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀，腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。10天前起，再次发作，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，今天呕吐1次，不能进食。
发病以来，乏力、消瘦，无明显发热。
既往：无结核及手术史。
查体：T37.2℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg，慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺未见异常，全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩诊鼓音，肝脾未触及，全腹部轻压痛，无肌紧张，左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛，移动性浊音，肠鸣音活跃。
化验：Hb 142g/L，WBC 7.2×109/L。X线腹部平片：右上腹可见液气平面。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（5分）：
1. 肠梗阻（不全性）（3分）
2. 左半结肠癌可能性大（2分）
（二）诊断依据（3分）：
1. 腹胀，腹痛，停止排便、排气，呕吐（1分）
2. 全腹膨隆，左下腹包块，肠鸣音活跃（1分）
3. 腹部平片见液气平面，提示肠梗阻（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. Corhn病（2分）
2. 乙状结肠扭转（2分）
3. 肠结核（1分）
三、进一步检查（4分）

：
1. 腹部B超（1分）
2. 钡剂灌肠造影（2分）
3. 纤维结肠镜检查（1分）
四、治疗原则（3分）：
1. 胃肠减压，输液，低张灌肠（1.5分）
2. 开腹探查：肿瘤切除，肠道重建（1.5分）
试题编号：026
病例摘要：
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢浮肿1个月。
5年前登山时突然感心悸、气短、胸闷，休息约有1小时稍有缓解，以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛，曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往：20余年前发现高血压（170/100mmHg），未经任何治疗，8年前有阵发心迹、气短发作，无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃ P72次/分 R20次/分 BP160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大，两肺叩诊清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（＋），脾未及，移动性浊音（－），肠鸣音减弱，双下肢明显凹陷性水肿。
化验：Hb 129g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（－）， BUN 7.0mmol/L，肌酐 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级（2分）
2. 高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）（1分）
3. 肺部感染（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗，左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧），右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿），心脏向两侧扩大，心律不整，心率＞脉率（2分）
2. 高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）：20余年血压高（170/100mmHg），现在BP160/100mmHg（1分）
3. 肺部感染：咳嗽、发烧，左侧肺有细小湿罗音（1分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 冠心病（2分）
2. 扩张性心肌病（2分）
3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 心电图、超声心动图（1分）
2. X线胸片，必要时胸部CT（1分）
3. 腹部B超（1分）
4. 血A/G，血K＋、Na＋、Cl－（1分）
四、治疗原则：
1. 病因治疗：合理应用降血压药（1分）
2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药（1分）
3. 对症治疗：控制感染等

（1分）
试题编号：027
病例摘要：
男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，憋气明显。
既往：体健，无特殊可载。
查体：T36.5℃ P148次/分 R40次/分 BP80/50mmHg，神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显，气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱，左胸壁有骨檫音（第4，5，6肋）局部压痛明显，颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹平软，无压痛及肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 张力性气胸（左侧）（2分）
2. 外伤性休克（1分）
3. 多根肋骨骨折（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 外伤性休克：胸外伤史，BP80/50mmHg（2分）
2. 多根肋骨骨折：左胸肋有骨檫音，局限性压痛明显（1分）
3. 张力性气胸：外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失。（1分）
二、鉴别诊断
1. 闭合性气胸：多半无紫绀，休克等（1分）
2. 心包压塞：无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等（1分）
3. 血胸：无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊浊音等（1分）
4. 多根多处肋骨骨折：无浮动胸壁，无反常呼吸等（1分）
三、进一步检查：
1. 胸穿（2分）
2. 胸片正侧位（1分）
3. EKC、BP持续监测，血气分析等（1分）
四、治疗原则：
1. 纠正休克、输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧（1分）
2. 胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查（1分）
3. 抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（1分）
试题编号：028
病例摘要：
男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物、非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓雪，无特殊臭味，偶有轻咳。
发病后食欲差，2天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。
既往：常有夜惊。
个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃ P138次/分 R40次/分 BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm，急性病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1×1cm，明显凹陷，肋串珠（＋），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（－

），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在，眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt250×109/L，粪便常规偶见WBC。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染（1分）
2. 重度等张性脱水（1分）
3. 代谢性酸中毒、中-重度？（1分）
4. 佝偻病活动期（1分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 急性起病，发热、呕吐、大便10余次/日，稀水便，蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点（1.5分）
2. 有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花（1分）
3. 中-重度代谢性酸中毒：呼吸神，急促，口唇樱桃红（1分）
4. 佝偻病活动期：方颅，1岁的前囟1×1cm，肋串珠（＋），病史中有夜惊和牛奶喂养史（0.5分）
二、鉴别诊断（5分）：
1. 生理性腹泻（2分）
2. 细菌性痢疾（1分）
3. 坏死性肠炎（1分）
4. 肠套叠（1分）
三、进一步检查（4分）：
1. 血电解质和CO2-CP（2分）
2. 大便找病原体（必要时）（2分）
四、治疗原则（3分）：
1. 对症治疗（1分）
2. 液体疗法：累计损失补充，继续及维持补充（1.5分）
3. 佝偻病的治疗：给维生素D。（0.5分）
试题编号：029
病例摘要：
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛、和发热32年，再发加重2天
32年前因跨骑伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天，无明显诱因发热达38-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来，饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
既往：47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃ P120次/分 R20次/分 BP120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（＋），双下肢不肿。
化验：Hb 132g/L，WBC 28.9×109/L，中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴 9%；尿蛋白（＋），WBC多数，可见脓球和白细胞管型，RBC 10Hp。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：慢性肾盂肾炎急性发作（4分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热、病程迁延