严重心律失常的急诊治疗

（一）病人的综合评价

1．心律失常的类型、血流动力学是否稳定；

2. 有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致；

3. 基础心脏病与心血管事件危险因素；

4. 心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡等；

5. 常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP等。

（二）综合治疗原则

1. 终止心律失常，改善血流动力学状态

2. 终止基础疾病(状态)和诱发因素

3. 改善长期预后，预防心脏性猝死

落实治疗原则时要遵循循证医学的证据和相应指南的建议，并与患者的具体情况相结合。特别需要强调的是，处理心律失常并不只是着眼于心律失常本身。

三、急诊心律失常的类型及其处理策略

（一）房颤/房扑

1.类型：阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤

（1）阵发性房颤

指房颤发作≤7天，大多数在24h之内，常可自动终止。新发现或首次发作的阵发性房颤，应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定。对反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的。

（2）持续性房颤

指发作时间 >7天，不论药物治疗或电转复使其终止与否。对于持续性房颤恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。

续存在，且不做进一步努力来恢复窦律的房颤血栓栓塞治疗都十分重要。

药理措施无效时，以及房颤伴预激，快速心率或血流动力学不稳定时需

立即进行电转律；血流动力学稳定的房颤发作可不急行电复律。药物转

律一般适于持续性房颤患者，可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室

率，抗凝、防止血栓栓塞。

已经被证实房颤转复有效地药物，主要是有胺碘酮、心律平、Ibutilide、Dofetilide。

（二）房颤伴预激综合征

1. 首选同步直流电复律，终止房颤发作。

2. 胺碘酮：150mg 静脉注射，必要时30分钟后重复静脉给75-150mg。之后1-1.5mg/分静脉维持。如无效，应立即电复律。

3. 普罗帕酮：70mg与5%GS 20ml，10分钟内静脉注射，无效者10-15分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，立即电复律。

（三）阵发性室上性心动过速

1. 心脏正常、血流动力学稳定的阵发性室上性心动过速

首先可以刺激迷走神经，如果没效，可以采用药物的方法。药物可以选择维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮等。

2. 伴明显低血压和严重心功能不全的阵发性室上性心动过速

原则上首选直流电复律或者食道心房调搏。药物选择，可以选西地兰，首剂0.4mg，缓慢静脉注射，如果正在服用洋地黄剂量减半。无效者1-2小时后重复一次，24小时总量不超过1.2mg。预激综合征伴有房颤史的患者，禁用西地兰。

3．伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进的阵发性室上心动过速首选β-受体阻滞剂，代表药物是美托洛尔和艾司洛尔。

（四）室性心动过速

1. 分类

（1）根据临床表现分：血流动力学稳定（无症状、轻微症状）和血流动力学不稳定

（2）以心脏基础分：不合并器质性心脏病和合并器质性心脏病

（3）根据电生理分：非持续性室性心动过速（单形性和多形性）、持续性室性心动过速（单形性和多形性）、束支折返性心动过速、双向性室速、尖端扭转性室速、室扑和室颤

2. 治疗

恰当治疗措施的选择有赖于对心律失常病因和机制的理解，对可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评估，对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估。

对于药物的选择，b-阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏病患者，都可有效地抑制PVB、VT，减少SCD，被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱；除b-阻滞剂外，其它抗心律失常药物不作为治疗室性心律失常和预防SCD的一线选择；近期心力衰竭心脏性猝死研究（SCD-HeFT）结果没有显示胺碘酮增加生存的益处；索他洛尔有类似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用，但显著的促心律失常作用使其不能改善生存率。

对室性心动过速的急诊治疗的态度，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化。凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。药物使用可以应用普鲁卡因胺、β-阻滞剂、胺碘酮、利多卡因和镁剂。

血流动力学稳定者可考虑先使用药物。但文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系，不要把希望完全寄托在药物终止发作上。反复试用多种药物有缺点，药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能叠加，尤其是对心功能和传导系统的抑制；室速持续时间延长造成血流动力学的恶化。

3．宽QRS波心动过速

（1）分类：

室速（最常见，约占90%）、伴有室内差异性传导的室上速、窦律时存在束支或室内阻滞的室上速、经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑）

(2)治疗：

血流动力学不稳定的宽QRS波心动过速，可不考虑是室性抑或室上性，尽早电复律。

血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理。

明确诊断为室速，可静脉注射普鲁卡因胺、β-

阻滞剂、胺碘酮；无效可电复律，单相波能量

150-200J、双相波100J；难以确定，可根据预后严

重程度优先的原则，按室速处理。有心功能损害时除

电转复外，只可使用胺碘酮。

4．单形性室速

（1）持续性单形性室速

血流动力学稳定，可首先给静脉普鲁卡因胺；伴有血流动力学异常时，宜直流电复律并给予镇静治疗；如电转复效果不佳、或给予普鲁卡因胺后复发，静脉胺碘酮。

（2）反复发作单形性室速

主要包括特发性VT，尤其右室流出道型。通常无需紧急处理，静脉胺碘酮、b-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效。

5．多形性室速

可以是持续的，一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，宜直流电复律并给予适当镇静治疗，也可由于自身窦律的下传而自行终止。

血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长。不伴QT延长，窦性心律时QT间期正常的多形性VT最常见于急性缺血或MI患者，静脉b-阻滞剂有效，也可考虑急诊冠脉造影及血运重建；伴QT延长为扭转性室速。

6．LQTS和尖端扭转型室速

（1）临床特征

多形性VT；心电图QT间期延长（QTc>0.45）；心脏性晕厥和猝死；Tdp常呈阵发型，可自行终止或蜕化为室颤。

（2）治疗

首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱；Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁；如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，可临时给予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗；先天性LQTS及Tdp可用b-阻滞剂治疗，心率缓慢者则与起搏治疗相配合。

（五）窦性心动过缓

1．临床特征

心率小于40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥。

2. 治疗

（1）阿托品: 0.5-1mg 静脉推注。注意：对伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。

（2）异丙肾上腺素: 0.5-5μg/min 静脉泵（滴）入。

注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用

（3）安置临时（或永久）心脏起搏器

（六）III度房室传导阻滞

1.治疗

（1）异丙肾上腺素：0.5-5μg/min 静脉泵（或滴）入。

注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。

（2）安置临时（或永久）心脏起搏器

四、药物治疗

（一）胺碘酮

1.药理作用

（1）抗心律失常作用

1）阻断钠通道(I类作用)；阻断钾通道(III类作用)；阻断L型钙通道(IV类作用)；非竞争性抑制α-和β-肾上腺素能受体(II类作用)。

2）降低窦房结和房室交界区自律性，该作用不能用阿托品逆转。

3）延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期。

4）减慢房室旁路传导，延长其不应期。

（2）血流动力学作用

1）直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量。

2）降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量。

3）口服负性肌力作用轻或无。

2. 临床应用

主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、ACS等抗快速心律失常。房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用药物。对快速房颤/房扑伴左室功能不全者，可作为一线使用控制心室率；伴有CHF的宽QRS 心动过速，除电复律，药物首选胺碘酮；对VF、或持续性VT患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮。可控制血流动力学稳定的室速。

3．给药方法

（1）静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入，10~15分钟后可重复75-150 mg

（2）静脉维持：1 mg--0.5mg/min，24小时最高不超过2000 mg ，一般不超过72小时。

复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量。室颤时可300mg快速静脉注射。

4．副作用

胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致。静脉应用胺碘酮，主要是静脉炎、心动过缓和血压下降，血压下降与注射速度有关。近来静脉滴注造成肝功能损害的报告有增，可能系助溶剂(聚山梨醇酯80)所致，需注意复查。短期静脉胺碘酮主要是发挥了Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，对QT间期几乎没有影响。

（二）其他

1．普罗帕酮：用于无器质性心脏病、心功能良好者，纠治房颤、终止PSVT。

2．β-受体阻滞剂：定位于AMI、MI后、HF者的VT/VF、AF一级二级防治上。

3．钙拮抗剂：定位于终止PSVT、控制AF心率上。

常见严重心律失常可分为快速性和缓慢性两大类，每种类型的治疗和用药各有不同，总的治疗原则是要终止心律失常，改善血流动力学状

态；终止基础疾病(状态)和诱发因素；改善长期预后，预防心脏性猝死。

急诊缓慢性心律失常地诊断与处理

急诊缓慢性心律失常的诊断与处理 心血管网2014-02-07发表评论分享 武警后勤学院附属医院赵鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复苏药物、复苏仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）

1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。 图1 快慢综合征心电图表现 窦房结功能障碍还包括变时性功能不全（Chronotropic incompetence）。这种心律失常表现为窦房结不能随着代谢需要的增加调节心率。在病人休息时不会引起不适症状，但活动量增大时则表现出症状。某些特定药物（如β-受体阻滞剂）的负性心率作用会导致变时功能不全。 2.房室传导阻滞 这一疾病发生在心房到房室结的传导或到希氏束的传导中断。从解剖上来讲，阻滞的部位可以发生在希氏束以上、希氏束以及希氏束以下的任何位置，特征性的心电图表现能进一步明确阻滞部位。通常分为以下几种类型： （1）I度房室传导阻滞定义为PR间期延长，大于正常PR间期的上限值（0.2s）。I 度房室传导阻滞阻滞的发病率在0.65％-1.1％。早期研究通常认为I度房室传导阻滞并不

急诊常见危险心律失常的识别

急诊常见危险心律失常的识别

1、对于永久性房颤的处理，主要是（） A、恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂 B、药物预防 C、抗凝治疗 D、控制心室率和抗血栓栓塞治疗 2、下列哪种疾病与心脏离子通道功能障碍有关（） A、长QT间期综合征 B、危险性室性早搏 C、宽QRS波的心动过速 D、房室传导阻滞 3、下列不属于缓慢性心律失常的是（） A、宽QRS波的心动过缓 B、窦性阻滞 C、Ⅲ度房室传导阻滞 D、窦性静止

4、关于室速心电图特征说法错误的是（） A、连续3个以上的室早 B、窦性P波与QRS波无关 C、QRS波宽大畸形，时间＞0.16秒，T波与QRS主波方向相反 D、心室率140-180次/秒 5、阵发性房颤指的是（） A、房颤发作＞7天，可自动终止 B、经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不 进一步努力来恢复窦性心律的房颤 C、房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止 D、以上都不是 6、下列不属于房颤心电图特征的是（） A、电轴左偏，-90~+180度 B、窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不同的f波，在下壁导联和v1导联f波比较 楚 C、f波频率为350-600bpm

D、R-R间期极不规则 7、下列哪种心电图可表现为“逆向兔耳征”（） A、LQTS B、室速 C、尖端扭转性室速 D、室颤 8、下列关于病态窦房结综合征的临床特点说法错误的是（） A、该术语源于1967年由Lown提出 B、临床表现严重的不正常的心动过缓，导致心输出量下降和组织器官低灌注 C、内源性首选地高辛治疗 D、病因分为内源性和外源性 9、宽QRS心动过速指的是QRS波群时间≥（）s，频率＞（）次/min，节律规则或不规则的心动过速 A、0.16，100 B、0.12，100

致命性心律失常的急诊急救要点

一、阵发性室上性心动过速（PSVT） （一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。 图1阵发性室上性心动过速 （三）急救处理 可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使 用，应为临床医生所注意。 1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； （4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 2、抗心律失常药物的应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射， 15分钟后未能转复可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可 重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次； （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过 30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。 二、阵发性室性心动过速（PVT） （一）临床特点 为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，

室性心律失常的急诊处理

室性心律失常的急诊处理 快速性室性心律失常发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状。在对室性心律失常进行急诊处理时，除了考虑心律失常本身的性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。通过纠正或控制心律失常，恢复稳定血流动力学状态、改善症状，同时需要对基础疾病及诱因进行相应处理。究竟该如何处理呢？《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》给出了答案。 室性心律失常急诊处理的原则 1.识别和纠正血流动力学障碍 2.纠正和处理基础疾病和诱因 3.衡量获益与风险 4.治疗与预防兼顾 5.急诊应用抗心律失常药物的原则： 根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态

时才考虑。 室性心律失常急诊的药物处理 1.NSVT NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。具体推荐意见见表12、13。 表12 NSVT药物治疗的专家推荐 表13 室性心律失常急诊处理静脉药物一览表

利多卡因?药物分类：Ⅰb类 ?作用特点：钠通道阻滞作用 ?适应证：血流动力学稳定的室速；室颤/无脉室速 ?用药方法及剂量：负荷量1～1.5 mg/kg，间隔5～10 min可重复?但最大不超过3 mg/kg?负荷量后继以1～4 mg/min静滴维持 ?注意事项：心力衰竭、肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应用24～48 h后半衰期延长，应减少维持量 ?不良反应：意识改变；肌肉搐动、眩晕；低血压；舌麻木 普罗帕酮?药物分类：Ic类 ?作用特点：钠通道阻滞剂 ?适应证：特发性室速 ?用药方法及剂量：1～2 mg/kg，10 min 静注。10～15 min 可重复，总量不超过210 mg ?注意事项：中重度结构性心脏病、心功能不良、心肌缺血相对禁忌 ?不良反应：室内传导障碍加重；诱发或加重心力衰竭 美托洛尔/艾司洛尔?药物分类：Ⅱ类 ?作用特点：β受体阻滞剂，降低循环儿茶酚胺作用 ?适应证：多形性室速、反复发作单形性室速

心律失常的急诊处理原则

心律失常的急诊处理原则 心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。 一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。在急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。 二、各种心律失常的紧急处理

1 窦性心动过速（窦速） 1.1概述窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。 1.2 诊治要点 ①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。 ②寻找并去除引起窦速的原因。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。 ③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。 ④在窦速的原因没有纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。适度降低即可。过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果。 ⑤无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物，如β-阻滞剂。 2室上性心动过速（室上速） 2.1 概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心

恶性心律失常的急诊药物治疗

恶性心律失常的急诊药物治疗 摘要】恶性心律失常一般指伴有血流动力学改变的室性心律失常，可以造成猝死，严重危害病人的身体健康。终止这类心律失常是心脏病医生的一个重要任务。虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但药物在急诊处理中仍有着不可替代的 作用。 【关键词】心律失常恶性药物 【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0142- 01 近年来有关药物治疗心律失常的观点有很大进展。 1.急诊处理原则 1.1原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的 室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律 失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常 药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。 1.2终止心律失常：有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。 1.3改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 根据国际上通用的方法，为了更好地评价药物在心律失常治疗中的地位，将 治疗措施分类如下： I类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害， 有希望但需进一步证实，不推荐使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。 2.血流动力学稳定的宽QRS心动过速 定义为：频率超过安静时的窦性上限频率(120次／分)，QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。 首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他 洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟 卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮， 有心功能损害时只可使用胺碘酮。应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物 之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当 出现心动过缓、低血压，尖端扭转室速时。应用药物种类一般不超过一种，当一 种抗心率失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。 3.血流动力学稳定的室速 可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)、 胺碘酮(Ⅱb)。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、 索他洛尔、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。可以使用电转复。在2004年公布的ACC／AHA急性心肌梗死指南中，把胺碘酮列为血流动力学稳定室

3.严重心律失常急救标准操作规程

严重心律失常急救标准操作规程 Ⅰ目的 为了积极防范和处理受试者损害，及时防范、控制和消除临床试验中突发事件所造成的危害，保护受试者的安全，特制定本标准操作规程。 Ⅱ范围 所有药物临床试验过程中受试者发生的严重心律失常的救治。 Ⅲ内容 1. 诊断 严重心律失常指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁。 2.一般治疗与护理： 2.1积极去除和治疗病因和诱因：包括电解质紊乱、药物中毒、急性心肌炎或 急性心肌梗死等。 2.2心理护理，应向受试者适当作解释工作，消除其思想顾虑和悲观情绪。取 得理解和合作，必要时可酌情使用镇静剂。 2.3休息：护士应协助做好生活护理，保持周围环境安静整洁。 2.4饮食：饱食、进食刺激性饮料如浓茶、咖啡等、吸烟和酗酒均可诱发心律 失常，应予避免。指导病人少量多餐，选择清淡、易消化、低脂和富有 营养的饮食。心功能不全的受试者应限制钠盐摄入，对服用利尿剂者应 鼓励多进食富含钾盐的食物，如桔子、香焦等，避免出现低钾血症而诱 发心律失常。 2.5吸氧：缺氧可导致或加重心律失常，根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气 浓度和流量。 2.6密切观察病情变化，予心电监护监测脉搏、心率、心律和血压等。 3.心律失常的治疗： 3.1阵发性心动过速： 3.1.1阵发性室上性心动过速：首先采用机械兴奋迷走神经的方法，如按压颈动

脉窦、按压眼球或刺激咽部等终止发作。按压颈动脉窦时切忌用力过猛或双侧同时按压，必要时心电监护，且终止后立即停止按压。无效时可选用西地兰或胺碘酮缓慢静脉注射，且同时监测心律和心率。药物治疗无效或合并心绞痛、心力衰竭时，宜采用体外同步直流电复律。 3.1.2室性阵发性心动过速：如患者一般情况尚好，可选用利多卡因等静脉注射。 必要时行体外直流同步电复律。 3..2扑动与颤动： 3.2.1心房扑动与颤动： 3.2.1.1对急性发作者应监测和记录脉率、心率、呼吸和血压，注意观察有 无心绞痛和呼吸困难等症状，备好药物及电除颤器。 3.2.1.2对慢性房扑可用洋地黄控制心室率；对慢性房颤多用药物如洋地黄 等控制心室率；急性房颤因心室率过快而诱发心绞痛或心力衰竭时，首选体外同步直流电转复。对无血液动力学障碍者，可静脉注射西地兰控制心室率，注射宜缓慢，且同时监测心率和血压，当心室率〈90次/分或转成窦性心律时立即停止推注。 3.2.1.3为防止心房内血栓形成，慢性房颤受试者可服小剂量阿斯匹林，如 心房明显增大，血流瘀滞或心房内有血栓形成者应进行终身抗凝治疗。3.2.2心室扑动与颤动：立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准 备。 3.3房室传导阻滞： 3.3.1Ⅰo 房室传导阻滞：无需特殊治疗。 3.3.2Ⅱo房室传导阻滞：密切观察，当心室率〈40分/分时，可试用阿托品或异丙 肾上腺素。Ⅱo 2型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心 脏起搏的准备。 3.3.3Ⅲo 房室传导阻滞：如QRS波群时限〈0.12秒；心室率〉40次/分；无明显 血液动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率〈40次/分且合并血液动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时可请外院心内科会诊安置临时心脏起搏器。同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。急性发作的第三

(必备)-快速性心律失常急诊处理

快速性心律失常急诊处理 阜外心血管病医院急重症中心 杨艳敏 心律失常急性期处理是临床治疗中的难点。由于心律失常发生发展受到许多因素影响，同样的心律失常发生在不同的个体、不同的基础疾病、不同的诱因下处理方式不同。急性期提供的资料有限、处理的时效性又强，处理时常感到非常棘手。由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组历时一年多的时间完成的《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称“共识”（1）。2013年5月在《中华心血管病杂志》发表。为心律失常紧急救治方面起到规范作用。共识共分为三大部分内容： 一、抗心律失常的总体原则： 尽管不同的基础疾病、不同的诱因、不同的心律失常处理存在极大差异。但心律失常紧急处理存在共同的可遵循的原则： 1.血液动力学优先原则。 2.重视基础心脏病和诱因。 3.正确处理获益与风险。 4.治疗与预防复发兼顾。 5.心律失常本身的处理。 6.不主张联合两种及两种以上的抗心律失常药物。 二、临床实践种常见的心律失常的诊治概要： 共识的各论中提出的的13类心律失常中，多数是需要积极处理的，需要有所为。但有些则是因为在认识上有误区而列入的，如窦性心动过速应注意查找原因，而不应过度应用抗心律失常药物；加速性室性自主心律、无器质型心脏病的室性期前收缩不应过度应用抗心律失常药物等，需要有所不为。 1.心房颤动：血栓栓塞的预防放在首位，因此在“共识”中，我们强调了血栓栓塞风险评估和抗凝治疗的首要地位，并给出了抗凝治疗的具体方法。尤其是急性期处理时以及房颤转律治疗时应如何抗凝进行了较详细的阐述。 心房颤动的治疗策略无论是转复治疗或心室率控制均对心血管重点事件无明显影响。但是节律控制与心室率控制的策略选择仍是个体化的选择。心室率控制是一项基本措施。节

急诊缓慢性心律失常的诊断与处理

心血管网2014-02-07发表评论分享 武警后勤学院附属医院鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复药物、复仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）

1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。 图1 快慢综合征心电图表现

严重心律失常处理原则

严重心律失常处理原则 课前提问：心律失常的定义是什么？- 正常成人的心率为60-100次/分钟，搏动规则。心律失常是心脏搏动之前，心脏内的激动起源或激动传导不正常，引起整个或部分心脏活动变快、变慢、不规则，或者各部分激动顺序紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变。临床表现为一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。- 一、快速性心律失常- （一）阵发性室上性心动过速- 心室率突然增快，一般在150～220次/min，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。- 1 临床表现：- 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。- 2 ECG特征：- 心室率一般在150～220次/min，节律规则；- QRS波群形态正常、时限≤0.12秒；- 当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限>0.12秒。- 房室结折返（AVNRT）时，P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，R - P <80ms。- 而在房室折返（AVRT）时，R-P>80ms。- 3 治疗：- （1）药物治疗：- A、心脏正常，血流动力学稳定者，可选用：-

①维拉帕米5～10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。- ②地尔硫卓10mg+5%GS 10～20ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。- ③腺苷6～12mg+5%GS 2～5ml快速静注或三磷酸腺苷（ATP）10～20mg+5%GS 2～5ml快速静注。[注意：腺苷（或ATP）对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如ECG出现窦性停搏，用阿托品0.5～1mg静注。] - ④普罗帕酮70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。- B、伴明显低血压和严重心功能不全者：- 原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；- 药物可选用西地兰、腺苷（或ATP），前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者无负性肌力作用，使用比较安全。- ①西地兰首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg（禁忌：预激综合征伴有房颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不全加重，甚至诱发室颤）。- ②腺苷（或ATP）用药方法见前。- C、伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：- ①艾司洛尔，负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。- ②美多心安5mg+5%GS 20ml缓慢静注。- （2）食管心房调搏：- 可采用：- ①超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率10～20次/分开始，之后，按10～20次/分递增；- ②程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%。其中，AVRT的成功率较AVNRT为高。- （3）直流电复律：- 对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可采用

急诊常见危险心律失常的识别

1、对于永久性房颤的处理，主要是（） A、恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂 B、药物预防 C、抗凝治疗 D、控制心室率和抗血栓栓塞治疗 2、下列哪种疾病与心脏离子通道功能障碍有关（） A、长QT间期综合征 B、危险性室性早搏 C、宽QRS波的心动过速 D、房室传导阻滞 3、下列不属于缓慢性心律失常的是（） A、宽QRS波的心动过缓 B、窦性阻滞 C、Ⅲ度房室传导阻滞 D、窦性静止 4、关于室速心电图特征说法错误的是（）

A、连续3个以上的室早 B、窦性P波与QRS波无关 C、QRS波宽大畸形，时间＞0.16秒，T波与QRS主波方向相反 D、心室率140-180次/秒 5、阵发性房颤指的是（） A、房颤发作＞7天，可自动终止 B、经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做 一步努力来恢复窦性心律的房颤 C、房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止 D、以上都不是 6、下列不属于房颤心电图特征的是（） A、电轴左偏，-90~+180度 B、窦性P波消失，代之以大小、形态、间距不同的f波，在下壁导联和v1导联f波比较 楚 C、f波频率为350-600bpm D、R-R间期极不规则 7、下列哪种心电图可表现为“逆向兔耳征”（） A、LQTS

B、室速 C、尖端扭转性室速 D、室颤 8、下列关于病态窦房结综合征的临床特点说法错误的是（） A、该术语源于1967年由Lown提出 B、临床表现严重的不正常的心动过缓，导致心输出量下降和组织器官低灌注 C、内源性首选地高辛治疗 D、病因分为内源性和外源性 9、宽QRS心动过速指的是QRS波群时间≥（）s，频率＞（）次/min，节律规则或不规则的心动过速 A、0.16，100 B、0.12，100 C、0.16，120 D、0.12，120 10、高度房室传导阻滞房室传导比例一般超过（）以上 A、2︰1 B、3︰1 C、4︰3