新生儿院感质控评价表

新生儿病房院感质控评价表（2013-01修改）

科室 ; 考核月份; 质控人员：陪检人：检查时间：

无菌物品合格率：%。总分：

新生儿病区科室医疗质量与安全管理制度及实施细则

新生儿病区 科室医疗质量与安全管理制度及实施细则医疗质量与安全是医院管理的核心内容和永恒的主题，为了持续提高医疗质量，保障医疗安全，给患儿提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，根据医院《XX市儿童医院医疗质量与安全管理指标体系》，制定新生儿病区医疗质量与安全管理制度及具体实施细则。1、新生儿病区科室医疗质量与安全管理小组： 组长： 副组长： 成员： 联络员： 2、科室医疗质量及安全管理质控方式 （1）质控表单，指标统计，质控汇总，整改分析 （2）科主任、质控员分级质控 3、根据医院医疗质量与安全管理指标体系制定科室明确的医疗质量及安全管理目标和指标，组织培训，做到人人知晓。 4、科室医疗质量与安全管理小组每年初制定年工作计划。 5、科室质控成员每周对质控内容分别进行检查，完成规定检查例数，填写质控表单，进行评价，并向责任人反馈整改，责任人签字确认整改； 6、科主任每周对质控小组成员检查内容的30%以上再进行检查，了解整改执行情况，填写质控表单，进行评价；

7、每月在组长带领下集体进行全面质控活动一次，对科室质控结果进行汇总，统计科室质量指标，对质控活动进行总结分析、反馈、整改。 8、每季度科室医疗质量及安全管理小组进行季度总结，分析，反馈，整改，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。 9、每半年进行比较分析，体现持续改进，完善PDCA循环。 10、对于质控过程中发现的共性的问题，结合情况召开科务会进行讨论、再培训；对于质控过程中发现的个别问题，进行批评教育。 11、每年进行年终活动总结，查缺补漏。 12、以上制度及实施细则制定经科室科务会讨论，并上报医务科。 附一：科室质控小组成员职责 附二：科室质控小组成员分工 附三：科室质控小组活动流程 附四：科室质控项目及目标 附一：

2019院感培训内容

医院感染培训内容 一、什么是医院感染？ 医院感染是住院病人或工作人员在医院内获得的感染： 1.住院期间发生的感染； 2.医院获得而于出院后发生的感染； 3.医院工作人员在医院内获得的感染。 二、根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？ 1.内源性：又称自身感染，是指引起感染的病原体来自于病人自身的细菌库，皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等的常居菌或暂居菌。 2.外源性：①交叉感染：病人之间、病人与医务工作人员之间、病人与探视者、陪护之间；②环境感染：病人与污染的医院环境，污染的医疗器械之间的直接或间接接触发生感染，也可通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道的感染。 三、医院感染的三要素（感染链）是什么？ 感染源、感染途径、易感人群 1、医院感染的易感因素：侵入性诊治手段增多、大量抗菌药物使用、各种细胞毒药物及免疫抑制剂和放射治疗、易感病人增加、环境污染等。 2、感染途径：接触传播、飞沫传播、空气传播、医源性感染（因各种诊疗活动所知的医院感染）、经动物、昆虫传播。 3.什么是接触感染？ 接触感染是医院感染最常见和重要的感染方式，包括直接接触感染和间接接触感染。 3.1直接接触感染：病原体从感染源直接传播给接触者如病人之间、医务人员与病人之间、医务人员之间，都可通过手的直接接触而感染病原体；病人的自身感染也可认为是自身直接接触感染，如病原体从已感染的切口传递至身体其他部位，粪便中的革兰氏阴性杆菌传递到鼻咽部等。 3.2间接接触感染：指病原体从感染源排出后，经过某种或某些感染媒介如医务人员手、医疗仪器设备、病室内的物品等传播给易感者。在间接接触感染中，医务人员的手在传播病原体上起着重要作用。

院感培训记录

外科护士院感培训记录 时间：2016.9.12 地点：护士站 内容： 1、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时不得使用。 2已启封的溶媒、开封的无菌棉签、棉球应在24小时内使用。 3、一次性医疗用品应存放于阴凉干燥，通风良好的物架伤，距地面高度20-25厘米，距墙壁5-10厘米，距天花板50厘米。锐器盒放在适当的位置37-44cm，高度84-100cm。 4、碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐每天更换并灭菌，置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。 外科护士院感培训签到表

学习照片 外科护士院感培训考试成绩

外科护士院感培训考试试题 姓名分数 一、填空 1、一次性医疗用品应存放于（），通风良好的物架上，距地面高度（），距墙壁（），距天花板（），锐器盒放在适当的位置（），高度（）。 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过（）小时。 3、已启封的溶媒、开封的无菌棉签、棉球应在（）内使用。 4、碘酒、酒精密闭保存，每周更换（），容器每周灭菌（），常用无菌敷料罐（），置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过（），提倡使用小包装。

外科护士院感培训记录 时间：2016.10。10 地点：护士站 内容：1、紫外线灯管使用注意事项： 每周用75%酒精擦拭一次，空气消毒时间不少于30分钟，灯亮5分钟后开始计时，使用累计时间不超过1000小时，新灯管使用前检测强度（≥90uw/c㎡）,使用中灯管每半年检测强度一次（≥70uw/c㎡）. 2、职业暴露的途径有哪些？ 经皮损伤（针刺、利器损伤）、经黏膜（眼、口、鼻）、经不完整皮肤（裂开、溃疡、擦伤）、长时间接触（完整的皮肤与血液、体液接触≥5分钟），其中针刺是职业暴露的最主要方式。 外科护士院感培训签到表

护理质量管理评价标准

山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1

2021年5月院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:

附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不

到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要

院感培训记录

医院感染培训记录 培训时间：2013年3月14日 主讲人：万琴红 培训内容：新春乡卫生院医疗废物处理流程 1．生活垃圾由产生科室分类收集，放入黑色塑料袋内装3/4→医院内勤人员扎紧送入暂时存入桶→由环卫部门专车运走处理。2．可回收医疗废物（药品外包装）由产生科室分类收集→由医院内勤人员送至医院暂时存处→交回收公司送走处理。 3．感染性垃圾：（1）由产生科室分类收集放入防渗漏双层黄色塑料袋内3/4满→由各科室专人送至医疗废物暂存间→由专人焚烧处理。（2）检验科病源体的培养东奔西走、标本和菌种、毒种保存液等高危废物分类收集→在科室内进行压力蒸汽灭菌后→按其它感染垃圾处理。（3）结核病人的痰液和检验科检查后的痰液标本、污染废物，以及各科室病人的引流胸腹水等同产生科室分类收集→经2000mg/L含氯消毒剂混合作用30分钟后，排入污水处理系统，残渣按生活垃圾处理。 4．放射性废物：（1）固体废物：由产生科室分类收集，放入双层防渗漏、防扩散的红色塑料袋中，用胶带密封后存放储存经10个半衰期后，按感染性垃圾处理。（2）液体废物：产生后由专用管道排入分隔的污水池，经过降解后排入医院污水处理系统。5．锐器（包括注射器、输液器针头、手术刀、剪、钳、体温表等）由产产生科室分类收集经5000mg/L含氯消毒剂浸泡后→装入利器

盒中→由各科室专人送至医疗废物暂存间→由专人深埋处理。6．化学性废物：放射科显影液产生后排入医院污水处理系统。定影液产生后用防渗漏的专用桶求，交回收公司处理。检验科、病理科的化学拭剂、液体废物排入污水系统处理。 7．废水：医疗生活废水由医院排污系统进入污水处理站，先沉淀后加入25%的亚氯酸钠、15%的盐酸、10%的次氯酸钠并经过二氧化氯发生器作用后生成二氧化氯，对废水进行处理排出。

病区院感质控自查表

病区院感质控自查表 ***医院病区院感自查表 科室： 查核日期______年____月____日一、科室管理 查核项目 查核结果 补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资 料齐全。4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防 护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前 预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。6、导尿管相关尿路感染防控 措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不 常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集 尿袋同时更换。）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管 ，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消 剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫 生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。10、无菌物品管理：科 室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未 使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内 使用。11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清 洁消毒后才能放入指定位置。12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸 检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环 境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、

母乳喂养新生儿安全规定

母乳喂养 新生儿安全管理规定 xxx人民医院 目录 WHO《促进母乳喂养的十点成功措施》1 《国际母乳代用品销售守则》2 母乳代用品销售管理办法3 医疗机构新生儿安全管理制度（试行）6

xxx医院医院母乳喂养规定8

WHO《促进母乳喂养的十点成功措施》 1、有书面的母乳喂养规定，并常规的传达到所有的卫生人员。 2、对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。 3、把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。 4、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。 5、指导母亲如何喂奶以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。 6、除母乳外，禁止给新生儿任何食物或饮料，除非有医学指征。 7、实行母婴同室：让母亲与新生婴儿24小时在一起。 8、鼓励按需哺乳。 9、不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用安慰物。 10、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。

《国际母乳代用品销售守则》 1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶嘴的广告宣传。 2、禁止向母亲免费提供代乳品样品。 3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品。 4、禁止向母亲推销这些产品。 5、禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品。 6、禁止以文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品标 签上印婴儿的图片。 7、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实 性。 8、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明母 乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害。 9、不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿。 10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食 品的国家的气候条件及储存条件。

新生儿病房安全管理制度示范文本

新生儿病房安全管理制度 示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月

新生儿病房安全管理制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1、医护人员进入新生儿病房应衣帽整齐，患有呼吸道 感染等疾病时严禁与新生儿接触。 2、保持病室环境清洁，每日空气消毒，每月空气培 养，并有记录。 3、严格执行各项操作规程，认真做好新生儿查对制 度、身份识别流程，严防差错隐患发生。 4、新生儿床旁周围严禁悬挂危险物品，确保患儿安 全。 5、遵医嘱进行母乳或人工喂养，喂养时应将患儿抱 起，不能吸吮者用滴管或鼻饲喂养，喂毕后轻拍背部排气 后置侧卧，防止呛咳。 20xx年1月补充

20xx年2月执行 护理质量管理委员会 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion

院感培训内容

医院感染管理 （培训内容） 一、有医院感染管理组织，职责明确 二、有医院感染管理制度 三、统计指标： 医院感染率≤6%；医院感染漏报率＜10%；I类切口感染率≤0.5%；医疗器械灭菌合格率达100% 四、医院污水与污物管理 1、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送； 一次性用品，医疗感染性废物、损伤性废物、病理性废物，生活垃圾按规定分类收集。 2、包装物与容器符合国家规定，外标识明确； 医疗废物用黄色有医疗废物标识的专用包装物。 3、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全；有签字记录。 4、医疗废物暂储存设施及设备符合国家要求，暂存放时间不得超过48小时； 医疗废物由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，不得露天存放。

①、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入； ②、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物； ③、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施； ④、防止渗漏和雨水冲刷； ⑤、易于清洁和消毒； ⑥、避免阳光直射； ⑦、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 5、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸汽消毒或焚烧； 五、按规定可重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌 1、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。 2、能够合理地使用化学消毒剂 2%戊二醛消毒要求20分钟，灭菌要求10小时； 含气氯消毒剂，浓度1000mg/L，消毒时间30分钟；

《病区院感质控自查表》

《病区院感质控自查表》 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日 一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3.落实科内院感培训.培训资料齐全。 4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。 5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。 6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。） 7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；

怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8.手卫生： 1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备 充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。 2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手） 3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。 9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防 护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。 10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品 应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。 11.诊疗用品的清洁与消毒： 1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。 2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位 置。 12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普

院感质控检查表复习过程

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。2白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。2未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。2不熟悉手卫生知识，一名医务人 员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。2不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无 菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4存放不分区，表识不清楚，有过 期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。2未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作 时戴口罩，手卫生符合要求。 4不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。3发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。3发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次 并记录。 4未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。2未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。3未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。2不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换， 鼻导管（面罩）清洁。 3未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。2未做到扣2分

新生儿安全管理制度

-------------精选文档----------------- 新生儿安全管理制度 一、产科医护人员定期接受培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。 二、在我院分娩的产妇，分娩时有掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，并配备新生儿复苏抢救的设备和药品。 三、严格执行母婴同室陪护及探视制度，加强陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。 四、严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。 五、严格执行母乳喂养有关规定。对新生儿监护人做好母乳喂养及新生儿安全教育，并签署各种知情同意书。 六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。 七、新生儿出入病房时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。 八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。 九、加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。 十、制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。 十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。 十二、对于死胎和死婴，应与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。 对于有传染性疾病的死胎、死婴，征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。 违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的科室和个人，依法承担相应法律责任。 可编辑

护理质量评价标准

三台县人民医院 护理质量管理评价标准 护理部 二0一四年十二月 备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100% 4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100% 5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100% 8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100% 9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100% 13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100% 16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100% 20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。

院感质控检查表.doc

医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分

新生儿安全管理制度

新生儿安全管理制度 为新生儿病区工作人员严格遵守各项管理规定,保障新生儿住院期间的安全而应遵循的制度。 一、目的为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环境，保证新生儿的健康需求。二、标准 1、人员管理 ⑴实行科主任、护士长负责制，病室负责人由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，护理组长由具备护师及3年以上护士担任。在主治医师或高年资住院医师积极协助下对病房进行管理。 ⑵根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，定期参加新生儿专业知识的培训。 ⑶医师与床位的比例不低于0.3:1，应当经过新生儿专业培训，有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。 ⑷护士与床位的比例不低于0.6:1，护士要相对固定，并经新生儿专业培训合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能，熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。 ⑸根据实际需要配置其他辅助人员。 2、科室管理 ⑴建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相

关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。 ⑵普通新生儿病室患儿如出现生病体征不稳定、病情危重需要重症监护者，应进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房。 ⑶应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。 ⑷对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。 ⑸应当严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿的正确。 ⑹严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员不得进入。 (7)病室设备应当定期检查、保养，保持性能良好。 (8)加强消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆设备、设施，防止发生火灾事故。 ⑼制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。⑽工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。 ⑾新生儿病室床位数应满足患儿医疗救治的需要，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。

新生儿安全管理制度(2020版)

( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 新生儿安全管理制度(2020版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process

新生儿安全管理制度(2020版) 为新生儿病室工作人员严格遵守各项管理规定,保障新生儿住院期间的安全而应遵循的制度。 一、目的为新生儿提供安静、舒适、安全的治疗环境，保证新生儿的健康需求。 二、标准 1、人员管理 ⑴实行科主任、护士长负责制科主任由具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任，护士长由具备主管护师3年以上护士担任。在主治医师或高年资住院医师积极协助下对病房进行管理。 ⑵根据床位数配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，定期参加新生儿专业知识的培训。 ⑶医师与床位的比例不低于0.3:1，应当经过新生儿专业培训，有一年以上儿科工作经验，具备独立处置常见新生儿疾病的基本能

力，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能。 ⑷护士与床位的比例不低于0.6:1，护士要相对固定，并经新生儿专业培训合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能，熟悉新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。 ⑸根据实际需要配置其他辅助人员。 2、科室管理 ⑴建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗服务质量及医疗安全。 （2）应积极采取措施对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，避免造成院内感染。 （3）对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。 （4）应当严格执行身份确认制度、查对制度，确保诊疗、护理和患儿的正确。 （5）严格限制非工作人员的进入，医疗区非卫生专业技术人员不得进入。

护理质控评分标准

护理质控评分标准 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

目录 一、护理质量评价指标及计算方法 (2) 二、各项护理质量考核评分标准 (4) 1、病房管理质量考核评分标准 (4) 2、分级护理质量考核评分标准 (6) 2.1、特级护理质量考核评分标准 (7) 2.2、一级护理质量考核评分标准 (9) 2.3、二级护理质量考核评分标准 (11) 2.4、三级护理质量考核评分标准 (13) 3、急救物品管理质量考核评分标准 (14) 4、护理文书书写质量考核评分标准 (15) 5、消毒隔离质量考核评分标准 (17) 6、消毒供应室工作质量考核评分标准 (19) 7、手术室工作质量考核评分标准 (21) 8、急诊科工作质量考核评分标准 (24) 9、门诊部工作质量考核评分标准 (29) 10、输液室、注射室工作质量考核评分标准 (32) 11、产房工作质量考核评分标准 (35) 12、节假日护理安全检查评分标准 (38) 13、夜班护士工作质量考核标准 (39) 14、总护士长岗位工作标准及评估细则 (40) 15、副总护士长岗位工作标准及评估细则 (42) 16、护士长岗位工作标准及评估细则 (43) 17、护士考核标准 (45) 18、护理服务意见改进调查表（一） (47) 29、护理服务意见改进调查表（二） (48) 30、优质护理服务考核标准 (49) 31、中医特色护理质量评价检查表 (50) 32、健康教育质量评分标准 (51) 33、护理安全管理质量评分标准 (52) 34、责任制整体护理考核评分标准 (53)

新生儿十大安全目标2014

十、新生儿护理专科安全质量目标（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。 （二）建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。 （三）提高安全用氧意识，严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，防治氧中毒。 （四）提高新生儿用药安全。 （五）预防高危药物外渗，最大限度地降低给新生儿带来的危害及痛苦。 （六）加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息。（七）提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。 （八）落实新生儿安全巡视，防止发生新生儿意外死亡。（九）建立新生儿皮肤护理指引，减少皮肤损伤。 （十）落实手卫生的五个时刻，减少医院内感染的发生。

（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性。 1.科室有新生儿身份识别与核对工作指引。 2.新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人查看后按左手食指印确认。 3.复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院，如父母或监护人不在场，按“谁办入院谁办出院”来办，但必须保留该家属的有效身份证明复印件，监护人的委托书，并注明与新生儿的关系。 4.新生儿实行佩戴双腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴，手腕带应含有姓名、性别和住院号等基本信息，必须每班确认。 5.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别/年龄等2 项核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。 6.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，健全转科交接登记制度。 7.新生儿出院落实登记制度。 （二）建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。 1．建立与实施新生儿保暖制度。 2．根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施，提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36.5℃～37.4℃之间。 3．使用开放式红外线辐射抢救台时正确放置温度探头（床温：感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤），温箱出入风机口禁止物品遮盖，防止过度加热发生烧伤。 4．温箱内放置温湿度计，加强巡视，至少每2～4 小时记录箱温一次，及时处理故障，并定期检测。 5．早产儿使用“鸟巢”，出生体重﹤1500 克的早产儿，在出生后予身体覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热，至体温恒定，建议头部戴帽子或给予覆盖物。 6．与新生儿身体直接接触的物品预先放置在箱温37℃的温箱中或其他安全的加热设备中预热，以减少传导散热。 7．各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。 8．新生儿出生后第一次沐浴应在体温稳定2~4 小时后进行，如中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，沐浴后及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。 9．严防烫伤：沐浴时室温26℃～28℃，盆浴时先放冷水，后放热水，手肘或手腕内侧测水温，确保不会过热或过冷，水温约38℃～41℃；奶液温度以不烫

基础护理质量评价标准

病房基础护理质量评价标准 科室：病人姓名：住院号：护理级别：级护理 项目质量标准分 值 扣分标准 扣 分 晨晚间护理1.整理床单位。床单、被套、枕套随脏随换。做 到：床上无臭味、无渣屑、被褥无潮湿、床单 无皱褶、无污渍。 2.对缺乏自理能力的病人做好洗脸、梳头、口腔 护理、泡脚、会阴护理，保持面部清洁、头发 整洁、口腔无异味、无感染、无溃烂、足部清 洁。 3.协助一般病人洗脸、梳头、漱口、泡脚，达到 清洁、无异味。 4.协助给不能自理的病人收送便器。 8 10 10 2 晨晚间护理不彻底、床上有臭味、渣屑、潮湿、 皱褶、污渍一处扣0.5分/床 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不清洁 扣0.4分，有并发症不得分 查看病人，头发、面部、口腔、足部一处不清洁 扣0.4分，有异味扣1分 未及时倾倒大小便不得分 饮食护理1.协助患者进食。对治疗饮食、特殊饮食按医嘱 给予指导。 2.及时记录进食时间、食物种类、量。 3.协助并指导患者按时服药。 2 1 2 未饮食指导扣1分；护士不知道特殊饮食不得分 记录不规范扣0.5分/处，未记录不得分 询问病人未指导服药扣0.5分 卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽2小时/次，预防并发 症，保持舒适卧位。 2.压疮预防及护理。 4 6 询问病人，一人一处未落实扣2分；有并发症不 得分 危重病人无压疮危险因素评估扣2分；未落实压 疮护理措施，导致压疮扩大不得分；记录不规范 扣1分 排泄护理1.有保护病人的隐私的设施。 2.留置尿管保持通畅。定期更换尿袋和尿管。尿 道口清洁。 3.肛门及周围皮肤清洁。使用便器的病人皮肤无 擦伤。 2 4 4 现场查看，无设施、操作中未保护病人隐私不得 分 未定期更换、未清洁尿道口扣2分；有并发症不 得分 有并发症不得分 床上擦浴1.为卧床病人定期行床上擦浴。 2.病人皮肤清洁，身上无异味。 3 2 未擦浴扣1分 皮肤欠清洁扣0.5分/人，有异味不得分 其他护理1.协助病人更衣，使病人保持清洁和舒适。 2.床上洗头每周/次。 3.无长指甲。 6 2 2 病人衣服欠清洁扣2分 未定期洗头不得分，头发长而乱扣1分 长指甲不得分，指甲有污垢扣0.2分/人 安全管理1.各种管道通畅，标识清楚，固定稳妥。 2.对躁动、易发生坠床的患者使用约束带、床栏 或其他安全措施。 3.使用热水袋（冰袋）无烫伤（冻伤）。 4.护士观察巡视及时；有病情变化，能及时报告； 记录及时、真实。 6 6 2 6 发现一人一处不符合扣1分 无安全措施不得分，未签告知书扣1分/人，发生 跌倒、坠床、院内压疮不得分 有烫伤（冻伤）不得分 未及时巡视或更换液体扣0.5分/人；发现病情未 及时报告扣2分；记录不及时扣1分，漏签名扣 0.5分/处 宣教效果护士履行告知义务。病人掌握治疗、休息、饮食、活 动、药物、辅助检查项目及要求，对服务满意。 10 询问病人，一人一处不知道扣1分。病人对护理 服务不满意扣2分。 注满分为100分，合格分为85分。100 检查者：日期：年月日