五、避孕方法、避孕失败补救措施
避孕方法
避孕失败补救措施
生殖健康存在问题
?全球每天有91万人受孕,其中有50%是计划外妊娠;
?全球每天有15万人次人工流产,其中1/3是不安全流产,造成每天500人死于人流;
我国生殖健康存在问题
?少女初次发生性行为的年龄在提前;
?女性婚前性行为现象急剧增加;
?未婚女性的人工流产率上升（约占人流25~35%），其中18岁以下未成年人约占4%;
?有调查显示:育龄妇女中有24.5%的人至少做过一次人工流产;
避孕方法
?工具避孕
?药物避孕
?其他避孕方法
工具避孕
?女用避孕套
?男用阴茎套
?宫内节育器
宫内节育器
?是一种安全、有效、简便、经济、可逆、妇女易接受的节育工具；
?是我国育龄妇女的主要避孕措施；
宫内节育器的种类
?惰性IUD: (第一代IUD)
由惰性材料制成—不锈钢、塑料、硅胶等本身不释放任何活性物质，避孕效果较差
（20世纪90年代逐步淘汰）
?活性IUD: (第二代IUD)
利用节育器为载体，带有铜或锌等金属,孕激素、止血药物及磁性材料，置入宫腔后，在体内能缓慢释放活性物质，从而增加避孕效果，降低副作用的新一代的宫内节育器。
IUD避孕原理
?干扰受精卵着床；
?影响受精卵发育；
?宫腔内自然环境改变；
?毒害胚胎；
?对抗机体囊胚着床的免疫耐受性；
?Cu、P对精子代谢、获能、宫颈黏液的影响等；
IUD禁忌证
?月经过多过频；
?生殖道急性炎症；
?生殖器肿瘤；
?宫颈过松、重度陈旧性裂伤或子宫脱垂
?严重全身性疾病；
?子宫畸形；
IUD放置时间
?正常月经干净后3-7天无性生活者；
? 人工流产后宫腔小于10cm立即放置；
? 产后42天恶露已净，子宫恢复正常；
? 剖宫产后6个月；
并发症
?子宫穿孔、节育器异位；
?感染；
?节育器嵌顿；
?节育器脱落；
?带器妊娠；
IUD副作用
出血
腰酸、下腹坠胀
IUD术后保健
?术后休息3天，一周内忌重体力劳动；
?2周内忌性交及盆浴；
?保持外阴清洁；
?定期随访：3个月内每月一次→每年一次；
药物避孕
?采用人工合成的甾体激素，模拟正常月经周期内源性E、P变化设计?药物组成成分：E+P或单一P
?有效率：96%--99.95%
避孕药作用机制
?对下丘脑-垂体-卵巢轴的排卵抑制；（FSH、LH）
?增加宫颈粘液的粘稠度，阻止精子的穿透；（P）
?使子宫内膜发育受抑制，不适宜受精卵着床。（P）
适应症
无生育欲望的已婚妇女；
? 有性生活的未婚妇女；
? 新婚夫妇无不孕危险因素者；
? 绝经前期；
?人流术后；
? 脂代谢异常、糖代谢异常者慎用
禁忌证
※严重心血管疾病；※哺乳期
※血栓、血液性疾病※产后未满半年
※急、慢性肝或肾炎※月经稀少
※内分泌疾病；※年龄>45岁
※（怀疑）肿瘤；※精神病
副反应
?类早孕反应：雌激素刺激胃黏膜
?阴道流血：多因漏服、迟服引起突破性出血，服药前半期出血为雌激素不足，服药后半期出血为孕激素不足，如出血量或时间如正常月经期，应停药在出血第５天重新开始.
?月经改变：主要药物抑制下丘脑内源性激素分泌，使经期缩短、经量减少、痛经减轻或消失。月经过少者加服雌激素。如停药后仍未来潮者应在停药第７天开始下一周期用药。连续停经２个月应更换避孕药。换药后仍停经者或连续停经３个月应停止服用避孕药；
?色素沉着：停药后可自行消退
?体重增加：E使水钠潴留
?其他：偶有皮疹、瘙痒、头痛、乳房胀痛等，严重者需停药
短效口服避孕药
1、单相片：雌/孕激素比例固定，月经第5天起连服22天，停药后２～３天出现撤药性出血，若停药７天仍无出血，应于当晚或第２天开始第２周期服药。若服用２个周期仍无出血则应就医。
漏服必须于次晨补服!
２、三相片（左炔诺孕酮三相片）
?第一相：1~６片低剂量E、P
?第二相：7~11片较高剂量E、P
?第三相：12~21片高剂量P、低剂量E
?用法：第１周期于月经周期第１天开始服用；第２周期及以后改为月经周期第３天开始服用；若停药７天仍无出血，则自停药第8天开始服下周期药。
?优势：副反应发生率低
长效口服避孕药
?由长效E和P配伍制成
?月经第5天第1片，第10天第2片，后每月1片，副反应多将淘汰
?注意事项：长效避孕药停用时应在月经周期第5天开始服用短效药物3个月
长效避孕针
?用法：首月于月经周期第５天和第１２天各肌注１支，第２个月起于月经周期第１０～１２天肌注１支，每月１次。
速效/探亲避孕药
?种类：炔诺酮，18甲基炔诺酮，探亲片1号，事后探亲片
?用法：探亲前1天或当天中午服１片，以后每晚1片，连续10～14天，14天后可改短效避孕药
紧急避孕
紧急避孕是指觉察到避孕方法失误或无防护性性生活后一定时间内（几小时或几日内）,妇女为防止非意愿妊娠的发生而采用的补救性避孕措施
适应证：
?无防护性性生活后
?避孕失败后
?遭到性暴力后
方法时间有效率
?IUD 5天内99%以上
?药物3天内98%以上
常用药物——激素类
?左炔诺孕酮（毓婷）：1片（0.75mg）加1片（12hr后）
?复方左炔诺孕酮：4片加4片（12hr后）
?53号避孕药：1片加1片（性交后和次晨）
常用药物——非激素类
?米非司酮（后定诺）：WHO及我国多中心研究表明：无保护性生活后5天内一次服米非司酮25mg或10mg可以预防80%以上的妊娠发生。其优点是剂量小，副反应少而效果显著，优于炔诺孕酮。
米非司酮（后定诺）用药方法
?口服25mg/片：在房事后72小时内服一片，服药后1小时内发生呕吐者补服一片。
?口服10mg/片：在房事后72时内服一片，服药后12小时再服一片，服药后1小时内发生呕吐者补服一片。
紧急避孕需注意问题
?紧急避孕不具备流产作用，确定妊娠时不可使用；
?绝对不能作为常规避孕措施！每月只能用一次，一年最多不宜超过3次；
?有药前必须有过一次正常月经，用药后至下次月经来潮前不能再有无防护性生活；
?服紧急避孕药后月经延迟超过一周，应到医院检查，排除妊娠；
安全期避孕
?根据排卵前后4-5天内为易孕期而设定
?失败率达20%
避孕失败补救措施
?避孕失败3天内可口服紧急避孕药；
?避孕失败5天内可放置宫内节育器；
?避孕失败，且月经过期，已确诊妊娠，可用人工的方法终止妊娠；
–妊娠早期：药物流产、手术流产
–妊娠中期：药物引产、水囊引产
妊娠早期终止妊娠方法
?药物流产
?手术流产
–负压吸宫术
–钳刮术
药物流产
?药物流产是减少手术流产并发症的一个途径，具有损伤小、痛苦轻、不需手术、使用方便、副作用小等优点，但它完全流产率达90%~93%左右，仍存在出血时间长和出血量较多的问题。（尚不能替代手术人工流产术）
适应证
?宫内妊娠≤49天；
?年龄18～40岁；
?具有人工流产高危因素；
?多次人工流产史，对手术有恐惧和顾虑；
?剖宫产术后半年内，哺乳期；
禁忌证
?使用米非司酮或PG禁忌者（肾上腺疾病、糖尿病、青光眼、哮喘、血栓性疾病、心血管疾病等
?过敏体质；
?严重贫血者；
?异位妊娠；
?长期服用抗结核、抗忧郁、抗癫痫药物；
?吸烟≥10支/天或嗜酒；
药物流产最佳方案
?米非司酮+ 米索前列醇
（息隐）（PG）
药物作用机理
米非司酮
蜕膜坏死释放内源性PG
阻断孕酮与孕酮受体结合和孕激素活性的出现
米索前列醇
促进子宫收缩
软化宫颈
用药方法
?米非司酮：25mg/12hr. X 3天
?米索前列醇：第4天上午口服600ug
?成功率：90%-95%
药物流产需注意事项
?必须具有急救措施和设备；
?经B超确定宫内妊娠（小于49天）；
?须在医务人员的监护下使用（尤其是严密观察副反应）；
?患者知情；
?不能替代手术流产；
副反应及并发症
?消化道症状；
?子宫收缩痛；
?出血；
?感染；
药物流产结局
?完全流产用药后胎囊自行完整排出，或未见完整排出，但经B超检查未见妊娠图谱，出血自行停止，尿HCG阴性，子宫恢复正常大小，月经自然复潮。
?不全流产用药后胎囊自然排出，但在随诊过程中，因仍出血过多或时间过长，经B超显示宫内有残留物。
?失败至用药第8天未见胎囊排出，经B超检查证实胎囊继续增大、胎心搏动存在者；或胚胎停止发育最终需采用手术方法终止妊娠者。
手术流产
?负压吸宫术（适宜妊娠6—10周）
?钳刮术（适宜妊娠11—14周）
下列情况不宜手术流产
?各种疾病的急性阶段；
?生殖器炎症；
?全身情况不良，不能胜任手术；
?妊娠剧吐，酸中毒未纠正；
?术前T>37.5。C；
镇痛与麻醉
?静脉用药麻醉（丙泊酚）
?宫颈注药麻醉（利多卡因）
?宫颈、宫腔表面麻醉
?吸入麻醉
手术流产的并发症
?术中并发症
–术时子宫出血：大于200ml;
–人工流产综合征：发生率12%~13%
–子宫穿孔；
–宫颈裂伤；
–漏吸及空吸；
–（空气、羊水）栓塞；
?术后近期并发症
–吸宫不全：阴道出血达15天以上
子宫复旧不良
尿妊娠试验（+）
B超宫内有残留物
–感染
–宫颈管或宫腔粘连：发生率1.37%
–血腹
–宫腔积血
–术后远期并发症
–盆腔慢性炎症
–月经异常
–继发不孕
–子宫内膜异位症
手术流产术后保健
?术后应在观察室休息1小时，注意腹痛和出血情况；
?保持外阴清洁；
?1个月内禁止性生活及盆浴；
?休息3周；加强营养；
?术后一周内可有少量阴道出血，出血超过10天未干净、腹痛或发热应回院复诊；
?落实避孕措施；
妊娠中期终止妊娠方法
?药物引产
–依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔内注射引产：成功率95%以上；
–米非司酮配伍PG引产：适宜妊娠13周—24周的孕妇，成功率80%-92.63%；
?水囊引产：成功率92.78%；
中期妊娠引产并发症
?出血
?不全流产
?子宫损伤
?感染?羊水栓塞?DIC