特种设备作业人员培训考试取证申请1

特种设备作业人员培训考试取证申请表

注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备定期检验申请书

C Q T J-Q T B S004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用) 编号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。 重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的 规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安 全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配

合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。

广东省特种作业操作证核发申请表

广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 机构印章 年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业， 以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字： 年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）：

广东省特种作业操作证核发申请表（样板） 填表时间：2017年11月11日 姓 名 王五 性 别 男 照片 出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址 江门市xx 区xx 镇…… 邮编 xxxxxx 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日 证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：（申请人签名） 日 期：2017年11月11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 初训、复训的此处必须有章 机构印章 2017年11月11日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章） 2017年11月11日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址：江门市xx 区xx 镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx

特种作业申请表

特种作业申请表 填表日期：年月日申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地 点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现 场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须 安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10 米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作 业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准 签名：日期:□同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期： 备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。 2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、 饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。

特种作业申请表

特种作业申请表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

特种作业申请表 填表日期： 年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准

特种设备申报流程

特种设备申报流程 申报单位 以下是用特种设备的定期检验和安装改造的报检程序，到当地特种设备检验检测部门办理。 A.在特种设备安全监督管理部门办理了告知的安装、改造、维修施工单位。 报检程序 （一）报检 施工单位执以下资料，到中心业务大厅报检： 1.经特种设备安全监督管理部门受理备案的《特种设备安装、改造、维修告知书》及告知时提供的相关资料。 2.特种设备安装、改造、维修施工工艺、方案及施工图； 3.安装、改造、维修的自检记录或竣工资料； 4《特种设备安装、改造、维修监督检验申请书》。 （二）受理 1、业务大厅专人受理。 2、受理人员对申请单位或个人信息进行确认，根据特种设备安全技术法规的要求，审查申请人提交资料内容的合法性、真实性、全面性，并一次告知申请人需补正资料的全部内容。 3、申请人根据实际施工进度，与受理人员商定分阶段监检项目和日期。 4、受理人员向申请人书面告知检验工作配合事项，并出具报检受理通知。 （三）沟通 1、受理人员应及时下达监检任务，接受任务的检验人员应在约定的检验日期前与施工单位取得联系，落实现场准备情况。 2、施工单位，应在商定的检验日期前，按照受理人员书面告知的检验工作配合事项要求作好现场检验准备，不明事宜及时向受理人员或检验人员询问。如果因施工进度有所变化，应及时与受理人员或检验人员进行沟通，重新商定检验日期。 四、监督检验 1、由持有相关检验资格证的检验人员，依据特种设备安全技术规范、标准实施监督检验。 2、对所报材料内容与现场情况不符的，有权拒绝监督检验，并现场签发《监检工作联络单》，向施工单位或制造单位告知；情况严重的签发《监督意见通知书》，并立即报告特种设备安全监察管理部门。

特种作业报名须知-河北唐山

唐山大自然公司 一、特种作业初次领证申请人报名需提交以下资料： （一）《河北省特种作业操作资格初次领证申请表》1张（打印填写） （二）身份证复印件1张 （三）初中以上学历毕业证复印件或者学历证明原件1张。（危化特种作业为高中学历）（四）近期白底小二寸彩色免冠照片2张 (五) 防爆电气取证人员还需提供高压电工或低压电工证原件及复印件1张。 二、特种作业复审申请人报名需提交以下资料： （一）《河北省特种作业操作资格复审申请表》1张（打印填写） （二）操作证原件 （三）近期白底小二寸彩色免冠照片2张。 三、特种作业换证申请人报名需提交以下资料： （一）《河北省特种作业操作资格延期复审申请表》1张（打印填写） （二）操作证原件及复印件1张 （三）近期白底小二寸彩色免冠照片2张。 四、能源局电工进网作业许可证换证申请人报名需提交以下资料： （一）《河北省特种作业操作资格延期复审申请表》1张（打印填写） （二）身份证复印件1张 （三）电工进网作业许可证原件(证书和卡)及复印件1份 （四）近期白底小二寸彩色免冠照片2张 (五) 国家局网站打印的证明书1份，网址：https://www.wendangku.net/doc/c517982286.html,/。 备注：下附申请表及学历证明书标准格式

备注：申请人向市应急管理部门考试机构提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、学历证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。

河北省特种作业操作资格复审申请表

学历证明书 同志，性别，年月日 出生，身份证号为，于年月至年月在我校就读，达到毕业水平，并取得（初、高）中毕业证书（证书编号：），因毕业证遗失。 特补此证，以兹证明。 校名： 年月日

特种设备定期检验申报制度通用范本

内部编号：AN-QP-HT804 版本/ 修改状态：01 / 00 In A Group Or Social Organization, It Is Necessary T o Abide By The Rules Or Rules Of Action And Require Its Members To Abide By Them. Different Industries Have Their Own Specific Rules Of Action, So As To Achieve The Expected Goals According T o The Plan And Requirements. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 特种设备定期检验申报制度通用范本

特种设备定期检验申报制度通用范本 使用指引：本管理制度文件可用于团体或社会组织中，需共同遵守的办事规程或行动准则并要求其成员共同遵守，不同的行业不同的部门不同的岗位都有其具体的做事规则，目的是使各项工作按计划按要求达到预计目标。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 一、锅炉、压力容器（含气瓶，下同）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等特种设备和所属附件（安全阀、压力表、温度计、限速器等），按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前１个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。检验合格后再投入使用。 二、在定期检验前，生产部要与市特检院协调好检测时间，及时对设备采取措施（如停用）并作好清洁工作，顺利完成设备定验，确保安全。 三、特种设备的定期检验时间根据上次的

特种作业申请表格模板

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□二 级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工 单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安

申请单位申请人联系电话 全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火 作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安 全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核 人事行政部总监批 准 签名：日期:□同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期： 备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动 火作业。 2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共 区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。

特种设备监督检验申请表

遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018 特种设备检验申请表 （适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请） 施工单位施工许可证 施工单位联系人联系人电话 检测单位检测单位资质 使用单位安装地址 序号容器图号出厂编号 容器 类别 容器主要参数方案批准单位及其资质 报检资料清单 一、资质证件： 1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份） 2、施工单位《特种设备制造许可证》 3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》 5、施工单位施工合同 6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书 7、压力容器最近的全面检验报告 二、技术文件 8、压力容器改造或重大修理方案 三、质量管理文件 9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划） 10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书 四、施工工艺文件 11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供） 12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供） 13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供） 14、检测工艺文件 15、水（耐）压试验方案 16、检验人员认为需要的其他工艺文件 报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。 ②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件； 申请单位声明 我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。 申请单位（章）日期： 注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。

申报特种作业培训机构程序和要准备什么材料呢

申报特种作业培训机构程序和要准备什么材料呢？ 根据《广东省安全生产监督管理局安全生产培训管理实施细则》： 安全培训机构从事安全培训活动，必须取得相应的资质证书。安全培训资质分四个等级。 （1）申请一级、二级安全培训资质，按《安全生产培训管理办法》（国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第20号）办理。经国家安全生产监督管理部门批准同意颁发安全培训资质的培训机构，应将国家培训资质证书的复印件报省安全生产监督管理部门备案。 （2）申请三级安全培训资质，由省安全生产监督管理部门根据申报单位的师资配备状况和培训设施等条件依法进行受理和认定。 （3）申请四级安全培训资质，由地级以上市安全生产监督管理部门依法进行受理和认定，并报省安全生产监督管理部门备案。四级安全培训资质的申报程序，由地级以上市安全生产监督管理部门参照三级安全培训资质的申报程序办理。 这个是申请三级安全培训资质需要提供的材料： （一）安全培训机构资质申请表（见附件1）。 （二）安全培训机构章程。 （三）申请单位的情况简介（见第十七条规定）。 （四）工商营业执照或工商名称预核准证明材料和企事业单位法人登记证的复印件。 （五）安全培训机构培训教员的情况汇总表、登记表（见附件2、附件3）。（六）培训机构法定代表人、负责人、专职管理人员、各部门负责人等任职文件复印件。 （七）管理人员、培训教员的学历证书、师资培训合格证书、劳动合同或聘用合同、社保关系证明等相关材料的复印件。 （八）教学设备、仪器和图书的清单。 （九）教室、图书资料室、实验室（含实习场所及附属用房）、行政办公用房、宿舍等物业的房产证书和租赁合同复印件。 申报材料应真实、准确，表格、文书的打印和复印件的大小统一使用A4尺寸的纸张，按以上顺序装订成册，一式三份并制作电子版软盘，由熟悉申请材料内容的人员一并送达。 申请程序： 1、申请三级安全培训资质的单位应将培训机构资质申报材料报当地县（区）、市安全生产监督管理部门，并由地级以上市安全生产监督管理部门及时上报省安全生产监督管理部门。 2、省安全生产监督管理部门应在受理之日起20个工作日(特殊情况下可延长10个工作日)内组织专家或由有关中介机构完成对申报单位的资质条件评估。评估合格的由省安全生产监督管理部门颁发资质证书；不合格的，说明理由，以书面形式通知申请单位并知会地级以上市安全生产监督管理部门。承担评估的有关专家和中介机构对评估报告的真实性和有效性负责。

特种作业申请表格

特种作业申请表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不 烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准

特种设备作业人员考试申请表

特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 照片 (2寸) 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请考核 作业项目 申请考核 项目代号 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 年 月至 年 月在 工作 年 月至 年 月在 工作 培训情况 年 月在本单位接受 培训 用人单位 意见 □ 申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，身体健康 □ 已在本单位接受过安全教育和培训 □ 该同志在本单位已具有3个月以上申请项目的实习经历 □ 自愿委托成都市质量技术监督教育培训中心培训 注：上述四项请用人单位认定后，在对应 □ 中打勾。 （公章） 年 月 日 相关材料 □ 身份证(A4纸复印件，1份) □ 2寸正面免冠照片（2张） □ 毕业证书(A4纸复印件)或者学历证明（1份） 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期：

作业项目及代号 作业项目项目代号作业项目项目代号

锅炉压力容器压力管道安全管理A3 电梯司机T3 电梯安全管理A4 起重机械指挥Q3 起重机械安全管理A5 桥门式起重机司机Q4 场(厂)内专用机动车辆安全管理A8 塔式起重机司机Q5 Q6 一级锅炉司炉G1 门座式起重机司机 Q7 二级锅炉司炉G2 缆索式起重机司机 Q8 三级锅炉司炉G3 流动式起重机司机 Q9 一级锅炉水质处理G4 升降机司机 二级锅炉水质处理G5 Q10 机械式停车设备司机固定式压力容器操作R1 大型游乐设施维修Y2 移动式压力容器充装R2 大型游乐设施操作Y3 永久气体气瓶充装P1 水上游乐设施操作与维修Y4 液化气体气瓶充装P2 车辆维修N1 溶解乙炔气瓶充装P3 叉车司机N2 液化石油气瓶充装P4 搬运车牵引车推顶车司机N3 车用气瓶充装P5 内燃观光车司机N4 压力管道巡检维护D1 蓄电池观光车司机N5

特种设备作业人员考试申请

特种设备作业人员考试申请资料 填写说明及样表 一、申请表填写 1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改； 2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改； 3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致； 4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致； 5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）； 6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于公布〈特 种设备作业人员作业种类与项目〉目录的公告》(2011年第95号)填写； 7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选（□√是）； 8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写； 9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选（□√）。 二、其它材料 1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸； 2、身份证复印件需双面复印； 3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处； 4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具； 5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变

更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具； 6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具； 7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水 质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内 容的体检报告； 8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及 单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具。 附样表： 特种设备作业人员考核申请表

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员复审申请表

特种作业审批程序(材料相关)

特种作业许可证的办理审批和要求 一、《动火安全作业证》的办理审批程序。 1、工程项目动火的动火证由工程项目负责人申请办理，要严格落实好动火执行人、监护人、安全措施等内容。动火证要认真填写，一式三份。 2、特级危险动火作业由动火点所在单位初审（分厂内动火由分厂初审），公司安全处复审，分管副总批准；一级动火由动火点所在单位负责人初审，生产部复审，安全处终审；二级动火由动火作业单位负责人初审、动火点所在单位批准即可。 3、特级动火证办理之前，首先要制定安全动火施工方案，方案由动火项目负责部门和动火区域所在部门共同研究制定，经相关部门讨论确认，同时落实防火、防护、隔绝、清洗、置换、检测、监护及应急处理等各项安全措施，并明确动火作业及每一项安全措施的责任人，责任人要签字确认。申请动火单位办证人应按《动火安全作业证》的项目逐项填写，附安全动火施工方案、可行性分析、预警方案、应急措施和善后办法，逐级审批。 4、一、二级动火证办理之前，先按作业点具体情况，落实好各项安全防范措施，在《动火安全作业证》上逐项填写清楚，然后逐级审批。 5、动火项目负责人持审批后的《动火安全作业证》到现场，检查动火作业安全措施落实情况，确认安全措施是否可靠，并向动火人和监护人交代安全注意事项后，将《动火安全作业证》交给动火人。 6、《动火安全作业证》的使用坚持“一证一点”、“一证一次”和限时使用的原则，动火前由动火人在《动火安全作业证》上签字。如果在同一动火点多人动火作业。可使用一份《动火安全作业证》，但参加动火作业的所有动火人应分别在《动火安全作业证》上签字。 7、《动火安全作业证》不准转让、涂改，不准异地使用或扩大使用范围。 8、申请特级动火作业、一级动火作业最长时限为8小时，二级动火作业最长时限为72小时。要严格按时限执行。

特种作业申请表

特种作业申请表 填表日期： 年 月 日 申请单位 申请人 联系电话 施工单位 施工方负责人 施工方监护人 作业地点 委外施工部门 动火级别 □一级、□二级 现场监护人 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间 年 月 日 时 分起至 月 日 时 分止 作业说明 1. 作业人员是否具备有效的特种作业证。 有□ 无□。 作业要求 2 . 作业现场是否配备2—5 支有效的灭火器。 有□ 无□。 3 . 作业人员是否会用灭火器。 会□ 否□。 4 . 安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。 有□ 无□。 5. 地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□ 无□。 安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊 地 点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5. 装过易燃易爆品的容器未彻底清理不 烧； 6.用可燃材料装修装 饰的部位不烧； 7. 密闭和有压力的容器管道不烧； 8. 焊接部位旁有易燃易爆品不 烧； 9.附近有明火作业相抵触的作 业不烧；10. 禁火区内未办理动火审批手续不烧 . 2. 作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3. 施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指 定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4. 在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等） 必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于 5米二者与动火作业地点均不小于 10 米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过 40摄氏度。 6. 《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工 作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人 安全主任审核 人事行政部总监批 准 □同意 □同意 日期: □不同意；理由 □不同意；理由 签名： 签名： 日期： 签名： 日期：

特种作业申请说明

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明 1适用范围 包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。 2封面 2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。 2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。 2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。 2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。 2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。 2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。 3 第1页 3.1 申请单位基本情况 填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况 3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。 3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。 3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。 3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写 3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。 3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、

特种设备定期检验申请书

CQTJ-QTBS004-2014/0 特种设备定期检验申请书 一、申请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称单位地址 邮政编码电子邮箱 主管人员传真号码 联系人员联系电话 （二）申请定期检验设备信息 设备名称设备型号 设备类别制造编号 制造单位设备(使用)编 号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 维保单位(机电类)维保电话(机电类) 备注一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。重庆市特种设备检测研究院： 根据《特种设备安全法》、《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提出上述定期检验申请，请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。 申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期： 二、受理（由检验单位填写） （一）予以受理决定 经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。 已将上述受理情况，于_______年______月______日按双方约定的____________方式书面通知了申请单位的经办(联系)人员：____________。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： (二)不予受理决定 经审查认为不符合条件（不需要进行定期检验、不属于本单位受理范围），不予受理。不予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）： 。 已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的 方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。 部门负责人或授权签字人（签字）：日期： 注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401121 联系电话：67505507 注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。

特种作业申请表

特种作业申请表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理 不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准 签名：日期:□同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期： 备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。

特种作业申请表格

特种作业申请表格文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责 人 施工方监护 人 作业地点委外施工部 门现场监护 人 动火级别 □一级、□ 二级 施工类别□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批 准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施 工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶 （如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动 火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。

特种作业申请表

特种作业申请表 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

特种作业申请表 填表日期：年月日 申请单位申请人联系电话 施工单位施工方负责人施工方监护人 作业地点委外施工部门 现场监护人 动火级别□一级、□二级 施工类别 □电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙 体）； 具体作业时间年月日时分起至月日时分止作业说明 作业要求1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。 4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。 5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。 安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实) 1.谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧， 2.高危险场所和重要场所未经批准不烧； 3.不了解焊地点周围情况不烧， 4.不了解焊接物内部情况不烧； 5.装过易燃易爆品的容器未彻底清 理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧. 2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场； 3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位 必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责； 4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如： 乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施； 5.气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业 地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。 6.《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作 要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。 申请部门负责人安全主任审核人事行政部总监批准 签名：日期: □同意 □不同意；理由 签名：日期： □同意 □不同意；理由 签名：日期：