冯滔平 腹痛查因

台源镇中心卫生院

姓名：冯滔平病案号2015000701

首次病程记录

2015-03-01 16:30

一．病例特点：

（1）患者男性，53岁，病程2小时。

（2）临床表现：因腹部疼痛2小时入院。

（3）既往：既往体弱，有“糖尿病”“胃炎”史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病及其接触史，无食物及药物过敏史，无外伤，手术，输血史，预防接种史不详。

（4）体查：体温37℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg发育正常，营养一般，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小形态正常，双侧瞳等大等圆，对光反射存在，双侧外耳道无异常分泌物，鼻翼无煽动，唇未发绀，咽不充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉未见充盈，心肺体查阴性，腹平软,上腹部压痛，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，墨菲氏征（-）肝脾肋缘下未扪及，肝区无叩痛，左肾区扣击痛，肠鸣音可，腹部移动性浊音阴性。

（5）辅助检查：WBC7.5*10^9 N66.3% DR示：心肺未见明显异常腰椎退行性改变彩超示：1.肝实质回声细密增强2.左肾多发结石, 尿常规：未见明显异常。

二．初步诊断：1.腹痛查因：(1)胃炎

(2)泌尿系结石

2.2型糖尿病

3.腰椎退行性改变

三．诊断依据：1.患者53岁男性，腹部疼痛病史典型。2. 腹平软,上腹部压痛，3.辅助检查：WBC7.5*10^9 N66.3% DR示：心肺未见明显异常腰椎退行性改变彩超示：1.肝实质回声细密增强2.左肾多发结石, 尿常规：未见明显异常。

四．鉴别诊断：1.胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作剧烈腹痛，腹膜刺激症状典型，腹部X片可见膈下游离气体。

2. 2.胰腺炎：多有过量饮酒，腹痛，腹胀，恶心呕吐病史，实验室检查血清、尿淀粉酶升高，腹部B超可发现肿大胰腺和胰腺周围液体积聚。

五．病例分型：C

六．诊疗计划：

（1）普外科护理常规。

（2）完善入院相关检查。

（3）暂予以止痛，抗炎，补液等对症处理。

医生签名：刘志光