GRADE指南_Ⅷ.证据质量评价——间接性

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的方式实施。其他复杂干预措施也如此，如康复项目、公共卫生干预措施等。不同实施环境可能会有重大差异，这种差异可能削弱结论的适用性。

与证据质量评价的所有其他方面一样，也需要判断干预措施的相似度。目标人群、干预措施与研究中的人群、干预措施完全一致的情况极少发生且常常不必要；只有当我们认为差异足以能导致结果不同时，我们才降低证据级别。例如，辛伐他汀试验显示心血管病死亡率降低：提示晚上服药而非早晨服药（因为胆固醇降低更显著）不需要因干预措施的差异而降低证据级别。然而一种新的他汀类药仅有血脂水平的可得证据，可能因间接性而需要降低证据质量，一类新的降低胆同醇药物的试验因其中的ＲＣＴ未说明对心血管事件的影响，肯定需要因间接性而降低证据质量。我们可将其概念化为因干预措施的间接性或结果的间接性而降低证据级别。

２．３间接性：结果测量的差异（替代结果）ＧＲＡＤＥ明确指出进行系统评价和制定实践指南都应该始于定义每一感兴趣的重要结果。可得研究可能已测量所关注干预措施对相关结果的影响，但该结果不同于那些最初（设定的）对患者重要的结果。

预期结果和测量结果间的差异可能与时间范围有关。如某项行为及认知行为干预的系统评价对学习障碍者外向攻击性行为影响的结果表明，３周的放松训练项目３月时明显降低了破坏性行为【３ｌ。遗

ＣｈｉｎＪＥｖｉｄ－ｂａｓｅｄＭｅｄ２０１１，１ｌ（１２）：１４５２—１４５８

憾的是，没有符合标准的试验评估了系统评价作者事先定义的关注结果，即９个月或更长期的效果。考虑到其他类型的行为干预措施已显示能早期获益但无法长期保持到６个月随访时，降低证据级别的主张变得更加强有力【３】。当测量的时间范围与关注的时间范围不一致时，是否将证据级别降低ｌ或２级取决于其不一致的程度。这种情况下，人们可以支持任一种选择。

另一与结果测量有关的间接性的来源是使用替补或替代终点指标来取代所关注的患者重要结果。表２列出了许多在当前ｌ临床研究中常见的替代指标。

表３显示患者重要结果和替代结果用于终末期肾功衰竭患者的钙与磷酸盐代谢紊乱的逻辑关系。高磷酸盐血症与下列情况有关：骨脆性和随之发生的骨折；软组织钙化及相关疼痛；冠状动脉钙化及相关心肌梗死；及可能的死亡增加。这些不良结局是治疗钙／磷酸盐异常的重要终点。

然而迄今为止，备选治疗干预措施的ＲＣＴ均集中于测量钙／磷酸盐的代谢。通常，使用替代结果需将证据质量降低１或甚至２级。考虑生物学、机制和疾病自然史有助于做出有关间接性的决定。例如，因在假定的因果关系中，钙和磷酸盐浓度远离患者重要终点事件，我们将有关该结果的证据级别降低２级（表３）。在假定的因果关系中更接近负面结果的替代结果是冠状动脉钙化（对心肌梗死而言）、骨密度（对骨折而言）和软组织钙化（对疼痛

表２替代结果举例

疾病情况患者重要结果替代结果：糖尿病糖尿病症状、住院、并发症（心血管、眼睛、肾、神经）血糖、糖化血红蛋白高血压心血管疾病死亡、心肌梗死、中风血压

痴呆患者功能、护理负担认知功能

骨质疏松骨折骨密度

成人呼吸窘迫综合征病死率氧化作用

终末期肾脏疾病生命质量、发病率（如血栓形成或心衰）、病死率血红蛋白

静脉血栓有症状的静脉血栓形成无症状静脉血栓形成慢性呼吸道疾病生命质量、恶化、病死率肺部功能、运动能力心血管疾病／风险血管事件、病死率血脂

表３磷酸盐药物治疗肾功能衰竭和高磷酸血症患者的替代结果和患者重要结果

患者重要结果

间接（证据质量降低１级）非常间接（证据质耋｜｝降低２级），心肌梗死冠状动脉钙化测量钙／磷酸盐代谢

骨折骨密度

软组织钙化所致疼痛软组织钙化

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