盆底失弛缓综合征70例临床分析
?临床研究?
盆底失弛缓综合征!"例临床分析
丁曙晴
丁义江
余苏萍
【摘要】目的探讨盆底失弛缓综合征（#$%&或’()*+,*
）肛管直肠测压诊断的几个特异性指标以及分别用三种不同方法治疗盆底失弛缓综合征的疗效比较。方法对!"例’()*+,*患者的肛
管直肠测压的指标进行分析，并分三组进行治疗，中药养阴活血通便法（#组）
、生物反馈训练法（-组）和耻骨直肠肌切开挂线法（.组），治疗后统计结果。结果’()*+,*肛管直肠测压的特异性指标是排便弛缓反射压力梯度不能逆转，肛管静息压升高、括约肌功能长度增长及肛管最大收缩压下降等。治疗效果-组优于.组，.组优于#组。结论生物反馈疗法是目前治疗’()*+,*的首选方法。
【关键词】便秘盆底失弛缓综合征生物反馈
作者单位：/0"""0南京市中医院全国中医肛肠专科医疗中心
盆底失弛缓综合征的诊断主要依靠肛管直肠测压、盆底肌电图和排粪造影。自0111年2月至/"""年1月，我中心治疗!"例，采用中药内服、生物反馈训练和中医挂线疗法治疗，现将结果报告如下。
对象与方法
一、对象
03病例选择：选择标准：!有明显出口阻塞症状，粪便基本上不干硬，病史!4个月。"排粪造影有“搁架征”、耻骨直肠肌压迹，肛直角不变或变小。#盆底肌电图检查示耻骨直肠肌和
（或）肛门外括约肌示反常电活动。$无消化系统疾病、糖尿病及其他全身疾病。结肠镜检查无异常。结肠传输试验结果正常。%治疗期间停用一切泻剂，治疗后定期随访。本组!"例患者均属单纯性出口梗阻性便秘中的’()*+,*患者，男2/例，女25例；年龄/4&46岁，平均7782岁。病程4个月&2"年，平均4年。其中合并直肠内脱垂6!例次，直肠前突76例次，会阴下降2"例次。正常对照组06例，男4例，女1例，年龄/5&65岁，平均728/岁。
二、方法
03仪器：采用瑞典.9:;&<(=>?)>*@=A )>’B 公司生产的$>$C B 肛管反射、排便弛缓反射等指标。并用其附属压力生物反馈治疗仪进行生物反馈训练治疗。 /3分组：!"例’()*+,*按照不同治疗方法分为 #组中药内服组、-组生物反馈组、.组中医挂线疗法组。#组：/6例。根据中医辨证，此组患者多由于气阴两虚，故给予益气养阴活血通便方中药煎服日两次，主要方药如下：玄参、生地、知母、麦冬各0"D ，黄芪、枳壳、川芎、当归、肉苁蓉各4克，疗程0个月。-组：/"例。通过测压设备，使患者直观地感知其排便时盆底肌的功能状态，训练其在排便时如何放松盆底肌、同时增加腹内压。治疗前首先仔细向患者解释盆底排便生理及生物反馈治疗的方法、步骤，并配合心理疏导使其配合治疗。患者坐于椅上，将塞形探头插入肛管内，患者作排便动作时可见压力曲线上升，此为肛管反常运动。嘱患者学会排便正确的使劲方法（F ’B *’B G ’’*动作），即排便时放松盆底肌，屏住呼吸以增加腹内压，而压力曲线不上升或下降，反复训练，每周两次，0"次为一疗程。.组：/6例。术前肠道准备。局麻或鞍麻下，右侧卧位，在肛门后正中作一矢状切口约7厘米（上达肛缘上/厘米），用中弯血管钳从切口中点处钝性分离，从耻骨直肠肌后缘反转，从切口项端处穿过直肠壁引入橡胶线，并紧线"82&"86厘米，术后一周紧线约"86厘米，直至橡胶线脱落，创面中药换药至愈合。术前及术后恢复期均不用泻药辅助排便。23疗效判断：根据0110年便秘诊断治疗暂行标准［0］：临床痊愈：排便顺畅，症状消失，不用泻剂或开塞露。显效：大便能排出，症状明显改善，不用泻剂或开塞露。有效：大便能排出，但仍觉困难，泻剂? 606?江苏医药杂志/""0年!月第/!卷第!期H )’(D *,@=A H ，H ,B 或开塞露使用次数及数量减少。无效：症状无改善，排便仍依靠泻剂或开塞露。 !"统计方法：统计分析用!检验及!#检验。 结果 两组肛管直肠测压检查结果见表$；三种治疗方法结果见表#。 表!肛管直肠测压检查结果（!"%#） 项目正常对照组 （$&$’） 患者组 （$&!(）%值 括约肌功能长度（)*）+,#-%.,#$!,$#%.,(’"#.,..$肛管静息压（**/0）’$%$$,#’’1,.#%$-,(2""#.,.$肛管最大收缩压（**/0）$($%!2$#1,$’%!!,-2"#.,..$直肠感觉阈值（*3）+-,1%#++(,#2%#.,$$$.,.’直肠最大耐受量（*3）#$#,+%1!,(#..%2-,2#$.,.’肛管舒张压（**/0／’.*3）!!,2%$’+(,#2%#.,$$$.,.’直肠肛管反射存在存在 排便弛缓反射压力梯度能逆转压力梯度不能逆转"%#.,..$，""%#.,.$45对照组 结果显示：6789*:9与正常人比较，肛管直肠测压显示，括约肌功能长度增长，肛管静息压升高，肛管最大收缩压下降，排便弛缓反射压力梯度不能逆转。 表"三种方法治疗结果 例数治愈显效有效无效总有效数有效率（;） <组#’+’#$’（$.,1）$.（$!,+）!. =组#.1’+’（-,+）$’（$.,1）1’>组#’-’$$.（$!,+）$’（$.,1）(.合计1.$-$’(+.!.’1,$注：!#&$+,’(，%#.,..’，有显著性差异。 结果显示：采用生物反馈训练法优于中医挂线疗法优于中药 内服组。 讨论 一、6789*:9的肛肠动力学分析 排便是一种反射性运动，排便时压力梯度的逆转是正常排便的重要特征。生理状态下，安静时肛管压远高于直肠压，排便时直肠压增高伴耻骨直肠肌松弛后退，肛直角变大，同时肛管压力降低，出现压力梯度的逆转，排便压大于排便阻力，使粪便顺利排出。<789*:9由于盆底肌肉不能协调运动，处于反常收缩状态，肛直角伸展受限，导致排便阻力增大，使粪便虽能到达肛管但排出却很困难。肛肠动力学表现排便弛缓反射的异常，肛管静息压升高，括约肌功能长度延长；而且长期低效排便作功，极易造成直肠前突、直肠粘膜松弛脱垂、会阴下降以及直肠顺应性的改变甚至盆底会阴神经的损伤，互为因果 关系而进入恶性循环，使盆底失弛缓状态合并盆底弛缓状态。本组1.例中合并直肠内脱垂’1例（2$,!;）、直肠前突!’例（(!;）、会阴下降+.例（!#,-;）。因此我们强调早期诊断，早期治疗6789? *:9。 二、三种治疗方法的机理探讨 6789*:9排便时的反常收缩并非某一肌失常，也不是异常肌肉的持续痉挛，而是盆底横纹肌整体反射性弛缓功能失常，因此治疗目的在于纠正盆底横纹肌障碍。近年来国外开展了=@治疗6789*:9的研究，A6B C报告!#例6789*:9用此法治疗，有效率达2(;。D E F G G B E H、I63J F*也获得了较为确切的临床疗效，认为=@疗法应作为6789*:9所致便秘的临床首选疗法［#，+］。D386比较了肌电与压力两种生物反馈疗法，认为两者均可获得较为满意的疗效［!］。我们的经验也证实了=@治疗的有效性，应是6789? *:9的首选治疗方法。 耻骨直肠肌主要参与了肛直角的构成，中医挂线疗法松解了肛管，造成肛直角的变化，使排便困难症状改善，利于盆底失弛缓的纠正，但不是主动纠正的过程，故部分患者因纠正了失弛缓，则获得满意的效果，而部分患者疗效持续时间短或无效可能与此有关。中医挂线疗法毕竟属手术疗法，应取审慎的态度，最好经正规非手术治疗无效后再采用。 中药内服治疗也仅是一个尝试。针对6789*:9的特征，辨病与辨证相结合，以益气养阴活血通便为治疗大法，以补为泻，以润为通，通过改善肠道排空及排便困难的症状，利于盆底失弛缓的纠正，单纯使用只有!.;的有效率，若配合生物反馈治疗应是一种较好的非手术治疗方法。 参考文献 $A6B CK>，5670I>，L6B)E3F@"A6M M E B79F G6789*:967N M O E B E36M8F7 M F J8F G E E N J6)C M O E B6P H"Q89>F3F7R E)M:*，$--(，+-：1(2?11+" #D E F G G B E H I S，A6:3D R"<7635P O87)M E B=8F G E E N J6)C B E36T6M8F7M B E6M? *E7M G F BU F*E7U8M O87M B6)M6J3E)F79M8P6M8F79H*P M F*9"Q89>F3F7 R E)M:*，$--#，+’：’+.?’+(" +I6B3J F*K，V E0?W3F G99F7I V，D B6G X"R E9:3M9F GJ8F G E E N J6)C87 )F79M8P6M E N P6M8E7M9：6P B F9P E)M8Y E9M:N H"Q89>F3F7R E)M:*，$--1，!.：$$!-" !D386<，D H387L，D:33J E B0I，E M63"=8F G E E N J6)C B E M B68787087P6M8E7M9 U8M O G:7)M8F763)F79M8P6M8F767N P6B6N F T8)63P:J F B E)M6389)F7M B6)M8F7：)F*P6B89F7F G6763*67F*E M B H67N9P O87)M E B E3E)M B F*H F0B6P O H G F B G E E N J6)C"Q89>F3F7R E)M:*，$--1，!.：22-" （收稿：#...?$$?.+修回：#..$?$?+$） ? ( $ ’ ?江苏医药杂志#..$年1月第#1卷第1期Z86709:L E N Z，Z:3H#..$，4F3#1，[F"1 医生在线 生物反馈的简介 ?生物反馈疗法（Biofeedback therapy, BFT）是现代物理治疗学中涉及多学科综合应用的一项新技术，包括 物理医学、控制论、心理学、生理学等多个学科。 定义 ?将人们正常意识不到的肌电、皮温、心率、血压等体内变化，借助电子仪器转化为可以意识到的视听信号， 并通过医生指导和自我训练让患者根据这些信号，学会控制自身不随意的功能，用于疾病防治及康复训练的方法。 生物反馈的基本原理 ?借助生物反馈仪器将各种生理变化放大并显示出来，通过反复实践、强化和定型，通过不断自我总结，逐 渐形成和保持不依赖仪器进行自我控制的能力。 ?一般是利用仪器或运用患者自己想象中的松弛感、温热感等感觉的方法形成。通过生物反馈仪显示出来的 生理状态信息，在医生指导下进行训练，使间接感知转化为直接感知，并得到强化，最终形成并保持脱离反馈仪而进行自行控制和调节自身某些心理、生理的反应能力。 生物反馈在外科中的应用 ?肛门括约肌撕裂、斜颈、截肢后康复等。 生物反馈在泌尿外科疾病中的应用 ?盆底肌训练，包括：肛门括约肌或阴道肌电图加腹内压，尿道内压加腹内压训练，增强盆底肌紧张度，对 因为盆底肌松弛所致的急迫性或压力性尿失禁及前列腺手术后尿失禁、盆底肌痉挛、慢性盆底疼痛综合征（Ⅲ型前列腺炎）和排尿动作不协调进行辅助治疗等。 ?其它：如尿潴留、勃起功能障碍等。 生物反馈治疗急迫性、压力性尿失禁 ?尿失禁常用的治疗手段包括药物治疗和手术治疗。 ?手术治疗方面，目前可供尿失禁患者选择的治疗方式不多，虽然以骨盆底肌悬吊方式：如Stamy、Pereyya、 Raz等传统手术以及近来的Fascia Sling、TVT、TVT-O等手术，在治疗压力性尿失禁疗效显著。但对患者存在一定的创伤和并发症，长期追踪的有效期正在观察中。 ?药物治疗上，抗副交感神经和抗痉挛的药物，对压力性和急迫性尿失禁疗效均有待证实，而且有一定的副 作用。 ?可直接或通过神经反馈间接引起反射性尿道外括约肌收缩。神经肌肉受刺激后形成冲动，兴奋交感通路； 抑制副交感通路，进而抑制膀胱收缩，长期作用则可降低膀胱逼尿肌的兴奋性，增加膀胱容积。 ?有研究者对26例育龄期压力性尿失禁女性患者采用表浅肌电图相关型生物反馈治疗（s-EMG biofeedback） 行盆底肌肉锻炼（PFME）。在采用7日排尿日记、1小时尿垫试验、盆底肌力测定等方法对疗效进行评估后发现，61.5%的患者达到了治疗目的，生活质量明显改善。他们认为短期生物反馈治疗是有效缓解压力性尿失禁的新手段。 ?有人对135名压力性尿失禁患者进行了一项随机、安慰剂的对照研究，生物反馈疗法治愈率为23％，61％ 患者的漏尿次数明显减少。还有人利用肌电图式的生物反馈装置治疗48名急迫性尿失禁患者，结果显示在治疗结束时，60％患者的漏尿次数减少，尿失禁症状明显改善。另外，与手术治疗相比，生物反馈在治疗压力性尿失禁上效果稍差，但没有手术可能带来的风险、并发症和高额的费用。 国内研究人员对OAB患者采用盆底电刺激治疗方案 ?阴道电极0~70mA±10%FS，肛门电极0~25mA±10%FS；刺激频率：5~100Hz；电极大小：阴道电极13cm, 直径2cm，肛门电极长11cm，直径1cm；刺激电流最大强度：8~75mA，治疗10~20次。 生物反馈对前列腺术后尿失禁患者的治疗 ?生物反馈在根治性前列腺切除术围手术期的应用 围手术期行为治疗，尤其是生物反馈治疗在改善术后尿失禁方面有一定优势。 国外有研究者选择了125例53~68岁拟行根治性前列腺切除术的患者进行了研究。术前经过生物反馈治疗的患者较对照组在术后尿失禁方面有明显的改善。他们认为，生物反馈治疗可提高患者对排尿的控制能力，并减少尿失禁的严重程度。 ?通过对比治疗前后盆底肌肉收缩能力及尿流动力学检查后发现，生物反馈训练是一种治疗术后尿失禁的有 女性盆腔肌筋膜疼痛综合征的盆底物理治疗 Author:Rhonda K Kotarinos, DPT, MSSection Editor:Linda Brubaker, MD, FACOGDeputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG 翻译:张晓薇, 主任医师，教授译审:樊伯珍, 主任医师 Contributor Disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 引言盆底物理治疗是一概括的术语，用于描述接受了高级训练的物理治疗师对盆底功能障碍的各种治疗方法。盆底功能障碍是一些疾病的总称，例如盆腔器官脱垂、大便失禁或尿失禁和慢性盆腔痛，肌筋膜疼痛综合征是可伴发尿路症状和肠道症状的慢性盆腔痛的一种潜在病因。 对于存在盆腔器官脱垂和失禁问题的女性，治疗师研发了一套针对盆底和相关结构薄弱的治疗方案，相关结构包括但不限于腹壁和骨盆带肌肉系统[1]，此方案可能包括盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。(参见“女性盆腔器官脱垂的流行病学、危险因素、临床表现和处理”和“女性尿失禁的治疗”和“成人大便失禁的病因和评估”) 许多专家认为即使不是大多数，也有许多慢性盆腔痛女性具有一定程度的盆腔肌筋膜疼痛综合征，此综合征中盆腔痛由盆底肌肉缩短、紧张和触痛引起，且常存在盆腔肌筋膜疼痛的触发点。肌筋膜疼痛指盆底肌肉组织、盆腔结缔组织及相关肌筋膜的疼痛[2]。肌筋膜触发点既可为活动的，也可为潜伏的。活动的肌筋膜触发点可重复产生患者所描述的症状。潜伏的肌筋膜触发点不会产生自发性疼痛，但可能使其所在的肌肉发生运动障碍[3]。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”) 盆腔肌筋膜疼痛综合征的处理也可应用盆底肌肉训练、生物反馈和电刺激治疗。然而，由于此综合征存在独特的病理生理改变，包括肌肉长度与张力关系和神经功能的改变，也可能会应用其他形式的盆底物理治疗。这些改变还可能与内脏病变有关。(参见“女性骨盆肌筋膜疼痛综合征的临床表现和诊断”，关于‘发病机制’一节) 转诊至物理治疗临床医生可联系美国物理治疗学会以获得其区域擅长于盆底功能障碍治疗的物理治疗师列表，临床医生和物理治疗师应建立良好的工作关系，以便物理治疗师需要医疗支持来推进治疗时，例如注射或针刺操作，能够与临床医生沟通。 患者评估 检查内容—物理治疗师评估的3大方面为肌肉骨骼系统、盆底肌及骨盆软组织。已有数个专家团队研发出了评估盆底肌筋膜疼痛的标准化、可重复的筛查性检查[7,8]。 ●骨骼肌肉系统—包括评估姿势、步态、脊柱和四肢关节活动度、相关肌肉的长度与力量关系，以及记录疼痛分布情况。需评估特定肌肉的肌筋膜疼痛触发点，并评估患者的姿势障碍。相较于无盆腔痛的对照女性，会阴盆腔痛者报道的姿势异常更多，包括胸腰连接综合征、骨盆不稳定、骨盆四边形板功能障碍及脊椎旁肌张力过高[9]。尚不确定姿势异常由盆腔痛综合征引起，抑或前者促进了后者。 ●盆底肌肉—可将1-2根手指插入阴道或直肠，触诊以了解盆底肌肉状况；利用盆底仪器检 一、病例分析: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。 辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。 进一步问诊: 诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。 主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿 伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。 诊疗经过(略) 既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。 家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。 进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？ 进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。 二、完善病史: 王XX,女,56岁, 主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。 病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。 过敏史:无食物及药物过敏史。 查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。 神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清, 住院病历 姓名：XXX 性别：男 年龄：42 婚姻：已婚 职业：个体户 单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古 民族: 汉族 入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月 现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。 无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。 既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。 循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。 消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。 泌尿生殖系统：详见现病史。 血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。 内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。 肌肉与骨骼系统：无关节红肿、活动障碍，无肌痛、肌肉萎缩、肥大。 神经系统：无情绪、性格改变，无头痛、癫痫、意识障碍，无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。 个人史：生长于原籍，为个体户。否认外地旅居史，否认明确有毒有害物质接 精神分裂症案例分析 12社2 120114018 李纪丹 精神分裂症患者是一类特殊的群体，很多的家属和朋友在面对家人异常行为表现的时候，不知道患者是处在一种病态的状态之下，希望能够通过解释和讲道理帮助患者减轻症状，但是往往不能如愿，患者在这种病态之下很难能够听进别人的话，对自己的状态也不是很清楚，自知力比较差，需要家属主动要求患者就医才能帮助患者改善症状。通过《犯罪心理》中里奥.詹金斯的案例进行分析。 一、一般情况介绍 里奥.詹金斯男性三十岁左右曾在疾病控制中心任实验助理 二、主要症状表现 里奥左臂曾患带状疱疹，对其注射疫苗进行治疗后因药效原因产生瘙痒感。医生对其解释是药物正常反应，药效过后就会转好。但是里奥坚持认为医生在注射疫苗时添加了蟑螂幼虫，并且医生们在合谋置他于死地。 在药效过后仍产生幻觉，看见自己手臂皮肤内有蟑螂在蠕动。并且坚信一切都是国家和政府的阴谋，不相信医生的诊断。曾绑架新闻调查记者想让其报道自己体内的虫子，揭露阴谋。失败后，又绑架一名科学家。曾抽出自己的血并认为自己的血是黑色的，自己生了病。当科学家指出血是正常的红色时，里奥认为是科学家污染了样本。并且在科学家指出他可能精神方面有些问题时，狂怒将科学家杀害。 曾经将自己手臂皮肤割开为了取出在其中爬行的虫子。在餐厅会认为饮用水都有问题，已经被政府动了手脚，目的是让所有人被感染。坚信自己正在被国家追杀，因为自己正努力将国家和政府的阴谋揭露。会将朋友的敲门声幻听成警察上门抓捕的声音。 三、症状分析 根据DSM-IV对精神分裂症的诊断标准来看 特征性症状有妄想、幻觉和明显的紧张状态。并且这些症状均在一个月内有明显表现。 社交或职业功能不良：六个月以前就从原工作单位辞职，没有再次出去工作。表现出自起病以来在显著较长时间内，一个以上重要的方面的功能如工作、人际关系或自我照料明显的较起病前差的多。 病期：病情的持续性表现已有六个月，在这六个月内至少一个月符合特征性症状。 排除心境障碍与分裂性情感障碍：分裂性情感精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍均已排除。因无重性抑郁、躁狂或混合发作同时出现于急性症状期。 排除物质或一般躯体情况：患者并没有滥用某种药物、某种治疗用品，也并不是由于一般躯体情况所致直接生理反应。 根据里奥的症状分析可以确定他确实患有精神分裂症。从精神分裂症的分类来说，里奥属于偏执型精神分裂症。 偏执型又称妄想型，是精神分裂症中最常见的类型。起病较缓慢，发病多在青壮年和中年。里奥发病就在中年时期。一开始表现为多疑敏感，逐渐发展为妄想，妄想可以是系统的也可以是零乱的。在该案例中幻想是较为系统地。有时并伴有幻觉和感知觉综合障碍，其中听幻觉最为常见。该案例中同时出现视物变形和听幻觉。其情感和行为常受幻觉和妄想支配，表现为多疑，甚至出现伤人和自伤行为。在该案例中自伤和伤人行为都有出现。但病人的精神衰退不明显，在不涉及其妄想症状时，其行为、语言和思维无明显异常，故在病发后相当长的时间内，病人可以维持日常生活中。在该案例中，病人甚至先后成功绑架两人，也说明了这点。 盆底功能障碍性疾病 第一节子宫脱垂 【定义】 子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至整个子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。 【病因】 1.分娩损伤为最主要病因。 2.腹腔压力长时间增加。 3.盆底组织发育不良或退行性变。 【诊断】 1.临床表现 (1)腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻。 (2)肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后能自动回缩。 (3)脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物。 (4)小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加时漏尿。 2.辅助检查 (1)根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度。 l度轻型：宫颈外口距离处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘。 I度重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。 Ⅱ度轻型：富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内。 Ⅱ度重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口。 Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。 (2)POP-Q分类法。子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2。 表25-1 子宫脱垂评估指示点 指示点内容描述范围（cm） Aa 距处女膜3cm的阴道前壁处﹣3、﹢3 Ba 阴道前壁脱出离处女膜最远处﹣3、﹢TVL C 宫颈或子宫切除的阴道残端±TVL D 后穹窿（没有切除子宫者）±TVL或空缺 Ap 距处女膜3cm的阴道后壁处﹣3、﹢3 Bp 阴道后壁脱出离处女膜最远处﹣3、﹢TVL 表25-2 子宫脱垂分度 分度内容 0 没有脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是﹣3cm，C点在TVL和﹣（TVL﹣2cm）之间 Ⅰ脱垂最远处在处女膜内，距处女膜＞1cm内，不论在处女膜内还是外 Ⅱ脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外 Ⅲ脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘＞1cm，但＜2cm，并＜TVL Ⅳ阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于（TVL﹣2cm） 患儿，男性，6岁，因全身浮肿8天，加重伴尿少2天入院。患儿7天前双眼睑出现浮肿，渐及面部和全身，无尿急、尿频、尿痛等，无发热咳嗽，无呕吐腹泻。2天前浮肿加剧，阴囊部水肿明显，出现腹胀，尿量明显减少，遂来就诊。既往无肾脏病史，无家族史，无传染病史，无药物过敏史。 体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压80/54mmHg,体重22kg。神志清，精神差，双眼睑高度浮肿，双眼不能睁开，颜面部浮肿明显。颈软，胸部体检无异常，腹部膨隆，腹壁皮肤紧绷发亮，无压痛反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（+），肾区叩击痛（-）。双下肢高度水肿，呈凹陷性，阴囊及包皮明显水肿，双侧阴囊与大腿摩擦处可见皮肤破溃，上有脓性分泌物覆盖。神经系统检查阴性。 心理社会状况：患儿家属担心患儿预后，对所患疾病不知所措。 实验室检查 1.血常规：Hb110g/L，RBC3.2×1012/L,WBC10.5×109/L,PLT268×109/L。 2.尿常规：红细胞（++），尿蛋白（++++），白细胞（-）。 3.肾功能检查：BUN：7.8mmol/L、SCr：90.1μmol/L。 4.肝功能检查：TP：51g/L、ALB：21g/L、GLB：30g/L，A/G：0.7，总胆固醇：240mg/分升，甘油三酯：280mg/分升。 5.免疫学检查：补体C3:0.8mg/L。 6.血电解质：K：5.6mmol/L,Na：137mmol/L。 问题： 1.该患儿的可能诊断与依据？患儿已出现什么并发症？ 2.患儿遵医嘱激素治疗一段时间后，如何判断激素疗效? 3.患儿激素治疗效果不好，医生建议其做肾穿刺活检，患儿家属不 太配合，作为管床护士，向家属简要叙述肾穿活检的目的、操作过程。患儿行肾穿后24小时内的护理重点有哪些？ 4.患儿住院2周后，尿蛋白转阴，水肿消退，拟于明日出院回家， 请教会家长尿蛋白检测的方法与结果判断，并制定切实可行的每日食谱。 5.请详细讲解患儿的居家用药方案，疗效判断与副作用观察。请指 导其如何做好家庭防护避免感染。请分析患儿及家属的心理状况并指导针对性护理措施。 尊敬的各位评委： 下午好： 我是33号，我说课的题目是《肾病综合症》， 一、说教材： 1、地位和作用：本节课是人们卫生出版社《内科学》第五篇第四章内容。是在肾小球肾炎 后安排的。是肾内科常见病之一，通过本节课的学习，可以帮助同学对肾脏疾病进一步了解和深化。 2、教学目标： （1）知识目标：了解肾病综合征的病因，发病机制，病理改变。掌握肾病综合征的病理生理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断。掌握治疗肾病综合征的基本原则，掌握糖皮质激素和其他免疫抑剂的适应症，用药方法和注意事项。了解其他对症治疗措施和预后。（2）能力目标：初步培养学生分析问题，解决问题，团结协作的能力，培养学生加强理论联系实际的能力。 （3）情感目标：①增强学生学科兴趣和自信心；②培养学生尊重科学、事实求是的学风。 3、教学重点和难点： 教学重点：肾病综合症的病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及其他发生机制。教学难点：肾病综合症的病理类型和临床特征。 二、说教法：结合教材和学生的实际，我准备采用以理论讲授法为主。运用该法同时在讲 授过程中加入临床病例分析，一方面能够使学生能够在学习好理论知识的基础上，联系临床实践，做到理论联系实践；另一方面，充分调动学生求知欲，并以此来激发学生的探究心理；通过老师讲授、课堂讨论，培养学生自主学习能力和分析能力。学生应注意课前做好充分准备，以提高课堂效率；上课时注意启发诱导，以便让同学充分吸收课堂内容；讲授后做好总结工作，注意在探究问题时留给学生充分的时间，以利于开放学生的思维。为了完成教学任务，突破重难点，我还在教学过程中合理的运用多媒体辅助手段，增加图片示教，使授课内容形象、生动以达到更好的教学效果。三、说学生情况：在之前我们也学习了泌尿系统疾病概论、肾小球肾炎，对泌尿系统的相 症状、实验室检查已初步了解。为本节课的学习奠定了基础。 四、说学法：本节课通过老师的理论讲解获取肾病综合症的病因、病理类型、实验室检查、 治疗原则；通过学生病例分析、讨论，归纳出肾病综合症的病理生理和鉴别诊断及并发症的发生机制。在指导学生解决问题时，引导学生通过比较、猜测、尝试、质疑、发现等探究环节选择合适的概念、规律和解决问题方法，从而克服思维定势的消极影响，促进知识的正向迁移。这样，既有利于学生养成认真分析过程、善于比较的好习 精神分裂症患者全病程个案管理的干预效果 发表时间：2016-03-07T09:10:31.500Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：李菲叶飞英余秋容 [导读] 惠州市第二人民医院精神科精神分裂症容易反复发作,据了解有８０％患者在５年内出现复发.常规治疗管理下患者容易反复性发 作。 李菲叶飞英余秋容惠州市第二人民医院精神科广东惠州５１６００１惠州市科技计划项目．项目编号２０１２C０３４．作 者简介:李菲,女,１９８１年５月,籍贯:山东(主治医师)研究方向:精神疾病诊治及社区精神疾病防治工作. 【摘要】目的探讨精神分裂症患者全病程个案管理的干预效果.方法研究在２０１２年４月至２０１３年９月期间２００例精神 分裂症患者,将纳入国家重性精神疾病管理治疗项目实行全病程个案管理的精神分裂症患者１００例设为研究组,将未纳入重性精神疾病管 理,能够定期复诊的精神分裂症患者１００例设为对照组.而后分析两组患者治疗后的各评估指标差异.结果:在阴性与阳性症状的评分上,治疗 后观察组均低于对照组,p＜０．０５;在社会功能缺陷筛查量表评定上,治疗后观察组均低于对照组,p＜０．０５;在生活能力量表评估上,观 察组低于对照组,p＜０．０５.结论精神分裂症患者全病程个案管理的干预效果显著,有效的提升患者恢复效果. 【关键词】精神分裂 症; 全病程个案管理; 干预效果Thewholecourseofschizophreniainterventioncasemanagement【Abstract】objective Toexplorethefullcourseofschizophreniacasemanagementintervention．Methods livinginthecommunityintothenationalseverementaldiseasemanagementtreatmentprogramthewholecourseofthecasemanagementofpatientswithschiz １００casestothestudygroup,willnotbeincludedseverementaldiseasemanagement,toregularlyreferralofpatientswithschizophrenia１００casesascontrolgroup．Thenanalyticalassessmentindexdifferencesaftertwogroupsofpatients．Results Inthenegativeandpositivesymptomsscore,SocialDisabilityScreeningratingscale,thelivingscaleassessＧ ment,observationgroupthanthecontrolgroup,p＜０．０５．Conclusion InterventionwholecourseofthecasemanagementofpatientswithschizophreniasignifiＧcantly【K,etyoewfofredcsti】velyimprovepatientrecoveryeffect． schizophrenia; thewholecourseofcasemanagement 【中图分类号】R９１１【文献标 识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７０４－０２ 精神分裂症容易反复发作,据了解有８０％患者在５年内出现复发.常规治疗管理下患者容易反复性发作,治疗依从性不高.对患者病情的 控制和生活质量的改善不仅可以帮助患者改善疾病状态,同时也可以有效降低患者家属的生活压力[１－２]. １资料与方法 １．１一般资料研究在２０１２年４月至２０１３年９月期间２００例精神分裂症患者,将纳入国家重性精神疾病管理治疗项目实 行全病程个案管理的精神分裂症患者１００例设为研究组,将未纳入重性精神疾病管理,能够定期复诊的精神分裂症患者１００例设为对照 组.其中对照组男性４６例,女性５４例;年龄范围为１７岁至６４岁,平均年龄为(４６．８±５．２)岁;观察组男性５０例,女性５０例;年龄范 围为１８岁至６７岁,平均年龄为(４５．２±４．６)岁;两组患者在基本资料上没有显著性差异,具备可比性. １．２方法对照组运用常规药物治疗,并未纳入到个案管理模式中,观察组运用全病程个案管理模式,具体操作如下: 在全病程个案管 理模式运用中,需要充分调动所有相关单位与人员的专业性,其中包括项目办公室、慢病防治站、护理人员、精神科医师、家属、社区全科医 生、心理治疗师、社工、社区民警等.其中项目组长有精神科医师担任,具体治疗计划实施由社区全科医生担任其个案管理员.首先需要对患 者的综合情况做评估,包括患者家庭情况、年龄、性格、病史情况、生理状况、经济水平等,分析出患者所具有的个人优势与劣势,了解疾病 发病的根源以及相关环境的刺激因素,从而设计符合患者个人情况管理方案.在全病程个案管理方案上,要从生理、心理、社会功能和职业功 能等多方面的康复进行康复计划[３－４].要针对患者的精神状态、治疗依从性、危险性、躯体情况以及药物不良反应等做全面评估,而后做 专业的药物治疗、管理和行为等问题的管理方案.依据患者情况做对应的生活职业康复规划,对其个人的日常生活、家庭与人际交往关系处 理、家务劳动与社区适应、学习与职业情况、康复的主动性与配合度状态等,进行对应的可执行的康复措施与指导.如果患者病情稳定,康复 应该以生活职业能力为主方向,尽可能的挖掘患者生存与恢复潜能力,提升其职业与社会生存适应能力;如果患者属于病情基本稳定,可以首先 以医疗计划为起始,而后辅助生活职业能力的康复规划;如果患者属于不稳定病情状态,要集中以医疗计划为主方向,强调患者的服药依从性和 精神状态改善,降低危险问题;依据患者情况做好三级管理,做针对性的具体操作. １．３评估观察评估观察两组治疗前和治疗后３个月、６个月和１２个月的情况.观察患者治疗前后阴性与阳性症状量表,采用百分 制进行,分数越高代表病情越严重;了解患者社会功能缺陷筛查量表评定,其中包括患者家庭中活动能力、自立能力、家庭职能、关心与兴 趣、责任与计划的情况,分数越高代表社会功能缺陷问题严重程度越高;生活能力评定表,其中包括个人心理、社会、生理、环境领域等情况, 分数越高代表生活能力水平越高. １．４统计学分析将采集的数据通过spss１７．０统计学软件作分析,以p＜０．０５作为组间数据具 备统计学意义的评判标准. ２结果 ２．１两组患者阴性与阳性症状量表评定情况在阴性与阳性症状评估评分上,在治疗前,两组患者没有显著性差异,在治疗后的３个 月、６个月和１２个月的评定情况中,观察组均低于对照组,两组具有显著性差异,p＜０．０５.具体情况如表１所示. ３讨论 中国现代医生2019年2月第57卷第4期 CHINA MODERN DOCTOR Vol.57No.4February 2019 ·妇幼医学· 慢性盆腔痛发病原因复杂,涉及多个学科,是妇科常见的症候群,因各种功能性原因或器质性原因,造成骨盆及其他组织疼痛的疾病[1-2]。慢性盆腔痛呈非周期性特点,疼痛持续时间超过6个月,多见盆腔、前腹壁等部位。通常慢性盆腔痛原因涉及生殖、泌尿、消化等系统器官,近些年来由盆底肌肉和筋膜病变所造成的慢性盆腔痛则受到临床重点关注。盆底肌筋膜疼痛综合征是因盆底肌肉、筋膜所致,有高度敏感触发点,且疼痛会涉及骨盆、阴道、直肠、膀胱等部位[3-4]。目前对盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗,多采取按摩、电刺激,效果较让人满意。通过本次研究报道,对盆底肌筋膜疼痛综合征患者采取按摩结合电刺激治疗,现报道如下。 1资料与方法1.1一般资料 选取在2018年5~8月期间于我院治疗的盆底肌筋膜疼痛综合征患者30例,患者经临床表现、病史、妇科查体及盆底表面肌电评估,确诊为盆底肌筋膜疼痛综合征;患者精神正常,自愿参加研究;排除生殖系统、泌尿系统、消化系统等疾病所致的疼痛;无恶性肿瘤引起的疼痛;患者存在盆底肌肉疼痛触发点及筋膜疼痛触发点;伴性生活史;近期内未接受其他治疗;年龄25~63岁,平均(33.23±4.71)岁;病程6~34个月,平均(23.58±2.86)个月;患者对本次研究知情,并签署知情同意书;本研究符合医院医学伦理委员会审批标准。 按摩结合电刺激对盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗 效果研究 袁丽娜 江西省萍乡市妇幼保健院妇产科,江西萍乡 337000 [摘要]目的分析按摩结合电刺激对盆底肌筋膜疼痛综合征的治疗效果。方法选取2018年5~8月期间在我院治疗的盆底肌筋膜疼痛综合征患者30例,对患者采取按摩结合电刺激治疗,对比患者治疗前后疼痛程度及盆底表面肌电变化。结果30例患者治疗后总有效率为96.67%,治疗后腰部疼痛VAS 评分较治疗前明显降低,患者治疗后前静息、后静息平均波幅低于治疗前,快速收缩、10s 持续收缩平均波幅均高于治疗前,差异有统计学意义(P <0.05)。结论按摩结合电刺激治疗盆底肌筋膜疼痛综合征,患者疼痛程度明显减轻,盆底肌协调功能恢复,取得让人满意效果。 [关键词]盆底肌筋膜疼痛综合征;按摩;电刺激[中图分类号]R714.6 [文献标识码]B [文章编号]1673-9701(2019)04-0057-03 Therapeutic effect of massage combined with electrical stimulation on pelvic floor myofascial pain syndrome YUAN Li'na Department of Obstetrics and Gynecology,Pingxiang Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province,Pingxiang 337000,China [Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of massage combined with electrical stimulation on pelvic floor myofascial pain syndrome.Methods Thirty patients with pelvic floor myofascial pain syndrome treated in our hospital were selected from May to August 2018.The patients were treated with massage and electric stimulation to compare the degree of pain before and after treatment and the changes of sarcolemma surface electromyography.Results The total effective rate of 30patients after treatment was 96.67%.The VAS score of lumbar pain after treatment was significantly lower than that before treatment.The average amplitudes before and post resting after treatment were lower than those before treatment,and the average amplitudes of rapid contraction and continuous contraction of 10s after treatment were higher than those before treatment,and the differences were statistically significant(P <0.05).Conclusion Massage com?bined with electrical stimulation for the treatment of pelvic floor myofascial pain syndrome can significantly reduce the pain level of patients and restore the coordination function of pelvic floor muscles with satisfactory results.[Key words]Pelvic floor myofascial pain syndrome;Massage;Electrical stimulation 57 《美丽心灵》观后感 ——从变态心理学的角度评分8.8的电影，其艺术含量不言而喻。但是如果要从心理角度来对影片主角纳什进行变态心理分析，就需要剔除该人物作为电影形象的艺术加工成分，将他作为一个精神分裂症天才的独特案例，加以分析。 精神分裂症是一种最常见的重性精神病。是一种对患者本人和家庭成员的生活产生强烈影响的复杂的综合症。该病症的心理异常表现十分复杂多样，基本特点是病人的精神活动与现实环境相脱离；思维、情感和意志行为互不协调，甚至相互分裂。会出现的病症有：思维障碍（其中包括联想障碍、逻辑进程障碍和妄想）、情感障碍、意志行为障碍、感知觉障碍和一些其他的异常表现。下面，我就首先从症状表现来分析纳什的精神分裂症。 一、症状表现 1、思维障碍 通过影片的描述，我发现在思维障碍方面，纳什患有妄想。妄想是精神分裂症最显着的症状之一。对于观察者来说，妄想的内容十分古怪，表明患者与现实的脱离。常见的妄想有夸大妄想、被控制感、被害妄想、关系妄想和躯体妄想。夸大妄想是由那些对个体而言非常重要的信念构成的。影片中纳什是个数学天才，他已经获得了一定的名气，并且在五角大楼成功地破解了密码。可是他并不满足于那些将军不太热情的感谢。于是国防部的帕切尔出现了，将关系到15万人的生命的项目交托与他。纳什觉得自己就是拯救国家于危难的英雄。这就是纳什的夸大妄想的表现。除此之外，纳什还有被害妄想。严格来说，从他一开始接受帕切尔的任务时，他就时刻担心事情败露。每次那个荒废的仓库寄密件时，都担心有人跟踪而神情紧张。在一场幻觉的枪战过后，纳什以为自己的为国安局破译间谍密码的工作暴露了，于是他就变得更加紧张，时时刻刻都会注意身边的人是不是来抓自己。直到在一次大学演讲上，几个精神病院的医生真的来“抓”他医院时，他拼了命的逃跑。牵连观念是指某些人或事对个体具有特殊意义。就像纳什，他坚定不移的认为美国的所有报刊杂志里藏着关系到15万人生命的国家机密，并且只有他能够看得出来。那一个个常人看来再普通不过的新闻、广告，在纳什的眼睛里同编排成一连串的密码，有着某种不为人知的联系。这就是纳什关系妄想的表现。 2、感知觉障碍 在感知觉障碍方面，纳什最突出的表现就是幻觉。幻觉就是指虚幻的感知觉，即患 中西医结合治疗盆底松弛综合征16例临床体会 提要：目的：总结手术配合中药治疗盆底松弛综合征的临床经验。方法：采用综合术式配合术后中药及盆底肌功能锻炼治疗盆底松弛综合征患者16例，对临床资料进行综合分析。结果：全部获访1-2年，痊愈（症状全部缓解）8例，显效（主要症状缓解）7例，有效（部分症状缓解）1例。显效率93.7%。手术主要并发症：刀口轻度感染2例，排便或排尿时轻微腹痛2例。结论：手术可迅速改善症状，术后应用中药及盆底肌功能锻炼可巩固疗效，中西医结合（手术配合中药）是治疗盆底松弛综合征的有效方法。 关键词：盆底松弛综合征/手术盆底松弛综合征/药物治疗 盆底松弛综合征是以盆腔脏器松弛为主的多系统、多部位、多脏器松弛性改变，在治疗上西医主要是对症通便,高纤维饮食及手术盆底重建等治疗[1]，中医主要以中药治疗为主。笔者采用手术配合术后中药及盆底肌锻炼治疗盆底松弛综合征患者16例，取得了满意的疗效。现结合临床资料报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料：本组16例，全部为住院病人，均为已婚育女性，ASA分级Ⅰ-Ⅳ级，年龄37-68岁，平均54.3岁，病程1-27年，均无严重的内科疾病及神经精神症状。有便秘史者10例，合并内脏下垂（横结肠下垂、子宫下垂或直肠脱垂）者7例，有子宫切除手术史2例，均为消瘦体形。 1.2患者入组及诊断标准[1][2]：（1）有明显出口阻塞症状和/或盆底受压症状: 大便不干仍排便困难，排便不尽感或便意频,肛门或会阴坠胀疼痛。或伴排便时发现会阴包块。（2）查体：下蹲位做排便动作发现会阴下凸明显，部分可见阴道后壁突出包块。肛诊：直肠壶腹内粘膜堆积，有子宫者触及宫颈位置低并前压直肠致肠腔变窄。（3）排粪造影显示以下直肠前突、会阴下降、内脏下垂、肠疝、直肠粘膜脱垂或内套、骶直分离或直肠掘曲等六种Ｘ线表现中3种以上者。（4）结肠传输试验正常或轻度延长。（5）纤维内镜和盆腔超声排除结直肠和盆腔器质性病变。（6）病程1年以上，经系统内科治疗效果不佳或逐渐加重。 1.3治疗方法 1.3.1手术方法：根据术前评估结果及术中探查情况决定手术方法，术前肠道准备及阴道冲洗，术中取下腹正中切口，探查全结肠、及盆腔排除炎症、肿瘤等。一般采用综合术式,（1）子宫切除术：无生育要求，同意或要求切除子宫的中老年患者，首先切除子宫，保留一侧或双侧卵巢。以方便悬吊子宫韧带，修补加固和相对抬高盆底，并避免抬高的子宫前压膀胱而影响排尿。本组中有9例行子宫切除，2例为子宫切除后盆底疝，5例保留子宫。（2）盆底修补抬高术：是本手术的常规和主要术式。将宫骶韧带或切除子宫后的主韧带残端用10号丝线“8”字形缝合，然后上提穿透腹膜悬吊于近耻骨结节处的腹直肌后鞘上，使盆底相对抬高并解除子宫对盆底和直肠下段的压迫。然后将保留子宫的两侧子宫圆韧带缩短，以使子 1 病历资料1 患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。 体温36.6℃，脉搏 96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。 临床分析1 病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少 肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）； ③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。 大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降 精神分裂症案例 男，55岁 主诉:精神异常二十年，再发外跑、疑人害半月 现病史: 患者于1986年和领导因工作调动发生矛盾，被保卫部门关了几天后，遂出现：不敢开灯、开窗帘，怀疑父母在饭菜下毒、认为领导要谋害自己。送入当地精神病院，诊断为“精神分裂症”，给于氯氮平治疗，好转出院。后患者病情多次反复，症状大致同前，外跑，乱语，疑人害，并入多家院，均诊断为“精神分裂症”，以氯氮平治疗后，好转出院。患者于2005年3月1日有家属送入我院。现治疗为：Risperidone 1mg bid ;Clozapine 100mg bid; 二甲双胍 0.25 2/日；达美康 160毫克 2/日，最近查血糖 9.8mmol/L。 诊断：精神分裂症偏执型 既往史: 无特殊 个人史: 无特殊 家族史: 无特殊 躯体检查: 无特殊 精神检查: 意识清晰，定向力完整，自知力缺，衣着整洁，生活自理，存被系统性害妄想，记忆佳，智能无异常，情感丰富。患者可背诵圣经、道德经部分章节！平时喜欢看书、看报，和病友关系可！ 辅助检查: 血常规、肝、肾功能，电解质无明显异常。今年4月以来 查血糖9.8~15mmol/L波动。 心理测试: 和患者接触多次现摘录如下：患者对自己的经历做详细的描述：1986年单位领导要求其调换工作地，那是想把我趁夜晚、偏僻把我干掉！1989年6月，去深圳，看见某大学的******，因跟着里面喊了几句口号“打倒***，打倒***”，而被抓。关拉3个月后被释放。由于身无分文，被该大学的一学生收留。患者觉得中国不能呆拉遂想偷渡出境。在中缅边界，我过不了边境，就找个当地人给他点钱，他老婆帮我化装成当地人，我就跑出去拉。在缅甸，我坐在车子上路过一个军营，有个军官用中国话问我“来缅甸干什么？”，当时我想：好神奇啊！他认得我，还问我。肯定是国内的高层要外国的人也来抓我。后来缅甸警方果然因为我偷渡将我抓起来关拉1年！出来后，在边境遇到一个解放军同乡，是个排长……，他同情我的遭遇，就请我吃饭，并那我送回国。他们就把我送进拉精神病院。出院后不管我在那里，都有人监视我，要杀我。2002年，我去了次广西，在那里一个小镇上，我在外面吃米线，第一碗没有事，我吃拉第二碗后啊，就觉的身上不舒服，回到床上一想，那个卖面的人在跟一个女人说悄悄话，肯定是他们派的人，要来害我。我旅店里，听收音机的时候，听***一个高人说说：你要保平安就用朱砂在在手掌上点一下，再用白酒点99下，那是长长久久之意。就可以活的长。而且每次吃鸡蛋只吃蛋白不吃蛋黄，代表清清白白，把蛋黄扔掉，代表被人害我的事黄了。我一到车站人多的地方就有拿着对讲机的人跟上面的汇报我的情况。幸亏我按着他盆底功能康复
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