腹股沟嵌顿斜疝(费晓波)全病历
科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会
性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分
年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分
民族：汉族病史供诉者：患儿父亲
籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠
主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。
现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。未
出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。于今日由家
属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。起病以
来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。
既往史:既往健康状况:无特殊病史。
药物过敏史：无.
外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。
个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克.
系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外
活动。
预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种,
乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。
家族史及生活条件:
父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。
家庭其他成员健康情况：尚可。
家庭经济情况：一般；居住条件：一般。
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西舍路卫生院住院病历
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━姓名:费晓波家庭住址：双柏县法脿镇法脿村委会直达跛村
性别:男入院日期：2005年8月1日13时 30分
年龄：11个月病历采集日期：2005年8月1日13时 30分民族：汉族病史供诉者：患儿母亲
籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠
主诉：右下腹及阴囊反复出现可复包块三月余，再发三日，包块不能回纳。
现病史:患儿于三个月前，因哭闹后右侧阴囊出现一包块，包块约有鸽蛋般大小，无疼痛.哭闹后包块可降至阴囊,安静平卧时包块可消失。未行特殊处理
和治疗,三日前患儿症状再发，患儿哭闹不止，包块不能回纳 ,患儿于
今日13时许由家人带到我院就诊,门诊即以“右侧腹股沟嵌顿疝”收
住人院。起病以来大小便正常，未出现过呼吸困难、抽搐、惊厥、脓血
便等病史。近日亦无咽痛,流涕,咳嗽等“感冒”症状。
既往史: 既往健康状况: 无特殊病史。
药物过敏史：无.
外伤及手术史: 无。
个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克.
系母乳喂养、未断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外
活动。
预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸未接种,麻疹疫苗未接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针未接种,
乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。
家族史及生活条件:
父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。
家庭其他成员健康情况：尚可。
家庭经济情况：一般；居住条件：一般。
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科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会
性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分
年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分
民族：汉族病史供诉者：患儿父亲
籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠
主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。
现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。未
出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。于今日由家
属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。起病以
来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。
既往史:既往健康状况:无特殊病史。
药物过敏史：无.
外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。
个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克.
系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外
活动。
预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种,
乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。
家族史及生活条件:
父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。
家庭其他成员健康情况：尚可。
家庭经济情况：一般；居住条件：一般。
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西舍路卫生院住院病历
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体格检查
一般测量: 体温:38.1℃，脉搏：170次/分，呼吸：25 次/ 分，血压：未测mmHg；
头围：----cm；胸围：---- cm；身高：---- cm；体重：11千克。一般外表:发育正常，营养中等，神志清楚, 精神尚可，呼吸规则, 面色苍白，哭闹不止，自动体位。
皮肤及皮下脂肪: 无黄染, 无青紫, 无出血点, 无瘀点(斑) ，无皮疹, 弹性
可，皮下脂肪适中。
淋巴系统: 颈部淋巴结、颌下淋巴结、腋下淋巴结、腹股沟淋巴结均未触及。头颅及五官: 外观无畸形，毛发分布正常，,无枕秃，前囟已闭合；眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射存在,
外耳道无异常，听力正常，乳突无压痛，鼻无阻塞,无鼻翼扇动,
口唇红润,口腔粘膜无溃疡, 牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大。颈部: 颈软, 无抵抗，双侧对称，颈静脉无充血，颈动脉搏动无异常，气管居中, 甲状腺无肿大。
胸部: 胸廓对称, 无畸形，无串珠, 无肋外翻, 肋间隙无增宽及变窄。
肺脏: 呼吸动度双侧均等，呼吸规则，无三凹征，语颤正常, 无胸膜摩擦感, 无皮下捻发感, 叩诊呈清音, 双肺呼吸清晰，未闻及湿性罗音,哮鸣
音。
心脏: 心前区无隆起, 心尖搏动不明显, 心尖搏动位于左第 4 肋间锁骨中线内0.5厘米, 无震颤, 心浊音界正常, 心率170次/分, 节律
整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无心音分裂。
腹部: 腹平软, 未见胃肠蠕动波, 无压痛, 无索状物, 肝在肋下未触及,剑突下未触及,质正常。脾在肋下未触及，质正常。叩肝上界右锁骨中
线第 5 肋间,肝区无叩痛。肾区无叩痛, 腹部移动性浊音：阴性。肠
鸣音: 7次/分
脊柱，四肢: 脊柱无畸形, 活动正常, 四肢暖, 活动自如, 无偻病手(足)镯, 无杵状指, 无关节红肿, 双下肢无浮肿。
肛门及外生器: 肛门检查无异常。右侧腹股沟及阴囊可见约2Χ2Χ3cm大小的一囊性包块，触痛明显，按压包快不缩小，不进入腹腔，右侧睾丸
未触及, 包块透光试验阴性。
神经系统:
生理反射：角膜反射存在,腹壁反射存在，提睾反射存在,膝键反射存在,
病理反射: 巴氏征未引出, 查多克氏征未引出, 戈登氏征未引出,
噢贲海母征未引出, 霍夫曼氏征未引出。
脑膜刺激征: 颈项无强直, 布氏征阴性, 克氏征阴性。
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科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会
性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分
年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分
民族：汉族病史供诉者：患儿父亲
籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠
主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。
现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。未
出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。于今日由家
属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。起病以
来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。
既往史:既往健康状况:无特殊病史。
药物过敏史：无.
外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。
个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克.
系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外
活动。
预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种,
乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。
家族史及生活条件:
父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。
家庭其他成员健康情况：尚可。
家庭经济情况：一般；居住条件：一般。
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西舍路卫生院住院病历
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━门诊资料：血18项检查报告：WBC：4.5×109 /L,RBC：4.75×1012/L,
HGB:119g/L, PLT:73×109/L;
HBsAg: 阴性; HIV-Ab: 阴性。
心电图:正常。
专科(或特殊)情况：1、右侧阴囊反复出现可复包块三月余，再发三日，
包块不能回纳；
2、查体：右侧腹股沟及阴囊可见约2Χ2Χ3cm大小的一囊
性包块，触痛明显，按压包快不缩小，不进入腹腔，右
侧睾丸未触及, 包块透光试验阴性。
3、血18项检查报告：WBC：4.5×109 /L,RBC：
4.75×1012/L,HGB:119g/L,
PLT:73×109/L;
鉴别诊断: 诊断明确勿需鉴别。
初步诊断：
右侧腹股沟嵌顿性斜疝
诊疗计划：1、积极术前准备，完善相关检查资料；
2、拟以今日行疝修补术；
3、术后抗炎，对症，支持治疗；
4、请示上级医师指导治疗。
医生签字:______________ ___
病历完成时间:________________ ___
上级医生签字:______________ ___
签字时间:__________ ___ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━③━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
嵌顿疝
集体备课附件2－Lecture notes样版 腹外疝与腹壁外科 一、腹外疝定义: 腹腔内的脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过腹壁的薄弱处向体 表突出即称为疝 二、腹外疝病因：腹壁结构薄弱、腹腔内压力增高(慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、腹 水) 三、腹外疝分类和常用术语 腹股沟管解剖 Ventral 20% Groin 80%：Femoral 5% Inguinal 95%：Indirect 70% Direct 30% 易复性疝reducible hernia :疝内容物很容易回纳入腹腔 难复性疝irreducible: 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔但并不引起严重症状者嵌顿性疝incarcerated: 疝环较小而腹压突然增大, 疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,,随后因疝囊颈弹性收缩,又将内容物卡住,使其不能回纳. 绞窄性疝strangulated: 嵌顿不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重,使动脉血流减少,最后导致完全阻断。 Richter’s hernia 逆行性嵌顿 滑动性疝 切口疝、脐疝、白线疝 四、腹外疝-手术 Bassini Repair：回纳疝囊（高位结扎）后，在精索后将腹内斜肌、腱膜以及联合肌腱和腹股沟韧带缝合 Ferquson Repair：：回纳疝囊（高位结扎）后，在精索后将腹内斜肌、腱膜以及联合肌腱和腹股沟韧带缝合 McVay Repair：回纳疝囊（高位结扎）后，在精索后将腹内斜肌、腱膜以及联合肌腱和耻骨梳韧带缝合 无张力疝修补：无张力情况下，人工高分子材料修补，包括平片无张力疝修补、疝环充填式无张力疝修补和巨大补片加强内脏囊手术。 嵌顿疝性和绞窄性疝处理
腹股沟疝大病历
入院记录 姓名: 科室： 床号： 住院号： 云南省统一住院病历 第 页 入院记录 1 姓名： 出生地： 性别： 婚姻状况： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 职业： 病历陈述者： 主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。 现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加 时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天 数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系： 体 格 检 查 体温 ℃，脉搏 bpm ，呼吸 bpm ，血压 / mmHg ，体重 Kg 。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。 肺脏：视诊: 触诊： 叩诊： 听诊：
入院记录 姓名: 科室： 床号： 住院号： 云南省统一住院病历 第 页 入院记录 2 心脏：视诊：心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm ，剑下 见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。 叩诊：心浊音界 扩大。 听诊：心率 次/分，节律 。 杂音， 心包摩擦音。 周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。 脉搏短绌， 交替 脉。 腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ， 其他 。 触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛， 包块，肝脏剑下 cm ，右肋下 cm ，边缘 ，质地 ， 表面 ， 压痛，胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及，双肾 触及，季肋点 压痛，输尿管点 压痛。 叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移动性浊 音 。 听诊： 肠鸣音 ， 血管杂音。 肛门直肠、外生殖器： 。 脊柱、四肢：脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 。 水肿。 神经系统：生理反射： ， 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感， 质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。
入院记录模板(邓联兴嵌顿疝)
入院记录（一） 姓名：邓联兴出生地：湖南省武冈市 性别：男民族：汉 年龄：6岁职业：无 婚姻：未婚住址：武冈市 入院时间：2011-8-28 记录时间：2011-8-28 病史叙述者：患者本人发病节气： 问诊： 主诉：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天 现病史：患者自诉于3年多之前无明显诱因下发现右腹股沟区有一包块，当时约鸽蛋大小，在站立、咳嗽或哭闹时包块突出明显，平卧或者手推包块时包块消失，无疼痛等 特殊不适，一直未在意，未行特殊处理，包块随时间逐渐增大，且下降进入阴囊， 近1天，患者感包块突出后平卧或者手推时包块不能回纳，伴有疼痛、坠胀不适， 在家未行特殊处理而来我院，门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住我科，患者自起病 来，精神一般，纳差，小便调，大便未解。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫”等疫源疫区接触史，平素饮食规律，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史，无毒物接触史，居住条件尚可，否认重大精神 创伤史。 生长发育史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史，生后母乳、牛乳混合喂养，3个月时会抬头，7个月时会爬，8个月时会坐，周岁时会说话及走路，现就读小学二年级，学习成绩尚可。 家族史：家族中无特殊遗传病史可询问。 中医望、闻、切诊：神识清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，行动自如，语言清晰，未闻及异常气味。 舌淡红，苔薄黄，脉弦数。 体格检查 T:36.3℃P：102次/分R：20次/分Wt:15kg
腹股沟疝大病历
腹股沟疝大病历
姓名：出生地： 性别：婚姻状况： 年龄：入院时间： 民族：记录时间： 职业：病历陈述者： 主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。 现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 以上情况记录属实。签名：与患者关系： 体格检查 体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。 肺脏：视诊: 触诊：
叩诊： 听诊： 心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。 叩诊：心浊音界扩大。 听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。 腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。 触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。 叩诊：肝浊音界,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。 听诊：肠鸣音，血管杂音。 肛门直肠、外生殖器：。 脊柱、四肢：脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。 神经系统：生理反射：， 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。 上级医师：病史记录者： 完成时间：年月日时分补充诊断：
督导检查记录表模版
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
临床医学教育及科研督导检查项目 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目 2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表 被督导科室负责人（签字）： 填表时间：年月日
急诊绿色通道管理督导检查项目 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
腹股沟嵌顿斜疝(费晓波)全病历
西舍路卫生院住院病历 科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会 性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分 年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分 民族：汉族病史供诉者：患儿父亲 籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠 主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。 现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。未 出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。于今日由家 属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。起病以 来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。 既往史:既往健康状况:无特殊病史。 药物过敏史：无. 外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。 个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克. 系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外 活动。 预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种, 乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。 家族史及生活条件: 父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。 家庭其他成员健康情况：尚可。 家庭经济情况：一般；居住条件：一般。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━①━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 西舍路卫生院住院病历
左腹股沟疝病历
姓名：张如林出生地：河北省承德市 性别：男婚姻状况：已婚 年龄： 62 入院时间：2017-2-22 民族：汉族记录时间：2017-2-22 职业：无病历陈述者：本人 主诉：左侧腹股沟区可复性肿物5个月。 现病史：该患者缘于5个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。无糖尿病及冠心病史。无外伤手术史。无药物及食物过敏史，无输血史。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，有抽烟喝酒等嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史， 家族史：父母体健，有高血压史，家中无传染病史。 体格检查 体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 160 / 100 mmHg，体重 Kg。 一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢外观无畸形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约×大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。右侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
Lichtenstein术治疗成人腹股沟嵌顿疝体会(附17例报告)
Lichtenstein术治疗成人腹股沟嵌顿疝体会（附17例报告） 发表时间：2013-08-20T10:15:39.013Z 来源：《中外健康文摘》2013年第27期供稿作者：邓鲁山[导读] 可取得良好效果。 邓鲁山（江苏省海安县曲塘中心卫生院 226661）【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0215-02 【摘要】目的探讨lichtenstein术式治疗成人腹股沟嵌顿疝的临床效果。方法采用美国dard公司的平片产品对17例成人腹股沟嵌顿疝施行无张力修补。结果 17例患者全部治愈，手术时间50-105分钟，平均62分钟。术后使用止痛剂4例，尿潴留3例，阴囊浆液肿3例。住院6-12天。随访2-4年无复发。结论 lichtenstein术式一期治疗成人腹股沟嵌顿疝，临床效果满意。【关键词】lichtenstein术腹股沟疝嵌顿疝腹股沟嵌顿疝是外科常见急腹症之一，如不及时处理，可引起一系列并发症，严重者甚至危及生命。我院于2008年9月至2011年8月，应用Lichtenstein术治疗了17例成人腹股沟嵌顿疝的患者，取得了相对满意的效果。报告如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料本组17例患者，均为男性。年龄46-89岁，平均62岁。病史5个月-36年，嵌顿时间4-48小时。根据Nyhus分型；Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例。其中斜疝14例，直疝3例。同时合并有前列腺增生6例，慢性呼吸系统疾病12例，心血管系统疾病6例，糖尿病3例。同时患有两种或两种以上合并症的有6例。 1.2 方法 1. 2.1 材料本组患者术中全部采用美国Bard公司的平片产品。 1.2.2 术前准备因腹股沟嵌顿疝为急诊手术，术前准备除常规检查如三大常规、凝血机制外，还需作心电图及腹部摄片等以排除心血管疾病或肠管破裂穿孔的可能。所有病历术前均预防使用头孢类抗生素。 1.2.3 手术方法全部采用连续硬膜外麻醉。取常规疝手术切口，显露疝囊，打开疝囊前用盐水纱布保护好切口，可先在疝囊上作一小切口，吸尽疝内渗液，再打开疝囊，注意勿损伤疝内容，并仔细探查疝内容，如嵌顿物为肠管，必要时可剪开、松解疝环口，将肠管拖出，判断肠管的活力（温盐水纱布湿敷或普鲁卡因肠系膜根部封闭），排除逆行性嵌顿的可能，确定无肠管狡窄、坏死，可还纳肠管入腹腔。横断疝囊，游离近端疝囊至腹膜外脂肪，高位结扎+缝扎，剪除多余疝囊，远端疝囊止血后旷置。游离精索后，可根据具体情况适当修补腹横筋膜缺损区域。将补片置于精索后方，精索通过补片的预裁圆孔，现将补片缝合规定于耻骨结节筋膜，再沿补片四周分别与联合建、弓状下缘以及腹股沟韧带缝合，依次缝合腹外斜肌腱膜并关闭切口。术后常规使用抗生素3-5天。 2.结果 本组17例患者全部治愈。手术时间50-105分钟，平均62分钟。住院6-12天，平均7天。其中有4例患者术后出现腹股沟区疼痛，应用止痛剂后好转。3例患者出现尿潴留，经留置尿管1-3天后恢复自行排尿。3例患者出现阴囊浆液肿，经局部理疗后好转。全部病例无切口感染。随访2-4年，无复发。 3.讨论 3.1早期认为，当嵌顿疝发生时，由于局部组织受压，特别是疝内容为肠管时，肠腔内的细菌数量会急剧增加。同时因为肠壁血运障碍致使肠管失去活力，肠道内的细菌就会进一步播散，从而可引起腹膜炎及局部的中毒感染。因此，在大多数情况下，不主张急诊修补。而是采取嵌顿松解，疝囊高位结扎，择期二期手术。但是，嵌顿疝多为老年人，如果均采取二期修补，无疑会使病程延长，同时也会增加患者的痛苦，而且，也并存着再次嵌顿复发的危险。Lichtenstein术式，操作相对简单，创伤小，易于掌握。加之补片本身是一种聚丙烯单股丝线编织的不可吸收材料，有优异的组织相容性、强度高和对感染不亲和性。有一定的抗感染能力[1]。非常适合于成人腹股沟嵌顿疝的修补。 3.2 在疾病的治疗过程中，应注意下列问题： 3.2.1 严格掌握手术适应症。本组患者嵌顿时间均相对较短，疝内容为网膜组织或未失活的肠管。对于肠管已破裂，存在术中肠内容直接污染疝囊及周围组织或腹股沟区域已表现为急性蜂窝织炎症状的，不主张采取无张力修补。 3.2.2 积极做好术前准备。准确的评价患者的心肺功能，是手术成功的重要因素。同时要着重检查患者的腹部情况，排除肠破裂、腹膜炎的可能，以确定手术方案。对于有严重前列腺增生患者，可先行留置导尿。术前纠正水电解质平衡，常规使用抗生素。 3.2.3 术中仔细操作。首先，注意保护切口，在处理疝囊时，应用纱布保持疝囊与伤口的干净隔离，打开疝囊时，要先吸尽疝囊内的渗液，避免造成伤口的污染。第二，判断嵌顿肠管的活力，是手术的关键，切忌盲目的将嵌顿的疝内容还纳腹腔，特别是肠管嵌顿时，即使所见肠管血运良好，也要将肠管全部拖出，以免造成逆行性嵌顿。对于疝内容存在粘连坏死的网膜组织，可予以切除。避免回纳腹腔后造成感染、粘连。如术中确需做肠切除术，则不建议放置补片修补。第三，术中严密止血，尤其是剥离疝囊后，由于局部嵌顿水肿的原因，极易渗血，可用电凝烧灼，止血不确切处可用丝线结扎。 3.2.4 积极抗感染。对于常规的腹股沟疝手术，为Ⅰ类手术切口，目前根据临床路径，是不允许使用抗生素的。但嵌顿疝由于组织受压，局部易出现缺血、水肿，造成患处通透性增加，疝囊内甚至有积液形成。尽管滕宝安[2]等报道19例嵌顿疝患者术中送囊液快速涂片未找到脓细胞，仍可视为污染切口。应常规使用抗生素。尤其是术前麻醉时，就使用一次，术后使用3-5天。可取得良好效果。 综上所述，只要严格掌握手术指征，术中操作仔细，围手术期合理使用抗生素。Lichtenstein术式治疗成年腹股沟嵌顿疝是安全、有效、可行的。尤其适合在基层医院开展。参考文献[1] Shulman AG,Lichtenstein IL,Amind PK.A survey of nonexpert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias.Int Surg,1995,80（1）:35-36. [2] 滕宝安，王士堂，许戈良，等.疝环充填式无张力修补术在成人腹股沟嵌顿疝中应用的适应证[J].临床中老年保健，2002，5（3）：169-170.
腹股沟疝首次病程记录
病历附页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10： 40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行 走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。，。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。。实验室资料：暂缺 二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。。 三、诊疗计划: 1三级护理，普食；2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，
腹股沟疝大病历
姓名：出生地： 性别：婚姻状况： 年龄：入院时间： 民族：记录时间： 职业：病历陈述者： 主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。 现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 以上情况记录属实。签名：与患者关系： 体格检查 体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。 肺脏：视诊: 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。 叩诊：心浊音界扩大。 听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。 腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。
左腹股沟疝病历
性别：男婚姻状况：已婚 年 龄：62 入院时间：2017-2-22 民族：汉族记录时间：2017-2-22 职 业： 无病历陈述者：本人 主诉：左侧腹股沟区可复性肿物 5 个月。 现病史：该患者缘于 5 个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝” 收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。无糖尿病及冠心病史。无外伤手术史。无药物及食物过敏史，无输血史。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，有抽烟喝酒等嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史， 家族史：父母体健，有高血压史，家中无传染病史。 体格检查 体温C,脉搏 bpm ，呼吸 bpm，血压160 / 100 mmHg ，体重 Kg 。 一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢外观无畸形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约 6.0cm x 6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感, 质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。右侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音 3-5 次/分。 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作 姓名：张如林出生地：河北省承德市
腹股沟嵌顿斜疝(费晓波)全病历
科别: 儿外科姓名：李宁病房:204—11 住院号: 2006－111 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 姓名:李宁家庭住址：双柏县妥甸镇小村村委会 性别:男入院日期：2006年7月9日09时30分 年龄：6岁零8个月病历采集日期：2006年7月9日09时30分 民族：汉族病史供诉者：患儿父亲 籍贯：云南省双柏县病史可靠程度：可靠 主诉：发现左侧腹股沟可复性包块3月余。 现病史:患儿于3月前无明显诱因发现患儿左侧腹股沟突出一包块, 约有核桃大小, 降入阴囊,给予平卧后自行消失。包块突出后，无回纳困难, 未出现过恶心，呕吐。未 出现过发热,昏迷，惊撅,呕血，便血。未到医院行系统检查及治疗。于今日由家 属送至我院就诊,门诊根据病史、体查后以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。起病以 来有大便，小便正常。未出现钻顶样腹痛、恶心、呕吐、血尿等病史。 既往史:既往健康状况:无特殊病史。 药物过敏史：无. 外伤及手术史:患儿于2005年6月份因患“右侧腹股沟斜疝”在玉安诊所行“疝修补术”，术后恢复好，右侧未复发。 个人史: 第1胎, 足月顺产, 新法接生, 出生体重2700克. 系母乳喂养、已断乳，添加辅食。孕期母亲健康状况尚可; 有户外 活动。 预防接种史:卡介苗已接种,脊髓灰质糖丸已接种,麻疹疫苗已接种, 流脑菌苗已接种,乙脑疫苗已接种,百白破三联针已接种, 乙肝疫苗已接种, 甲肝疫苗未接种。 家族史及生活条件: 父母婚配非近亲结婚；无遗传病史；无传染病史。 家庭其他成员健康情况：尚可。 家庭经济情况：一般；居住条件：一般。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━①━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 西舍路卫生院住院病历
运行病历检查记录表
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
左腹股沟疝病历备课讲稿
左腹股沟疝病历
姓名：张如林出生地：河北省承德市 性别：男婚姻状况：已婚 年龄： 62 入院时间：2017-2-22 民族：汉族记录时间：2017-2-22 职业：无病历陈述者：本人 主诉：左侧腹股沟区可复性肿物5个月。 现病史：该患者缘于5个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。无糖尿病及冠心病史。无外伤手术史。无药物及食物过敏史，无输血史。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，有抽烟喝酒等嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史， 家族史：父母体健，有高血压史，家中无传染病史。 体格检查 体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 160 / 100 mmHg，体重 Kg。 一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢外观无畸形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
腹股沟疝大病历审批稿
腹股沟疝大病历 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
姓名：出生地： 性别：婚姻状况： 年龄：入院时间： 民族：记录时间： 职业：病历陈述者： 主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。 现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 以上情况记录属实。签名：与患者关系： 体格检查 体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。 肺脏：视诊: 触诊： 叩诊： 听诊：
心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围 cm，剑下见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。 叩诊：心浊音界扩大。 听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。 腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。 触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。 叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。 听诊：肠鸣音，血管杂音。 肛门直肠、外生殖器：。 脊柱、四肢：脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。 神经系统：生理反射：， 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约×大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。 上级医师：病史记录 者： 完成时间：年月日时分
腹股沟疝临床路径.docx
腹股沟疝临床路径 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10 ：, ） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3 ：。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年）。 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消 化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部 分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘 膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南- 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年）。 1.非手术治疗： 1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉 织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌 手术者，可使用医用疝带。
2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎； （2）疝修补术； （3）疝成形术。 （四）标准住院日为5-7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： , 腹股沟疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2 天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）肝功能一、肾功能一、凝血四项、输血前查体； （3）心电图及正位胸片。 2. 根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。建议使用第一代头孢菌素， 明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使 用头孢唑林钠肌内或静脉注射： （ 1）成人： 0.5g-1.5g/次，一日2-3 次；
腹股沟疝临床路径
腹股沟疝临床路径 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
腹股沟疝临床路径 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：,） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。 1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎； （2）疝修补术； （3）疝成形术。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：,腹股沟疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规； （2）肝功能一、肾功能一、凝血四项、输血前查体； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： （1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次； （2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药； （3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； （4）使用本药前须进行皮试。