肾脏移植

医学分子生物学课程论文

学年、学期：2012-2013年第一学期

课程名称：医学分子生物学

题目：肾脏移植配型中应该注意的几个问题

指导教师：袁敏

班级：10中医（1）学号：105160440031 姓名：王卉成绩:

肾脏移植配型中应注意的几个问题

中医学专业：2010160101 王卉

指导教师：袁敏

摘要目的：探讨肾脏移植最佳配型方式的应用效果。方法：在了解肾脏移植和配型问题的基础上，收集2002年2月至2008年6月昆明医学院第一附属医院器官移植中心接受活体亲属供肾移植的51例受者、接受尸体供肾移植31例受者的临床资料，51例中①亲子间供肾27例，②同胞间供肾14例，③其他亲属10例。对不同肾脏来源受者的性别、年龄、HLA位点配型、手术情况、术中和术后近、远期并发症、免疫抑制方案、肾功能恢复情况及长期随访资料进行对照研究，进一步明确同胞间的肾移植，亲子间肾移植，无亲缘关系的尸体肾移植的存活率进行比较的临床意义。结果： 51例活体亲属供肾移植手术均获成功，第

1组的 27 例肾移植供受者HLA-A 、B 、DR、DQ [1]

抗原单体型半相合，其中有

5例抗原配合率高于单体型半相合。肾移植术后有8例患者出现肾功能下降其中2例为阳性。第2组的14例兄弟姐妹间HLA-A 、B 、DR、DQ配型完全相配合有3例，9例为单体型半相合或大于单体型半相合，其余为低于单体型半相合或不相合，肾移植术后中有2例患者肾功能下降，其中1例阳性。人/肾1a存活率为98.07%.第3组的10例其他亲属移植的供受者间 HLA-A 、B 、DR、DQ等于或大于单体型半相合的有3例，完全不相合的有2例，虽然 HLA抗原配合率大于4个抗原但并不是单体型半相合抗原的有1例，等于或小于3个抗原配合的有4例；尸体供肾移植手术成功，1例因术后5月多囊肾破裂大出血死亡，3例在术后1a内因重症肺部感染死亡，人/肾1a存活率87.10%．结论：同胞间的肾移植存活率最高，亲子间肾移植次之，无亲缘关系的尸体肾移植存活率最低。

关键词肾脏移植存活率 HLA位点配型

Kidney transplantation in the matches several problems

which should be paid attention

Abstract：Objective To explore the best way of renal transplantation, type-specific application effect. Methods:in understanding kidney transplantation and type-specific problem on the basis of collection in February 2002 to June 2008 the first affiliated hospital of kunming medical college organ transplant center accept living relative renal transplantation for 51 cases of recipients, accept body for renal transplant recipients in 31 cases of the clinical data of 51 cases of (1) the parent-child relationship for renal 27 cases, (2) between compatriots for kidney in 14 cases, and (3) other relatives 10 cases. For different kidney recipients source of gender, age, HLA

site matches, operation conditions, intraoperative and postoperative complications of near future, immunosuppression protocols, kidney function recovery and long-term follow-up data control study, further clear between compatriots of renal transplantation, between parent renal transplantation, unrelated kidney transplantation survival rate of the body with the clinical significance.Results: 51 cases for living relative renal transplantation surgery have been successful, group 1 27 cases of renal transplantation recipients for HLA - A and B, DR, DQ antigen haplotype in half, including 5 cases of antigen fit rate is higher than haplotype in half. After renal transplantation 8 cases (kidney function decline 2 cases of positive. The second group of 14 cases between brothers and sisters HLA - A and B, DR, DQ type-specific completely phase combined with 3 cases, 9 cases of haplotype half consistency or greater than the haplotype in half, the rest being lower than haplotype half consistency or did not agree, renal transplantation in 2 patients kidney function decline, including 1 case with positive. People/renal 1 A survival rate is 98.07%, the third group of 10 cases of other relatives transplantation recipients for between HLA - A and B, DR, DQ is equal to or greater than the haplotype half synodical have 3 cases, completely did not agree with 2 cases, although the HLA antigen fit rate greater than 4 antigen but not haplotype half consistency of antigen 1 example, equal to or less than three antigen with 4 cases). Body for renal transplant success, 1 cases of postoperative may polycystic kidney rupture hemorrhage, 3 cases died in postoperative 1 a internal cause severe pulmonary infection death, people/renal 1 a 87.10% survival rate. Conclusion: between compatriots of renal transplantation survival rate is highest, between parent renal transplantation is the second smallest, and unrelated body renal transplantation survival rate lowest.

Key words:Renal transplantation survival rate HLA site matches

1 对象与方法

1.1 临床资料

1.1.1 亲属供肾移植受者资料共完成51例，其中男41例，女10例，年龄21～59岁，平均（32±98）岁．原发疾病包括慢性肾小球肾炎49例，狼疮性肾炎1例，双肾结石无功能1例，ABO血型相同47例，相符4例．HLA配型7例无错配，6个位点相配8例，5个位点相配18例，4个位点相配17例，3个位点相配17

[2]

例，2个位点相配2例，群体反应性抗体均＜20%.

1.1.2 尸体供肾移植受者资料共完成31例，其中男20例，女11例，年龄19～52岁，平均42岁，原发疾病包括慢性肾小球肾炎27例，囊肾1例，糖尿病肾病3例．ABO血型相同26例，相符5例．HLA配型5个位点相配8例，4个位点相配4例，3个位点相配17例，2个位点错配2例。

1.1.3 亲属供肾移植供者资料 51例中母/子（供/受体，以下同）间移植11例，母/女间6例，父/子间移植9例，女儿/父亲1例；姐/弟间移植6例，弟/兄间3例，兄/弟间2例，兄/妹间1例，妹/兄间1例，姐/妹间1例；妻子/丈夫间6例，丈夫/妻子间1例，堂兄/堂弟间1例，叔/侄女间1例，侄/叔间1例。女供者为33例，男供者为18例，22～65岁，供者平均年龄（46±53）岁．所有供者均为自愿捐献，术前检查除外高血压、糖尿病、心脏疾患、肾脏疾病、肿瘤疾

病、结核、肝炎、艾滋病及传染性疾病等。

1.2手术方式

亲属供肾移植51例供者肾脏选取根据肾脏血管造影以及供者肾小球滤过率（GFR）和自身情况选取切除左肾36例、右肾15例，根据受者术前髂血管超声检查以及是否行过股静脉长期导管留置选取左右侧髂窝手术，其中选取左侧2例右侧49例．51例供者均采用开放手术取肾，其中46例采用腰部经第11肋间切口，有5例取右肾者因胆囊良性疾病采用右侧肋下切口一并切除胆囊．肾脏动、静脉及输尿管残端均给予结扎加缝扎．如遇有肾脏迷走血管从主动脉根部先行结扎，待肾脏取出灌注后行肾动脉迷走动脉裤衩状吻合，将血管并干．供肾热缺血时间1～2min，立刻给予0～4℃高渗枸橼酸嘌呤溶液灌注保存，冷缺血时间40～60min，供肾动脉与髂内动脉行端端吻合40例与髂外动脉行端侧吻合11例，供肾静脉多均与髂外静脉行端侧吻合．输尿管与膀胱吻合，输尿管内留置5号双J 管，留置16～18号Foley’s双腔尿管，双J管末端与尿管尖端以丝线缝连，术后10～12d一并拔除尿管及双J管．尸体供肾移植热缺血时间为2～5min，冷缺血时间6～12min．手术方式与亲属肾移植组相同，均选取右侧髂窝手术，其中肾动脉与髂内动脉端端吻合28例，肾动脉与髂外动脉端侧吻合3例。

1.3 免疫抑制剂的应用

两组肾移植患者均在术中给与甲泼尼龙1000mg静点、环磷酰胺200mg静推，术后第1天给予甲泼尼龙500mg，第2天给与甲泼尼龙360mg，第3天患者可进食及肌酐降至300μmol/L以下时加用口服免疫抑制剂．口服环孢素起始剂量为3～5mg/(kgd)，(依血浆浓度控制)若口服他克莫司初始剂量为0.04～

0.06mg/(kgd）（依血浆浓度控制）；口服吗替麦考酚酯分散片起始剂量为 1.0～

1.5g/d（按体重＜55kg时1.0g/d，＞55kg1.5g/d)，若服用硫唑嘌呤则每天50mg 口服，激素采用口服泼植尼松，自口服免疫抑制剂开始80mg/d逐日递减10～20mg 维持，以后随时间延长酌情减量．

表一肾移植术后随访肌酐变化

1.4 术后复查

两组病人均要求手术后1月内每周复查，2月内每2周复查，3月及以后每月复查，1a后每规、胸片、血药浓度、移植肾B超等．亲属供肾移植随访2～84月（平均30个月），尸体供肾移植随访4～50月（平均28个月），肾功能详见表1、表2，两组比较各时间段，P＞0.05．

表2 肾移植术后随访尿素氮变化

1.5 术后感染发生情况

亲属活体供肾移植中3例发生肺部重症感染，1例发生急性上呼吸道感染，1例发生消化感染，1例发生肾周淋巴囊肿形成并感染均经药物或手术引流等综合治疗痊愈，1例术后7个月因骨髓抑制、重症自发性腹膜炎自动出院后死亡．人/肾1a存活率为98.07%（95%可信区间94.29%~100%）；（2）尸体供肾移植手术术后11例患者发生重症肺部感染或急性上呼吸道感染等疾病，1例因术后5月多囊肾破裂大出血死亡，3 ～例在术后1a内因重症肺部感染死亡，人/肾1a存活

[3]

率87.10%（95%可信区间75.3%~98.9%）。

2 结果

（1）52例活体亲属供肾移植手术均获成功，其中2例患者发生急性排斥反应，均经药物治愈，随访3a肾功能正常．1例发生肾动脉吻合口狭窄、肾静脉血栓形成，经手术治疗痊愈．1例术后4个月发生输尿管末端梗阻致重度肾积水，3例发生肺部重症感染，1例发生急性上呼吸道感染，1例发生消化道感染，1例发生淋巴囊肿均经药物或手术引流等综合治疗痊愈，1例术后7个月因骨髓抑制、重症感染自动出院后死亡．人/ 患者发生急性肾小管坏死（ATN），11例患者发生重症肺部感染或急性上呼吸道感染等疾病。两组患者随访2a间的数但从数据上观察活体供肾移植组肾功能略优于尸肾移植组，两组无明显差异可能与所观察时

间较短有关[4]．

3 讨论

1. 肾脏移植

（一）肾脏移植概况

肾移植是把一个健康的肾脏植入病人右下腹的髂窝内。一般多选髂内动脉进

行吻合，如右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦

可与髂外动脉吻合。肾移植并非新肾与旧肾的交换。 目前的肾移植手术仅需完

成健康肾植入腹腔的程序，已不主张移植前先作双肾切除，除非十分必要。

所谓必要，即是指原有的肾脏病继续存在，会直接危害患者的健康，或使疾

病进一步扩散。如严重肾结核，肾脏本身的功能已失，结核病灶的存在，还会向

各处扩散；又如多发性铸型结石的存在，伴发顽固的细菌感染，易引发败血症、

肾盂积脓、肾周脓疡等危及生命的并发症；肾脏肿瘤、巨大多囊肾、大量血尿等

也考虑先作肾切除，复原后再肾移植，并非两种手术同时进行。除上述疾病均不

主张处理原肾脏。

人类有两个肾脏，实际只需要一个健康的肾脏就可以承担其功能，所以，

随着医学的发展和大众器官捐献意识的增强，近年来亲属捐献肾移植出现了增加

的趋势。1972年中山医科大学附一院实施了第一例亲属捐献肾移植，至1984年

全国总共只实施了14例；而从1990年到2000年底的不完全统计，全国37个单

位已实施亲属捐献肾移植181例[5]。

由于亲属之间有一定比例的相同基因，组织配型情况好于非亲属关系的人

群，只要供体身体健康，经过认真的术前检查，精心施行手术，对于配型完全相

同的移植者只需予以一半剂量的免疫抑制剂即可控制排斥反应，配型一半相同的

给予三分之二剂量亦可控制排斥反应。目前，据一项37例亲属捐献肾移植统计，

有34例成活，一年、五年和十年人肾存活率分别达到97％、90％和82％，半数

以上的存活时间为19.5年，远远高于尸体供肾的12.5年。其实，亲属捐肾在国

际上早已开始。有数据表明，在发达国家有30－40％的供肾来自亲属，可我国

还不到1％。世界上存活最长的一例亲属肾移植已存活了40年，这是无血缘关

系的尸体供肾难以达到的。为此，在日前召开的海峡两岸器官移植研讨会上，专

家们认为，亲属肾移植效果明显优于尸体肾移植，可作为肾源不足的补充在我国

推广。

（二）肾移植指征

肾移植是CRF 最理想的治疗方法，故凡是CRF [6]发展至终末期均可肾移植。

但为提高肾移植存活率，临床上选择患者较为严格，一般从病情、原发病种类、

年龄等方面考虑。Scr ＞1326μmol/L(15mg/dL)，Ccr ＜5mL/min 是肾移植的基本

依据。最常见的适合作肾移植受者的原发病是原发性肾小球肾炎，其次是慢性肾

盂肾炎、间质性肾炎和囊性肾病。年龄不是选择的主要指标，但以在15～55岁

的青壮年为好。

（三）适应和禁忌症

(1)自体肾移植的主要适应证为肾动脉起始部具有不可修复的病变者。在复杂肾内结石或畸形采用一般方法难以解决的时候，亦可行离体肾脏修复后，再移植至髂窝（即Bench手术）。

(2)同种肾移植适于每个患有不可恢复的肾脏疾病并有慢性肾衰竭的病人。常见的有肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、肾血管硬化症和多囊肾。此外还有外伤所致双肾或孤立肾丧失者。

与肾功能衰竭有关的疾病应列为肾移植术的禁忌证。

(1)当肾脏病是由全身疾患所致局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。

(2)全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。

（四）肾移植优缺点

肾移植肾晚期尿毒症患者透析治疗外的一种治疗方法，肾移植是一种手术，目前已比较成功，但也有一些弊端。成功的肾移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治疗肾衰。成功移植一只肾能够提供比透析多10倍的功能。移植患者与透析患者相比，所受的限制更少，生活的质量更高。大多数患者比透析时感觉更好，更有体力。

找到合适的移植肾过程很复杂，确定移植肾与受者在血型和组织型上是否良好匹配，需行多种检查。即使是良好匹配的患者也不总是合适的受者。供者和患者需都无感染和其它医学问题。移植患者必须使用免疫抑制药物预防移植肾被排斥。这些药物有副作用，会增加获得一些感染，病毒和某种类型的肿瘤的风险。移植患者需一生服药，或至少在移植物还继续工作时服用。移植肾并不会永远坚持下去。比较年轻的患者一生中可能需要两次或几次移植。如果移植失败，患者可回到透析中去，等待另一次移植。移植患者，受到免疫抑制的，比其它人具有更高的获得感染的风险。其后遗症之一的体重增加（通常是因为服用类固醇类药物的副作用）和高胆固醇，都会增加心脏病的风险。

（五）肾移植患者要符合哪些条件

并不是所有的尿毒症患者都可以进行肾移植手术的，要符合以下条件：（1）患者年龄最好在12-65岁；年龄大于65岁，但心脏、肺脏及肝脏器官功能正常，血压平稳，精神状态良好者也可考虑。

（2）患者为慢性肾炎尿毒症终末期或其他肾脏疾病而致的不可逆转的肾功能衰竭；

（3）经过血透或腹透治疗以后，尿毒症患者一般情况好，体内无潜在感染病灶，能耐受肾脏移植手术者；

（4）没有活动性溃疡、肿瘤、肝炎及结核病史，也没有精神、神经系统病史的尿毒症患者。

（5）与肾源的组织配型良好的患者。

随着现代科研技术的发展，肾移植成功率有了提高，大多数肾移植中心对移植患者无绝对的年龄限制，主要依据患者的身体状况决定是否施予肾移植。

2配型常识

（一）配型四个层面来讲，第一最简单的是血型相融，打个比方说，O型的病人只能是接受“O”型血的人捐献的肾脏，AB型的病人，那就是A型、B型、AB型

的人捐献的肾都可以。第二，PRA要阴性，群体反应抗体正常值10％以上，比如群体反应抗体超过了90％，简单地例子做肾移植90％会发生排斥，这个时候要求配型非常严格，要把阳性避开，不避开会排斥。第三个配型是淋巴细胞毒，要交叉配型，这个非常重要。比较而言这个指标发生排斥的比例比较高。第四个配性，HLA配型，就是人类主要相融性抗原,只有相匹配的情况才能做移植。（二）由于移植肾供体和肾移植受体间存在着抗原的差别，是肾移植后排斥反应发生的基础，排斥反应的发生直接影响着移植肾的存活。在人类与移植有关的主要有红细胞ABO血型抗原系统和人类白细胞抗原系统（简称HLA）。为了避免或减少肾移植后发生排斥反应的可能，取得肾移植的成功和使移植肾长期存活，肾移植前必须进行包括有血型、淋巴细胞毒试验、人类白细胞抗原（HLA）系统

和选择性进行群体反应性抗体（PRA）[7]

检查等多种配型。肾移植首先要

求供体和受体间的血型要符合输血原则：O型接受O型、B型接受B型或O型、A 型接受A型或O型、AB型可以接受AB型或A型或B型或O型。

肾移植要求受者血清与供者淋巴细胞的淋巴细胞毒试验阴性，即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于10%为阴性、10%-15%为弱阳性、大于15%为阳性。肾移植如果有可能，要求有尽可能多的HLA位点相同。PRA阳性者要确定针对性的抗体，在进行HLA配型时尽量避免有抗体的位点。

（三）肾移植术前的组织配型项目有哪些？

① ABO血型配型：施行肾移植手术前必须进行严格的血型化验，使供肾与受肾者血型相符；②淋巴毒试验（交叉配合试验）：其正常值小于10%，大于15%为阳性。此试验是现有试验中最主要的参考指标。一般条件下，尽量选择数值最低的受者接受肾移植；

③人类白细胞抗原（HLA）[8]

：HLA在同种移植中起着十分重要的作用。其中

供受者的HLA-DR抗原是否相合最为重要，HLA-A和HLA-B抗原次之；

④群体反应性抗体（PRA）：用于判断肾移植受者的免疫状态和致敏程度。致敏程度分别为：无致敏PRA＝0-10%，中度致敏PRA＝11-50%，高致敏PRA＞50%，移植肾存活率依次下降。特别是如果PRA＞80%，一般认为是移植的禁忌证，除非找到HLA相配的供肾。

（四）HLA组织配型对肾移植的存活有多大的影响？

HLA 是人类白细胞抗原A系统的简称，是机体最为复杂的抗原系统，HLA 又分为HLA-1类、HLA-2类抗原。HLA-1类抗原存在于所有有核细胞的表面，如白细胞、血小板和组织细胞，它包括有HLA-A、B和C位点；HLA-2类抗原则只分布在血管内皮细胞、B细胞、树突状细胞和胸腺上皮细胞，它包括有 HLA-DR、DP、DQ位点。

一般认为：HLA-DR [9]

位点与肾移植的近期存活有关，而HLA-A、B、C位点

与肾移植的远期存活关系密切，这其中HLA-2类抗原中的HLA-DR位点是否匹配极为重要的、HLA-1类抗原中的HLA-B较重要。1976年美国外科学院/国立卫生研究院统计全世界的肾移植结果:同卵双生者间肾移植长期存活；同胞间的肾移植存活率最高，HLA-A和HLA-B位点相同者五年存活率可达69.1-74.3%，亲子间肾移植次之，无亲缘关系的尸体肾移植存活率最低。

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