完整版2017年医院目标管理责任书

XX县中医医院目标管理责任书综合目标

1、严格按照相关规定要求，规范医疗工作行为，以品牌建设为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。

3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、新农合、民政等方面的监督和管理。

4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；情节严重者，当事人予以解聘；触犯法律者，医院将移交司法机关处理。

5.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。

6.政治、业务学习每周至少1次。

- 0 -

7.加强医院平安建设，确保医疗安全。

8.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。

9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，切实搞好医保、新农合工作，无病人投诉。

10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。

11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象(以每月综合检查评比记录为准)。

12.完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。

13.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。

14.遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，三查率100%，节育有效率100%。

15.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。

16.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。本院能做的检查，能调剂的药品而介绍到外院的，违者严肃处理。

17.严格执行《会计法》《审计法》等有关财务管理办法和规范落实绩效考核制度。- 1 -

18.认真落实纠纷工作责任制和“三重一大”工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。

19.科室应按照上述目标责任书的内容，合法开展诊疗活动，医院将定期对科室进行考核，对连续考核成绩优秀的科室给予表彰和奖励。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应承担相应的责任。责任目标

一、门诊科室

（一）医疗质量目标：

1、年门诊人次达标。

2、门诊病历书写合格率≥95%。年内医疗事故数为零，医院感染暴发事件为零。

3、实行首诊负责制，病人满意度≥95%。

4、院内感染控制达标（查控感办记录）。

5、基本药物≥65%，抗菌药物占药品≤30%。

6、诊断准确率达90%。

7、加强利用中医药治疗，中药处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，中药饮片处方占门诊人次的比例≥50%，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%，中医治疗率≥60%。- 2 -

8、门诊登记及传染病登记完整，传染病必须上报。

9、处方合格率达95%。

（二）业务及科研质量目标

1、开展新技术、新疗法2项以上。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率100%。（三）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

二、医技科室（一）技术质量目标：

1、报告单书写正规、字迹清晰、项目齐全。

2、无发错、丢失报告，检查错误现象。

3、各种检查结果，科室要登记齐全。

4、各种检查一次成功率≥95%，报告准确率≥95%。

5、院内感染控制达标（查感控办记录），年内医疗事故数为零，医院感染暴发事故为零。

6、急诊或特殊情况，病人随到随检、随发报告。

7、遇仪器设备故障不能做检查时应及时通知医务科及分管领导和临床各科室。

8、病人及职工满意度≥90%。- 3 -

（二）业务及科研质量目标：医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。（三）设备器械管理目标：

1、设备使用率≥90%（查记录），完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、机器设备有专人负责，查记录。

4、没有人为因素造成仪器和器械损坏的现象。

三、临床科室

（一）医疗质量目标：

1、制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、，平均住院日≤11天。

5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用85%，床位周转率为25次∕年。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。

7、中药处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%，中药饮片处方占门诊人次的比例≥50%，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%，中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。- 4 -

8、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤30%，基本药物使用比例≥65%。

9、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

10、实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务。。

11、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

12、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于2次。

13、交接班记录完整，各记录本达标，医嘱单书写规范。

14、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

15、发现传染病必须上报感染科。

（二）业务及科研质量目标：

1、全年开展新技术、新疗法2项。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率100%。（三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标（查控感办记录）。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率≥90%。- 5 -

8、病人对护理工作满意率≥95%，积极开展优质护理服务示范病房活动。

9、按照《中医护理八项操作》，开展中医护理工作，在开展好现有项目的基础上，新增加1项中医护理。

（四）设备器械管理目标

1、设备使用率≥90%，查记录。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、无因人为因素损坏设备器械现象。

四、急诊科

（一）医疗质量目标

1、各类医疗文件正规书写合格率≥95%。

2、实行首诊负责制，保证绿色生命通道。

3、医护人员必须掌握心脏复苏术，并定期考核，对新来人员及时培训。

4、急诊登记记录及时完整，危重病人急诊抢救成功率≥80%。

5、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，特殊检查、特别治疗患者告知率100%。

6、科与科会诊年不少于15次，科内会诊不少于10次。查会诊记录。

7、疑难病例讨论全年不少于5例。（查记录）有死亡的必须有死亡病例讨论记录。死亡上报率100%。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故为零，医院感染暴发事- 6 -

故为零。

9、交接班记录完整，医嘱单书写规范。

10、医生谈话率达100%。并要求有记录、病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。（查病历、访问病人）

11、药品收入占业务收入比例≤43%，抗菌药物占药品比例≤30%，基本药物比例≥65%。

12、病人及家属综合满意度≥95%，病人出院回访满意率≥90%，做好突发公共事件的应急处理工作。

13、凡经门诊确认或疑似的传染性疾病者，应按照《中华人民共和国传染病防治法实施办法》的有关规定，填写“急性传染病报告”。

14、凡发现具有传染性、感染性疾病时，及时上报并采取消毒、隔离、防护及救治措施，做好流行病调查。15、往各科送的急救病人必须与各科医师交接妥当后，方可离开。（三）护理质量

1、护士试行首问负责制。

近年来国内发生医院感染事件集录

近年来国内发生医院感染事件集录近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。 一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡 2008年9月3日至,0月10日～福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短30多天内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。 卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。二是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位～存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。 处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。

医院目标管理责任书71291

二○一七年度医院管理目标 责 任 书

为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，确保职工生命安全，更好的为患者服务，根据上级部门要求，根据我院实际情况及各科室特点，特制定二○一六年度工作目标。为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。 院长： 科主任： 二○一六年一月六日

一、综合目标 1.科室必须在医院统一领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、医保、新农合、等方面的监督和管理。 4.医院实行统一收费，统一采购药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。 5.科室应积极参大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。 6.政治、业务学习每周至少1次，要有80%以上人数参加。 7.无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9.开展优质服务，构建和谐的医患关系，无病人投诉。 10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11.科室保持整洁、无垃圾、污物、室内干净整齐、无因卫生被通报现象。

12.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 13.无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 14.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职工名义开“搭车药”、“搭车检查”，自制销售药品，收受现金的现象。 15.认真落实工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。 16.科室应按照上述目标责任书的内容，开展诊疗活动，医院将定期对科室进行考核。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应承担相应的责任。

医院感染管理规范

医院感染管理规范第一章 总则 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证 医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件 应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动 中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关 规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管 理工作。 医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染 管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和 控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

科室目标管理责任书

科室目标管理责任书 为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，努力实现我院社会效益和经济效益，经院务会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，医院与科室签订以下目标管理责任书： 1.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 2.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、民政等方面的监督和管理。 积极参与做好新农合的宣传发动、筹资工作;公布就诊报销流程，公示医疗服务与药品价格，及时公示参合补偿情况;无套取骗取新农合资金事件发生。 3.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款;情节严重者，当事人予以解聘;触犯法律者，医院将移交司法机关处理。 2全年党政班子召开专题会议，研究贯彻执行关于加强和改进党的作风建设的决定，坚决落实八个坚持，八个反对，解决具体问题。

4.医院支持科室进行合法宣传，并提供相关手续协助科室办理批文，费用由科室自行承担。科室所做宣传需尊重科学，实事求是，不得采取任何欺骗手段损害患者利益。若因科室发布不实宣传，致医院声誉、利益受损，医院将追究科室主要负责人的责任，并由科室承担相应的经济损失。 5.医院对科室实行宏观指导，保证科室正常的房屋使用和水电供应等。房屋及科室使用的设施在使用过程中需要维修、保养时，应取得医院同意，医院根据情况决定科室应承担维修的成本费用比例。科室在原有基础上需要进行设备更新、开展新业务及场地改造装修等情况时，需报医院审批。 认真学习党的十七大精神，按照党委的要求，搞好创先争优理论学习和“热爱伟大祖国建设美好家园”主题实践活动。注重学习教育理论和业务知识，提高自身素养，用科学发展观指导环境保护工作。 6.科室专业技术人员的聘用由医院统一管理，必须在医院登记注册、备案。医院和受聘人员签订劳动合同，按时支付劳动报酬及缴纳各项社会保险金。 十、学校要定期检查安全工作目标落实情况，并且与人事任免、奖惩结合起来，要把学校安全工作与其它工作同部署、同检查、同评比、同总结、同奖惩。十责任书的职责不因责任人的更换而改变。责任人如有更换，接任者继续履行。

医院感染管理规范

医院感染管理规范 总贝y 第一条：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全, 提高医疗质量，制定本规范。 第二条：本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。 第三条：各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。 第二章医院感染管理组织与职责 第一节卫生行政部门 第四条：县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。 第五条：卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第六条：卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责： 一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。 二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。 三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 四、进行医院感染控制的技术指导与研究。 五、完成卫生部交办的其它相大任务。 第七条：省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省〔含自治区、直辖市，下同〕医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。 第八条：省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责： 一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究；提供咨询意见。 二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。 三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。 四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。 五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。 六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。 第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。

护理目标管理责任书范文4篇

Word格式 I A4打印 I 内容可修改 护理目标管理责任书范文4篇 Model of nursing objective management responsibility 编订：JinTai College

护理目标管理责任书范文4篇 前言：责任书是个体分内应做的事，来自对他人的承诺，职业要求，道德规范和法律法规等；就没有做好自己工作，而应承担的不利后果或强制性义务的书信。本文档根据责任书容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：护理目标管理责任书范文 2、篇章2：护理目标管理责任书范文 3、篇章3：护理目标管理责任书范文 4、篇章4：护理目标管理责任书 护理是医院的相关责任，下面是小泰整理的护理目标管理责任书范文3篇，仅供参考。 篇章1:护理目标管理责任书范文 各临床护理单元：

根据院部要求和我院日常护理质量的实际情况，对各临床科室实行目标管理责任制，做到职责明确，责任到人，保障护理安全，提升护理服务质量。特签订目标管理责任书。 护理质量安全管理目标 1.基础护理质量合格率100%（合格分9分） 2.重症、一级护理质量合格率100%（合格分9分） 3.急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%。（合格分10分） 4.消毒隔离合格率100%。（合格分9分） 5.护理服务质量合格率100%，（合格分9分）病员满意度≥95%（合格分95分） 6.用药医嘱正确执行核对程序100% 7.毒麻药品管理符合规范要求（专人、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带） 8.护理操作合格率100%（合格分90分），理论考试合格率100%（合格分80分） 9.护理文件书写合格率≥90%（合格分90分） 10.护理严重差错发生率0

医院感染管理新规范考核试题

《医院感染管理新规范》培训考核试题 一、单选题（共10题，每题5分） 1.医院感染管理三级组织包括：（） A.医院感染管理委员会 B.医院感染管理办公室 C.临床科室医院感染管理小组 D.以上都是 2.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过（）小时，干罐储存无菌持物钳使用时间不超过（）小时。 A．6，4 B．8，6 C．12，4 D．24，4 3．手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前（）（剖宫产手术除外）。 A．即刻 B．15~20分钟 C．30~60分钟 D. 2小时 4．新建、改建病房宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（）ｍ。 A． B． C． D．1 5．临床科室医院感染管理第一责任人为：（） A．院长 B．主管院长 C．感染办D．临床科主任 6. 应根据药品说明书的要求配置药液，（） A．提前5分钟配液B．现用现配 C．提前十分钟配液 D．提前半小时配液 7.职业暴露的原因有（） A．意外伤害 B．未按要求实施防护 C．医疗废物分类不规范D．以上都对8．在医疗诊治活动中高度危险性物品，应选用什么处理方法（） A. 消毒法 B．灭菌法 C．清洁处理 D．清洗处理 9．医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器（）A．1/3 B．1/2 C．1/4 D．3/4 10．经空气传播疾病是由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（ )，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。 A.> B.>1m C.> D.> 二、多选题（共8题，每题5分） 1．怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对（）等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 A．空气 B．物体表面C．医务人员手D．使用中消毒剂 2．病区医务人员应按照要求配合医院感染管理部门开展医院感染相关监测，包括（）等。A．医院感染病例监测 B．医院感染目标性监测

科室综合目标管理责任书

____内一科____综合目标管理责任书 为切实落实院科二级负责制，明确科室管理目标，推动医院发展和学科建设，特制定科室综合目标管理责任书。 一、聘任： 根据《慈溪市第三人民医院岗位聘任实施办法》规定，院长聘任戎立辉为 内一科主任。 目标管理责任期限自 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日。 二、科主任主要职责： 在院长领导下，全面负责本科室的医疗、教学、科研、行政管理、精神文明、行风建设和安全管理。 ⒈根据医院总体目标制订本科室发展规划和年度工作计划并组织实施，按期总 结。 ⒉领导本科人员完成各项医疗任务，不断提高医疗质量，接受指令实施与完成 突发事件的救治任务。研究、解决危重疑难病例的诊断和治疗。 ⒊组织全科人员完成各项科教任务，积极了解和追踪国内外医学新进展，开展 新技术、新项目，注重学科、人才梯队建设。 ⒋做好本科室人员培养、考核聘任、效益工资分配等工作。 ⒌认真安排住院医生、进修、实习人员的培训工作。 ⒍负责本科室范围内的行政管理、精神文明和行风建设、安全管理。 ⒎及时完成医院及上级布置的各项任务。 三、科主任职权： 医院实行院长领导下的科主任负责制，科主任享有学科建设规划、计划、行政管理运行权；相应的效益工资分配权、员工奖惩、人员培养和人事选择权等。 四、定编定岗： ⒈总编制27名，其中执业医师 11名，执业护士 16 名。 ⒉岗位设置：

主任医师 1 名主任护师 0 名 副主任医师 1 名副主任护师 0 名 主治医师 5 名主管护师 2 名 住院医师 4 名护师、护士 14 名 共计 11 名共计 16 名 五、科室管理： ㈠学科建设 ⒈整体建设目标：达到二甲标准 ⒉学术地位：在慈溪周边地区享有一定声誉 3．人才梯队建设：符合二甲人员要求 ㈡医疗质量管理 ⒈按规定建立并完善各项规章制度。 ⑴建立完善科室医疗质量管理制度。 ⑵对科室各级人员执行制度情况进行监管。 2.实施全程医疗质量管理与持续改进。 ⑴严格按照专业质控要求进行质量管理，力争本科室的专业质控成绩名列 同级医院前3名。 ⑵严格遵照医疗核心制度开展日常诊疗活动，尤其要加强对本科室的疑 难病人、危重病人、潜在或现实纠纷病人、存在严重并发症、各种诊 断不明等病人进行查房，组织病例讨论，提出解决方案；对门诊医师 重点加强首诊负责制、会诊制度、危重病人转运制度、门诊病历书写 规范。 ⑶严格按照医院质控办的质量管理框架体系，认真落实科主任管理手 册，加强科内各项质量管理。 ●配合医院质控办每月对病历质量、合理用药、合理应用抗生素、合理用 血、危急值管理、围手术期管理、知情告知等质量薄弱和重点内容进行检查，同时加强科内自查。 ●加强病案归档，科内各种质量相关记录本及各种台账资料的管理。

医院感染事件案例

近年来国内发生医院感染事件集录 近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。 医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。 1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。 3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。 4、2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。 5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人

医院科室目标管理责任书

医院科室目标管理责任 书 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

***人民医院 科室目标管理责任书 为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，努力实现我院社会效益和经济效益，经院务会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，医院与手术室签订以下目标管理责任书： 1.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 2.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、民政等方面的监督和管理。 3.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；情节严重者，当事人予以解聘；触犯法律者，医院将移交司法机关处理。 4.医院支持科室进行合法宣传，并提供相关手续协助科室办理批文，费用由科室自行承担。科室所做宣传需尊重科学，实事求是，不得采取任何欺骗手段损害患者利益。若因科室发布不实宣传，致医院声誉、利益受损，医院将追究科室主要负责人的责任，并由科室承担相应的经济损失。 5.医院对科室实行宏观指导，保证科室正常的房屋使用和水电供应等。房屋及科室使用的设施在使用过程中需要维修、保养时，应取得医

院同意，医院根据情况决定科室应承担维修的成本费用比例。科室在原有基础上需要进行设备更新、开展新业务及场地改造装修等情况时，需报医院审批。 6.科室专业技术人员的聘用由医院统一管理，必须在医院登记注册、备案。医院和受聘人员签订劳动合同，按时支付劳动报酬及缴纳各项社会保险金。 7.科室应承担绩效分配方式方案中科室支出所列费用 8.医院每月与科室进行一次经济结算，以结清前月涉及费用，医保、按实际到账时间结算。 9.科室需严把医疗质量关，杜绝差错事故和医疗纠纷。由于科室管理不善、操作不当等原因造成医疗纠纷，医院可按照有关法律法规进行协调，医疗纠纷发生费用由科室按比例85%承担。 10.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 11.医院负责办理科室的医保结算。科室需按有关规定规范开展诊疗项目，并接受医院及相应监管部门的监督。若因科室违反医保、之规定，致业务受到影响及医院受到处罚，科室需要承担全部责任。 12.科室在诊疗活动中不允许私自刻公章，若需要出具诊断证明和本科室相关的证明时，统一由医务科管理。

医院科室目标管理责任书

XX医院 科室目标管理责任书 为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，努力实现我院社会效益和经济效益，经院务会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，医院与科室签订以下目标管理责任书： 1.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 2.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、劳动监察、医保、民政等方面的监督和管理。 3.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发现有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；情节严重者，当事人予以解聘。 4.医院支持科室进行合法宣传，并提供相关手续协助科室办理批文，费用由科室自行承担。科室所做宣传需尊重科学，实事求是，若因科室发布不实宣传，致医院声誉、利益受损，由科室承担相应的经济损失。 5.医院对科室实行宏观指导，保证科室正常的房屋使用和水电供应等。房屋及科室使用的设施在使用过程中需要维修、保养时，应取得医院同意，医院根据情况决定科室应承担维修的成本费用比例。科

室在原有基础上需要进行设备更新、开展新业务及场地改造装修等情况时，需报医院审批。 6.科室专业技术人员的聘用由医院统一管理，必须在医院登记注册、备案。医院和受聘人员签订劳动合同，按时支付劳动报酬及缴纳各项社会保险金。 7.科室应承担绩效分配方式方案中科室支出所列费用。 8.医院每月与科室进行一次经济结算，以结清前月涉及费用，医保、按实际到账时间结算。 9.科室需严把医疗质量关，杜绝差错事故和医疗纠纷。由于科室管理不善、操作不当等原因造成医疗纠纷，医院可按照有关法律法规进行协调，科室自行承担相应经济责任。 10.科室应积极参与医院的大查房和义务会诊，随时参加危急病人的抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 11.医院负责办理科室的医保结算。科室需按有关规定规范开展诊疗项目，并接受医院及相应监管部门的监督。若因科室违反医保、农合规定，致业务受到影响及医院受到处罚，科室需要承担相应责任。 12.科室在诊疗活动中不允许私自刻公章，若需要出具诊断证明和本科室相关的证明时，统一由医务科管理。 13.科主任可根据需要调整科室人员结构及数量，根据绩效考核方案搞好科室核算，按照多劳多得，按劳分配向高技术，高风险方向

医院感染管理制度(完整版 )

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2015保卫科综合目标管理责任书

保卫科综合目标管理责任书 （二O一六年度） 第一条 1、加强社会治安综合治理工作，力争全年不发生刑事案件，确保社会治安综合治理达标，调整治安防范网络，建立健全各种制度和台帐。 2、全年无刑事案件，综合治理各种台帐齐全规范，力争达标。保持“平安医院”品牌。 第二条 1、做好全院以防火为重点的安全保卫工作。 2、根据三级甲等医院安全保卫工作和《企事业单位内保条例》的要求，结合我院特点全力做好医院安全保卫工作。 3、认真落实全院各项安全保卫制度，确保医院全年不发生以消防为主的生产安全事故。 4、做好“119消防日”宣传工作，加强冬季防火工作。 5、做到消防和监控工作正常化，今年着重抓好技防，确保监控系统夜间监控工作正常化，特别夜间监控。 6、全年以目标任务为抓手，及时整改安全隐患，加强检查考核力度，做好全院安全保卫工作。 7、全年无火灾和安全事故，落实各种责任制，加强防火巡查，节假日前加强检查，督促隐患整改，确保不发生安全生产事故。

8、按消防支队要求布置组织“119”消防日宣传和相关工作，强化我院冬季防火工作，隐患整改和检查督导 9、消防作为检查的核心条款，通过应知应会和全员培训，目前掌握情况应该比较好，消防设施和消防器材等配备都已到位，在今后工作中应加强常态化管理，特别是每周的安全大检查要做到位、查到位，发现隐患及时整改到位，今年要组织应急预案演练和灭火演练至少一次，确保全院员工熟知防火常识，对新进员工进行上岗前消防及安全培训，确保人人过关。 10、加强危险品管理。三级医院标准对危险品管理提出了更规范的要求，从创建开始对危险品管理建立了制度和管理规定，配备了灭火器材，规范了台账。今年工作中我们将按照规定加强管理，同时要对院内各病区护士长仓库内的酒精等加强管理，规范危险品存放范围，按条款认真执行规范，做好危险品管理，并根据市卫计委和市卫生局要求做好放射源管理，准备放射源和分局视频联接。 第三条 1、认真做好日常防火、防盗、三个秩序、夜间巡逻及医疗纠纷处理，完成领导交办的各项任务。保持24小时巡查、保卫人员严格岗位责任制，保质保量完成任务。 2、建立常规巡查制度，消防巡查按消防规范要求实施，治安巡查按治安防范巡逻。消防按巡查安全制度执行，巡逻按要求组织夜间及白天防范巡查。

院内感染案例分析

院内感染暴发案例分析 浙江省疾控中心 李晔 ? 组织准备? 核实诊断 ? 确定暴发或流行存在? 建立病例定义? 核实病例并计算病例数? 描述三间分布? 建立并检验假设? 迅速采取控制措施? 完善现场调查? 总结报告 现场流行病学调查步骤医院感染暴发流行病学调查u 初步了解基本信息u 确定暴发u 核实诊断 u 病例定义、病例搜索、个案访谈u 描述三间分布u 检验假设控制及效果 黄褐假单胞菌（P . fulva ）主要存在于环境中。2010年南韩报道了第一例由黄褐假单胞菌引 起的血流感染。 恶臭假单胞菌（P . putida ）是一种低致病力的条件致病菌，主要在免疫力低下患者或使用仪 器设备治疗、插管的患者中引发院内感染。恶臭假单胞菌也与因输入污染的血液引起的菌血症相关。 黄褐假单胞菌（P . fulva ）和恶臭假单胞菌（P . putida ）不是引发院内感染的常见病原体，在该医院的临床样本中很少被检测出，但是该医院最近报道了几例由这两种菌引起的感染事件，引起相关人员注意，因此开展了调查。 研究背景 首都医科大学附属北京朝阳医院是一所三甲医院，约有1500张床位。2012年9月5日，心内科病房的两名患者在输液后突然发热。 9月6日血培养显示为P . fulva 。 9月7日，感控人员发现过去2年，心内科病房报道过相似的案例。成立调查小组（由传染病医生、微生物人员、感控人员和护士长组成）制定控制措施并开展调查。5天后，心内科病房出现了第三例P . fulva 血流感染患者。 研究背景

控制措施 地点措施 心内科病房收集并封存所有患者之前用过的静脉用药，并检测。 配药中心未开封的液体，生理盐水, 5%和10%的葡萄糖溶液等进行检测。 心内科病房和配药中心环境采样，工作台面，盛放药液的篮子，仪器设备和门把手。 心内科病房环境物表每天用5%次氯酸钠消毒两次。 整个医院告知所有医护人员P. fulva 感染暴发，加强感染控制措施，尤其 是手卫生。开展调查，先找到病人。 制定病例定义，找到所有病人。 病例定义：2010年1月1日至2012年9月30日，有脓毒症症状和体征并且血培养假单 胞菌阳性（ P. fulva 和 P. putida ）所有患者。 搜索方式： 查阅实验室记录和病例档案。 患者调查结果 2010年8月至2012年9月通过查阅资料共找到20个患者，16例P. fulva，4例P. putida 。 三间分布 地点：心内科病房 12人； 神经外科病房 3人； ICU 2人； 胃肠外科 2人； 心内科监护病房 1人。 人群：75%男性，25%女性。 患者有基础性疾病，心梗，高血压，糖尿病等。 所有患者在发生假单胞菌感染前的48小时内都接受过静脉注射治疗。 大部分心内科病房患者还有超过24小时持续静脉注射的经历。 19例治愈，1例死于心衰。 时间：？？实验室结果 仪器鉴定-DNA测序 阳性结果患者配药房物表患者使用药液 23份20份2份 长凳和盛药篮 1份 编号18患者的药液 未开封药液未检出病原体，提示？？ PFGE

2017年最新医院感染管理办法

2017年最新版医院感染管理办法（全文）导语：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文，欢迎阅读参考，希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域

内医院感染管理的监督管理工作。 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是： (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行

护理目标管理责任书

护理目标管理责任书 各临床科室： 为全面建设二级乙等医院的方针及有关规定，按照《护理工作指南》《XX省综合医院评审标准（20XX版）》的要求，根据医院发展的具体目标和我院日常护理质量的实际情况，对临床科室实行目标管理责任制，做到职责明确，责任到人，保障护理安全，提升护理服务质量。特签订目标管理责任书。 一、目标任务指标要求 1、各护理单元根据《XX省综合医院评审标准（20XX版）》中要求的一票否决条款和倒扣分条款要求。 2、护理指标 ⑴基础护理合格率≥90%（合格标准90分）。 ⑵特、一级护理合格率≥90%（合格标准90分）。 ⑶护理文件书写合格率≥90%（合格标准90分）。 ⑷急救物品完好率达100%。

⑸常规器械消毒灭菌合格率100%。 ⑹特色护理质量≥90分 ⑺护理技术操作合格率≥90% ⑻病人对护理工作满意度≥95% ⑼“三基三严”考核合格率：护理人员“三基理论”考试合格率95%（合格标准80分）以上，护理技术操作合格率100%（合格标准90分）。 ⑽继续教育参与率100%（进修、产假、病假除外），继续教育学分达标率为100%。⑾规范化培训护理人员理论考试合格率100%（合格标准80分）。 ⑿非难免压疮发生次数为0。 ⒀每百张床年护理严重差错≤0．5。 ⒁年护理事故发生率0。 ⒂各科患者健康宣教覆盖率100% 3、护理工作任务 （1）、护士长及主管护师以上职称护理人员需在正规杂志发表论文≥1篇∕年，且护士长必须承担护理查房至少1次∕月。

（2）、临床护理技术操作每个病区≥2项 （3）、在专科（专病）中开展特色护理，有专病查房，每季度一次。 （4）、理疗病区开展中医特色康复和康复指导，整体护理与辩证施护，饮食指导，我院住院患者健康教育覆盖率达100%，将具有综合特色的健康教育渗透于每一个护理环节。 （5）、所有病区继续开展具有特色的优质护理服务 （6）、制定本病区护理工作计划，做到季、月有重点，周、日有安排，年终有总结，并制定本病房护理管理目标及达标措施。 （7）、根据科室人力资源，合理排班，实行弹性排班，并进行工作量化考核； （8）、严格执行护理核心制度，特别是查对制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度，有防范护理差错事故的措施制度。 （9）、严格执行护理不良事件登记和报告制度、患者身份识别制度。 （10)、护士长应每周组织科室质量检查，每月质控活动一次，定期进行考核，考核应有记录。

医院项目目标管理责任书【最新版】

医院项目目标管理责任书 为了2015年更好地贯彻执行区级公立医院改革各项医疗卫生工作方针、政策，深入开展创先争优工作，树立以病人为中心的服务宗旨，坚持医疗卫生工作为人民服务，为社会主义现代化建设服务的方针，将“精诚关爱、传承创新”转化成老百姓看得见、摸得着的服务举措，实行“中医兴院，人才强院，依法治院，发展富院”为发展战略，以ensp;“二级甲等中医医院”为标尺，以医疗质量为核心，以中医优质护理为亮点，发挥中医特色，传承药王文化，确保医疗安全，全方位提升服务水平和医疗质量;艰苦创业、勤俭办院，最大限度地满足广大人民群众的医疗保健需求，切实解决“看病贵、看病难”问题，促进医院持续、跨越、健康、科学发展，经医院与科室讨论意见一致，特签订如下目标责任书。双方保证共同遵守，贯彻执行。 一、工作指标ensp; (一)医疗质量管理 1.负责全院医疗质量、医疗安全的监控、把关及不良事件情况收集整理上报。 2.对在架病历、归档病历、门诊日志、处方每月进行一次评审考

核。 3.对医技科室的各种记录及报告单的填写、报送情况每月进行 一次评审考核。 4.每月进行医疗质量持续改进意见反馈。对每一份住院病历及时进行质量点评，结果及时反馈主管医生。 5.每周组织召开科主任、护士长例会一次，讨论、分析医疗质控问题，并提出改进意见。每月召开全院科主任、护士长例会一次，讨论、分析医疗质控检查工作中发现的问题，并提出改进意见。每季度在分管院长主持下召开一次医疗质量持续改进会议，讨论、分析医疗质控检查工作中发现的问题，并提出改进意见。 6.拟定在职医生的继续教育计划并组织落实，每年两次“三基三严”理论考试，组织技能操作培训和比赛且每年不少于两次，继续教育讲课每年不少于四次。 7.每月参加临床科室大查房二次以上，每月组织完成业务院长大查房一次。

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处