强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是典型的血清阴性脊柱关节病（SpA），属于风湿病的一种。与遗传标记物人类白细胞抗原（HLA鄄B27）的表达息息相关，炎症性腰背痛和腰背部僵硬在疾病早期非常常见，然而随着疾病的进展，晚期常有脊柱轴向失稳及变形。现代医学对其治疗没有切实有效的治愈方案，早期治疗能够控制疾病恶化进展及防止畸形的产生。

AS主要是侵犯患者的骶髂关节及脊柱，同时髋关节也经常受累，这是一种慢性的潜在性炎症，很多患者出现了屈曲畸形，且具有明显的骨性强直趋势。发病机制必然与感染、遗传和自身免疫功能障碍息息相关[1]。因为AS是一种系统性炎性疾病，炎症主要累及的部位是滑膜关节和软骨关节以及肌腱端[2]，所以纤维和骨性强直在AS患者中很常见。

AS的特征是持续性炎症，炎症高、低度活动相交替。低度炎症活动阶段：骨损伤自行修复，生长迅速，甚至过度生长。至于骨过度生长，是否是一个彻底独立的过程，还是继高度活动阶段后低度炎症活动的结果尚不清楚，但两种说法均说明AS患者骨改变的相互作用较类风湿关节炎（RA）更复杂[3]。

AS主要发生于20~40岁的中青年男性患者。最主要的临床表现为：无诱因腰背部疼痛、僵硬，僵硬以晨起时最明显，活动后缓解。患者大多存在外周关节炎、肌腱端病、眼炎及关节外表现。患病率依种族的不同而异，多在0.2%～0.4%，我国AS的患病率约为3%。据统计结果显示，我国AS患者的HLA鄄B27阳性率达为90%[4]。HLA鄄B27与该病发病率关系密切，表现为明显的家族聚集性。

AS的典型发病特征是骶髂关节炎，主要累及青少年，往往造成青少年伤残畸形。该病诊断较容易。临床上误、漏诊率较高[5]。早期骶髂关节炎症较轻时对临床经验较少的医生来说诊断相当困难[6]，而晚期患者治疗已无意义。因此，减少致残率的关键在于早诊断、早治疗。该病起病隐匿，病程长，自初发病至明确诊断大约需4~10年时间。如何提高AS的早期诊断已成为最近国内外的研究热点[7]。基于以上原因，本文现将目前AS诊断及治疗的现状综述如下。

1诊断

1.1诊断标准AS的诊断关键在于早期诊断，发觉AS早期病情特征，通过检查做到提早发现进而早期治疗，但这方面均没有取得实质性的进展[8]。

1.1.11984年修订的纽约标准（1）临床标准：①腰痛、僵硬3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的健康者。（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎达到或超过2级或单侧骶髂关节炎3~4级。符合放射学标准和1项以上临床标准，可确诊为AS[9]。

1.1.2欧洲SpA初步诊断标准1984年修订的纽约标准，放射学骶髂关节炎（Ⅱ级及其以上）。而一般情况，放射学骶髂关节Ⅱ级以上的改变出现在病情的中晚期，这时的治疗效果均不理想，预后均不好。大部分临床工作中所见到的AS患者不能够完全符合上述AS的诊断标准，这类患者的诊断可以参考“欧洲脊柱关节病初步诊断标准”，符合者列入此类进行诊断、治疗、随访观察。1.2鉴别诊断

1.2.1RA RA先发病于手足小关节。RA晚期关节屈曲变形，纤维性或骨性强直。而AS多造成髋膝关节强直，而没有变形等症状。RA多有骨质疏松，而AS很少有骨质疏松。

1.2.2股骨头坏死股骨头无菌性坏死以往研究已经较为明确，晚期股骨头碎裂、变形，较少累及髓臼和关节间隙[10]。而AS关节间隙变窄。

1.2.3髋关节结核单侧多发，可出现较明显的滑膜增生、骨性关节面破坏和髋周肌肉萎缩。滑膜增生表现为关节囊肥厚[11]。股骨头和关节软骨下骨质破坏明显，且髋关节结核多有冷脓肿及钙化。而AS髋关节病变多囊变，破坏较轻。

1.2.4退行性骨关节炎退行性骨关节炎是引起成年人髋部疼痛最常见的病变[12]，老年人多见。一般关节间隙和髋臼都正常，只有在病变晚期才受累。关节面硬化且不规则，关节间隙局限性狭窄且相对较轻。髋臼囊变少见，而AS髋关节损害的早期X射线征象[13]就是髋臼囊变。

1.2.5髂骨致密性骨炎只是一种放射学现象，并非疾病。有学者认为，是一种“正常变异”[14]，关节间隙正常，关节软骨不受累，不累及腰椎，临床上往往没有症状，是一种自限性疾病。

1.3AS的实验室及相关物理检查Browerton等[15]率先报道了HLA鄄B27抗原与AS密切相关。HLA鄄B27阳性AS患者是HLA鄄B27阴性患者的200~300倍，因此，HLA鄄B27阳性可为AS的早期诊断提供依据。HLA鄄B27阳性的AS患者，都应行双侧骶髂关节磁共振成像（MRI），并且行红细胞沉降率（ESR）、C鄄反应蛋白（CRP）等检测来确诊，尽早治疗。阴性AS患者则需要做长期随访，因为当该病达到诊断标准时就已经是晚期，致残率大大增高。所以，不能拘泥诊断标准而延误治疗时机。ESR和CRP有较好的参考价值。1.4AS的影像学诊断AS患者行X射线、CT检查发现异常时病情已经进入晚期。随着MRI的应用及普及，早期AS发现多依赖骶髂关节MRI。临床有很多这种误诊的教训，甚至因为脊柱骨性强直发生了应力骨折，误诊病例的表现以跟腱炎及虹膜炎等非常见症状及体征发病，所以对于此类患者应做必要的实验室检查，以排除AS患者。

骶髂关节MRI能够反映炎性改变，这一点较CR及CT有明显优越性，特别是对骨髓水肿及关节软骨的早期破坏，作用更是明显。梯度回波序列中，MRI可以清晰地显示关节软骨形态和信号的改变[16]，典型表现为小的不规则形缺损、关节软骨边缘毛糙。2AS的治疗

AS无根治方法，但是AS诊断及合理治疗的目的是控制症状并改善预后。通过非药物、药物以及手术等综合治疗，缓解疼痛、发僵，控制炎症，保持良好姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫

强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

丁昌伟（济宁市第二人民医院脊柱外科，山东济宁272049）

【关键词】脊柱炎，强直性；诊断，鉴别；磁共振成像；药物疗法；综述

doi：10.3969/j.issn.1009鄄5519.2013.17.032文献标识码：A文章编号：1009鄄5519（2013）17鄄2628鄄02万方数据

正畸形关节，改善预后，进而提高患者生活质量。

2.1一般治疗对患者及家属进行疾病知识普及。进行椎旁肌肉和增加肺活量，从而避免脊柱畸形的产生，锻炼的重要性不亚于药物治疗。保持良好的姿势，如枕头要矮，甚至不用枕头。站立时挺胸、收腹和双眼平视可以维持脊柱正常形态的姿势。坐位保持胸部直立。减少或避免长时间的体力活动，因为这些不良姿势及生活习惯是造成病情进展的重要因素。定期测身高，维持身高高度是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

AS患者本人及家属，常为了避免或减轻关节疼痛，使病变关节长期处于完全或基本不活动状态，从而导致肌肉萎缩和关节挛缩，使本来并不严重且有可能完全恢复的关节、肢体，处于活动度丧失的残疾或残废状态。正确的方法是积极接受抗炎药物治疗，使关节疼痛得以控制，并及时、谨慎、渐进地进行关节活动。病变急性期，每天1～2次轻柔地帮助关节活动，使之刚达到出现疼痛的程度，有助于减轻关节挛缩。不运动时，应将急性发炎的关节置于适当的位置和（或）用夹板制动，以备将来发生不可避免的挛缩、畸形又无法矫正时，多保持一些功能。在病变的亚急性、慢性期，应坚持四肢及脊柱的伸展运动，并根据疼痛的耐受程度，逐渐增加活动次数、时间及频率。应让患者了解，坚持各部位的活动锻炼十分重要，在疼痛症状完全消失和停止药物治疗后，仍应长期坚持运动，尽可能保持各关节处于正常功能状态。

2.2药物治疗

2.2.1非甾体抗炎药（NSAID）NSAID为治疗AS的首选药物，既可以用于急性发病也可用于慢性病情，NSAID可以改善脊柱或外周关节疾病的症状。所有NSAID均可减缓疼痛和僵硬感。但无研究显示NSAID对骨性强直的进展过程有何种影响。NSAID的主要问题仍是胃肠道不良反应和肾脏损害。选择性环氧化酶鄄2（COX鄄2）抑制剂美洛昔康和萘丁美酮，美洛昔康对胃肠道和血小板的影响小，新型高度选择性COX鄄2抑制剂万络（罗非昔布）、西乐葆（塞来昔布），在随机控制的临床试验中表现出与普通NSAID 相似的效果，但胃肠道不良反应更少，对血小板功能无影响。

2.2.2镇痛剂目前，AS的前瞻性研究乙酰氨基酚和其他普通镇痛药治疗AS还未开展。

2.2.3糖皮质激素糖皮质激素在AS的长期治疗中毫无价值，因其不能作为长期药物来阻止AS的病程进展，因为长期应用激素，会有严重的不良反应，甚至引起股骨头坏死。大多报道应用糖皮质激素也只是针对难治性虹膜炎这种炎性疾病。另外可行封闭疗法治疗顽固性骶髂关节炎。

2.2.4缓解病情的药物缓解病情的药物最主要的是柳氮磺胺吡啶（SSZ或SASP），SSZ治疗AS的效果早就被国际公认。只有SSZ被证实治疗AS有效，但该药的疗效也有局限性，主要针对患者的外周关节有效，对脊柱无效或效果不佳。实际上临床中很少用缓解病情的药物来治疗AS。只有当NSAID治疗不能满意地控制病情、患者对NSAID耐受性较差，或当患者出现了如关节外等严重情况时，才考虑应用缓解病情的药物。

2.3AS的外科治疗AS的外科治疗适用于难治性疼痛、功能丧失及影像学证据表明关节结构遭到破坏者。当患者关节功能和生活质量较明显受到关节强直影响时，行人工全关节置换术就切实可行，进而AS患者关节置换的手术指征就不能将年龄作为考虑因素。脊柱的外科手术在AS中有许多适应证[17]，包括脊柱后凸、没有代偿及失去水平的视野和节段性不稳定，以及一些神经系统的并发症如椎管狭窄、脊髓病和罕见的马尾综合征。

AS患者脊柱脆性增加，这是造成AS患者骨折的重要因素[18鄄19]，在并不强大外力的作用下，椎体就可以发生骨质断裂，同时因为AS患者常伴有明显的后凸畸形，脊柱的生物力学特性也发生了改变。AS患者脊柱骨折多为不稳定骨折，这是因为AS患者脊柱广泛融合、脊椎活动度减小，一旦骨折即造成三柱失稳，必须手术干预，重建脊柱的稳定性。并且椎体脆性增加导致骨折多为爆裂型骨折，骨折碎片突入椎管增加神经损伤的机会[20]。所以，AS患者骨折往往多并发神经系统的损伤[21]。

目前看来，阻止病情的恶化进展有赖于持续、正规、系统化的药物治疗。今后医学研究的方向应该是继续验证现有的治疗方案及用药原则。

2.3.1AS患者颈椎骨折的手术治疗稳定型损伤，手术前不需颅骨牵引。但不稳定型损伤是否进行牵引存在争议。有学者认为，颈椎骨折脱位在术前牵引复位有可能加重脊髓损伤。损伤部位椎管足够宽大则可考虑行术前颈椎牵引，椎管较窄则不宜牵引复位，应在全身麻醉后再行手术减压、复位。

2.3.2AS患者胸腰椎骨折的手术治疗对于AS胸腰段骨折而言，由于脊柱强直、后凸畸形增大使该处所受应力增加，导致类似长骨干骨折表现，骨折易合并脱位并造成脊髓损伤，椎管狭窄可不明显，与一般创伤性脊柱骨折多为椎体爆裂骨折、易造成椎管狭窄不同。手术以复位、固定、植骨为主，无需特别进行椎管减压，脊髓存在明确压迫者可切除部分椎板行有限减压，椎管上下通畅即可，不必强调完全椎板切除。固定采用后路长节段椎弓根钉系统内固定术，伤椎上下各固定2个椎体，减少了各个固定点的应力，降低AS骨质疏松对螺钉把持力的影响，使骨折处获得坚强内固定，为骨折愈合创造一个稳定的环境。由于AS植骨融合速度相对较慢，应尽量行椎板间植骨，用磨钻处理植骨床，对于减压者同时行伤椎两侧横突间植骨。

2.3.3AS患者后凸畸形的手术治疗重度AS后凸畸形患者由于脊柱及关节强直畸形说以不能平视、日常活动受限明显，同时由于肋椎关节融合和肋缘压迫上腹部内容物，呼吸受限、呼吸困难和梗阻较为常见。手术矫正AS后凸畸形其目的不仅可以改善脊柱外观，同时对呼吸功能的改善也是非常重要。1945年Smith鄄Petersen等[22]行“V”形截骨，依靠前纵韧带过伸张力使椎体张开，后部截骨面靠拢，术后辅以长时外固定。这种截骨方法存在以下缺点：（1）采用外力使前纵韧带断裂和椎体张开，容易发生椎体在矢状面前后移位而损伤脊髓；（2）椎间隙前面张开，可能导致腹部大血管和内脏损伤；（3）多个节段后路截骨后采用外力矫形，所获得矫形量难以控制；（4）截骨矫形后前方椎体张开，椎体间缺乏支撑，容易形成假关节、矫形丢失和内固定失败。Hehne等[23]改良经椎板关节突“V”形截骨和Thomasen等[24]改良经椎弓根椎体楔形截骨是目前治疗AS的两大经典术式，国内外众多文献报道均取得较为满意的疗效。Hehne等[23]术式采用矫正分布在脊柱多个节段，应力分散，有利于脊柱矢状面圆滑生理曲线的恢复。但在椎板关节突截骨线闭合过程中，需要不同程度地张开前方椎间隙，因而要求脊柱前柱骨化程度轻、椎间隙无明显狭窄、无病理性骨折。Thomasen等[24]术后凸畸形的矫正不依赖于前方椎间隙的张开，特别适用于前中柱及间隙完全骨化以及合并骨质疏松性压缩骨折角状后凸畸形的病例。

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（收稿日期：2013鄄07鄄21）

综合征”，可导致心、脑、肾等重要靶器官损害。有研究显示，高血压患者夜间血压下降幅度减少或无明显下降者发生心脑血管并发症的可能性显著增加，并且夜间/日间SBP比值越高，发生心血管事件的危险性越大，而且非杓型高血压患者发生LVH和心脏重构的危险性显著增加[3鄄4]，本研究中两组患者的日间平均血压无明显差异，而夜间两组平均血压差异较大，24h平均血压非杓型组较杓型组明显增高（主要原因在于非杓型组夜间血压增高所致），在LVH发生率上非杓型组（32/73，43.8%）明显高于杓型组（11/48，22.9%）。主要原因在于非杓型高血压其血压昼高夜低的生理性波动消失，长期加重了左心室后负荷，从而促使LVH的形成[5]，而LVH是造成心力衰竭的主要原因。所以作为临床医务人员要有长远意识，在治疗上不仅要降低患者24hMPA，更重要的是着眼于恢复正常的血压昼夜节律，从而减少靶器官损害。因此，对有条件的患者尽量做24h动态血压检查，掌握患者血压昼夜节律，以便于遵循时间治疗原则[6鄄7]，根据动态血压监测结果制订实施个体化治疗方案[8]，从而达到预防减少靶器官损害、改善预后、提高患者生活质量的目的。

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（收稿日期：2013鄄04鄄17）

（上接第2629页）

万方数据

强直性脊柱炎的诊断与治疗进展

作者：丁昌伟

作者单位：济宁市第二人民医院脊柱外科,山东,济宁,272049

刊名：

现代医药卫生

英文刊名：MODERN MEDICINE & HEALTH

年，卷(期)：2013,29(17)

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引用本文格式：丁昌伟强直性脊柱炎的诊断与治疗进展[期刊论文]-现代医药卫生 2013(17)