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纤维支气管镜检查及治疗知情同意书

新疆生产建设兵团医院

纤维支气管镜检查及治疗知情同意书

姓名：性别：性年龄：岁科室：床号：床

住院号/门诊号：ID号：

诊断：

拟定检查、治疗：

纤维支气管镜检查及治疗

麻醉方式：局麻

纤维支气管镜是呼吸系统疾病诊断治疗及判断预后的重要手段之一，因患者治疗需要行纤维支气管镜检查吸痰，以做对症治疗，但此检查可能有以下并发症出现：

1．麻醉药物过敏所出现的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，发热、胸痛、咳嗽、咳痰、喉头痉挛水肿甚至可能窒息，支气管镜痉挛哮喘样改变。

4．纵膈气肿、气胸。

5．心律失常，心跳骤停，呼吸停止等。

6．其他目前医学无法解释的并发症。

您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询。在您充分理解以后，你可自主决定是否接受检查、治疗。请在本文上写明意见并签名。

患者选择意见：

患者（代理人）签名：医师签名：

与患者关系：

2013年4月13日2013年4月13日BYY-038 本文书经签名后生效，存病历。

住院病人出院知情同意书

精品文档 . 久合垸卫生院精神科住院病人出院知情同意书患者于年月日入住久合垸卫生院精神科病房。年月日，其监护人提出要求为其办理出院手续，主管医生为其办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。一、患者院外期间应注意事项 1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。通常情况下，首发患者遵医嘱服药时间不少于2年，复发患者3～5年，部分患者需终身服药。 2、监护人必须熟读患者服用的各种药品说明书，特别是其不良反应及注意事项。 3、请不要到药店购买患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦虑及抗躁狂药物。 4、定期到我院门诊复查（建议：复查时间在出院后半月一次，而后每月一次。复查内容包括患者病情、药物不良反应、药量调整及各项相关实验室检查或特殊检查。如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图及B超等）。如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。 5、避免不良的精神刺激及繁重体力劳动、剧烈运动、高空作业、驾驶车辆及日光暴晒。患者应绝对禁酒、尽可能不抽烟、不饮浓茶、咖啡、可乐等。 6、患者如出现病情反复或各种药品不良反应，请及时到我院门诊就诊。二、患者院外期间可能发生的事项 1、患者如果精神症状反复或病情复发，可能出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为，少数患者甚至在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。 2、患者在院外服务抗精神病药期间仍可能出现不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等），心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等），消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等），神经系统反应（如迟发运动障碍、癫痫、肌无力等）、肾功能损害、代谢与内分泌系统反应，恶性症状群，剥脱性皮炎、皮肤色素沉着，药源性猝死等等，还有一些极其罕见的不良反应。严重不良反应可导致患者死亡。我是患者的监护人，与患者的关系。今日特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已经向我详细讲述患者出院后注意事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。我同意患者院外的一切后果由监护人负责。监护人地址：电话：年月日

胃镜知情同意书

武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号： □电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗 1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。 3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 4、按预约时间到达内镜中心候诊室。电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。 7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。 ※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。 ※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系： 20 年月日

患者知情同意书-中国临床试验注册中心

研究标题：单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期临床试验研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响了患者的生活质量。因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射

支气管镜指南

诊断性可弯曲支气管镜应用指南发表时间：2008-12-16 发表者：韩明锋 (访问人次：506) 可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2 008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 (一)适应证 1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。 7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。 8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。 9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 10．机械通气时的气道管理。 11．疑有气管、支气管瘘的确诊。 (二)禁忌证支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。 1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。 2．严重的高血压及心律失常。 3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 4．严重心、肺功能障碍。 5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、

经尿道膀胱镜检查手术同意书

经尿道膀胱镜检查手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜检拟行麻醉方式：硬膜外腔麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）： 1.麻醉意外，详见麻醉同意书。 2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。 3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。 4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。 5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。 6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。 7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。 8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。 9.术前、术后肿瘤转移，需进一步手术或放化疗治疗。 10.术后肿瘤复发，需再次住院完善检查后手术治疗。 11.术后标本送病理，按病理结果最终确定肿物类型，若为移形细胞癌或腺性膀胱炎需定期膀胱灌注化疗及膀胱镜检查治疗。 12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。 13.根据术中情况决定进一步治疗，及手术方式及麻醉。术中术后可能出现的重点问题： 1.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、大血管破裂等），若出现可能需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。 2.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

住院患者知情同意书范例尊敬的XX患者欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。二患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六您的委员托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。七生活护理责任您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查记录姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物、双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥ ________________；麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③其他______；膀胱镜号：F_____；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。检查结果膀胱容量：______ml；残余尿：______ml；膀胱尿：①浅黄色，②鲜红色血尿，③暗红色血尿，④乳白，⑤其他_________；膀胱壁：_____________________________

_____________________________ _____________________________三角区：_____________________________ _____________________________ _____________________________膀胱颈：_____________________________ _____________________________尿道：_____________________________ _____________________________

其他操作：初步诊断：______________________________________________________________ 处理意见：______________________________________________________________ 医师：_________________ 日期：_________________安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查知情同意术姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________ 手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物，双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥ ________________；手术医师：_________________

胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。无痛胃镜：无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

住院患者知情同意书

遵化市第二医院住院患者知情同意书尊敬的科床患者：欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一、患者权利您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。二、患者义务遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。三、医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四、风险共担 ■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五、短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六、生活护理责任您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。七、请您监督我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。患者及家属签字：年月日医方：责任医师签字：年月日

支气管镜指南

支气管镜指南 Prepared on 22 November 2020

诊断性可弯曲支气管镜应用指南发表时间：2008-12-16发表者：(访问人次：506) 可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。一、支气管镜检查的适应证及禁忌证 (一)适应证 1．不明原因的慢性。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性等具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。

6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性、炎症不吸收、肺部弥漫变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的等异常改变者。 7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9．肺或支气管性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 10．机械通气时的气道管理。 11．疑有气管、支气管瘘的确诊。 (二)禁忌证支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显着高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。 1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。 2．严重的及。 3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 4．严重心、肺功能障碍。 5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、及严重的肺动脉高压等。 6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。

膀胱镜操作规范

尿道膀胱镜操作规范适应症 1.用于诊断通过检查窥镜可以观察到膀胱内情况，可取活检；通过输尿管插管，可向输尿管插入细长的输尿管导管至肾盂，分别搜集尿液，进行常规检查和培养；经导管向肾盂或输尿管注入造影剂，施行逆行肾盂造影术，可以了解肾、肾盂和输尿管的情况。 2.用于治疗膀胱内结石可用碎石器来碎后冲洗出来；膀胱内小异物和病变组织可用异物钳或活组织钳取出。禁忌症 1.尿道、膀胱处于急性炎症期不宜进行检查，因可导致炎症扩散，而且膀胱的急性炎症充血，还可使病变分辨不清。 2.膀胱容量过小，在60ml以下者，说明病变严重，病人多不能耐受这一检查，也容易导致膀胱破裂。 3.包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等，无法插入膀胱镜者。 4.骨关节畸形不能采取截石体位者。 5.妇女月经期或妊娠3个月以上。 6.肾功能严重减退而有尿毒症征象、高血压而且心脏功能不佳者。术前准备 1.膀胱镜消毒备用。

2.患者进行血常规、尿常规、心电图、凝血功能、常见传染病检查。 3.术者准备洗手、穿消毒衣、带灭菌手套。应重视无菌操作原则，以免引起医源性泌尿系感染等并发症。 4.病人提前清洗会阴，特别是清洗包皮垢，排空膀胱，取截石位。外阴部常规消毒，包皮过长者翻开包皮消毒，臀下，双下肢，下腹部铺无菌巾。麻醉方法用盐酸丁卡因胶浆注入尿道，适当保留。检查步骤 1.器械准备：取出消毒好的窥镜和各种器械。检查窥镜目镜和物镜是否清晰，调节镜灯高度，在镜鞘外面涂以灭菌甘油以利滑润。液体石蜡在盐水中会形成油珠，使视野不清，影响检查。 2.插入膀胱镜：男性病人在插膀胱镜时可慢慢沿尿道至尿道膜部，遇有阻力时，可缓慢下压镜体，即能顺利进入膀胱。插入时切忌使用暴力，以免损伤尿道，形成假道。女性病人容易插入，但应注意窥镜不得插入过深，以免损伤膀胱。 3.检查膀胱、输尿管插管窥镜插入膀胱后，将镜芯抽出，测定残余尿量。如尿液混浊（严重血尿、脓尿或乳糜尿），应反复冲洗至回液清晰后，换入检查窥镜。将生理盐水灌入膀胱，使其逐渐充盈，以不引起病人有膀胱胀感为度（一般约为300ml）。将窥镜缓慢向外抽出，看到膀胱颈缘为止。在膀胱颈缘的两下角处将窥镜推入2～3cm，

患者知情同意书

患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。②了解患

者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等。四、如您因不听从我们的建议作相关检查，造成的误诊、漏诊、疗效不佳或其他无法预料的情况，后果将由您自负。五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。六、特殊患者（如已经诊断明确为恶性肿瘤、其他非适应症、或有待于确诊的）的疼痛疾病，在可能不是我们绝对适应症的情况下，而家

住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。目前诊断为：。目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1）突发心梗，心跳骤停； 2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。 3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。 4）呼吸功能衰竭 5）其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下： 1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。 3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。 4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。 5）其它不可预见的意外。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化

经尿道膀胱镜检查知情同意书(第一版)

宣恩县人民医院经尿道膀胱镜检查知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号（门诊号）初步诊断：特殊检查名称：经尿道膀胱镜检查根据患者目前的病情，需进行经尿道膀胱镜检查。以进一明确诊断，本医师针对患者病情，向患者说明该检查的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查，请书面表明意愿并签字。谈话医师签名：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已完全知晓并理解医师告知的条风险、危险性、并发症及不良后果以及检查后注意事项，且承担相应风险，同意接受此检查，并授权医师对检查中切除标本或组织以及出现的各种并发症及意外进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 (签署意见) 患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该检查，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此事不提出异议。 (签署意见) 患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分

经尿道膀胱镜检查可能出现的并发症及不良后果列举如下： 1)局麻药过敏，严重时发生过敏性休克，危及患者的生命； 2)术中可能发生尿道、膀胱损伤出血； 3)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，甚至肠管等，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等。为了减少膀胱穿孔的机率，检查前半小时内不要排尿； 4)检查医师可能会在检查中根据膀胱镜下检查情况钳取外观异常的尿道、膀胱组织送病理检查，病理检查的费用另外收取； 5)因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入，需采取尿道扩张，若尿道扩张失败，就无法行经尿道膀胱镜检，需进一步协商进行其它检查。 6)尿道扩张也可能发生尿道、膀胱、肠管等脏器损伤，从而导致后尿道假道、漏尿、尿外渗、肠瘘、急性腹膜炎等； 7)肿瘤性病变膀胱内出血，视野不清，需要进行膀胱冲洗，或将血凝块冲吸出，经过以上处理，视野仍不清楚，本次膀胱镜检失败，择期再次镜检。肿瘤性病变取活检后常大出血，引起排尿困难，休克时，需进一步处理：再次手术止血、输血； 8)膀胱镜检查后的影像诊断仍为初步诊断，术后病理诊断才是最终的诊断结果，并且可能与检查前诊断不符，进一步的治疗计划将根据最终病理结果确定； 9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查； 10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊； 11)病变是一个不断发展变化的过程，本次检查未见异常，间隔一段时间后再检查可能会发现病灶； 12)检查术后可能会出现泌尿系感染，常出现尿频、尿痛、血尿，为预防感染，多饮水，口服抗菌素治疗1-3天；术后患者可能会因血块堵塞导致排尿困难，严重时需住院处理； 13)若患者的重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 14)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理； 15)若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

住院患者知情同意书范例

膀胱镜检

膀胱镜检查的护理检查前护理 2.1.1心理护理大多数病人对检查缺乏了解，有恐惧心理，有的病人担心检查对以后生活的影响，尤其对性生活的影响。护士应向病人做自我介绍，说明检查的目的、必要性、检查的体位及检查过程需要配合的地方，了解掌握病人的心理状态，耐心解答病人的疑问，消除其恐惧心理，引导病人积极配合检查。 2.1.2检查前准备检查前准备膀胱镜检包、无菌膀胱镜、5 mL(100 mg)利多卡因2支或利多卡因胶浆1支、10 mL注射器1支、膀胱冲洗装置1套及急救物品。检查前保持环境安静整洁，调整好适宜的温度、湿度。检查前嘱病人排空大小便。 2.2检查中护理 2.2.1病人护理嘱病人仰卧于检查台上，两腿分开放于两旁支架上，臀部齐床边，两手放于胸前或身体两侧，注意遮挡病人隐私，尽量减少暴露会阴部。与病人交谈，分散其注意力，避免因心理紧张而致膀胱尿道痉挛，导致膀胱镜无法进入。注意膀胱冲洗的速度，保证冲洗液不中断。严密观察病人脸色、反应、脉搏，有异常及时报告医生。 2.2.2医护配合连接膀胱镜与光源，准备好膀胱冲洗装置，打开显示屏并调好角度与光线，准备好利多卡因注射液，如果是膀胱镜活检则先把准备装标本的容器写上病人资料，如果是输尿管插管则先备好双腔导尿管、一次性尿袋、输尿管导管，按照医生指示利用电脑系统记下病变部位图片，以便病情的记录及资料的保存。 2.2.3健康教育膀胱检查后多数病人会有轻微血尿情况，告知病人1 d～3 d排尿淡红色为正常情况，按医嘱口服止血药卡巴克洛及抗生素，多饮水，每天2 000 mL～3 000 mL，有利于血尿的消除。如果尿液颜色鲜红如血，排几次均无变淡，需要及时就医或通知医生、护士，如果不能排尿，亦需及时处理。排尿困难的原因多为膀胱内血块堵塞尿道，需要医护人员护理，行导尿术引流。 2.3仪器的保养和维护膀胱镜需初步在流动水下冲洗干净血块、黏液，尤其注意镜腔，仪器弯曲部，注意动作轻柔，在超声冲洗仪中加入适酶清洗30 min，用纱布擦干及电吹风彻底吹干，放入内镜灭菌机中调好灭菌时间35 min。另外，做好膀胱镜病人及膀胱镜使用的登记。

住院病人治疗知情同意书

XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。 1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。 2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。 3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。 4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。 5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。 6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择： ①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。 ②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。 ③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日