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新生儿死亡评审分析报告(汇总)

新生儿死亡评审分析报告(汇总)
新生儿死亡评审分析报告(汇总)

新生儿死亡评审分析汇总报告

编号:病历号(死亡儿童姓名) 死亡时间:年月日评审组长:记录人:评审日期:年月日本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容:

一、新生儿死亡诊断及诊断依据

1.诊断:

2.依据:

二、新生儿死亡相关因素分析(包括诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面)

三、评审结论(以首次就诊的医院、出生医院作为评估起点)

1.该新生儿死亡为:(1)可避免(2)创造条件可避免(3)不可避免

2.详细描述理由:

四、建议(根据评审结论提出切实可行的改进建议)

五、专家组成员签名

新生儿童死亡报告卡及新生儿评审模板

附件2 儿童死亡报告卡 填报单位填报人填报日期______________ 死因分类编号 01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外 06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病 07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病 08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病 09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病 10 肺炎 22 颅内出血 34 其他 11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明 12 腹泻 24溺水

新生儿死亡评审分析报告 编号:省市(地)县(市、区)病历号 评审组级别:(1)省(2)市(地)(3)县(市、区) 评审专家签名:、评审组长签名:卫计行政主管部门负责人签字: 卫计行政主管部门盖章:评审日期:年月日本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容: 一.新生儿死亡诊断及诊断依据 (a) 直接导致死亡的疾病或情况,依据: (b) 引起(a)的疾病或情况,依据: (c) 引起(b)的疾病或情况,依据: (d) 引起(c)的疾病或情况,依据: 根本死因: 二.新生儿死亡相关因素分析 应包括:诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。 三.评审结论:以首次就诊的医院(包括出生医院)作为评估起点。 1.该新生儿死亡为:(1)可避免(2)创造条件可避免(3)不可避免 2.详细描述理由: 四.建议 根据评审结论提出切实可行的改进建议。

新生儿死亡评审制度

新生儿死亡评审制度 新生儿死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、教育和医疗保健水平的重要指标。掌握新生儿死亡资料的根本目的,在于减少新生儿死亡,保护新生儿健康。并为制定新生儿生存,保护战略措施提供依据。 一、新生儿死亡报告评审组织 1、成立南丰县新生儿死亡评审领导小组,聘请县直医疗机构儿科、内科、外科、产科、麻醉、保健等专家为成员,办公室设在县妇幼保健所。 2、县直医疗机构应指定专人负责新生儿死亡报告工作 3、各单位均应制订相应的管理制度。 二、新生儿死亡报告评审对象 1、凡发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡者。 三、新生儿死亡报告评审程序 1、城市:由各医疗保健单位报→县级妇幼保健所。 四、新生儿死亡报告内容 1、新生儿死亡调查表和死亡报告卡,县级医疗保健机构填报,一式二份,县妇幼保健所留存一份,上报市一份。 2、新生儿死亡评审分析报告,县级妇幼保健机构组织评审专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审,并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”,一式二份,留存一份,上报市一份。 3、新生儿死亡总结报告,各县妇幼保健机构填写,一式二份,留存一份,每季度第一个月10日前上报市。 五、新生儿死亡报告时间 对发生在本医疗保健机构的所有新生儿死亡及时填写“死亡调查表”及“死亡报告卡”(7天内),并在规定时间内交至辖区内县妇幼保健机构,同时完成院内新生儿死亡病例讨论”(7天内)。 六、新生儿死亡评审程序及时间

1、每季度评审一次,分别在每年的7月、10月、1月、4月15日前完成所有新生儿死亡评审,并将所有的“新生儿死亡调查表”、“儿童死亡报告卡”、“评审分析报告”、“评审总结报告”在评审后2周内各2份上报给抚州市妇幼保健院。 七、评审结果分类 第一类:可避免死亡。根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡,但因某一环节处理不当或失误而造成的死亡。 第二类:创造条件可避免的死亡。由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平,或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡,这些死亡可因改善上述条件而避免发生。 第三类:不可避免死亡。当前本省医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。 八、评审新生儿死亡死亡因素分类 按照三个环节、四个方面,将评审死因分类填表。 1、三个环节 (1)个人、家庭和居民团体,即非正式保健系统。 (2)医疗保健系统,即正式的有组织的医疗保健机构。 (3)社会其他部门的影响,即社会经济保健系统因素,如部门之间的政策和计划安排、社会经济变动趋势等,包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。 2、四个方面 (1)知识技能方面的问题:缺乏处理问题所必须的知识技能。 (2)态度方面的问题:缺乏责任心及必要的工作热情和愿望。 (3)资源方面的问题:资源不足或使用不当,地理、自然条件方面的限制等。 (4)管理方面的问题:医疗保健机构内的某些制度不完善,各相关科室配合不协调、管理紊乱等问题。 九、质量控制 1、质量控制内容:(1)新生儿死亡的死亡数;

新生儿死亡评审规范---甘肃省卫生和计划生育会

新生儿死亡评审规范 (试行) 根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法,为提高对新生儿的医疗保健水平,降低新生儿死亡率,特制定本规范。 新生儿死亡评审是通过组织专家和相关人员对死亡新生儿病例的诊断、治疗、转诊、喂养及护理等环节进行系统回顾和分析,发现在管理和技术方面存在的问题,提出有针对性的干预措施。 一、评审目的 (一)明确新生儿死亡的原因,分析导致新生儿死亡的相关因素。 (二)发现在医疗保健服务过程中存在的问题,总结经验教训,推广应用相关的技术服务规范。 (三)完善产科与儿科的合作,提高产科和儿科的医疗保健服务质量。 (四)提出降低新生儿死亡率的干预措施。 二、评审范围 县级及以上医疗保健机构内死亡的新生儿病例。 (一)县(市、区)级评审:对发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡病例进行评审。

(二)市(地)级评审:对发生在辖区内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的病例进行评审。 (三)省级评审:进行专题和疑难病例评审。 三、评审职责 (一)卫生行政部门职责 1.负责组织管理新生儿死亡评审工作。 2.成立本辖区内新生儿死亡评审组。 3.提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。 4.及时反馈评审结果,并向上级卫生行政部门提交新生儿死亡评审总结报告。 5.组织制定相应的管理制度,并监督、指导技术服务规范的实施。 (二)各级妇幼保健机构职责 在卫生行政部门的领导下,负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。 1.县(市、区)级妇幼保健机构 (1)按照属地化管理的原则,收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》(以下简称“死亡调查表”,见附件1)和《儿童死亡报告卡》(以下简称“死亡报告卡”,见附件2)。 (2)组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审,并收集评审组负责完成的“新生儿死

危重新生儿救治中心建设与管理指南

危重新生儿救治中心建设与管理指南 第一章总则 第一条为指导与加强危重新生儿救治中心建设与管理,构建区域性危重新生儿救治体系,提高新生儿疾病救治能力与水平,保证医疗质量与安全,根据《中华人民共与国母婴保健法》、《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》、《中华人民共与国执业医师法》、《医疗机构管理条例》与《护士条例》等有关法律、法规,制定本指南。 第二条危重新生儿救治中心就是指医疗机构内独立设置的,以新生儿病房与新生儿重症监护病房为依托实体,具有危重新生儿监护诊疗能力,承担区域内危重新生儿救治、转运、会诊与新生儿专科技术培训、指导任务的临床单位。 第三条各级卫生计生行政部门应当加强对医疗机构危重新生儿救治中心建设、管理的指导与检查,促进危重新生儿救治中心工作标准化、规范化与科学化。 第二章区域组织管理 第四条危重新生儿救治中心按照服务能力基本要求(附件1)分为省(区、市)、市(地、州)、县(市、区)三级。各级危重新生儿救治中心的认定由本级卫生计生行政部门组织,

建立由上级专家参加的评审委员会,采用材料审核与现场评估的方式确认。 第五条危重新生儿救治中心的设置应当符合区域医疗卫生服务体系规划,遵循择优确定、科学布局、分级诊疗的原则。 (一)地方各级卫生计生行政部门应当根据医疗机构设置规划与新生儿诊疗需求,对区域内危重新生儿救治中心的数量与布局进行统筹规划。 (二)医疗机构可以根据区域医疗服务需求、区域卫生规划与医疗机构设置规划,结合自身功能定位确定危重新生儿救治中心服务能力的层级目标。 (三)原则上所有的省(区、市)、市(地、州)、县(市、区)行政区域应当至少设立1个服务能力不低于相应层级的危重新生儿救治中心。 第六条各级行政区域应依托危重新生儿救治中心建立健全危重新生儿救治协作网,参照新生儿转运工作指南开展转运工作。所有开展危重新生儿医疗服务的机构,超出技术能力范围或床位满员时,应当及时将患儿转运至适宜的危重新生儿救治中心,以保证区域内每个新生儿均能及时获得适当的医疗与护理服务。 第七条危重新生儿救治中心应当系统开展区域内相关专业人员的技术培训与继续教育,积极开展科研工作,组织

新生儿死亡评审管理制度

新生儿死亡评审管理制度 为了认真贯彻落实国家卫生部制定的《新生儿死亡评审规范(试行)》,更好的开展全市新生儿死亡评审工作,制定管理制度如下,请认真贯彻执行。 一、各级卫生行政部门负责新生儿死亡评审工作的组织管理、专家组建立和人员资格审查;同时负责评审结果的反馈;协调解决评审工作所需经费。 二、各级卫生行政部门对专家组成员开展定期的培训;如果专家组成员有变动应及时补充,保证评审工作如期进行;对评审工作进监督指导。 三、全市的新生儿死亡评审工作主要针对县级及以上医疗保健机构内死亡的新生儿。 四、市、县两级要定期开展新生儿死亡评审工作,县级每季度一次,市级每半年一次。每次召开评审会时参会的专家要在7人以上,其中新生儿科/儿科专家和妇科专家各不少于2人。县级开展评审工作时至少聘请市级产、儿科专家各一名,必要时聘请引起新生儿死亡相关学科专家参加评审,保证评审工作质量。 五、县级及以上医疗保健机构内发生新生儿死亡事件后7天内,应当组织完成院内新生儿死亡病例讨论,并完整填写《医疗保健机构新生儿死亡调查表》和《儿童死亡报告卡》,在规定的时间内上报到相应的妇幼保健机构。

六、新生儿死亡评审工作要严格执行保密的原则、少数服从多数的原则、评审结论不作为医疗事故鉴定依据的原则。各医疗机构要积极配合支持新生儿死亡评审工作,召开评审会时,要求有关医院为专家组提供隐去个人和家庭信息的原始病历复印件,以便评审工作的顺利开展。 七、各级妇幼保健机构按照属地化管理的原则,收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的新生儿死亡病例、《医疗保健机构新生儿死亡调查表》和《儿童死亡报告卡》,定期提交到新生儿死亡评审会进行死亡评审。 八、各级评审专家组完成评审后,向同级卫生行政部门和上级妇幼保健机构上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”。 九、市级新生儿死亡评审专家组除完成金川区辖区内县级及以上医疗保健机构死亡新生儿的评审外,还应选派专家参加县级评审工作。同时每年组织一次全市疑难、典型或有共性的死亡病例评审及专题培训,不断提高全市新生儿死亡评审工作质量。收集省级评审要求的新生儿死亡病例资料后,上报到省级妇幼保健机构,并选派专家参加省级评审。 十、各级卫生行政部门将评审结果反馈给辖区内各医疗保健机构,并监督指导辖区内孕产妇和儿童保健工作的改进。市级卫生行政部门将有典型意义的评审结果向下级卫生行政部门通报,并督查相关工作改进情况。

最新早产儿保健工作规范资料

早产儿保健工作规范 根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法,为提高早产儿医疗保健水平,改善早产儿生存质量,提高出生人口素质,制定本规范。 一、定义范围 (一)早产儿是指胎龄<37周出生的新生儿,是新生儿死亡发生的重点人群,也是易发生远期健康问题的高危人群。本规范将早产儿分为: 1.低危早产儿:胎龄≥34周且出生体重≥2000克,无早期严重合并症及并发症、生后早期体重增长良好的早产儿。 2.高危早产儿:胎龄<34周或出生体重<2000克、存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿。 (二)早产儿保健是指各级各类医疗机构为早产儿提供的医疗保健服务。 (三)早产儿专案管理是指按照本规范要求定期对早产儿进行生长发育监测和指导等综合管理。 (四)一般情况下,评价生长发育时建议使用矫正年龄至24月

龄。小于28周出生的早产儿,可使用矫正年龄至36月龄。 二、工作职责 (一)卫生计生行政部门 1.加强妇幼健康服务机构能力建设,提高早产儿救治和保健服务能力。制订辖区内早产儿保健工作规范实施方案,并负责组织实施。 2.建立健全辖区内早产儿会诊、转诊网络体系,明确各级机构职责。 3.组织成立由相关学科专家组成的儿童保健技术指导组。 4.建立健全辖区内妇幼保健信息系统,监督管理早产儿保健信息的收集、上报工作。 5.组织开展新生儿死亡评审工作。 (二)妇幼保健机构 1.组织儿童保健技术指导组对辖区内各级医疗机构的早产儿保健工作进行技术指导与评价。 2.组织开展辖区内早产儿医疗保健业务培训,推广适宜技术。 3.负责指导和开展本辖区早产儿健康教育工作,制订健康教育工作计划,开发适宜的健康教育材料。 4.负责早产儿保健相关信息的管理工作。 5.结合新生儿死亡评审工作,针对早产儿死亡开展评审。 6.按当地儿童保健分级服务规定,提供与本级职责和能力相适应的早产儿保健服务。 (三)基层医疗卫生机构

儿童死亡评审报告总结

////5岁以下儿童死亡评审报告 为全面了解我市5岁以下儿童死亡情况,认真分析5岁以下儿童死亡的原因,制订干预措施,降低5岁以下儿童死亡率,///年11月30日我市召开“5岁以下儿童死亡评审会议”,会上,专家们对我市5岁以下儿童死亡进行了评审。现将评审情况总结如下: 一、评审现状 ///年我市五县两区产妇总数为///人,其中活产数为///人。全市5岁以下儿童死亡人数///人,其中婴儿死亡数为///人,占总死亡人数的57.9%,新生儿死亡78人,占总死亡人数的33.5%,占婴儿死亡数的57.8%。 二、评审内容 全市上报的5岁以下儿童死亡完整病例中抽取的7份病例,其中新生儿死亡病例4份,占总病例数的57%。 三、评审组织 按照儿童死亡评审规范要求,新生儿死亡评审需妇产科、儿科、保健专家同时参加。评审会议由濮阳市卫计委妇幼科科长///主持,评审委员会成员,///妇幼保健院副院长;///人民医院儿科主任医师;///人民医院妇产科主任医师;///人民医院妇产科主任医师;///医院儿科主任医师;///医院妇产科副主任医师;///院妇产科副主任医师;///医院儿科副主任医师;///医院儿科主任医师///产科主任医师;///产科副主任医师;///妇幼保健院儿科副主任医师;///妇幼

保健院产科主任医师;///妇幼保健院产科主任医师;///妇幼保健院产科主任医师;///妇幼保健院妇科科主任医师;///妇幼保健院保健部副主任医师;///妇幼保健院儿科主任医师;///妇幼保健院ICU科副主任医师;///妇幼保健院儿科副主任医师。 三、评审目的 1、进一步明确死因,特别是对县级讨论不能确定死因的死亡,做出最可能的死因诊断或推断。 2、根据新生儿死亡评审规范的要求,利用新生儿死亡影响因素分析表,从孕产妇/家属或母亲/养护人、医务人员、管理这三个方面的时间、认知、喂养、知识技能、动态监测、病例管理、沟通、药物供应、实验室检查、仪器设备等方面进行全面评审,确定每一例死亡是否可以避免,最后将评审意见填入新生儿死亡评审分析报告中,为进一步降低5岁以下儿童死亡率提出关键性的指导意见。 四、评审结果 1、经评审分析,创造条件可避免死亡2人,占死亡总数的28.6%,不可避免死亡5人,占死亡总数的71.4%。 2、从死亡影响因素方面看,孕产妇/家属或母亲/养护人占主要因素,其次为医务人员和其他社会制度。孕产妇/家属或母亲/养护人因素主要表现为其就诊时间和认知知识的欠缺,医务人员因素主要表现为知识技能和病例管理方面。 五、结果分析 1、加强三级妇幼保健网络建设,切实做好儿童保健系统管理

儿童死亡报告制度

竭诚为您提供优质文档/双击可除 儿童死亡报告制度 篇一:5岁以下儿童死亡管理制度 营城子地区5岁以下儿童死亡报告管理制度 一、为掌握我区5岁以下儿童死亡监测工作的现状,推动《甘井子区儿童发展规划》的落实,研究5岁以下儿童死亡监测中主要死因的分布及主要社会、医学问题,向政府部门提供决策依据,降低5岁以下儿童死亡率,保障儿童健康,依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《辽宁省母婴保健管理条例》及加强妇幼信息管理的有关规定,制定本制度。二、监测对象 1、凡在我区死亡的5岁以下儿童,不管其户口所在地,无论孕周大小,分娩后有生命体征的活产婴儿,发生死亡均需填报儿童死亡报告卡。新生儿死亡:出生后至未满28天者死亡。 婴儿死亡:出生后至未满周岁者死亡。5岁以下儿童死亡:出生后至未满5周岁的儿童死亡。 2、5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算,计算方法是用儿童死亡时间减往出生时间即为实在足年龄。5岁以下儿童

死亡是指刚出生至差1天满5周岁的死亡儿童,其中不足28天为新生儿死亡,不足1岁为婴儿死亡,满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 3、以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。 三、监测管理 1、在区卫生局领导下,由区妇幼院负责对本制度的管理。 2、区妇幼院对辖区内的5岁以下儿童死亡管理工作进行质量监控,负责5岁以下儿童死亡报告核查、统计分析、和评审及人员培训工作,并接受市级妇幼保健院对区级5岁以下儿童死亡的 调查、质量监控、评审等工作。3、建立完善的5岁以下儿童死亡报告网络,专人负责。 四、上报程序 甘井子区行政区域内发生的5岁以下儿童死亡均应及时按上报流程报告,一律填写全市统一印制的死亡报告卡及死亡登记薄。 1、各医疗保健单位,如有5岁以下儿童死亡的,由经治医生交死亡报告卡填写完整后,报本单位预防保健科,由预防保健科填写死亡登记簿后于每月五日前将上月死亡者 报区保健院儿保科。 2、各社区卫生服务中心、乡镇卫生院每月5日前,将

新生儿死亡评审方案

龙湾区新生儿死亡评审方案 一、评审对象 龙湾区辖区内县级及以上医疗保健机构内的新生儿死亡病例。 二、评审范围 对符合条件的全部新生儿死亡病例进行评审。 三、评审职责 1.区卫生行政部门职责 (1)负责组织管理新生儿死亡评审工作。 (2)成立本辖区内新生儿死亡评审组。 (3)提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。 (4)及时反馈评审结果,并向市级妇幼保健院提交新生儿死亡评审总结报告。 (5)组织制定相应的管理制度,并监督、指导技术服务规范的实施。 2.区妇幼保健所职责 在区卫生行政部门的领导下,负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。 1)收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》(以下简称“死亡调查表”,见附件1)和《儿童死亡报告卡》(以下简称“死亡报告卡”,见附件2)。 2)组织评审组专家对评审对象进行评审,并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审 分析报告”(见附件3),完成“新生儿死亡评审总结报告”(见附件4)。 3)向市级妇幼保健院上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”,同时将所有“死亡调查表”和“死亡报告卡”上报到市级妇幼保健院。 四、评审原则 遵守国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》。 1.保密原则:评审结论不对社会公布;评审人员不得将评审相关资料、评审经 过与结论对外披露。所提供的病历应隐去评审对象的个人和家庭等信息。 2.少数服从多数原则:根据多数人意见确定评审结论。 3.相关学科参评原则:死亡原因涉及其它相关学科时,应邀请相关学科专家参加评审。 4.评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。 五、评审频率、内容和程序 1.评审频率:每半年评审一次。 2.评审内容及程序

2014年新生儿死亡评审总结报告

2014年新生儿死亡评审总结报告 一、评审目的 明确新生儿死亡原因,确定每一例死亡是否可以避免,确定死亡的影响因素,提出可行性干预措施。 二、评审方法 评审采取个案专家评审形式,充分发挥专家优势,从专业角度讨论,客观、真实地分析造成新生儿死亡的全过程,找出在孕产期、新生儿期及新生儿科诊断和处理上存在的问题,提出规范的改进意见及对策。 三、评审范围、对象及新生儿死亡现状概述 民勤县2013年10月—2014年9月底新生儿死亡5例,均为住院分娩,新法接生;全部为本地户口;县级医疗机构分娩3例,省市级医疗机构各分娩1例;死亡新生儿母亲4例为高中文化水平,1例为大专以上文化水平。本次新生儿死亡评审3例(1例死亡地点为省级医疗机构、1例为放弃治疗,死亡地点为家中,无资料,无法评审)。 四、评审结果 (一)死亡新生儿基本情况:死亡3例新生儿全部为本地户口,农村户籍2例,城市户籍1例;其中男性2例,女性1例;顺产1例,剖宫产1例,臀牵引助产1例;1例新生儿母亲产前高危因素为胎盘早剥;死亡地点3例均为县级及以上医疗机构,死亡均前进行了抢救治疗。

(二)新生儿死因构成 3例均为新生儿窒息。 (三)新生儿死亡评审结果 创造条件可避免死亡2例,占66.7%,不可避免死亡1例,占33.3%。 五、分析与建议 (一)死亡新生儿基本情况:农村户籍新生儿占66.7%,提示农村经济水平低下,自我保健水平较低是引起新生儿死亡的重要社会因素,因此要提高全民文化水平,改善人口综合素质,调动自身的主观能动性仍是我们贫困农业县的长期奋斗目标。 (二)死亡新生儿的分娩过程及主要影响因素:1例新生儿母亲产前高危因素为胎盘早剥,2例新生儿是巨大儿,因此应加强各级医疗保健机构尤其是乡镇卫生院对高危妊娠的专案管理工作,及时规范治疗妊娠并发症与合并症,严格按照程序管理高危孕产妇;同时加强产前宣教工作,定期产前检查,防治巨大儿的出生率。 (三)新生儿死因:新生儿死因3例全部为新生儿窒息,1例为早产儿,2例为巨大儿。 (四)新生儿死亡评审结果:本次评审结果显示创造条件可避免死亡2例,占66.7%,不可避免死亡1例,占33.3%。

危急重症孕产妇和新生儿救治中心建设

危急重症孕产妇和新生儿救治中心建设 为进一步加强高危急重症孕产妇和新生儿的转诊与急救工作,不断降低孕产妇和新生儿死亡率,保护孕产妇和新生儿生命安全,促进我市社会经济永续发展,制定本实施方案。 一、指导思想 整合全市助产医疗保健机构的优势资源,形成合力,保证高危急重症孕产妇和新生儿抢救绿色通道的畅通,进一步提高抢救成功率,降低孕产妇和新生儿死亡率,确保孕产妇和新生儿生命安全。 二、组织领导 建立健全以镇妇幼保健院牵头,综合村级卫生组织共同参与的高危急重症孕产妇和新生儿急救转诊治疗体系。 (一)阎店楼中心卫生院高危急重症孕产妇和新生儿抢救指挥中心。 阎店楼中心卫生院高危急重症孕产妇和新生儿抢救指挥中心下设办公室于阎店楼中心卫生院,程慧同志兼任办公室主任,办公地点阎店楼中心卫生院妇幼保健院医务科。 办公室成员:孙珊珊 主要负责本乡镇内高危急重症孕产妇和新生儿急救转诊工作的领导和组织实施。文件及具体组织架构等材料报眉山市高危急重症孕产妇和新生儿抢救指挥中心备案。 三、工作原则和职责

工作原则: 高危急重症孕产妇和新生儿的抢救应以保障孕产妇和新生儿的生命安全为首要目标,遵循就近救治、区域协调原则。 工作职责: (一)高危急重症孕产妇抢救指挥中心。 1.制定《阎店楼中心卫生院高危急重症孕产妇和新生儿急救转诊实施方案》,明确各级领导、专家、管理人员职责,组建强有力的专家团队,健全各级管理制度,完善早期发现、诊断、急救、转诊、专家抢救治疗的管理运行机制。 2.争取上级项目资金支持,加大对妇幼卫生投入,为各级助产机构配置高科技含量的孕产妇和新生儿急救转诊救护车辆及医疗仪器设备。 3.解决全镇高危急重症孕产妇和新生儿急救转诊实施中的困难和问题,必要时协调市中心血站和市“ 120”急救指挥中心全力配合救治工作。 4.定期组织孕产妇死亡、新生儿死亡和疑难危重孕产妇、新生儿救治病例评审,督查和评估转诊救治网络运行成效。 (二)阎店楼中心卫生院高危急重症孕产妇和新生儿抢救指挥中心办公室。 1.在市指挥中心的领导下,加强自身建设,提高组织协

最新妇幼保健院新生儿死亡评审总结报告

妇幼保健院新生儿死亡评审总结报告 妇幼保健院上半年新生儿死亡评审总结报告 按照卫生部制定的新生儿死亡评审规范要求,我市于2010年6月9日召开了***市上半年新生儿死亡评审会。评审过程从三个环节(个人、家庭及居民团体,医疗保健系统,社会其他相关部门)四个方面(知识技能、态度、资源、管理系统),依据十二格表的细化内容,遵循“3+1”模式统计方法,对2010年上半年新生儿死亡病例中挑选了8例疑难、重症死亡病例逐一进行了死亡原因分析和评审。评审结果如下: 一、新生儿死亡基本情况 1、新生儿死亡率:2010年上半年全市活产17836例,5岁以下儿童死亡115例,其中新生儿死亡91例,新生儿死亡率5.1‰,新生儿死亡数占到5岁以下儿童死亡数的79.13%。其中城区活产4851例,新生儿死亡21例,死亡率4.33‰;农村活产12985例,新生儿死亡70例,死亡率5.39‰。 2、新生儿死亡地区分布:全市91例新生儿死亡中,金台9例、渭滨1例、陈仓11例、凤翔11例、岐山8例、扶风16例、眉县18例、陇县6例、千阳6例、麟游4例、凤县1例、太白1

例。 3、死亡原因构成及顺位:先天异常居首位占41.76%,外观可见的畸形占先天异常死因首位,先天异常中大部分为社会因素、家庭因素放弃治疗的死亡;其次为出生窒息,占23.08%;第三是早产、低体重,占15.38%;第四为肺炎,占10.99%;先天异常、出生窒息、早产和低出生体重及肺炎为新生儿死亡的前四位原因,占全部死因的91.21%。 4、死亡地点:在91例新生儿死亡中,死于市级医院占12.09%;县区级医院占61.54%;院外死亡占26.37%。8例评审病例中,死于省(地、市)级医院3例,占37.5% ;死于区县级医院4例,占50%;死于途中1例,占12.5%。 5、死亡时期:91例新生儿死亡中7天内死亡占80%以上。8例评审病例中,生后7天内死亡5例,占62.5%;生后7-28天内死亡3例,占37.5%。 6、出生地点:在死亡的8例新生儿中,省(地、市)级医院分娩2例,占25%;区县级医院分娩6例,占75%; 二、评审结论

XX省新生儿死亡评审实施方案(含5个样式和附表)

XX省新生儿死亡评审实施方案 为做好我省新生儿死亡评审工作,根据卫健委妇社司下发的《新生儿死亡评审规范》,结合我省实际,特制定本方案。 一、评审目的 (一)明确新生儿死亡的原因,分析导致新生儿死亡的相关因素; (二)发现在医疗保健服务过程中存在的问题,总结经验教训,推广应用相关的技术服务规范; (三)完善产科与儿科的合作,提高产科和儿科的医疗保健服务质量; (四)提出降低新生儿死亡率的干预措施。 二、范围和对象 全省市、县级以上医疗保健机构死亡的新生儿。 年度新生儿死亡信息收集对象:在上一年度10月1日至本年度9月30日内死亡在县级医疗机构(有新生儿科或儿科病房的医院)的新生儿。 三、组织管理 成立省、市(县、区)新生儿死亡评审领导小组和专家组(省级新生儿死亡评审领导小组和专家组见附件1),制定并下发本辖区的新生儿死亡评审方案,明确各部门职责。 (一)各级卫健行政部门职责 1. 领导、组织、监督和协调辖区内新生儿死亡调查及评审工作;

2. 负责成立辖区内新生儿死亡评审专家组; 3. 负责提供和保障新生儿死亡调查及评审所需的各项经费; 4. 根据评审发现的问题,组织制定相应的管理规定并监督落实; 5. 及时反馈评审结果,并向上级卫健行政部门提交新生儿死亡评审总结报告,同时向下级卫健行政部门反馈评审结果。 (二)各级妇幼保健机构职责 1. 市(县、区)级妇幼保健机构 (1)在卫健行政部门的领导下,按照属地化管理的原则,负责实施对本市(县、区)新生儿死亡的评审。 (2)收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》(以下简称“死亡调查表”,见附件2)和《儿童死亡报告卡》(以下简称“死亡报告卡”,见附件3)。 (3)组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审,并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”(见附件4),完成县(市、区)级“新生儿死亡评审总结报告”(见附件5)。 (4)负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告,一并报送上一级妇幼保健机构;同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。并将新生儿死亡评审结果向相关医疗机构进行反馈。 2. 省级妇幼保健机构 (1)在省级卫健行政部门的领导下,负责确定省级新生儿死

新生儿个案评审表样9

儿童死亡报告卡 省地(市)区/县乡(镇) 编号: 住址:乡村 父亲姓名母亲姓名 患儿姓名 (1)本地户口(2)非本地户口(3)非本地户口居住1年以上 性别:(1)男(2)女 出生日期:年月日 出生体重克(1)测量(2)估计孕周周 出生地点: (1)省(市)医院 (2)县(区)医院 (3)乡(街道)卫生院 (4)村(诊所)卫生室 (5)途中 (6)家中 死亡日期:年月日 死亡年龄:天 死亡诊断:死因分类: 死亡地点:(1)医院(2)途中 (3)家中 死前治疗:(1)住院(2)门诊 (3)未治疗 诊断级别: (1)省(市)医院 (2)县(区)医院 (3)乡(街道)卫生院 (4)村(诊所)卫生室 (5)未就医 未治疗或未就医主要原因:(单选)(1)经济困难 (2)交通不便 (3)来不及送医院 (4)家长认为病情不严重 (5)风俗习惯 (6)其他(请注明) 死因诊断依据: (1)病理尸检 (2)临床 (3)死后推断 填卡单位填卡人日期死因分类编号 01 痢疾13 其他消化系统疾病25 交通意外 02 败血症14 先天性心脏病26 意外窒息 03 麻疹15 神经管畸形27 意外中毒 04 结核16 先天愚型28 意外跌落

05 其他传染病和寄生虫病17 其他先天异常29 其他意外 06 白血病18 早产或低出生体重30 内分泌、营养及代谢疾病 07 其他肿瘤19 出生窒息31 血液及造血器官疾病 08 脑膜炎20 新生儿破伤风32 循环系统疾病 09 其他神经系统疾病21 新生儿硬肿症33 泌尿系统疾病 10 肺炎22 颅内出血34 其他 11 其他呼吸系统疾病23 其他新生儿病35 诊断不明 12 腹泻24溺水

新生儿死亡评审规范

新生儿死亡评审规范(试行) 根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法,为提高对新生儿的医疗保健水平,降低新生儿死亡率,特制定本规范。 新生儿死亡评审是通过组织专家和相关人员对死亡新生儿病例的诊断、治疗、转诊、喂养及护理等环节进行系统回顾和分析,发现在管理和技术方面存在的问题,提出有针对性的干预措施。 一、评审目的 (一)明确新生儿死亡的原因,分析导致新生儿死亡的相关因素。 (二)发现在医疗保健服务过程中存在的问题,总结经验教训,推广应用相关的技术服务规范。 (三)完善产科与儿科的合作,提高产科和儿科的医疗保健服务质量。 (四)提出降低新生儿死亡率的干预措施。 二、评审范围 县级及以上医疗保健机构内死亡的新生儿病例。 (一)县(市、区)级评审:对发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡病例进行评审。.

(二)市(地)级评审:对发生在辖区内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的病例进行评审。 (三)省级评审:进行专题和疑难病例评审。 三、评审职责 (一)卫生行政部门职责 1.负责组织管理新生儿死亡评审工作。 2.成立本辖区内新生儿死亡评审组。 3.提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。 4.及时反馈评审结果,并向上级卫生行政部门提交新生儿死亡评审总结报告。 5.组织制定相应的管理制度,并监督、指导技术服务规范的实施。 (二)各级妇幼保健机构职责 在卫生行政部门的领导下,负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。 1.县(市、区)级妇幼保健机构 (1)按照属地化管理的原则,收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》(以下简称“死亡调查表”,见附件1)和《儿童死亡报告卡》(以下简称“死亡报告卡”,见附件2)。 (2)组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新并收集评审组负责完成的“新生儿死生儿死亡病例进行评审,

新生儿死亡评审规范

新生儿死亡评审规范 根据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法,为提高对新生儿的医疗保健水平,降低新生儿死亡率,特制定本规范。 新生儿死亡评审是通过组织专家和相关人员对死亡新生儿病例的诊断、治疗、转诊、喂养及护理等环节进行系统回顾和分析,发现在管理和技术方面存在的问题,提出有针对性的干预措施。 一、评审目的 (一)明确新生儿死亡的原因,分析导致新生儿死亡的相关因素。 (二)发现在医疗保健服务过程中存在的问题,总结经验教训,推广应用相关的技术服务规范。 (三)完善产科与儿科的合作,提高产科和儿科的医疗保健服务质量。 (四)提出降低新生儿死亡率的干预措施。 二、评审范围 县级及以上医疗保健机构内死亡的新生儿病例。 (一)县(市、区)级评审:对发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡病例进行评审。 (二)市(地)级评审:对发生在辖区内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的病例进行评审。 (三)省级评审:进行专题和疑难病例评审。 三、评审职责 (一)卫生行政部门职责 1(负责组织管理新生儿死亡评审工作。 2(成立本辖区内新生儿死亡评审组。 3(提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。

4(及时反馈评审结果,并向上级卫生行政部门提交新生儿死亡评审总结报告。 5(组织制定相应的管理制度,并监督、指导技术服务规范的实施。 (二)各级妇幼保健机构职责 在卫生行政部门的领导下,负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。 1(县(市、区)级妇幼保健机构 (1)按照属地化管理的原则,收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》(以下简称“死亡调查表”,见附件1)和《儿童死亡报告卡》(以下简称“死亡报告卡”,见附件2)。 (2)组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审,并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”(见附件3),完成县(市、区)级“新生儿死亡评审总结报告”(见附件4)。 (3)向同级卫生行政部门和市(地)级妇幼保健机构上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”,同时将所有“死亡调查表”和“死亡报告卡”上报到市(地)级妇幼保健机构。 2(市(地)级妇幼保健机构 (1)组织市(地)级评审组成员参加县(市、区)级评审。 (2)审核本辖区内县(市、区)级各妇幼保健机构上报的“死亡调查表”、“死亡报告卡”及“新生儿死亡评审分析报告”。 (3)组织评审组专家对疑难、典型或有共性的病例进行评审及专题培训,并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”。完成市(地)级“新生儿死亡评审总结报告”。 (4)收集省级评审要求的新生儿死亡病例资料,并上报到省级妇幼保健机构。 (5)向同级卫生行政部门和省级妇幼保健机构上报市(地)级“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”。

关于在全省开展新生儿死亡评审工作的通知

关于在全省开展新生儿死亡评审工作的通知 鲁卫妇社发〔2010〕9号 各市卫生局、省妇幼保健所: 为提高新生儿健康质量,降低婴儿死亡率,依据卫生部《新生儿死亡评审规范》,结合我省实际,经研究,决定在我省全面开展新生儿死亡评审工作。现就有关事宜通知如下: 一、评审目的 ㈠明确新生儿死亡原因,分析导致新生儿死亡的相关因素。 ㈡发现医疗保健服务中存在的问题,吸取教训,推进相关技术服务规范的应用。 ㈢完善产科与儿科的合作,提高产科和儿科的医疗保健服务质量。 ㈣提出降低新生儿死亡率的干预措施。 二、评审范围 评审范围为县级及县级以上医疗保健机构的新生儿死亡病例。 ㈠县(市、区)级评审:对发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡病例进行评审。 ㈡市级评审:对发生在辖区内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的病例进行评审。 ㈢省级评审:进行专题和疑难病例评审。 三、评审职责 ㈠卫生行政部门职责 1.负责组织管理新生儿死亡评审工作。 2.成立本辖区内新生儿死亡评审组。 3.提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。 4.及时反馈评审结果,并向上级卫生行政部门提交新生儿死亡评审总结报告。 5.组织制定相应的管理制度,并监督、指导技术服务规范的实施。 ㈡各级妇幼保健机构职责

在卫生行政部门的领导下,负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。 1.县(市、区)级妇幼保健机构 ⑴按照属地化管理的原则,收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》(以下简称“死亡调查表”,见附件1)和《儿童死亡报告卡》(以下简称“死亡报告卡”,见附件2)。 ⑵组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审,并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”(以下简称“评审分析报告”,见附件3),完成县(市、区)级“新生儿死亡评审总结报告”(以下简称“评审总结报告”,见附件4)。 ⑶向同级卫生行政部门和市级妇幼保健机构上报“评审分析报告”和“评审总结报告”,同时将所有“死亡调查表”和“死亡报告卡”上报到市级妇幼保健机构。 2.市级妇幼保健机构 ⑴组织市级评审组成员参加县(市、区)级评审。 ⑵审核本辖区内县(市、区)级各妇幼保健机构上报的“死亡调查表”、“死亡报告卡”及“评审分析报告”。 ⑶组织评审组专家对疑难、典型或有共性的病例进行评审及专题培训,并收集评审组负责完成的“评审分析报告”。完成市(地)级“评审总结报告”。 ⑷向省级妇幼保健机构上报疑难、典型的新生儿死亡病例资料(包括“死亡调查表”、“死亡报告卡”、病例摘要、市级和县级“评审分析报告”、新生儿死亡病历复印件),每市每半年要求上报1-2例。 ⑸向同级卫生行政部门和省级妇幼保健机构上报市级“评审分析报告”和“评审总结报告”,同时将辖区内所有“死亡调查表”和“死亡报告卡”上报到省级妇幼保健机构。 3.省级妇幼保健机构 ⑴组织省级评审组成员参加或指导市级评审。 ⑵针对全省新生儿死亡的重点问题,组织相应的专题和疑难病例评审及培训。 ⑶组织省级年度新生儿死亡评审报告会,及时反馈各级评审工作结果、存在

医院2019年第一季度新生儿死亡情况分析汇报

***医院第一季度新生儿 死亡情况分析汇报 一、死亡原因分析 该婴儿死亡诊断为1.先天性肠回肠闭锁(Ⅳ型);2.新生儿感染性休克;3.新生儿坏死性小肠炎;4.胎粪性腹膜炎;5.先天性巨结肠不除外;6.新生儿败血症;7.新生儿心肌损害;8.新生儿低钙血症; 9.多脏器功能不全;10.颅内感染不除外。 导致该出生缺陷患儿发生并死亡原因归纳如下: (一)一级预防不到位 一级预防是指防止出生缺陷的发生。包括婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕期保健(包括合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟、戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境等)。通过优生科普教育和采取技术手段干预(包括增补叶酸、服用福施福软胶囊、外周血染体检测、TORCH检测、预防接种等)。 该产妇自诉既往体健,否认近亲结婚,配偶体健(有烟酒嗜好),自诉家族史无特殊。其配偶家族史:其配偶哥哥家生育了5个孩子,其中有三个孩子于出生后3月内不明原因夭折。其配偶的弟弟属于重度精神病患者。患者配偶有明显家族史,婚检时需遗传咨询及指导。患者未行婚检及孕前检查,未主动进行遗传咨询。第一次妊娠分娩一低出生体重儿,第二次妊娠分娩了一缺陷儿,出生后5个月死亡;其应在第三次计划妊娠前行孕前检查及遗传咨询,而该患者仍未行相关的检查,亦无相关部门对其进行计划生育方面的指导及登记管理。(二)二级预防不到位

二级预防是指减少出生缺陷儿的出生。主要在孕期内通过产前筛查及高风险人群羊水染色体检测、物理诊断等技术手段,早发现、早诊断和早采取措施。 该孕妇在二级预防中存在如下不足:1.该产妇有不良孕产史,首次建卡时风险筛查应为黄色,且应根据其不良孕产史的具体情况判断在本次妊娠时是否需要行产前诊断。而该患者首次风险筛查结果显示为绿色,属于评估有误差。2.因该患者有不良孕产史,孕期应积极行胎儿非整倍体筛查及结构筛查,虽产检时医生均告知,但追踪及督促不到位,导致患者依从性差,均错过了检查时机。3.任何事情的发生均是有发展过程的,在患者孕30+2周时超声显示羊水过多,羊水过多的常见原因有胎儿神经管畸形、肠道畸形、妊娠并发症如妊娠期糖尿病、染色体异常等,此时除了建议其行OGTT检查外,对于该患者有不良孕产史、孕中期未行唐氏筛查及胎儿系统超声,还应指导患者进一步行II级产前超声检查。4.肠道闭锁早中孕期超声一般无特殊表现,多为孕晚期超声所探及,孕晚期I级超声检查一般主要测量胎儿大小,一般不对胎儿结构进行筛查,但若发现明显异常应注明,供临床医生参考。该患者孕晚期行三次超声检查,仅有最后一次超声提示胎儿肠管扩张,提醒我们临床医生应加强与超声科医生的沟通交流,告知患者的高危因素,在超声检查时需要特别注意是否存在结构异常的可能。 (三)三级预防不到位 三级预防是指对已出生的缺陷婴儿进行有针对性的治疗或介绍转诊。 该患儿胎儿期彩超显示羊水过多,肠管扩张,提示胎儿畸形可能,

围产儿死亡评审制度(新)

江华瑶族自治县民族中医医院 围产儿死亡评审制度 围产儿死亡评审时围产保健工作质量的监测手段之一,为规范我县围产儿死亡评审工作,根据县卫生局相关规定,结合我县实际制定本制度。 1、评审对象:县内各级医疗机构发生的围产儿死亡病例。 2、评审程序 (1)一级评审:(死亡发生医院组织的评审) 1)凡发生围产儿死亡的医疗机构,应在2周内组织相关人员进行围产儿死亡评审。 2)评审由医务科组织,妇产科、儿科和相关科室(如病理科、医技科室、护理部等)人员参加。 3)评审应根据围产儿病因及处理经过,明确死亡原因,找出死亡影响因素,从管理、技术水平、人员设备等各方面提出教训和改进意见,明确评审结论及其理由。 4)各医院要设立围产儿死亡评审记录本,如实记录评审过程和讨论意见。评审后1周内填写《围产儿死亡评审表》,并将评审表及病理摘要电子板、纸质送县妇幼保健院。(2)二级评审:(县级评审) 1)评审时间:每半年一次。 2)评审对象:县各医疗机构已完成一级评审、且确定没有医疗纠纷或医疗纠纷已处理完毕的围产儿死亡病例。 3)参加人员:县卫生局和县妇幼保健院有关人员、各医疗机构妇产科、妇保科、儿科或相关科室的有关人员。 4)评审资料准备:各医院于二级评审前15天内将原始

病历送县妇幼保健院。早期新生儿死亡病例由分娩所在单位提供分娩时资料。县妇幼保健院对围产儿死亡一级评审资料进行审核、整理复印,于评审前5天送评审主持人和评审专家审阅。 5)评审资料整理:二级评审后,由妇幼保健院负责填入《围产儿死亡评审表》,并总结分析围产儿主要病因及处理经过(病例摘要),加盖妇幼保健院公章后,上报县卫生局和市妇幼保健院。 3、评审结论分为三类:可以避免死亡、创造条件可以避免和不可避免死亡。 4、组织管理 (1)市卫生局负责死亡评审工作的监测检查。 (2)市妇幼保健院负责死亡评审的具体管理工作,负责督促、质控医疗保健机构对本制度的执行情况,负责向市卫生局和监测办汇报和向死亡发生单位反馈评审及质控情况。

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