医疗文书管理办法

卫医字【2011】2号

卫固中心卫生院

关于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法

医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的宝贵资料，更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据《高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知》要求，医院特制定本管理办法。

一、管理范围

医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。

二、医疗文书的规范要求及奖罚细则

（一）、住院病历

住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完毕并且归档的住院病历）和运行病历（即病人正在住院诊疗期间的住院病历）。

住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写，经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，按照要求及时规范地完成其他记录的书写，住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期

地对现诊病历和出院归档病历进行检查或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并进行实名通报。住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。

1、终末病历的管理要求

（1）、病人出院24小时后，经治医师应全部完成住院病历的整理归档。

（2）、每月5日前护理科上交上月出院患者的住院病历，迟交1份扣护理科50元，因医师或护士完成不及时造成迟交的分别扣个人和所在科室100元。

（3）、住院病历质量检查

医院每月一次对住院病历进行检查评审，评价标准按照山东省住院病历质量评价标准执行。

住院病历评价奖罚如下：

98分以上的住院病历，每份奖励100元；

90—97分的住院病历，不奖不罚；

76—90分的住院病历，每份扣罚100元；

评价得分低于75分的住院病历，每份扣罚200元。

奖罚金额具体落实到书写者个人，若住院病历牵扯到多人或科室，根据责任具体分解到人员和科室。

每年度住院病历在检查或抽查中，出现1次丙级病历，扣罚200元。出现2次丙级病历，除扣罚金额外，主要书写者年度考核时不能被考核为优秀等次，并按照绩效考核办法将结果记录在科室和个人的

绩效考核中。

对参加上级主管部门组织的优秀病历评选，获得第一名的奖励500元，第二名奖励300元，第三名奖励200元。得分80分以下或评为丙级病历的扣罚1000元。

2、运行病历的管理要求

（1）、病史书写符合《山东省病历书写基本规范》，入院记录在病人入院24小时内完成，首次病程记录在入院8小时内完成，抢救记录.在抢救结束6小时内补记病历，并加以注明，手术记录规范详细，由主刀医师或第一助手书写（主刀必须签名），并在术后24小时内完成。违反上述规定的，一项扣罚200元。

（2）、病程记录的管理要求

病程记录严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写，做到规范、及时、完整。病程记录具体次数不少于以下规定：病危者，随时记录，至少每日一次，具体到分钟；

I级护理，至少每日记录1次；

II级护理，入院前3日，每日1次，以后至少2日记录一次；

III级护理，入院前3日，每日1次，以后至少3日记录1次；

手术后，7日以内每日记录至少1次；

病人出院前1天，必须至少记录1次。

若发现少写病程记录，一次扣罚50元。

（3）、入院48小时内完成上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断

的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天1次，病重患者2至3天1次，一般患者应每周1次。

上级医师查房记录每少1次，扣罚100元。

（4）、上级医师应对下级医师、执业医师对助理医师和试用期医师书写的医疗文书进行及时修改，并签名和注明修改日期。

(5)、尊重病人的知情同意和选择权，各种知情告知及时、准确、完整，记录规范。需履行知情告知同意并有患者或代理人签字确认的，每少一项，扣罚500元，告知不详细、记录不规范的，视情况扣罚100—300元。

（6）、住院病历中严禁摹仿他人或代替他人签名，发现一次，扣罚300元。

3、住院病历中，除医师责任外，护理、医技等相关科室也承担相应责任，所写的医疗文书应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的规范要求书写，对书写不规范，造成住院病历质量评价为76—90分的，护理、医技按照相应扣分按照每分30元标准扣罚，对丙级病历按照相应扣分按照每分50元扣罚，扣罚金额直接扣罚到具体责任人，并记录科室和个人绩效考核中。

（二）、处方

处方严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中的《处方书写要求及格式》书写，处方开具医师和调剂审核药师负责处方的质量管理，并承担相应的责任。处方检查点评结果分为合理处方

和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

1、处方书写合格率应在98%以上。凡在医院医疗质量检查中，每发现1张不规范处方扣罚30元，1张用药不适宜处方扣罚50元，1张超常处方扣罚100元；在上级主管部门的检查中，发现的不合理成分，在上级处罚的基础上，医院按照以上标准的2倍再行扣罚，并记录于科室和个人的绩效考核中。

上述处罚，处方开具医师和药房调剂审核人员按照1：1比例承担相应的扣罚金额。

（三）、门急诊病历

1、临床医师必须按照规范要求为每一位来诊的患者书写门诊或急诊病历，初诊病历内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。复诊病历可按照规范要求适当缩减有关内容。

2门诊病历的封面内容应有首诊医师根据要求正确填写。

3、医院定期或不定期进行检查或抽查，对来诊病人不书写门诊病历的1次扣罚50元，急诊每人次扣罚100元。

4、病历封面内容填写不全，每项扣罚首诊医师10元。

5、门诊病历内容书写不规范、有缺项，定为不合格病历的扣罚50元。

6、医疗纠纷因门急诊病历造成工作被动的，按照500元以上标

准进行罚款，并记录于科室和个人绩效考核中，且在本年度考核中不得考核为优秀等次。

（四）、申请单、检查报告单

1、临床医师必须根据规范要求准确完整书写各类检查报告申请单，各项目必须规范准确填写，不得有漏项。

2、各类检查报告单严格按照规范进行报告，做到报告规范、及时、准确。

3、临床医师检查申请单填写不规范，每人次扣罚10元；医技科室报告不准确，每人次扣罚100元，报告不规范每人次扣罚50元。

4、法定传染病应及时与临床医师沟通，认真落实传染病报告沟通反馈制度，少报1例，医技科为主要责任扣罚50元，临床科室为主要责任扣罚临床科室50元。

5、辅助检查报告应实事求是，确保准确无误。造成医疗纠纷的扣罚500元以上罚款，并记录科室和个人绩效考核中，且在本年度考核中不得考核为优秀等次。

6、严格按照传染病报告有关规定，做好各类法定传染病的报告工作。因造成传染病报告少报、漏报的，医技科为主要责任的，每例50元；临床科室为主要责任的，扣罚临床科室50元。每年度科室少报、漏报3例以上的，除进行相应经济惩罚外，检查结果记录绩效考核档案。

三、工作的领导与检查

1、医院质量控制领导小组负责医疗文书的检查、督导和评价工

作。检查时间严格按照医院的医疗质量检查标准进行。

2、各科室负责人为科室医疗文书规范化书写的第一责任人，应加强日常医疗文书的规范化书写，并对科内的医疗文书的规范化书写进行督导检查，并进行整改提高。凡在一个年度内，科内医疗文书规范化达到100%，或在上级主管部门的检查中未予扣分的，奖励500元。

3、各科室、当事人均可对医疗文书的书写评价进行复核、查询。

4、医疗文书的检查通报实行实名制，检查、考核、评价完毕后均进行质量通报，以利监督和整改提高。

二0一0年二月十九日

医疗文书书写规范

医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在

医疗管理制度

医疗管理制度 一、质量管理： 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全 面管理与持续改进工作。缺科室质量管理小组及制度扣20元。科室质量存在问题 改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣50元。 2.每月底要召开质量管理小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。未 按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣20元。缺改进工作措施记录每缺一 次扣20元。 3.严格执行医师法，在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作。发现 无资格医师独立值班每发生一次扣50元。发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 50元。发现无资格医师独立手术每发生一次扣100元。发现无资格医师独立有创操 作每发生一次扣100元。 4.积极引进新技术、新业务，有相关培训内容，讨论，记录和操作规程，有代表科室 特色及水平的技术项目。有开展新技术、新业务工作奖励500元。 5.有三基培训计划，有三基培训落实记录，有三基培训考核记录。无“三基”培训计 划扣50元。无“三基”培训落实记录扣50元。无“三基”操作考核记录扣50元。 6.临床路径落实规范。入径病历未按治疗方案执行每一例扣20元。发生变异病历要 进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣20元。 7.修订科内常见疾病诊疗常规，各种手术操作常规及落实。未按时按照要求修订诊疗 常规扣20元。未按时限要求制定各种手术操作扣20元。在医疗工作中未落实常规 发生一次20元。 二、医疗文书： 1.有运行病历自查情况记录。无运行病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 2.有终末病历自查情况记录。无终末病历自查情况记录扣20元。记录不完善扣20元。 3.住院病历书写规范。单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病 历扣20元。 4.门诊处方书写规范。门诊处方开具不规范，发现一次扣20元。

新医疗文书书写规范方案

2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规 范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节， 提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨, 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患

医疗文书书写规范试题

新病历书写基本规范测试题 一、选择题： （1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B） A、电脑打印签名、可以修改 B、手写签名、不得修改 C、手写签名、一定时间内可以修改 （2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B） A、认真 B、规范 C、详略得当 （3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。 （C） A、义务 B、权利 C、责任 （4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B） A、6小时 B、8小时 C、12小时 （5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C） A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名 二、判断题： （1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×） 三、填空题： （1）门诊病历首页需详细记录患者：姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。 （2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、

连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 （3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。 （4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。 （5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。 （6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 （7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、简答题： （1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？ 答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 （2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？ 答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 （3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？ 答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 （4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？ 答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。 （3）手术清点记录。（4）麻醉术后访视记录等内容。

病历管理制度内容

病历管理制度内容

关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 院病案管理委员会。 （一）成员如下： 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任 施。 （1 （2 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。

3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。 （3）医技科室责任?认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短 （4 （5 病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成， 并送达病案管理部门，两者须有移交记录。 6 7 9 2 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。 5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目 不予复制。

医院文书管理制度

医疗文书管理制度 1、加强对的管理，并完善登记制度。 2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。 3、除特殊说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。 4、应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。 5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。 6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。 7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者的隐私。 8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。 9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住

院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。 10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。 12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料； ⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 13、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病例资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

新医疗文书书写规范

新医疗文书书写规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

2010年最新病历书写基本规范全文 2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的 环节，提出了明确要求。 2010年最新病历书写基本规范全文如下 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、 化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等 项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

康复科医疗文书书写要求演示教学

康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

医疗文书书写制度

医疗文书书写制度 一、门诊病历，门诊病人要做好门诊病历书写，其内容有： 1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。 2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。 二、处方： 1、门诊病人应凭处方取药。 2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名） 3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。 三、门诊日记，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，是否传染病，病人去向、签名。 四、门诊人次每半年汇总给卫生局报告。 五、及时准备地做好法定传染病填报。 门诊医疗工作制度 一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，方便病人，检查仔细，诊疗认真，文明行医，礼貌待人。 二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增加病人负担。 三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人的转诊，应负责护送。 四、认真执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、器械应定期消毒，按时更换消毒液保证消毒品的有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。 五、认真登好门诊日记，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址） 齐全检查诊断详细明确，处方（药名、含量、剂量用法）清楚，配药准确，发现法定传染病，按程序上报有关部门。 消毒隔离制度 一、工作人员工作要着装整齐清洁。诊疗前后均要洗手。 二、无菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。 三、技术操作要严行无菌规程。 四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观察处理，尽快作诊断。 五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。 传染病登记制度 一、责任报告人建立《专用传染病登记》。在报告《传染病报告卡》的同时按规定进行传染 病登记。 二、传染病登记内容填写完整不得漏项。14岁以下儿童必须填写家长姓名。 三、填写各项目要准确，病人住址详细、具体、字迹清楚易认。 四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。 五、乡镇防保站负责本辖区的传染病管理，做好专册登记。 传染病报告制度 一、为准确及时掌握疫情动态，指导防病治病，保障人民的身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》规定结合我国具体情况，特制定本制度。

医疗文书书写要求规范

医疗文书书写规 一、病历的围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 ● 血压：mmHg。

3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 错字上，正确的字写在其下方.

最全医疗管理规章制度

最全医疗管理规章制度 精选管理制度 文件编号：02020年年77月 最全医疗管理规章制度 版本号： AA 修改号： 11 页 次： 1.0 编 制： 会 签： 审 核： 批 准: 发布日期： 实施日期： 方案大全 方案整理 目 录 一、岗位职责 （一）行政管理人员岗位职责 1、院长职责 12 2、业务副院长职责 133、医务科主任职责 144、门诊部主任职责 155、住院部主任职责 166、 护理部主任职责 177、药剂科主任职责 188、放射科主任职责 199、检验科主任职责 20 10、B超室主任职责 2111、心电图室主任职责 2212、药械科主任职责 2313、财务科主任职责

2414、总务科主任职责 26（二） 各级各类医疗技术人员岗位职责 27临床医师岗位职责 271、门诊主任医师（副主任医师）职责 272、门诊主治医师职责 28 3、门诊部医师职责 294、住院部主任医师职责 305、住院部主治医师职责 31 临床护理岗位职责 321、临床护士长职责 322、主管护师职责 333、护师岗位职责 344、护士岗位职责 355、病房护士职责 36医技、药剂人员岗位职责 371、检验科主管技师职责 372、检验科医师职责 383、放射科医师职责 394、B超医师职责 40 5、心电图医师职责 416、药剂师（中西医） 职责 427、门诊挂号人员职责 438、门诊收费员职责 44二、规章制度 45（一） 行政管理制度 451、 院办公室制度 452、 院长办公会会议制度 463、 院长接待日制度 484、 院周会制度 495、医院总值班制度 506、 医院行政查房制度 527、人事聘用制度

医疗器械经营企业质量管理制度与工作程序文件

(2016年新版)医疗器械经营企业质量管理制度及工作程序(全套) 医疗器械经营企业质量管理制度 xxxxxx医疗科技有限公司 2016年医疗器械经营质量管理制度 1、医疗器械经营质量管理制度目录 1.质量管理机构（质量管理人员）职责QMST-MS-001 2.质量管理规定QMST-MS-002 3.采购、收货、验收管理制度QMST-MS-003 4.供货者资格审查和首营品种质量审核制度QMST-MS-004 5.仓库贮存、养护、出入库管理制度QMST-MS-005 6.销售和售后服务管理制度QMST-MS-006 7.不合格医疗器械管理制度QMST-MS-007 8.医疗器械退、换货管理制度QMST-MS-008 9.医疗器械不良事件监测和报告管理制度QMST-MS-009 10.医疗器械召回管理制度QMST-MS-010 11.设施设备维护及验证和校准管理制度QMST-MS-011

12.卫生和人员健康状况管理制度QMST-MS-012 13.质量管理培训及考核管理制度QMST-MS-013 14.医疗器械质量投诉、事故调查和处理报告管理制度QMST-MS-014 15.购货者资格审查管理制度QMST-MS-015 16.医疗器械追踪溯管理制度QMST-MS-016 17.质量管理制度执行情况考核管理制度QMST-MS-017 18.质量管理自查制度QMST-MS-018 19.医疗器械进货查验记录制度QMST-MS-019 20.医疗器械销售记录制度QMST-MS-020 2、医疗器械经营质量工作程序目录 1.质量管理文件管理程序QMST-QP-001 2.医疗器械购进管理工作程序QMST-QP-002 3.医疗器械验收管理工作程序QMST-QP-003 4.医疗器械贮存及养护工作程序QMST-QP-004 5.医疗器械出入库管理及复核工作程序QMST-QP-005 6.医疗器械运输管理工作程序QMST-QP-006 7.医疗器械销售管理工作程序QMST-QP-007 8.医疗器械售后服务管理工作程序QMST-QP-008 9.不合格品管理工作程序QMST-QP-009 10.购进退出及销后退回管理工作程序QMST-QP-010 11.不良事件报告工作程序QMST-QP-011 12.医疗器械召回工作程序QMST-QP-012

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【最新整理，下载后即可编辑】 医疗文书书写规范 一、病历的范围： ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ● 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 二、病历书写基本要求方面 1、原则： 客观真实准确及时完整 2、文字： ● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。 3、用笔： ●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 ●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： ●年、月、日、时 ●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 ●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）

2017最新医疗器械产品质量管理制度文件

（1）各部门、各类人员的岗位职责 1、公司总经理职责 负责本公司的全面领导工作:领导和动员全体员工认真遵守国家、地方颁布的有关医药产品质量管理的法规、方针、政策等;定期召开工作会议，研究产品质量工作方面存在的问题，经常过问质量工作情况，并对其工作给予有力的指导和支持。 2、部门经理的职责 各部门经理对本部门的工作负责，在总经理直接领导下，坚持质量第一的方针，正确处理质量与数量的关系，本着“用户至土”的原则，指导业务经营活动;协助经理宣传和遵守国家有关的法规及贯彻执行有关商品质量的方针、政策、条例等;协调各部门之间在质量管理方面存在的质量问题;对公司总经理负责。 3、执行人员的职责 3.1采购人员的职贡 采购人员需熟所经营商品的品种。所购进的物品必须为有《医疗器械生产‘经营)企业许可址》、《产品质量合格证》、《医疗器械注册证》，不过期、不失效、不淘汰的医疗器械。 3.2销售人员的职责 销售人员必须熟知所经营商品的品名、编号、产地、价格、及商品性能，不得销售未经注册、无合格证明、过期、失效或淘汰得医疗器械。 3.3售后服务人员职责

售后服务人员必须熟练掌握所经营商品的性能，熟知各种集成模块的作用、性能，熟记各种故障原因及维修方法，熟悉各用户情况，做到服务热情、周到仔细。 3.4财务人员的职责 财务人员直接对总经理负责，要严格按照公司财务规章制度管理财务。严格、仔细核对各种单据，做到帐帐统一、帐证统一、帐实统一，要做到正确的反映公司拥有的资产和所欠债务，合理的计算经营所得，并能提供公司管理的会计信息。 3.5仓储保管人员的职责 仓储保管人员必须熟记所经营商品的编号、产地、外观特征及商品有效期等。能区.分不同产品产地的同一类商品，了解温湿度、避光、安全等外观因素对商品影响程度，注意消防、通风、照明一、防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉等。 3.6验证人员职责 3.6.1检验人员职责 检验人员需对采购进的商品检验其有无《中华人民共和国医疗器械注册证》、《产品质量合格证》，是否为过期、失效或淘汰产品，严把质量关。 3.6.2验收人员职责 验收人员需对入库商品严把质量关，审核其《产品质量合格》是否过期、失效。对验收合格的商品签收。 3.6.3审核人员职责

医疗档案管理制度

医疗档案管理制度

一、档案保管制度 1、综合档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关部门按规定立卷后向综合档案室移交。 2、实行科学管理，档案库房内橱具、设备放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。 3、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。 4、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须账物相符。 二、档案借阅制度 1、凡因机关工作需要，均可查阅与本部门工作有关的档案。 2、为了保证档案的完整与安全，利用者一般应在档案室阅览，少数特殊需要者，经批准可暂时借出使用。 3、借党委会议记录、院长办公会等会议记录、绝密档案材料，有秘密级的上级文 件以及超越原文件规定的阅读范围的档案，应由分管领导审批，必要时报请党委书记或院长审批后，方可借阅，不得摘抄。 4、凡借阅有关人员的处分、处理材料，属于一般干部、职工的，须经院办主任或档案形成部门负责人批准，属科级干部的要经党委书记批准。 5、借阅非公开的科研课题档案，本研究课题人员可直接借阅。本院其他人员和外单位查阅，须经课题组负责人签署意

2、未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。 3、经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，认真处理。 4、档案管理人员要模范遵守党和国家的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续，离职后对所了解的机密情况，不得泄露。 四、档案的鉴定与销毁制度 1、根据《中华人民共和国档案法》，编制本院各类档案的保管期限表，认真贯彻执行。 2、档案的鉴定工作，由分管院长、办公室主任、档案员和有关人员组成鉴定小组，对保管期限届满的档案，逐卷进行鉴定，对仍有继续保存价值的档案，适当提高档次，继续保存。确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。 3、经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经分管领导批准后，方可销毁。 4、销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。 5、销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。 五、档案立卷归档制度

康复医学科医疗文书书写规范

康复医学科医疗文书书写规范 1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。 2.范围:康复医学科全体医护人员 3.定义:无 4.内容 4.1总则 4.1.1康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,能够 体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。 413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。 4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。 4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考 4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反 4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。 4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师 资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程, 42康复住院历书写要求?(4.p3.2C1) 421入院病历书写 4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者

医疗器械公司文件管理制度

XXXX医疗器械公司 文件管理制度 为了使本企业的文件（包括电报，下同）管理进一步规范化、制度化、科学化，使文件的办理、管理整理（立卷），归档等工作衔接有序，做到高效、及时、准确、安全，特制定本制度。 凡涉及质量管理的有关文件，按《质量管理文件制订的规定》、《质量管理文件管理及使用的规定》办理。 《质量管理文件制订的规定》 1、起草文件的组织机构：本企业应有执业药师或其他技术负责人的文件起草筹备机构，根据本企业的实际确定文件制定的运作程序，批选合格的文件起草人员，提出编制文件的相关规定和要求。 2、起草文件人员要求： （1）、必须是关键岗位人员，如业务部门、质量管理部门、终端服务部门的负责人和授权人员。 （2）、应具备必须的教育和实践经验资格。 （3）、懂技术，敢管理，勇于承担责任，善于与他人合作等。 3、文件的起草 （1）、文件的起草主要由文件使用部门择人负责起草，以保证文件内容的全面性和准确性。（应根据本企业实际情况写具体内容）。 （2）、草稿交质量管理部门初审，由人力资源部分发与文件有关部门审核，并签发意见，再由起草人修改，最后由质量管理部门负责人定稿。如有不同意见，由质量管理部门负责人裁定。

（3）、要杜绝文件的片面性，增加文件的可行性。起草的文件应达到下列要求： A、文件标题、类型、目的、原则应有清楚的陈述。 B、文件内容准确，不可模棱两可，可操作性要强。 C、条理清楚，易理解，便于使用。 D、提倡实事求是，不反对借签别人的先进经验，但绝不能生搬硬套，难以形成的文件可待时机成熟后再期完成。 4、文件的生效 （1）、文件定稿后，需有起草人、审核人、批准人签字，并注明日期方能生效。 （2）、涉及一个部门的文件由本部门负责人审核、质量管理部门负责人批准；涉及全公司的文件，由质量管理部门负责人审核，总经理批准，正式下文执行，以保证文件的准确性和权威性。 （3）、定稿文件不得使用手抄，以防差错。 （4）、已定稿的文件要统一格式、统一编号，便于查找。（应写出具体格式和编号的方法）。 《质量文件管理及使用的规定》 文件管理是指包括文件的设计、制订、审核、批准、分发、执行、归档以及文件变更等一系列过程的管理活动。文件的保管与归档应符合国家、地方有关法规要求。各种经营记录应保存至产品有效期（负责期）后二年。 1、文件的编码

医疗证明文件管理制度

医疗证明文件管理制度 医疗证明包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明。 一、开具疾病证明和病假证明具体要求： （一）具有执业助理医师资格或执业医师资格且在医院注册的医师，有权开具疾病诊断意见书；门诊患者一般不开疾病诊断证明，诊断写在病历上；若医疗单位或患者需要时，对诊断已明确的患者也可开具诊断证明。 （二）医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病诊断意见书。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权，滥用疾病诊断意见书；不得伪造疾病诊断意见书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病诊断意见书。 （三）原则上疾病诊断意见书必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书代办，疾病诊断意见书须由医师签字盖章，必要时经医务科审核盖章。开具疾病诊断意见书的医师应对所作出的诊断负法律责任。 （四）病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短：（1）一般疾病一周以内；（2）严重、慢性疾病一个月以内；（3）严重影响日常生活或

生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等可酌情延长至二～三个月；（4）急诊病人或不能明确诊断者3天以内。 （五）凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断意见书和病假证明，主管医生须凭医院原始病历及有关部门出具的补办证明才可办理，并注明“补办”字样及补办时间，并经医务科审核盖章后生效。 （六）严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。 二、死亡证明：病人死亡后由病人的经管医生负责填写居民死亡医学证明书，各项内容必须如实填写完整，此为居民死亡医学证明第二联，交给死者家属去防保科开具居民死亡医学证明三联单，防保科按规定将第三、第四联交死者家属。节假日或夜间在总值班处办理相关手续。 三、转院证明：医院门诊、住院的病人转院须经科主任同意，由经管医师开具转院证明或疾病诊断意见书。

科室医疗质量与安全管理制度范本

科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗制度、医疗技术管理 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 二、病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重患者的讨论记录，危重抢救患者的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。 三、医院感染管理

医疗文件管理制度

医疗文件管理制度 一、由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室（值班）护士负责管理，各班均需按管理要求执行。 二、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁，涂改或丢失，病历用后必须归还原处。 三、病人不得擅自携带病历出科室，外出会诊或转院时应携带病历摘要。 四、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保管。 五、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。 六、病房医嘱本的保存期限为一年。 七、护士长必须定期检查体温单，护理记录单等书写质量。 门诊管理制度 建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面： 一、门诊病历制度

门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 二、预约诊疗制度 为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。上述预约门诊是一种计划医疗制度，是医院行为的预约制度。此外，病人为了合理安排时间，不论是否初复诊也可到医院或电话联系指定专科医师或提出专科医师资格要求的事先确定门诊时间的预约制度。现在在欧美国家的门诊病人中已有三分之二左右属预约门诊。随着医院改革的深化和人们观念的转变，医院要高度重视预约诊疗制度的建立和健全。 三、诊前准备制度 门诊部要抓好开诊前的一切准备工作，包括医护人员准时到岗，护理人员提前作好各种物质准备(有的科室还要准备好消毒器械设备)，各种单据的规范存放，诊室的清洁卫生工作等，保证按时开诊。 四、检诊制度 国外医院普遍重视检诊工作，并设有中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。我国也应高度重视这样工作，对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科转诊的麻烦和矛盾；可及时发现危重病人作出相应处理；可及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。 五、会诊转诊制度 为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检和必要的辅助检查所见、初步诊断和会诊目的要求等。对此类会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，负责处理到底。凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。 六、疑难病例讨论制度 凡门诊2次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治，3次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊，以求提高三次门诊确诊率。每月应安排1～2次门诊疑难病例讨论制度。 七、消毒隔离制度 门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病室，或转送传染病医院。在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。此外还要注意对门诊诊室、治疗室等空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等的定期消毒处理。确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。同时要按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。 八、门诊处方制度 严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔(麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔)书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(iu)，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国