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中国医师协会冠脉介入培训第三个月试题及答案

冠脉介入第三个月

1.采用三联三通板进行造影剂注射时应当注意什么问题?

1.肝素水冲管,并预留肝素水在三环注射器中备用;

2.将预留盐水冲入压力传感器排气;

3.三通指向盲端,使压力传感器通大气,调零;

4.三通接造影剂,抽取造影剂,管道排气;

5.三通造影剂侧关闭,三环注射器排气,连接,备用;

6.回抽造影剂;

7.造影剂侧关闭;

8.三环注射器注射口朝下打造影剂;

9.压力传感器通大气,回到基础状态。

2.在完成冠脉造影的过程中,医生需要监测的项目都有什么?如何进行监测?

需要通过心电监护仪监测患者外周血压、心电情况、血氧饱和度情况;通过桡动脉鞘监测腔内血压、主动脉、冠脉内压力曲线。

3、请问常用的对比剂包括哪几种?各有何特点?

造影剂按照结构可分为:离子型和非离子型。目前临床主要使用非离子型,非离子型又分为等渗性(威视派克)和低渗性(优维显、欧乃派克)。低渗造影剂渗透压是正常血浆渗透压的2-3倍;等渗造影剂的渗透压与血浆渗透压相同。造影剂的理化特征:1)、电离特征:非离子型造影剂克服了离子型造影剂的许多缺点,渗透压显著降低,毒副作用少,生物安全性大,对神经系统毒性低。2)、渗透压:离子型的造影剂渗透压明显高于非离子型。3)、碘造影剂代谢:主要分布在细胞外液,不能被代谢,但是可以被透析。4)、其他:含碘造影剂黏度也是一个重要特征,二聚体分子大于单体,故黏度也大。

4、何为对比剂肾病?其易患因素包括哪些?如何预防其发生?

CIN是指排除其他肾脏损害因素后使用造影剂后2-3d内发生的急性肾功能损害。一般认为血清肌酐水平较使用造影剂前升高25-50%或升高44.2-88.4mmol/L便可诊断。

易患因素包括:原有肾功能损害、糖尿病伴肾功能损害、血容量降低、心力衰竭、利尿剂(特别是呋噻咪)、长时间低血压、造影剂(高渗、大量、72小时重复使用)、肾毒性药物、高龄、蛋白尿、多发骨髓瘤、高胆固醇血症。

CIN的预防:1)、水化治疗。推荐高危患者以生理盐水静脉滴注,速度为1ml/(kg·min);2)、避免使用肾毒性药物;3)、药物预防:4)、避免错误处理;5)、其他:肾功能受损的患者应使用等渗造影剂、限制造影剂用量、避免短期(72小时)重复使用。

5、操作“猪尾”导管进行左室造影时应该注意什么?如何评价室壁运动的情况?

在右前斜30°将猪尾导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转猪尾巴导管,使导管的圈向上,然后轻轻推送导管即可进入左心室。有时猪尾巴导管无法进入左室,可沿导丝送入导管至主动脉根部,并使圈弯向上,后撤导引钢丝,造影管也可以跳进左心室。也可以先将导引钢丝送入左心室,然后沿钢丝将导管送至左心室。

体位:(1)右前斜30°:观察高侧壁、前臂、心尖部和下壁室壁运动;

(2)左前斜45°-60°加头位20°-30°:观察侧壁和室间隔室壁运动。

左前斜45°加头位30°:四腔心,可观察室间隔后1/3处的室壁运动。

左前斜60°加头位30°:室间隔前2/3的、膜部室间隔和左室流出道。

左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、室壁瘤、反常室壁运动和室壁运动不同步。

室壁运动低下:左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失,又称收缩无力或收缩低下;

室壁运动消失:左室壁某一壁段的运动完全消失;

反常室壁运动:左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起;

左室造影的并发症:心律失常室速室颤;心肌染色多为一过性;空气栓塞;

6、冠脉侧支循环的解剖分布有那些主要特点?请叙述单一冠脉闭塞其侧支循环的来源途径。

冠状动脉之间的吻合在出生后就存在,理论上可在冠脉造影的时候观察到,但是这些冠脉侧枝通常是关闭的,只有在冠脉高度狭窄或闭塞时才会开放,并可发育到1-2mm。冠脉侧枝分级:0级:供体和受体之间的侧枝细小,不连续;1级:供受体之间的侧枝血管连续无中断,呈线样连接(直径≤0.4mm);2级:供受体之间的侧枝血管连续无中断,形成分支样侧枝血管(直径>0.4mm)。侧支血管形成有三种形式:1、扩张和重塑:原有的侧支扩张、开放,使无功能的侧支发展到有功能的侧支,此形式一般需要数分钟至数小时。2、增粗:血管壁细胞增生,血管口径增大。3、血管新生:血管壁高度增生,生成新的侧支循环,即冠脉自身搭桥,此形式一般至少需要10-14天。常见径路有前降支与后降支、前间隔支与后间隔支、对角支与钝缘支、钝缘支与左室支、圆锥支与前降支、锐缘支与前降支、对角支与前降支、对角支之间、钝缘支之间等。此外,同一支冠脉闭塞近端与远端之间可由微小的血管构成交通支,形成“桥侧支”。相当于冠脉自身搭桥,提供前向供血。

7、冠脉造影的急性并发症主要包括哪些?如何进行预防和处理?

1、穿刺并发症:包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。其中出血和血肿是最常见的穿刺并发症;穿刺部位不当是其最常见的原因,尤其是穿刺部位过高,穿刺点在腹股沟韧带以上,导致术后压迫止血困难,严重者可能出现腹膜后血肿。

当周围组织的血肿与动脉有异常的沟通,即形成假性动脉瘤,体检可以在该部位扪及搏动性肿块,听诊可以闻及血管杂音。血管多普勒超声即可明确诊断。如果同时穿透股动脉和股静脉,则形成动-静脉瘘。大多数动静脉瘘可以在穿刺部听到血管杂音,血管多普勒超声显示动静脉之间有交通的通道即可确诊。

为了避免穿刺并发症,最重要的是严格、规范、准确地进行股动脉穿刺。如果患者术后出现血压下降、意识淡漠、皮肤湿冷等症状,在排除血管迷走反射、心包填塞等的同时,应该高度怀疑腹膜后血肿的可能,部分患者可能出现腰痛。极个别患者仅以血红蛋白降低为其主要临床表现,CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿。

如果出现假性动脉瘤,可以在血管多普勒超声引导下,压迫假性动脉瘤颈部。当穿刺点无血液流动信号时,加压包扎24-48小时。损失较小的动静脉瘘,其处理方式与假性动脉瘤类似,对于较大的动静脉瘘,局部压迫往往不能使动静脉瘘闭合,可行血管外科手术治疗。

2、包括血栓栓塞型并发症、动脉粥样硬化斑块栓塞性并发症和空气栓塞性并发症。

造影导管和导引钢丝都是异物,其表面可能形成血栓,血栓脱落则可能形成相应脏器的栓塞,其中以脑栓塞最为常见。另外由于腹主动脉的粥样硬化斑块较大易破碎,当操作不当,使其脱落也可导致相应的脏器栓塞。

空气栓塞并发症略为常见。多是由于造影系统未充分排气所致。少量气栓患者可能不出现临床症状,部分患者可能出现一过性胸闷,但是当气体量超过1mL时,气栓可能会阻断血流,严重者可导致恶性心律失常,甚至死亡。

为防止栓塞并发症的发生,造影前应充分肝素化(常规经股动脉给与肝素2000-3000U),如造影时间超过1小时,应追加2000U。必须在X线透视下小心轻柔的送入器械,如遇到阻力,应停下,改变方向后再次送入,切忌暴力推送。在每次送入导丝前,必须认真擦洗,食用后将其浸泡在肝素盐水中。在造影剂注射前,必须确保整个造影系统中充分排气。

3、冠状动脉开口夹层

冠状动脉开口夹层多是由于操作不当所致(如造影导管与冠状动脉未同轴、暴力操作造影器械等),造影导管或在极个别情况下导引钢丝损伤冠脉内膜,可出现冠脉开口夹层,甚至导致血管急性闭塞。

在行冠状动脉造影时,应该密切观察冠脉压力,当出现“左室化”压力或压力明显下降,说明导管嵌顿或导管尖端同轴性不好,此时不宜注射造影剂,以防夹层或心律失常的发生。这时应撤出导管,重新调整造影导管尖端的德位置,使其与冠脉同轴。

4、造影剂相关并发症

造影剂并发症包括过敏反应、心功能不全和造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)。由于近年来非离子型造影剂的广泛使用,过敏反应尤其是严重过敏反应的发生率明显降低。目前预防CIN的措施包括:1.充分水化(0.9%或0.45%氯化钠,0.5-1ml/Kg/h,术前3-6小时开始静脉滴注,并在术后6-12小时继续),或者是用碳酸氢钠;2.口服N-乙酰半胱氨酸;

3.使用等渗造影剂(碘克沙醇)。

8、穿刺部位相关的血管并发症主要包括哪些?如何预防和处理?

包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。其中出血和血肿是最常见的穿刺并发症;穿刺部位不当是其最常见的原因,尤其是穿刺部位过高,穿刺点在腹股沟韧带以上,导致术后压迫止血困难,严重者可能出现腹膜后血肿。

当周围组织的血肿与动脉有异常的沟通,即形成假性动脉瘤,体检可以在该部位扪及搏动性肿块,听诊可以闻及血管杂音。血管多普勒超声即可明确诊断。如果同时穿透股动脉和股静脉,则形成动-静脉瘘。大多数动静脉瘘可以在穿刺部听到血管杂音,血管多普勒超声显示动静脉之间有交通的通道即可确诊。

为了避免穿刺并发症,最重要的是严格、规范、准确地进行股动脉穿刺。如果患者术后出现血压下降、意识淡漠、皮肤湿冷等症状,在排除血管迷走反射、心包填塞等的同时,应该高度怀疑腹膜后血肿的可能,部分患者可能出现腰痛。极个别患者仅以血红蛋白降低为其主要临床表现,CT和超声检查可以发现腹膜后片状血肿。

如果出现假性动脉瘤,可以在血管多普勒超声引导下,压迫假性动脉瘤颈部。当穿刺点无血液流动信号时,加压包扎24-48小时。损失较小的动静脉瘘,其处理方式与假性动脉瘤类似,对于较大的动静脉瘘,局部压迫往往不能使动静脉瘘闭合,可行血管外科手术治疗。

9、何为血管迷走反射?如何进行预防和处理?

迷走反射多发生于术前股动脉穿刺及术后拔出股动脉鞘时,常表现为血压降低(≤90mmHg),心率减慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。预防迷走反射主要应针对病因:1)消除患者紧张、焦虑情绪,术前不应过分禁水、禁食。必要时可给与地西泮5mg口服或10mg肌注;2)、穿刺血管和拔出鞘管应充分麻醉,消除疼痛刺激;3)、围手术期建立静脉输液通道,充分扩容和补充血容量;4)、拔出鞘管时床边应准备阿托品、多巴胺药物以备及时使用;5)、严密监测血压、心电。