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第二十二章治疗慢性心力衰竭药物

抗心衰药

一、名词解释

1. 心脏重构

2. 正性肌力药

二、填空题

1. 目前治疗心力衰竭的正性肌力药有__________、__________、__________等；减轻心脏负荷的药物有__________、__________等；作用肾素-血管紧张素系统，影响心脏重构的药物有__________、__________、__________等；影响肾上腺素β受体的有__________等。

2. 地高辛和心肌细胞膜上的__________结合，使其活性__________，致细胞内__________增多，通过__________机制，使细胞内__________增多，心肌收缩力__________。

3. 米力农抑制__________活性，细胞内__________含量__________，可产生__________、__________等药理效应，利于衰竭心脏功能的恢复。

4. 螺内酯阻断__________受体，用于心功能不全治疗的主要依据是

__________、__________、__________。

5. 强心苷的不良反应有__________、__________、__________等。

三、是非题

1.强心苷直接增强迷走神经的活性,是其减慢心率和治疗室上性心律失常的

主要依据。

2.治疗量的地高辛增强迷走神经活性,加速K+外流,增加最大舒张电位(多负),而降低窦房结自律性,减慢窦性频率。

3.地高辛抑制房室结、减慢传导是其加强迷走神经活性,减慢Ca2+内流的结果。

4.地高辛缩短心房有效不应期是由迷走神经促钾外流所介导,这是其使房扑

转为房颤的原因。

5.强心苷的正性肌力作用和心脏毒性反应均为其抑制Na+-K+-ATP酶作用的结果。

6.中毒量强心苷增强交感神经活性,同时重度抑制Na+-K+-ATP酶,使胞内Na+、Ca 2+大量增加,K+明显减少而引起各种心律失常。

7.强心苷治疗房颤的目的主要在于能减慢房颤患者较快的心室率,并使多数

患者房颤停止,恢复窦性频率。

8.强心苷的正性肌力作用表现为心肌收缩时最高张力和最大缩短速率的提高。

四、单项选择题

A型题

1．强心苷类药物加强心肌收缩力的机制是

A. 抑制心脏迷走神经

B. 激动肾上腺素能受体

C. 增加心肌收缩蛋白含量

D. 增加心脏能量供应

E. 影响兴奋-收缩偶联过程

2. 地高辛主要用于治疗

A. 充血性心力衰竭

B. 房室传导阻滞

C. 室性早搏

D. 重度二尖瓣狭窄

E. 心包炎

3. 强心苷类药物引起的最常见的心脏不良反应是

A. 室性早搏

B. 房室传导阻滞

C. 窦性心动过速

D. 心室颤动

E. 心包炎

4. 治疗强心苷类药物引的室性早搏可用

A. 维拉帕米

B. 普萘洛尔

C. 苯妥英钠

D. 普罗帕酮

E. 奎尼丁

5. 强心苷类药物与奎尼丁合用治疗心房颤动的主要依据是

A. 减慢房室传导速度

B. 抑制异位起搏点自律性

C. 延长心房肌不应期

D. 降低窦房结自律性

E. 纠正心肌细胞异常的跨膜离子流

6. 强心苷类药物最严重的不良反应是

A. 室性早搏

B. 房室传导阻滞

C. 窦性心动过速

D. 心室颤动

E. 心包炎

7. 强心苷类药物神经毒性的特征性表现是

A. 色视觉障碍

B. 心脏传导阻滞

C. 窦性心动过速

D. 心室颤动

E. 消化道反应

8. 地高辛出现危及生命的严重中毒时，特效解毒药物是

A. 苯妥英钠

B. 地高辛抗体

C. 利多卡因

D. 奎尼丁

E. 胺碘酮

9. 与强心苷类药物中毒关系最密切的电解质紊乱是

A. 高血钾

B. 低血钾

C. 高血钠

D. 低血钠

E. 高血镁

10. 属于磷酸二酯酶Ⅲ抑制药的是

A. 卡托普利

B. 米力农

C. 洛沙坦

D. 螺内酯

E. 心痛定

11. 关于异波帕胺的描述，错误的是

A. 可激动D

1、D

等受体

B. 具有正性肌力、舒张肾血管等作用

C. 常规于心功能不全的治疗

D. 肥厚性心肌病禁用

E. 致心律失常作用少

12. 关于氢氯噻嗪用于心功能不全的说法，错误的是

A. 排钠利尿降低心脏前后负荷

B. 适于容量负荷过重或水肿明显者

C. 不宜用于无症状或无静脉充血的心功能不全患者

D. 对肾素-血管紧张素系统无影响

E. 重度或急性心功能不全效果欠佳

13. 关于扩血管药用于心力衰竭治疗的说法，错误的是

A. 扩张血管是心功能不全最主要的治疗措施

B. 用量不可过大

C. 扩张阻力血管的药物比扩张容量血管药物的疗效好

D. 多与利尿药、强心苷类药物合用于重度心力衰竭的治疗

E. 降低心脏前后负荷，有利于心功能恢复

14. 关于血管紧张转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药治疗心功能不全的说法，错误的是

A. 扩张血管降低心脏负荷

B. 改善心功能不全时的神经内分泌紊乱

C. 逆转心脏重构

D. 对血流动学有良性影响

E. 不宜常规应用

15. 关于美托洛尔治疗心功能不全的说法，错误的是

A. 抑制交感神经活性

B. 上调心肌细胞的β受体

C. 降低肾素-血管紧张素系统活性

D. 改善衰竭心脏血流动力学

E. 对心功能不全患者的远期治疗效果较差

16. 血管扩张药治疗心力衰竭的主要机制是

A.扩张冠脉，增加冠脉血流

B.扩张动、静脉，降低心脏前后负荷

C.降低心输出量

D.降低血压

E.以上都不是

17. 地高辛的最佳适应证是

A.肺源性心脏病引起的心衰

B.高血压病所致的心衰

C.严重贫血引起的心衰

D.甲状腺功能亢进引起的心衰

E.缩窄性心包炎引起的心衰

18. 强心苷引起的传导阻滞可选用

A.阿托品

B.利多卡因

C.苯妥英钠

D.氯化钾

E.肾上腺素

19. 强心苷对下列哪种心衰无效

A.高血压病所致的心衰

B.肺源性心脏病引起的心衰

C.甲状腺功能亢进引起的心衰

D.缩窄性心包炎引起的心衰

E.先天性心脏病引起的心衰

B型题

A. 用于强心苷引起的心动过缓

B. 用于强心苷严重中毒

C. 用于强心苷引起的室性早搏

D. 用于强心苷引起的胃肠道反应

E. 强心苷引起的神经系统毒性

1. 阿托品

2. 苯妥英钠

3. 地高辛抗体

A. 用于心功能不全无症状者较佳的药物选择是

B. 老年高血压引起的心功能不全出现轻度水肿可用

C. 心功能不全症状明显者宜用

D. 治疗心功能不全出现低血钾时可用

E. 心功能不全伴心律失常可用

4. 氢氯噻嗪

5. 地高辛

6. 依那普利

A. 可激活肾素-血管紧张素系统的是

B. 具有保钾利尿逆转重构作用的是

C. 逆转心脏重构与血管紧张素II相关的是

D. 对血流动学有不良影响

E. 不宜常规应用于心功能不全治疗的是

7. 依那普利、洛沙坦

8. 螺内酯

9. 氢氯噻嗪

X型题：

1. 属于正性肌力药的是

A. 普萘洛尔

B. 地高辛

C. 米力农

D. 异波帕胺

E. 洛沙坦

2. 地高辛的药理效应有

A. 心输量增加

B. 尿量增多

C. 心室容积减小

D. 加快心率

E. 中心静脉压降低

3. 地高辛可用于

A. 心力衰竭

B. 心房扑动

C. 心室颤动

D. 阵发性室上性心动过速

E. 室性心动过速

4. 强心苷中毒的易发因素有

A. 高血钾

B. 低血钾

C. 与呋噻米合用

D. 高血钙

E. 低血镁

5. 地高辛治疗心房扑动的机制是

A.缩短心房有效不应期

B.减慢房室结传导速度

C.延长心房有效不应期

D.迷走神经功能增强

E.加快房室传导速度

6. 地高辛过量中毒的治疗措施有

A.减量或停药

B.补钾

C. 应用地高辛抗体

D. 应用阿托品

E. 应用利多卡因

7. 预防地高辛中毒的措施有

A. 严密观察患者恶心、呕吐的变化

B. 心电图监护

C. 监测血钾

D. 尿量增多后口服氯化钾

E. 根据药物疗效及不良反应监测结果及时调整剂量

8. 强心苷类药物治疗心功能不全的药理学基础是

A. 正性肌力

B. 抑制交感神经活性

C. 提高迷走神经活性

D. 影响肾素-血管紧张素系统

E. 降低衰竭心脏的耗氧量

9. 关于普萘洛尔用于心功能不全治疗的说法，正确的是

A. 抑制交感神经活性，改善心功能

B. 提高运动耐量

C. 抑制肾素-血管紧张素系统

D. 适于心功能II~III级的患者

E. 心功能不全症状明显或加重时慎用

10. 依那普利用于心功能不全治疗的药理学基础是

A. 降低心脏前后负荷

B. 改善血流动力学

C. 逆转心血管重构

D. 加强心肌收缩力

E. 抑制肾素-血管紧张素系统

五、思考题

1. 简述强心苷类药物的药理作用。

2. 简述强心苷类药物的不良反应。

3. 简述心功能不全治疗的目标、原则。

4 试述地高辛的适应证及应用依据。

5. 试述逆转心脏重构的药物在心功能不全治疗中的意义及常用药物的使用依据。

六答案

（一）名词解释

1. 心功能不全时，心肌及其间质细胞在结构、功能、数量及遗传表型等方面表现出的适应性、增生性变化，心脏重量增加、心室形态结构改变，称为心脏重构，心脏重构伴有心脏功能的减退。

2. 能够加强心肌收缩力，增加心输出量，可用于心功能不全治疗的药物。

（二）填空题

1. 地高辛米力农异波帕胺利尿药扩血管药卡托普利洛沙坦螺内酯卡维地洛

2. Na+-K+ATP酶降低钠 Na+-Ca+双相交换钙加强

3. 磷酸二酯酶Ⅲ CAMP 增多正性肌力扩张血管

4. 醛固酮受体逆转心血管重构与其他利尿药协同利尿减轻电解质紊乱

5. 消化道反应神经系统反应心脏毒性反应

（三）是非题

1. F

2.F

3. F

4. T

5. T

6. F

7. T

8. F

（四）单项选择题

A型题

1.E

2.A

3.A

4.C

5.A

6.D

7.A

8.B

9.B 10.B 11.C 12.D 13.A 14.E 15.E 16.B 17.B 18.A 19.D

B型题

1.A

2.C

3.B

4.B

5.C

6.A

7.C

8.B

9.A

X型题

1.BCD

2.ABCE

3.ABCD

4.BCDE

5.ABD

6.ABCDE

7.ABCDE

8.ABCDE

9.ABCDE 10.ABCE

（五）思考题

1. 强心苷类药物具有正性肌力、减慢房室传导、降低窦房结自律性、提高浦氏纤维自律性、缩短有效不应期、改善肾功能、抑制交感神经等药理作用。

2. 强心苷类药物的不良反应包括：①早期出现的恶心、呕吐等胃肠道反应；

②眩晕、头痛失眠、黄绿视等神经系统反应；③心脏毒性反应可出现多种类型的心律失常，以室性早搏最多见，心室颤动最严重。

3. 心功能不全治疗的目标是缓解、改善心功能不全的症状，改善心功能不全的病理生理变化，提高患者生存和生活质量，降低住院率及病死率。治疗原则是强心、利尿、扩张血管、逆转心血管重构等。

4. 地高辛的适应证包括：①心力衰竭，对收缩功能和舒张功能不全（心包疾病、严重瓣膜病引起者除外）所致的心力衰竭均有效，亦可用于无症状或存在明显的神经内分泌异常或左室功能不全者；②室上性心动过速；③心房颤动、心房扑动。应用依据为地高辛具有正性肌力作用，改善心脏收缩与舒张功能，可增加心输出量；继发于正性肌力，对心力衰竭时不良的神经-内分泌有着良性调节作用，增高迷走神经活性，减少房室传导速度，中止室上性心动过速的发作，防止心房颤动和心房扑动可能引发的心室率加快。

5. 心脏重构在发挥部份心脏功能代偿作用的同时，更加重了心力衰竭的病理进展。逆转心脏重构的药物在心功能不全治疗中有着重要的作用和意义，此类药物既可影响心血管系统的功能，又可延缓、阻止、逆转心脏组织形态的改变，在功能和形态两个层面上，发挥治疗作用。

目前以逆转心血管重构为用药目的的药物主要有血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药、醛固酮受体阻断药等。目前认为，血管紧张素Ⅱ、醛固酮在心血管重构中起着重要作用。减少两种物质在体内的含量或阻断其生物学作用，均可起到延缓、阻止、逆转心血管重构的作用。血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药，分别减少血管紧张素Ⅱ的含量和阻断其受体，逆转心血管重构，降低心脏前后负荷，改善血流动力学。醛固酮受体阻断药，可阻断醛固酮与其受体结合，逆转心血管重构；此外，醛固酮为保钾利尿药，与其他利尿药合用，既可增强利尿效应，又可预防低血钾的发生。

试题慢性心力衰竭患者的慢病管理及药物治疗

2017年试题-慢性心力衰竭患者的慢病管理及药物治疗（必修-1.5）本套试题为必修课程试题，1.5学分单选 1.心衰的主要发病机制为:（A）A.心肌病理性重构B.压力负荷C.容量负荷D.感染* 2.慢性心力衰竭临床分为几期：(C)A.2期B.3期C.4期D.5期* 3.哪一种心衰分级适用于慢性心力衰竭：(A) A.NYHA分级 B.Forester分级：适用急性心力竭 C.KiLLip分级 D.6分钟步行试验* 4.慢性心力衰竭射血分数降低的心衰，LVEF为(D) ALVEF<30%B.LVEF≥50%C.LVEF40%~49%D.LVEF<40% 5.6min步行试验用于评定患者的运动耐力。6min步行距离(A)为重度心衰 A<150m B150~450mC>450mD<100m* 6.托伐普坦是（B）拮抗剂 A血管加压素V1受体B血管加压素V2受体 C血管加压素V3受体D血管加压素V4受体* 7.ACEI的作用机制：（A） A通过抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的活性 B通过抑制迷走神经活性 C通过兴奋肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的活性 D通过兴奋迷走神经活性* 8.（C）是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一. A运动心率B静息血压C静息心率D运动血压* 9.新型利尿剂托伐普坦具有（C）的作用，对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显着. A利钠不排水B排水、利钠C仅排水不利钠D不排水不利钠

10伊伐布雷定的作用机制（A） A是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 B是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而增加心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 C是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，增加窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 D是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，增加窦房结发放冲动的频率，从而升高心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。* 多选题 11慢性心力衰竭临床分成哪种类型：（ABC） A、射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%） B、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50% )C、射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%) D、射血分数升高的心衰(LVEF≥60%)* 12导致心衰进展的两个关键过程是（AB） A心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等，B神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 C体液潴留 D心动过速* 13慢性心力衰竭药物治疗的“金三角”是：（ABC） A.ACEIBβ受体阻滞剂C.醛固酮受体拮抗剂D托伐普坦 14β-受体阻滞剂禁忌症：（BD）

治疗心力衰竭的药物_习题集_附答案

治疗心力衰竭的药物一、选择题（一）单项选择 1、强心苷治疗心衰的原发作用是（B） A.心室容量缩小 B. 正性肌力作用 C．减慢心率 D.减慢房室传导 2、强心苷中毒引起的窦性心动过缓的治疗可选用（B）A．氯化钾 B.阿托品 C.利多卡因 D.肾上腺素 4、血管扩张药治疗心衰的主要药理依据是（C） A.扩张冠脉，增加心肌供氧 B.降低心输出量 C.减轻心脏的前、后负荷 D.降低血压，反射性兴奋交感神经 5、强心苷治疗房颤的机制主要是（B） A.缩短心房有效不应期 B.减慢房室传导 C.抑制房室结 D.降低浦肯野纤维自律性 6、下列药物中作为血管扩张药治疗心衰的是(A) A.硝普钠 B.洋地黄毒苷 C.吗啡 D.地高辛 7、强心苷中毒时，哪种情况不应给钾盐(B) A.室性前收缩 B.严重房室传导阻滞 C.室上性阵发性心动过速 C.二联律 8、强心苷引起的传导阻滞可选用(B)

A.钾盐 B.阿托品 C.利多卡因 D.肾上腺素 9、下列哪种强心苷口服后吸收最完全(B) A.地高辛 B.洋地黄毒苷 C去乙酰毛花苷丙 D.毒毛花苷K 10、强心起效快慢决于(C) A.口服吸收率 B.肝肠循环率 C.血浆蛋白结合律 D.代谢转化率 11、强心苷正性肌力作用机制是(B) A.促进收缩蛋白 B.增加兴奋时心肌细胞内Ca2+ C.促进物质代谢量 D.增加能量供应 12、强心苷治疗充血性心力衰竭的最佳适应证是（C） A、肺源性心脏病导致的心力衰竭 B、甲状腺功能亢进诱发的心力衰竭 C. 高血压性心力衰竭伴有心房纤颤患者 D、重度贫血引起的心力衰竭 13、关于强心苷适应证错误的是（D） A.充血性心力衰竭 B.房颤 C.房扑 D.室颤 14、不属于地高辛不良反应的是（D） A.各种心律失常 B.中枢症状 C.胃肠道症状 D.肺纤维化

【医疗药品管理】第二十章治疗慢性心功能不全的药物

第二十章治疗慢性心功能不全的药物慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）又称充血性心力衰（congestive heart failure），为多种病因引起的超负荷心脏病，表现为心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。 CHF症状分为： 1．动脉系统供血不足。表现为心输出量减少倦怠、乏力。 2．静脉系统淤血。主要表现为肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)、肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）、肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）。一．CHF时心肌的功能和结构变化 1.功能变化 ①收缩功能障碍（心肌收缩性下降）。 ②舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）。 ③血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压±dp/dtmax下降；左、右室舒张末压、右房压升高）。 2.结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量减少）。 ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化。 ③心肌肥厚与心室重构（心肌重量增加，致形态和功能改变）。二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化） 1.交感神经系统的激活

NE浓度升高:①胞内Ca2+ ,心肌损伤；②血管收缩后负荷增加；③心率加快，耗氧量增加。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌。 3.精氨酸加压素增多收缩血管。 4.内皮素增多收缩血管，促生长致心室重构。 5.肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用。 6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张血管，等。三、β受体信号转导变化 1.β1受体下调，密度降低。 2.β1受体与G蛋白脱偶联，Gs减少。 3.心脏对β受体激动药敏感性降低，cAMP减少。四、CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40～60年代）。心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70～80年代）。神经内分泌综合调控模式（β受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）。

心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗(完整资料).doc

心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗考试返回上一级单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 ? A.降低血压，减轻后负荷 ? B.增加心肌收缩力 ? C.降低心脏前后负荷 ? D.减少回心血量我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 ? A.急性心肌炎 ? B.重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 ? C.重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 ? D.急性广泛心肌梗死48小时后我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 用于改善心衰患者症状的最常用药物是 ? A.多巴胺 ? B.ACEI ? C.利尿剂 ? D.β受体阻滞剂我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 急性左心衰的抢救措施哪项不妥 ? A.根据氧饱和度调整吸氧 ? B.急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 ? C.快速利尿 ? D.根据血压情况酌情应用血管扩张剂我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无

5 . 急性左心衰竭的主要临床表现不包括 ? A.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 ? B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 ? C.皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 ? D.下肢水肿我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 6 . 下列哪项不是急性左心衰竭的病因 ? A.急性广泛前壁心肌梗死 ? B.高血压性心脏病，高血压危象 ? C.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者? D.急性肺源性心脏病我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 ? A.硝普钠 ? B.肾上腺素 ? C.异丙肾上腺素 ? D.多巴胺我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 ? A.肝肿大压痛 ? B.心率增快 ? C.胃肠道淤血 ? D.肺淤血症状我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 9 . 男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是? A.多巴酚丁胺 ? B.硝普钠 ? C.西地兰 ? D.氨茶碱

慢性心力衰竭治疗的一般原则

1.慢性心力衰竭治疗的一般原则（1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。（3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。（4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 2.利尿剂使用原则（1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。（2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻～㎏）。（4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。（5）利尿剂抵抗的对策有： ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； ④应停用非甾体类抗炎药。使用原则（1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。（2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。（3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命，（4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。（5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥L者使用ACEI应十分谨慎。（6）使用方法：开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。（7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。（8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 4.洋地黄应用的近代观点（1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。（2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。（3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。（4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。（5）一般开始量为d，维持量为~d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需～才能满意控制心室率。 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位（1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。（2）两药应联合使用，单一用药无效。 6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用（1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。（2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。（3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。 7.β－阻滞剂治疗心力衰竭（1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI 合用。（2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。（3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。（4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。（5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。意大利专家组“5个W”的意见意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。（1）哪种（WHICH）病人合适使用

心力衰竭的治疗方法

心力衰竭的治疗方法心力衰竭的治疗方法根据心力衰竭分期的不同而不同，根据心衰发生发展的过程，分成 A、B、C、D四个阶段。A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变；B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状；C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状；D期：终末期心衰。本期专家观点详细为您介绍心力衰竭各个阶段的治疗方法。 ?A期心力衰竭的治疗主要是危险因素的控制高血压患者根据不同人群确定目标血压值，糖尿病患者控制血糖、加ACE抑制剂；动脉粥样硬化疾病患者控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂；其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗等。B期心力衰竭的治疗方法包括A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）和预防心血管事件的发生 B期心力衰竭的治疗方法包括A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）和预防心血管事件的发生。如急性心肌梗死：尽早冠脉再通，尽早应用ACE抑制剂和β-阻滞剂；陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症，应用ACE抑制剂和β-阻滞剂防止心脏重构；对于慢性左心功能不全但无症状患者，推荐应用A CE抑制剂、β-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄类药物。 ?C期心力衰竭的一般治疗方法 C期心力衰竭的一般治疗方法包括A期和B期的有效治疗措施（I类适应证）；限钠摄入（3 g以下）；鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外）；避免服用下列药物：抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）：钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）：非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性）：监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)；病人教育，增加依从性。 ?C期心力衰竭应常规使用的药物治疗常用的药物包括利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂、地高辛，除此之外其它有效的药物或治疗方法还有醛固酮拮抗剂、肼苯哒嗪+消心痛、双心室同步起搏（CRT）以及运动训练。不推荐使用的药物或治疗措施：营养补充和激素治疗，包括：辅酶Q10、肉(毒)碱、牛磺酸、抗氧化剂、生长素、甲状腺素。间歇性的静脉正性肌力药物长期使用，增加死亡率。 ?D期心力衰竭的治疗包括A、B、C期的I类适应证 D期心力衰竭的治疗推荐仔细识别和控制难治性终末期心衰患者液体潴留，进一步限制钠摄入（每天2g以下），增加袢利尿剂剂量或加用其它利尿剂，静脉使用袢利尿剂（可加用增加肾灌注的药物），轻中度的氮质血症可不停用，严重者透析。D期心衰对ACEI和β-阻滞剂反应良好，建议小剂量开始使用。收缩压低于80mmHg，或低灌注状态不能使用ACEI，有明显容量超负荷者和正在用正性肌力药物者不能用β-阻滞剂，不能耐受ACEI和β-阻滞剂者可用肼苯哒嗪+消心痛。静脉血管扩张剂和正性肌力药物常同时应用，并不一定需要有创的血流动力学监测，一旦病情稳定及时停用并换上口服药物。上述治疗无效，可考虑心脏移植。

中国急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2014年

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础[2,3]。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）[4]。这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从

第二十一章治疗慢性心功能不全药

第二十一章治疗慢性心功能不全药（2学时）慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。世界卫生组织把心衰分为四级，传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。利用基因治疗心衰是今后新方向之一。人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。第一节治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类一、CHF时心肌的功能和结构变化。 1、功能变化心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。舒张功能障碍用β-受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。 2、结构变化（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑），（2）心肌细胞外基质成份↑，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。（3）心肌肥厚与重构。二、CHF时神经内分泌变化 1、交感神经系统激活； 2、RAAS系统激活； 3、其他：A VP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2。三、治疗CHF药物的分类 1、强心苷类药地高辛 2、ACEI及AT1-R拮抗药氯沙坦等

中国心力衰竭诊断和治疗指南

中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。表1心衰发生发展的各阶段阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依

2020年执业药师继续教育专业答案心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗

2020年执业药师继续教育专业答案心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）硝普钠治疗心力衰竭的主要作用机制是 A .降低血压，减轻后负荷 B .增加心肌收缩力 C .降低心脏前后负荷 D .减少回心血量 2 . （单选题）洋地黄类药物禁用于下列哪种情况下的急性左心衰竭 A .急性心肌炎 B .重度二尖瓣狭窄伴快速心室率的房颤 C .重度二尖瓣狭窄伴窦性心律 D .急性广泛心肌梗死48小时后 3 . （单选题）用于改善心衰患者症状的最常用药物是 A .多巴胺 B .ACEI C .利尿剂

D .β受体阻滞剂 4 . （单选题）急性左心衰的抢救措施哪项不妥 A .根据氧饱和度调整吸氧 B .急性心肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄 C .快速利尿 D .根据血压情况酌情应用血管扩张剂 5 . （单选题）急性左心衰竭的主要临床表现不包括 A .突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸 B .咳嗽频繁，咯粉红色泡沫样痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿哕音 C .皮肤苍白或发绀，严重者出现血压下降或休克 D .下肢水肿 6 . （单选题）下列哪项不是急性左心衰竭的病因 A .急性广泛前壁心肌梗死 B .高血压性心脏病，高血压危象 C .感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者 D .急性肺源性心脏病

7 . （单选题）下列哪种药物增强心肌收缩力并选择性扩张肾小动脉 A .硝普钠 B .肾上腺素 C .异丙肾上腺素 D .多巴胺 8 . （单选题）左心衰发展至全心衰，下列哪项可减轻 A .肝肿大压痛 B .心率增快 C .胃肠道淤血 D .肺淤血症状 9 . （单选题）男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，血压190／100mmHg。该患者的最佳治疗药物是 A .多巴酚丁胺 B .硝普钠 C .西地兰 D .氨茶碱

心衰的最佳治疗方法

心衰的最佳治疗方法引起心衰的原因有很多，如急性弥漫性心肌损害，导致心肌收缩无力；急起的机械性阻塞，引起心脏阻力负荷加重，排血受阻；急起的心脏容量负荷加重，如外伤，急性心肌梗塞或等；急起的心室舒张受限制，如急性大量心包积液或积血；严重的心律失常，如心室颤动、心室暂停等，以上的都是导致心衰的原因。 1.心衰的西医治疗心衰的最佳冶疗方法就是先要选对药物，一般治疗心衰有好几种药物，我们要根据自身不同的情况去选择，这样才能加大其疗效；（1）增强利钠肽系统是心力衰竭治疗的良策之一，也就是可以通过给予外源性心房利钠肽、脑利钠肽；应用利钠肽受体激动药及应用中性内肽酶抑制药。利钠肽，静脉输注BNP具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、肾素、醛固酮的效应，能够在心肌舒张过程中起松弛作用。中性内肽酶既能抑制BNP分解、增强有利的神经体液作用，又能同时抑制有害的神经激素作用。（2）血管加压素受体拮抗剂。（3）他汀类药物在心力衰竭中的作用，通过抗炎、改善血管内皮功能等，改善慢性心力衰竭病人的生存率。（4）EPO一种新的广泛性机体保护因子，在中重度心力衰竭病人应用EPO治疗均可以明显提高病人运动耐量，改善生活质量。（5）醛固酮拮抗剂的应用。 2.心衰的中医治疗心气不足，心阴亏型的患者可以服用葶苈生脉五苓散加减，有益于益气敛阴，活血利水；脾肾阳虚，水湿不化证的患者，为了益气温阳，活血利水，可服

用真武汤加减；对于气虚血瘀，痰湿阻滞证的患者则可服用血府逐瘀汤加减，具有活血化瘀，兼以补气之效。广告心衰的患者在平时也要遵守一些注意事项，在冬季要注意保暖，避免感冒而出现发烧、贫血、甲亢等疾病，注意控制饮水量，心衰主要是心脏的泵血有问题，如果喝水过多就会增加心脏的负担，同时禁止过量饮茶喝咖啡，因为这对心衰极之不利；积极适当地运动，循序渐进，若是比较严重的患者，可以先在床边坐一下，然后扶着床沿走几步，再走到屋子门口，再逐渐走出去散散步。

治疗心力衰竭的药物

治疗心力衰竭的药物一、分类： ⑴肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 ①血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利等 ②血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等 ③醛固酮拮抗药：螺内酯 ⑵利尿药氢氯噻嗪呋塞米等 ⑶B受体阻滞药美托洛尔卡维地洛等 ⑷正性肌力药 ①强心苷类：地高辛等 ②非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 ⑸扩血管药硝普钠硝酸异山梨酯肼屈嗪哌唑嗪等 ⑹钙增敏药及钙通道阻滞药二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 ACEI治疗CHF的机制：（卡托普利、培哚普利、依那普利等） ①降低外周血管阻力，降低心脏后负荷 ②减少醛固酮生成 ③抑制心肌及血管重构 ④对血流动力学的影响 ⑤降低交感神经活性 ARB具有ACEI的所有益处，减少不良反应，常作为ACEI不耐受者的替代品。（常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦）

醛固酮拮抗药（螺内酯）作用;排Na+保K+ 利尿消除水肿，抑制心肌纤维化，改善血流动力学和临床症状。于ACEI联合应用可同时降低ANGII及醛固酮水平，进一步减少患者病死率，降低室性心律失常的发生率，效果更佳。三、利尿药机制：利尿药促进Na+和H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或明显淤血者尤为适用。四、B受体阻滞药二、治疗CHF的机制：①②③④⑤ ①拮抗交感神经活性→阻断心脏B1受体，防止过量的儿茶酚胺所指的大量Ca2+内流，避免心肌细胞坏死。改善心肌重构。减少肾素释放，防止高浓度的AngII对心脏的损害。上调心肌B受体的数量，改善B受体对儿茶酚胺的敏感性。 ②抗心律失常与抗心肌缺血作用→是降低CHF病死率和猝死的重要机制五、正性肌力药强心苷的药理作用：①正性肌力作用②负性频率作用③对传导组织和心肌电生理特性的影响强心苷正性肌力作用的特点①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，因此舒张期相对延长②加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。

【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)

【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。（二）流行病学中国心衰注册登记研究对国内132家医院13 687 例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1%[1]。国外研究显示，慢性心衰影响全球约2%的成年人口。心衰的患病率与年龄相关，<60岁人群患病率<2%，而≥75岁人群可>10%。此外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来20年内，心衰的患病率将增加25%[2]。（三）分类及诊断标准依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF），3种心衰类型的定义见表1[3]。根

据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。（四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段[4]，各阶段的定义和患者群见表2。二、病因和发病机制（一）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。由于经济发展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不尽相同。中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）[1,5]。（二）病理生理心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。导致心衰进展的2个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）

心衰的治疗药物

一．心衰的治疗药物：利尿剂 1.心衰的患者一般通过强心利尿，扩血管来缓解患者的症状，常用的利尿剂有1保钾利尿剂可以用于心衰的治疗，来防止出现低钾血症。当使用保钾利尿剂治疗心衰时，应密切监测肌苷及血钾的浓度。当水钠潴留存在，表现为肺淤血或外周水肿时，利尿剂是系统治疗的基本药物。 2.心衰的治疗药物像利尿剂、强心剂就只能缓解患者的症状，对提高患者的生存期没有效果。可以常同时服用血管紧张素转换酶抑制剂，常见的有雷尼普利（叫瑞泰），苯那普利（洛丁新），培哚普利（雅施达），咪达普利（叫达爽），以及卡托普利等。常见的血管紧张素受体拮抗剂，有颉沙坦（代文），氯沙坦（科素亚），厄贝沙坦等。如果这两种药物长期服用，患者能够受益。无论是否使用血管紧张素转化酶抑制剂，若病人出现持续性低钾血症，则需要使用保钾利尿剂。 3.心衰的治疗药物还有另外一种就是β-受体阻滞剂，这两类药物长期服用、逐渐增加剂量，在提高患者的生存率这块有明显的效果。如果患者条件好，选择，瑞泰，雅施达、洛丁新可能会更好一些。心衰饮食的注意事项饮食应清淡、易消化、少刺激。禁用浓茶、咖啡或辣椒等，多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品。要少量多餐，不宜过饱，以免加重心脏负担，要控制每天的食盐量（每天不超过5g），水分也不宜过多（大约500-1000ml左右），心力衰竭时，病人出现水肿的原因是静脉和微血管淤血，细胞外液增加和钠盐潴留，因此，适当控制钠盐摄入极为重要。心衰服药的注意事项 1.服用洋地黄类药物时，应注意洋地黄的毒性反应。每天服用前要测量一下脉搏。服药后出现恶心、呕吐、腹泻、乏力、视力有改变，看东西发黄，脉搏紊乱，心跳不规则，是洋地黄的中毒反应，应立即停药，并前去医院检查治疗。 2.服用利尿剂时，要观察尿量，一般应用的双氢克尿噻或呋塞米，在利尿的同时也使病人排出相当数量的钾离子，所以服用时一般要同时注意补充钾，可以采用同时服用10%氯化钾，每日2次，每次10ml。为了减少药物对胃的刺激，可在饭后服用或加些果子汁一起服用。心衰日常生活的注意事项还要使病人生活规律，情绪稳定，精神愉快，避免紧张、激动。

第26章治疗心力衰竭的药物

第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物【授课时间】2010年4月26—30日【授课对象】五年制临床医学本科【授课教师】段小毛【授课时数】3学时【目的与要求】 1．熟悉治疗CHF药物的分类、各类代表药及各类药物治疗CHF的特点； 2．掌握强心甙的药理作用、作用机制、临床应用、毒性及防治。【授课重点】强心苷的药理作用、作用机制、体内过程、不良反应及防治。【授课难点】强心苷的药理作用、作用机制、不良反应及防治。【教学内容】概述 ?充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 也称为慢性心功能不全，是一?种多原因多症状的“超负荷心肌病”,作为多种心脏病的终末阶段。 CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。慢性心衰症状动脉系统供血不足→倦怠、乏力静脉系统淤血肺充血→呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸）肝淤血→上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血→食欲、恶心、呕吐肾脏淤血→蛋白尿、肾功能减退第一节心衰的病生及药物分类

一、CHF时心肌功能变化（一）功能变化：收缩性减弱---心输出量减少心率加快前后负荷及心肌耗氧量增加（二）结构变化：心肌细胞凋亡（缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载）心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多心肌肥厚与重构(remodeling) 二、神经内分泌变化 1.交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等 2. RAAS激活：血管收缩、心肌肥厚等（肾血流量减少，激活RAAS) 3.精氨酸加压素(A VP)↑：血管收缩 4.内皮素(ET)↑:收缩血管和正性肌力作用。 5. 其他：心房利钠肽（ANP）脑利钠肽（BNP）、肾上腺髓质素（AM）舒血管，减少水钠潴留改善心衰病理变化。三、心肌β受体信号转导的变化心肌β1受体下调：保护心脏免受过多的NA 之害 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少/活性降低，心脏对β1受体反应性降低 G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加: 受体被磷酸化后再与一抑制蛋白(阻碍素) 结合，从而与G蛋白脱偶联，使受体减敏。【药物分类】 1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药肾素-血管紧张素系统抑制药：卡托普利等

心力衰竭及其药物治疗

4.1.1 心力衰竭(heartfailure)是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过重等)，后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构而不断发展和加重，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。由于心脏受损的病因、部位、程度和功能等不尽相同，故可将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收缩功能障碍(收缩性)、舒张功能障碍(舒张性)或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。急性心力衰竭的治疗与慢性心力衰竭明显不同。 4.1.1.1慢性心力衰竭慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险人群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和β受体拮抗药。不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)作为替代药。为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。慢性舒张性心力衰竭的治疗目前还缺乏研究，主要措施是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心房颤动的心室率或转复窦性心律。ACEI、ARB或肾上腺素β受体拮抗药有助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和外周水肿。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松弛性，不推荐用于舒张性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房颤动，用β受体拮抗药心室率仍不能满意控制的患者，需用地高辛。 1.利尿药：

第二十二章 治疗慢性心力衰竭药物

试题慢性心力衰竭患者的慢病管理及药物治疗

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