【电子病历】宣传册

电子病历系统

一、概述

电子病历(Electronic Medical Record ，EMR)是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。

这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。

电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主

要指系统功能方面，是动态的概念。

电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能

二、电子病历系统的用途

1.为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务

对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板

书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

2.提高病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

3.稳定和扩大病源

电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

4.提高病历规范化

纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。电子病历系统从根本上解决了上述问题。

5.科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料

在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

三、电子病历系统的功能

电子病历在我国才刚起步，其技术和理论发展均不成熟，其目标是取代纸质病历，使病人信息随时随处可以得到并提供纸张病历无法提供的服务。国内有关电子病历的功能研究多侧重于临床基本应用功能，而国外研究电子病历功能多集中于语音识别、临床决策支持、知识库、系统集成、远程应用等。国外电子病历功能模型研究较

多，但模型侧重点不同，如侧重于核心功能、扩展功能等，功能模型的组成或结构也不相同。

(一)核心功能研究

美国医学信息研究所（IOM）提出的电子病历八项核心功能:

1.健康信息和数据：没有健康信息和数据，则没有电子病历；

2.结果管理：实验室检查和放射报告提高医疗服务质量；

3.医嘱输入/医嘱管理：当病历计算机化时，可降低医疗错误；

4.决策支持：药物处方和剂量、疾病普查、诊断和治疗、改善护理质量；

5.电子通讯：医生之间联系、提高医疗服务质量；

6.病人支持：例如病人家内检测、病人教育和远程医疗、改善质量降低成本；

7.管理过程：计算机自动化处理理预订、帐单处理和索赔、授权和转诊；

8.报告和人口健康管理：自动化减少劳动力需求并提高准确率和有效率。

(二)扩展功能研究

关于扩展功能的研究较多，有研究机构提出的经过实践检验的模型，也有个人提议的模型。ISO/TC 215 技术报告（第二版，2003 年8 月）上显示电子病历的扩展功能包括以下功能：病人管理；治疗安排；费用处理；决策支持；存取控制和政策管理；人口统计学；医嘱管理；指导；术语；人口健康记录、查询、分析；健康专业服务记录、查询、分析；手术记录、查询、分析。

Robert Rowley认为电子病历系统还应具备以下功能：邮件和安全信息；具备与临床实践管理软件的接口；具备与辅助性信息系统的接口；处方数据库；基于证据的指导（循证医学）以及其他决策支持工具；临床用户和管理者可同时存取数据；支持多用户；远程存取数据；生成报告的能力；健康维护。

Walter V Sujansky则认为电子病历扩展功能应该包括：临床事件检测；预防性护理推荐；诊断决策支持；实践指导；药物处方辅助；帐单代码；参考书目查询服务；临床研究工具。

(三)电子病历系统主要实现功能

1.所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。

2.支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。

3.支持丰富的病历模板库(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语

库)。

4.病历大模板区分男女患者。

5.提供医学专用输入法，提供医学专用词组和短语。

6.支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。

7.强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆

分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。

8.支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。

9.支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专

科检查”等关键文字)。

10.支持输入数值合法性检查。

11.支持必填项检查。

12.支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。

13.丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分

拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。

14.支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。

15.支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。

16.支持数据锁定、签入、签出机制。

17.引入时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务

人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。

18.引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控。

19.支持电子病历的结构化检索。

20.支持离线书写病历。

21.支持典型病历提取、存储、检索。

22.支持病历质量的自动打分合评判。

23.支持病历的在线借阅及审批。

24.快速复制功能。

25.支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的

文档中。

26.可将病历文档以 XML 格式导出，便于数据交换。

27.支持 PDA 等无线手持设备。

28.支持 HIS、PACS、LIS、RIS 等系统的无缝接入。

29.提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。

30.病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。

31.支持三测单的录入与打印。

四、电子病历的特点

1.规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。

2.传输速度快。

3.共享性好。

4.储存容量大。

5.使用方便。

6.成本低。

五、电子病历的组成元素及分类情况

组成元素：

（1）基础信息

（2）诊疗信息

分类:

（1）患者的一般信息

（2）症状信息

（3）体征信息

（4）实验室检查信息

（5）诊断信息

（6）治疗信息

（7）疾病转归信息

（8）费用信息

（9）医护人员信息

六、电子病历的数据输入方法

1.结构化数据的录入。

①结构化数据输入的基本条件

病历中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。

②结构化数据录入方法

2.自然语言数据的录入。（NLP）

NLP 的优点是医师在书写病历时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP 系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP 最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本，NLP 将可以将它们联系起来处理，进行推论。

3.生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS 等医学信息系统，生物信号和医学图象经它们处理，已逐步实现数字化，并可通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。

4.电子病历的签名与更改

病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要，这不仅维护了患者的利益，也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR 系统就会针对不同的更改人进行不同的处理，如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。

七、电子病历与HIS

1.医院信息系统的概念

医院信息系统（HIS）是指运用电子化手段所实施的医务工作[8]。具体包括内部核心医务电子化,医学领域的诊断治疗、护理、预防、教学科研及管理等医院工作的电子化，信息公布与发布电子化，信息传递与交换电子化，及医院的大众服务电子化等。HIS 实质上就是医院应用现代信息和通信技术，将管理和服务通过网络技术进行集成，在网络上实现医院组织结构和工作流程的优化重组，打破传统医院的空间、时间及部门分隔的限制，全方位地向社会提供优质、规范、透明、符合国际水准的管理和服务。HIS 主要包括四个部分, 临床信息系统(CIS)、医院管理信息系统(MIS) 、医学影像和通信系统( PACS) 和办公自动化系统(OAS) 。

2.电子病历与HIS的关系

电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。

电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容

上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

电子病历是连接HIS 与IT 的纽带, 只有能在临床各科通用、国内外通用的电子病历才能实现这一功能。当然，在电子病历的应用过程中，人们发现它有许多优点: 低年资医生完成的电子病历，可以被高年资医生利用，后者借此进一步综合，做出临床决定，规范住院医师培训。电子病历有统一的编码，有利于国内外医生运用通用的标准如ICD 标准进行交流。电子病历容易形成数据与资料收集标准化，更好地开展以循证医学为基础的多中心协作研究，还有利于医生的推理更严谨。

八、电子病历的应用现状及发展

1.电子病历的应用现状

在国外，欧美等发达国家政府均大力推广、普及EMR的应用。印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡；匹兹堡大学医学分校用EMR系统研究医嘱和处方的准确性；波士顿EMR协会正在研究通过Internal传输急救病人的EMR问题；日本东京东邦大学大桥医院已通过医院区域网的客户/服务器系统实现了门诊病人的EMR管理；日本医院信息管理系统协会正在致力于EMR的安全性问题;英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察；荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用EMR提示病人透析情况，而且病人可持卡异地透析。

经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。

2.电子病历的应用发展

2.1、电子病历在网络时代的应用

随着广域网带宽的不断增加，网络传输技术的不断提高,数据传输的速度和准确度都达到了空前的高度,电子病历的应用必将基于广域网产生一次革命。电子病历信息的存储和共享的范围将进一步扩大，医院诊疗信息、社区服务信息、家庭健康档案、生物病理研究、疾病的药物研究等各种医疗信息将紧密结合，形成全民健康保障系统。高速网络和分布式计算使这一构想即将变为现实。分布式计算是近些年提出的一种新的计算方式，所谓分布式计算就是两个或多个软件互相共享信息，这些软件既可以在同一台计算机上运行，也可以在通过网络连接起来的多台计算机上运行。美国加州大学伯克利分校(UC Berkeley)首先提出了建立BO INC的想法。BO INC的中文全称是伯克利开放式网络计算平台(Berkeley open infrastructure for network computing)，他能够把许多不同的分布式计算项目联系起来统一管理，并对计算机资源进行统一分配，对统计评分系统进行统一管理。

2.2、解决电子病历法律效力

随着科学技术的发展以及相关的法律文书的颁布，使得电子病历痼疾的解决指日可待。2005年4月，电子签名法颁布，第14条明确指出：可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力。2007年广东省大力推广数字签名和电子病历在广东省医疗卫生行业的应用。采用公钥密码系统的数字签名在医疗领域的应用，使得电子病历的法律效力得到进一步加强。高速扫描技术是用于解决电子病历法律效力的另一种模方法。图形归档处理是现在病历事后数字化的一种流行方式。方法是将病历用高速扫描仪扫描成图像，以图形的方式存储到计算机中。

2.3、增强电子病历与诊疗的结合度

IBM推出了可以使医生以人体三维图像的形式浏览患者的电子病历。该系统称为解剖及符号映射引擎( anatomic and symbolic mapper engine)，它可以使患者电子病历呈现为三维人体图像，医生通过点击人体图像不同部位显示患者在该处的相关信息，该技术旨在降低医疗过程的过于专业化程度，以便于操作实践[13]。利用无线传输系统能将电子病历与临床治疗更紧密的结合起来。近几年随着3G技术的应用，利用手机进行医疗计划的尝试也逐渐开始。西班牙一些医院开办了手机跟踪病人的服务，实验通过手机增进医生与病人的接触，同时为完善电子病历作补充。

无纸化办公

无纸化电子病历应具备以下主要条件：

一是全面性。也就是电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成，构建临床数据中心（Clinical Data Repository，CDR）是实现电子病历全面性的必然途径。

临床数据中心是电子病历系统的核心组成部分，通过对各类临床数据进行标准化、结构化地表达、组织和存储，为医院各类信息化应用提供一个统一的、完整的数据中心，实现病人门诊、住院、查体等医疗数据集成和长期大容量存储管理。

二是可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化。也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式，而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确的可用，必须依赖于一套统一的受控医学词汇表（Controlled Medical Vocabulary），一般需要使用标准术语体系来建设CMV，广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。至少也应采用可理解的自然语言进行描述，

绝不能采用非标准的编码进行描述。

三是真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性。也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息，应具备符合“电子

签名

法”要求的数字签名，记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性，即使因某种原因需要修改，应详细记录修改人和修改时间。

四是隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权，除经治医生外，没有经过患者同意，一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历，应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模，最大程度地获得安全保障，并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。

五是安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全，如双机热备、异地备份等，如果实现了无纸化电子病历，而没有完备的备份措施，一旦出现故障，那将是灾难性的。