4、《病历书写基本规范》培训记录

医院2016年法律法规培训记录

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河南省病历书写基本规范实施细则

河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度 1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如TIA）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并

签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

2020版安全生产教育培训的内容

( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 2020版安全生产教育培训的内 容 Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process

2020版安全生产教育培训的内容 安全生产教育培训的形式很多，“三级”安全教育是安全教育的一种形式，也是法律明确规定的对新员工的饿教育制度.那么，什么是“三级”安全教育?新员工通过“三级”按教育培训能学到哪些东西? 一什么是“三级”安全教育 “三级”安全教育制度是企业安全教育的基本教育制度.教育的对象是新进厂的人员，包括新进入的员工，临时工，季节工，代培人员和实习人员. “三级”安全教育是指厂(矿)级安全生产教育，车间(工段，区，队)级安全教育，班组级安全教育. 二“三级”安全教育培训内容 1.厂(矿)级安全生产教育培训主要内容 安全生产基本知识

本单位安全生产规章制度. 劳动纪律. 作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施及事故应急措施. 有关事故案例等. 2.车间(工段，区，队)级安全生产教育培训主要内容 本车间(工段，区，队)安全生产状况和规章制度. 作业场所和工作岗位窜的危险因素，防范措施及事故应急措施. 事故案例等. 3.班组级安全生产教育培训主要内容 岗位按操作规程. 生产设备，安全装置，劳动防护用品(用距)的性能及正确使用方法. 事故案例等. 三企业“三级”安全教育的组织实施 厂(矿)级按教育培训一般由认识部门组织，安全技术管理部门

最新修订《病历书写基本规范》

病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求

最新病历书写基本规范解读

第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水

安全生产教育培训内容

第一部分概述 生产经营是一种在特定条件和特定环境中，根据对象的不同，以不同的方式向自然界索取或对其进行加工的、有组织、有目的进行的人类活动。一般而言，生产经营单位既是这种活动的组织者，也是这种活动的场地使用者。不同的生产经营单位，存在着不同的、可能对人体有害的因素。例如，矿山采掘可能发生坍塌、漏水、瓦斯爆炸；交通运输可能发生撞车、沉船、飞机失事等等；几乎各行各业都存在着不同程度的伤害风险。因此，员工们要了解危险，生产经营单位要向员工告诉危险，这既是双方的法律义务，又是双方的法定权利。而让每名员工掌握相应的预防事故的知识、技能和各项法律法规及规章制度，则更是生产经营单位不可推卸的责任。显然，安全生产教育与培训，正是生产经营单位履行这一职责，员工享有这一权利，进而促进安全生产的不可或缺的最佳形式。 第一节安全生产教育培训作用 开展安全生产教育和培训是提高员工安全意识和预防事故能力的重要途径。 一、法律法规的有关规定 安全教育培训是《安全生产法》等法律法规，赋予各级政府和生产经营单位的重要职责。《安全生产法》明确规定企业必须按照法律法规履行职责。根据《安全生产法》对安全教育培训工作提出同样要求：即安全生产教育培训考试不合格人员，不得上岗。 据权威部门提供的数据，80%以上的安全生产事故是由于员工法制观念不强，安全意识薄弱造成的。不按操作规程作业，未能掌握相应的安全操作技能，在紧急情况下缺乏应急措施和自我保护能力，是最大的安全隐患。因此，项目部将按照安全生产教育培训要求，着力做好员工的安全教育培训工作。如果员工拒绝参加安全生产、劳动保护教育培训，项目部将按照规章对员工进行批评教育或处分；由此而导致的重大责任事故、造成重大经济损失的，还将实施责任追究，并依法追究刑事责任。 二、员工自我保护的需要 员工进入工作岗位后，应了解和熟悉岗位作业环境，提高自己的安全意识，获得安全操作技能，掌握处理和应对紧急或突发情况的本领，从而预防和避免在生产过程中发生事故，保障自身安全和生产的正常进行，作到“三个不伤害”（即，不伤害别人、不伤害自己、不被别人伤害）。

河南病历书写基本规范实施细则(试行)全文

仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历

仅供学习使用 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如 果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书 写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审

安全生产教育培训内容

第一部分概述 第一节安全生产教育培训作用 开展安全生产教育和培训是提高员工安全意识和预防事故能力的重要途 径。 一、法律法规的有关规定 安全教育培训是《安全生产法》等法律法规，赋予各级政府和生产经营单位的重要职责。《安全生产法》明确规定企业必须按照法律法规履行职责。北京市邮政公司根据《安全生产法》对安全教育培训工作提出同样要求：即安全生产教育培训考试不合格人员，不得上岗。 据权威部门提供的数据， 80%以上的安全生产事故是由于员工法制观念不强，安全意识薄弱造成的。不按操作规程作业，未能掌握相应的安全操作技能，在紧急情况下缺乏应急措施和自我保护能力，是最大的安全隐患。因此，本公司将按照市公司安全生产教育培训要求，着力做好员工的安全教育培训工作。如果员工拒绝参加安全生产、劳动保护教育培训，企业将按照规章对员工进行批评教育或处分；由此而导致的重大责任事故、造成重大经济损失的，还将实施责任追究，并依法追究刑事责任。 二、员工自我保护的需要 员工进入工作岗位后，应了解和熟悉岗位作业环境，提高自己的安全意识， 获得安全操作技能，掌握处理和应对紧急或突发情况的本领，从而预防和避免在生产过程中发生事故，保障自身安全和生产的正常进行，作到“三个不伤害”（即，不伤 害别人、不伤害自己、不被别人伤害）。 第二节安全生产教育培训内容 “三级”安全生产教育是安全培训的一种有效形式，也是法律规定对员工的教育制度。 一、公司级安全生产教育培训主要内容 （一）安全生产基本知识。 （二）安全生产法、北京市安全生产条例、本公司安全生产规章制度。

（三）劳动纪律。 （四）生产现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施和处置事故应急措施及预案。（五）相关事故案例分析等。 二、分公司级安全生产教育培训主要内容 （一）分公司安全生产状况和规章制度。 （二）生产现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及处置事故应急措施和预案。（三）相关事故案例分析等。 三、班组级安全生产教育培训的主要内容 （一）岗位安全操作规程。 （二）使用的各种设备、车辆、安全装置、劳动防护用品（用具）的性能及正确使用 方法。 （三）相关事故案例分析等。 四、企业“三级”安全教育的组织实施 公司级安全生产教育培训，一般由公司人力资源部门组织，安全技术管理部 门与安保中心、车管中心共同实施。分公司级安全生产安全教育培训，由各单位负责组织实施。班组级安全生产教育培训，由班组长会同安全员及有经验的老同志等共同组织实施。 五、“三级”安全教育与其他安全教育的关系 “三级”安全教育是最基础的安全教育，新员工除要接受“三级”安全教育 培训以外，还必须接受经常性的安全教育和“四新”教育；特别是从事特种作业的员工，必须接受专业的特种作业人员安全教育培训，取得特种作业人员操作资格证后， 才能上岗作业；“三级”安全教育不能代替其他教育，新员工只有通过系统的安全 教育培训，才能不断提高自身的安全意识和技能，从而实现安全生产。 六、特种作业教育和其他形式的教育 （一）什么是特种作业人员？ 特种作业人员是指其作业的场所、操作的设备、工作内容等具有较大的危险性，容易发生伤亡事故，或对操作者本人、他人以及周围设施的安全构成重大危害。

培训记录表格

培训记录表格 台账种类: 安全培训教育 单位名称: 台账编号: 03 讲明 一、企业应严格执行安全培训教育制度：依据国家、地点及行业规定和岗位需要，制定适宜的安全培训教育目标和要求，按照持续变化的实际情形和培训目标，定期修正安全培训教育需求，制定并实施安全培训教育打算。企业应保证安全培训教育所需人员、资金和设施。企业应建立从业人员安全培训教育档案。企业安全培训教育打算变更时，应记录变更情形。企业安全培训教育主管部门应对培训教育成效进行评判。企业应确立终身教育的观念和全员培训的目标，对在岗的从业人员进行经常性安全培训教育。

二、治理人员培训教育：企业要紧负责人和安全生产治理人员应同意专门的安全培训教育,经安全生产监管部门对其安全生产知识和治理能力考核合格，取得安全资格证书后方可任职，并按规定参加每年再培训。企业其他治理人员，包括治理部门负责人和基层单位负责人、专业工程技术人员的安全培训教育由企业有关部门组织，经考核合格后方可任职。 三、从业人员培训教育：企业应对从业人员进行安全培训教育，并经考核合格方可上岗，从业人员每年应再培训，再培训时刻不得少于国家或地点政府规定的学时。企业特种作业人员应按有关规定参加安全培训教育，取得特种作业操作证，方可上岗作业，并定期复审。企业从事危险化学品运输的驾驶员、船员、押运人员必须经所在地设区的市级人民政府交通部门考核合格（船员经海事治理机构考核合格），取得从业资格证，方可上岗作业。企业应在新工艺、新技术、新装置、新产品投产前对有关人员进行专门培训，经考核合格后，方可上岗。 四、新从业人员培训教育：企业应按有关规定对新从业人员，进行厂级、车间（工段）级、班组级安全培训教育，经考核合格后，方可上岗。企业新从业人员安全培训教育时刻不得少于国家或当地政府规定学时（危险化学品生产岗位的从业人员岗前培训不得少于72学时，每年再培训不得少于20学时。其他从业人员岗前培训不得少于24学时）。 五、其他人员培训教育：企业从业人员转岗、脱离岗位一年以上（含一年）者，应进行车间（工段）、班组级安全培训教育，经考核合格后，方可上岗。企业应对外来参观、学习等人员进行有关安全规定及安全注意事项的培训教育。企业应对承包商的作业人员进行入厂安全培训教育，经考核合格发放入厂证，储存安全培训教育记录。进入作业现场前，作业现场所在基层单位应对施工单位的作业人员进行进入现场前安全培训教育，储存安全培训教育记录。

《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案 新进医师

2017年康县中医院 《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）姓名科室得分 一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分） 1、主诉： 2、现病史的定义及内容： 二、填空题（每格分，共分） 1、病历书写应当（基本原则）、、、、 、。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、 等项目。 4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。 8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。 11、手术记录应在小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度 （一）门诊病历书写及病案管理制度 1．门诊病案书写要求及检查 （1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 （2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 （4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 （6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 （8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。 （9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 （10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 （1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 （2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。 （二）急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 （三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查） 1.住院病案书写要求

新版病历书写规范增加内容

新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断

病历书写基本规范标准

病历书写基本规范 第一章病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下： (一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。 (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。 (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死

四新培训制度和记录

汕头JPWT运输有限责任公司 万运发（2014）第18号 新技术、新设备投入使用前，对管理和操作人员的培训（四新）为了规范我司的安全生产流程，符合国家安全生产的法律法规、企业安全生产的规章制度，当发生新工艺、新技术、新材料、新设备即所谓的“四新”投入使用前，应对有关操作岗位的人员进行专门的安全教育和培训。培训的对象包括公司安全管理人员，各个部门的主要负责人以及直接的作业人员。培训时间根据技术变革的复杂程度适当调整，但应保证受训人员能够掌握所培训的内容，降低职业危险的发生几率，保障工厂和员工的人身健康及安全。 培训的内容可从以下几点出发： 1、工作原理的阐述和解说。 2、新工艺、新技术、新设备与以前的情况相比，在哪些地方进行了改进；使用新材料对整体的机器整体结构造成哪些改变。 3、按照“四新”新的生产标准制定相应的作业操作指导书并向受训人员解说。 4、新情况下生产中应注意的问题 5、评估新的工作环境与旧环境相比存在的改变 6、新的工作环境中哪些危害因素被消除同时产生了哪些新的危害因素 7、针对新的危害因素，工厂和员工应采取哪些预防和保障措施

8、事故发生时，应采取的急救措施 本单位在实施新工艺、新技术或者使用新设备、新材料时，可以参照以上的培训意见对有关从业人员重新进行有针对性的安全培训。在必要时，我司也可外请相关单位，对新工艺、新技术、新设备、新材料使用前的安全注意事项进行培训。 汕头JPWT运输有限责任公司 2014年2月18日

四新安全生产培训考核记录

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“四新”安全教育记录卡(模板)

“四新”安全教育记录卡 培训项目：___________________________________________________________________ 单位：__________________________工种：_______________________________ 培训性质：___________________________________________________________________ 培训时间：__________________________培训课时：_______________________________ 主讲人（签字）______________________受教育人（签字）_________________________ 培训内容：___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 考核情况：___________________________________________________________________ 领导意见：___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 领导签字：______________________________ 年月日

河南省病历书写基本规范实施细则(试行)

河南省病历书写基本规范实施细则（试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度 一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历的书写要求： 1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。 3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 四、住院病历的书写要求： 1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记

录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。 2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。 3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。 4、再次入院者应写再次入院记录。 5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。Ⅰ级护理的患者应每天记录一次，Ⅱ级护理的患者每周记录两次，Ⅲ级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。 6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。 7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。 8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。 11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。

安全教育培训记录表(很实用!)

安全教育培训记录表 编号 1-18 培训主题入场人员安全教育培训培训对象及人数在施人员 培训部门或召集人安全部主讲人 原建亮 记录整理人方海平 培训时间 2012年8月 27日 至2012年8月 29日 地点会议室学时16 培训提纲：入场人员安全知识教育培训 公司级安全教育 1、国家安全生产方针：安全第一、预防为主。 2、每个入场人员必须认真遵守《安全生产法》、《建筑法》、《环境保护法》、 《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》的规定。 3、进入施工现场人员必须正确佩带合格的防护用品。不同专业必须按规定 佩戴专用防护用品。如：安全帽、安全带、绝缘手套、绝缘鞋等。 4、进入施工现场人员严禁在现场内吸烟。 5、宿舍内严禁使用电褥子、热得快、电炉子等物品。 6、严禁使用碘钨灯及60W以上的灯泡照明， 7、动用明火时必须由专业人员持有效证件到总包安全员开动火证，严禁私 自动火。对无证动火人员严肃处理。 8、所有人员在休息期间禁止私自外出，如有紧急情况向代班人员汇报。严 禁与外来人员接触，注意道路上的车辆。做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。 9、施工现场用电严格按照建设部46-2005用电规范标准执行。做到“一机 一闸一箱一漏”原则，严禁非电工私拉乱接电源线。 10、特种作业外人员必须持特种作业上岗证上岗作业，无特种作业证人员禁止从事特种作业，如有违反严肃处理。 参加培训教育人员（签字）

安全教育培训记录表 1-18 编号 培训主题入场人员安全教育培训培训对象及人数在施人员 培训部门或召集人项目部主讲人 王磊 记录整理人方海平 培训时间 2013年3月 1日 至2013年3月 2日 地点会议室学时16

2017年病历书写基本规范测试题附答案

2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） 天天天天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ） A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 小时 B 24小时. 小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 天天 C2天 .天