急诊静脉通路的建立方法与原则
急诊静脉通路的建立方法与原则
解放军三O四医院急救部何忠杰
由于急诊医师通过实践的积累和验证而总结的急诊情况下建立静脉通路的方法和原则已经不同于数年前的静脉穿剌常规了。
作者对于急诊抢救时建立静脉通路概括为“16个部位穿刺建立静脉通路的要求”：迅速建立可靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，只能做一个部位的大静脉穿刺不能满足严重和复杂病情下患者的抢救，只有对多部位不同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的急救需要。所谓16部位是指：1双侧的大隐静脉、2双侧的股静脉、3双侧的头静脉、4双则的贵要静脉、5双侧的锁骨下静脉下入路、6双侧的锁骨下静脉上入路、7双侧的项外静脉、8双侧的颈静脉，共16个部位。应据伤员伤情决定了可选择的部位、抢救时操作者可选择的位置、抢救的特殊要求等选择上述恰当部位，建立静脉通路。
一、导管的种类及性能：
中心静脉的优点：建立快捷、简单、实效、可靠。一定程度代表了创伤抢救的水平；中心静可以监测中心静脉压力指导液体治疗；中心静脉给药对心肺复效果有积极影响。可选用不同品牌的产品。产品的进步是中心静脉穿刺普及
的关键因素。因此，对于导管性能的认识和比较也很重要，国外产品的质量均可以满足临床需要，有些国产品甚至比进口产品还在好。
常见导管种类及特点表
产地公司品牌用途优点缺点
中国舒贝康舒贝康单腔，双腔，多腔操作精细，导入钢丝方便
中国益心达益心达单腔，双腔操作精细，尤其儿童更佳
中国天地和协单腔，双腔，多腔同上
中国艾贝尔单腔，双腔，多腔同上
美国 Arrow 单、双腔静脉管优点同上
德国贝郎 Cavafix 深静脉快捷，操作步骤少进入气体的风险大
英国 B.D Hydrocath 深静脉亲水涂层抗菌、抗凝要熟悉导管特点
图1――颈静脉及锁骨下静脉上入路示意图
二、中心静脉穿刺方法：
（1）、颈静脉穿刺法：临床上常从此部位穿刺导入临时起搏器进行心脏起搏；单、双腔中心静脉导管作静脉通路；Swan-Ganz导管行血流动力学监测。穿刺点：在以锁骨为底、胸锁乳突肌侧头为侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉三角为顶点进针（图1中A点）。与皮肤呈30~50度角朝向同侧髂前上棘或乳头方向试穿刺，一般进入4cm左右，如轻盈回抽见暗红色回血，拔除注射器后穿刺针回血为非喷射性，即表示进入颈静脉。可先由穿刺点朝向同侧髂前上棘进针，如未穿入血管，再朝向同侧乳头方向进针。如果均不成功，需检查体位，重新确定正确的穿刺部位再操作。
（2）、锁骨下静脉下入路穿刺方法：在大静脉穿刺部位选择上，锁骨下静脉有解剖变异少、易于显露和护理、对病人限制少、使用时间可长可短、立位或卧位携带均可等优点。由于导管器具的进步，国医师在实践中不断改进，已经形成了下述穿刺方法：
锁骨三分之一交点入路法：于锁骨1/3与中1/3交点处，朝向胸骨上凹进针4~5cm刺入血管。此处进针角度较
大，在30~45度，成功率亦较高，但须经锁骨下穿过，难免刺激骨膜引起疼痛，锁骨与第1肋骨之间隙常挤压导管造成管路不畅，甚至不通；不能置入粗的透析导管，多用于置入单、双腔中心静脉导管。
锁骨外三分之一交点入路法：于锁骨外1/3与2/3交点处，朝向胸骨上凹进针4~5cm刺入血管。此处进针角度为20~30度，即可成功，成功率稍低。肩关节会限制理想的进针方向和角度，体位要求高。尤其在躁动病人使用本方法，极不安全，易出现气胸。此处多用于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器。
锁骨中点进针法：于锁骨中点下2~3cm进针，与皮肤成15~30度角，朝向胸骨上凹与甲状软骨的中点进针4~5cm 可达血管，该方法存在的问题是进针后针尖要触及锁骨、转向、变化进针角度寻找静脉，故体位要求高，常引起疼痛，易发生导丝打折，导入导管困难等，增加血管损伤风险。此处适于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器。
三中点法：由于上述方法上的不足，笔者在工作中尝试寻找新的穿刺部位。锁骨下静脉由外侧向、向上走行与锁骨相交这点距中线距离为6.5~7.0cm（成年），尽管有体型上的差异，但锁骨下静脉与锁骨交叉点到中线的距离变异不大，故选择锁骨下静脉与锁骨交叉点开始向外3cm段做为穿刺入血管的部位（见图二血管阴影部分）。经过700多例病人的穿刺实践，较其它方法为佳。亦多用于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器、亦可用
于插入Swan-Ganz导管。穿刺的体表定位方法：①选锁骨中点下缘A点，②A点与胸壁和上臂形成的腋窝皱褶B点之连线中点C，C点为穿刺进针点。如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而确定困难者，可以该处胸大肌肌腱定位。
三中点法穿刺点示意图
进针时与胸壁呈30~40度，进针方向朝向锁骨中点A。浅可在2~3cm，深可在4~5cm进针后找到血管，理想部位为图中阴暗部分，（见图4-10），由于三次提到“中点”一词，简称之为三中点法。三中点法也可以和其它的方法相结合，在由C点进针朝向A点刺入时，在角度和深度均正确而不成功时，可由C点朝向胸骨上凹与甲状软骨之中点进针，其成功率也高于其它方法。该方法一针见血率高，易掌握，体位要求不高，平卧即可；可减少其它穿刺方法入血管点靠近纵隔，可能致纵隔血肿或气肿的风险；此点可导入扩器和静脉鞘，插入Swan—Ganz导管也较方便。
（3）、锁骨下静脉上入路穿刺方法：多用于置入单、双腔中心静脉通路、临时起搏器、Swan-Ganz导管；透析导管等。
锁骨下静脉上入路1/3点穿刺法：穿刺部位为锁骨上缘，于锁骨1/3与中1/3交界处、锁骨后3cm处、与矢状
面呈45度，在额状面进针3~5cm，可穿刺入锁骨下静脉，如果未成功，可退针，调整稍向后的方向进针，此方法在颈部肥胖，软组织解剖不易触清楚时，以锁骨为解剖标志。
锁骨下静脉上入路胸锁乳突肌后缘穿刺法：穿刺部位为锁骨上缘，胸锁乳突肌外侧头的外缘后1~2cm处（见图4-9中B点），进针方向与中线呈45度，向身体前方，朝向胸骨角的中央进针3~4cm，即可穿入锁骨下静脉。不成功退针，然后逐步向后倾斜进针，找到该静脉。此方法在消瘦病人，颈部肌肉解剖清楚者多用。锁骨下静脉上入路穿刺方法进针区域的血管比邻近，还有气管，胸腔和肺等组织，故该方法要求解剖要准确，否则，副损伤的风险要大。该处损伤动脉，止血较其它部位要困难，要注意血肿引起压迫气管导致病人窒息。
锁骨下静脉上入路穿刺时在选择哪一侧上稍有不同：左侧偏会损伤胸导管，导致乳糜外漏。右侧则无此风险。左侧颈静脉与左侧锁骨下静脉的下入路穿刺时，由于操作不熟练，反复操作，均有可能损伤胸导管。但该侧并非不能穿刺，在其它部位不能使用时，应该选用。在操作中注意提高一次成功率，减少反复穿刺的次数，是可以减少甚至避免胸导管的损伤的。
（4）、斜位或坐位锁骨下静脉的上下入路穿刺法：对于一些特殊的濒危病人，如严重的心包填塞，需要检测中心静脉压；常常出现患者不能平卧或斜卧而只能而耐受坐位的情况。笔者采用斜卧位（大于45度角）或坐位进行
了28例次锁骨下静脉穿刺置管，均成功，无一例出现并发症。对于建立中心静脉为目标的病人采用斜位或坐位的锁骨下静脉“三中点法”穿测置管，即病人斜卧或坐位依靠在摇起的靠背上，操作者立于病人前面进行锁骨下入路穿刺；或在病人背后进行锁骨下静脉的上入路穿刺，方法同上述。
（5）、股静脉穿刺法：在上述部位不宜选用时，股静脉穿刺法也可选择。穿刺部位：在股动脉搏动1.0cm，腹股沟韧带下3~4cm处，与水平面呈20~45度，方向沿股静脉的走行方向，即针具的垂直投影在股静脉走行上；进针3~5cm即可进入股静脉，插入导管35cm左右即达到右房位置。股静脉穿刺方法的注意点有：1穿入股静脉的位置不能高于腹股沟韧带，以免发生腹腔、腹膜后出血，难以控制。
股静脉与股动脉的确定：依靠触摸搏动的方法确定股动脉的位置，只适用于那些有心跳且血压不太低、心率不要太快病人。但对于室颤、心动过速、心跳停止的病人这种方法就不可靠了，可用下面的方法：股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其侧1.0cm左右，假若穿刺到两条血管时其相距大于1.0cm，侧即为股静脉；两条血管血液颜色，颜色暗者为股静脉；若两处的颜色、位置情况均有差异，则判断更准确。这种带有盲穿特点的方法在心肺复时是非常重要和有效的。
三、非中心静脉穿刺置管方法
（1）头静脉：可在前臂外侧见到，亦可插入导管，特点为：头静脉在汇入锁骨下静脉之前，有一个静脉瓣，导管不易插过它而到达中心静脉部位；
（2）贵要静脉：既可导入短的静脉导管，亦可导入长的导管到达中心静脉，贵要静脉的特点是无静脉瓣；
（3）颈外静脉：从耳后下降下胸锁乳突肌交叉后于锁骨后，乳突肌后进入静静脉。其位置表浅，易于显露。小静脉针穿刺后不易固定；由于有静脉瓣不易导入长的导管；留置套管针较好，但一定要固定牢靠。
（4）大隐静脉：解剖位置固定，变异少，在踝关节的前缘。穿刺入该静脉后，放入套管后固定可靠。从输液速度上比较，外周的小静脉套管针并不比中心静脉差，甚至优于一些导管，只是存在不能监测中心静脉压、不利于长时间保留的缺点。常用静脉通路及导管的特点比较见表2
表2 16部位静脉及特点
静脉通路及部位优点缺点
1、小静脉通路
小静脉针建立迅速，使用安全快速补液差，易发生静脉炎，缩血管药液外渗则皮肤坏死
小静脉套管针安全可靠，补液速度快不能监测中心静脉压，静脉炎，关节部位使用，弯曲时，液路不通
2、套管部位不限，便于护理需必要的技术和器械
颈外静脉表浅粗大，仅可用于套管针皮下组织疏松，颈部活动时，套管针易滑出血管
头静脉可置入短导管，男性解剖标志明显有静脉瓣，不易导入长导管
大隐静脉踝关节前缘，寻找方便，解剖位置固定离中心循环远
贵要静脉无静脉瓣，可插入心导管，左侧较右侧为佳，心起搏右侧优于左侧易痉挛，用后即闭塞
3、中心静脉导管导管顶端可以到达中心静脉部位
锁骨下静脉上入路紧急复时首选，不影响胸外按压，建立迅速，急诊透析首选部位，心起搏先右后左进行选择要求操作熟练，左侧有伤胸导管风险，不宜首选
锁骨下静脉下入路静脉高营养，长期输液，可重复穿刺，最常用的通路，并发症相对少，心起搏次选部位，右侧先于左侧
颈静脉心导管首选入路，便于护理，首选导入心导管误伤动脉后有窒息危险，需用导引工具，体位要求高，先选右侧
股静脉安全，快捷，风险最小，上述静脉不可选时选用旁血滤首选静脉回路，距会阴部近，易污染，不益骚扰
之病人选择部位
四、对穿刺为动脉或静脉血管的判定
穿刺过程中正确地判断动、静脉是十分关键的。对于血压正常的病人，穿刺后可以血的颜色、回血状态、搏动感等进行分析，一般不难。但对于复病人，在穿刺时病人无血压，经过一段抢救之后，血压回升，动、静脉的特点自然会表现出来；可仍然有一些病人在自始至终的复过程中不会有自主循环的恢复，此时的深静脉穿刺的判断就较为困难，但这个问题又是重要的，因为此时该静脉常常是复时血管活性药物的给药途径。如果为静脉，药物经过血液循环到达心脏的时间与药物经动脉系统再到静脉系统最后到达心脏的时间间隔是不一样的，这直接影响用药间隔和药物浓度。此时判定的方法为：复者连续的胸外心脏按压，如果从穿刺导管见有回血，此为动脉；如果按压期间导管无血液回流，则为静脉。为了更准确地判断清楚血管的性质，此时标准的胸外按压是关键的。
五、中心静脉穿刺在左右侧方向上的选择原则与四肢不同
在四肢建立静脉通路的原则是避开受伤的肢体，而中心静脉通路则不同，笔者的经验，中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点外，对于有胸部外伤或其它情况时应按如下原则进行选择：优先选择胸部有开放损伤一测。优先选择做胸腔闭式引流一则。优先选择有血或/和气胸一则。ˉ优先选择先进行处置的胸腔一则。其理由是：中心静脉
穿刺造成气胸的机会小，既使造成气胸，往往气胸量不大，多在10%左右，常不需要胸穿抽气可自行吸收，对于伤则胸腔其影响小。当一侧有损伤时，保留健侧做为代偿，而不宜冒风险损害健侧，使双侧处于病理状态，难免随后要进行双侧胸腔处置。深静脉穿刺的并发症与原发伤合并一侧，可以在处置该侧时一并解除。
六、中心静脉通路的其它临床意义
（1）中心静脉压力监测：中心静脉压力在一定程度可以间接代表血溶量变化，尤其在正确应用压力－容量曲线的时候更有意义；
（2）改良氧利用率监测：对于中心静脉导管可以采取血液做中心静脉血气计算，作者等使改良氧利用率进行氧代的监测，使急诊复患者在不插入心脏漂浮导管的时候就可以进行一定程度的氧代监测，改进了抢救效果。
七、动脉穿刺置管术
为了能准确地监测可能发生严重低血压及预期急骤变化病人的血液动力学状态，需要进行动态监测动脉血压，在危重创伤病人的抢救时刻，没有精确的监测，就没有准备的病情信息，没有病情信息就没有医师及时到位的医疗干预。动脉血压监测就是此刻的适应症。通常穿刺部位按使用率高低依次为桡动脉，足背动脉，股动脉。但抢救时应首选股动脉，无需检查侧支循环。穿刺点为腹股沟中点以下3~4cm。穿刺方法基本同股静脉，但导入的是动脉外套管。
常用动脉穿刺置管部位的特点比较见表4-3。
（1）、有创血压与无创血压的结果判定：自动间接的袖带方法测压易受外界因素影响，如：肥胖、肌颤、测压时肢体躁动等。测量值有趋向“正常”的倾向，与有创测压值相差可达60mmHg。因此，在危重病人，特别是休克病人应采用有创血压监测，否则将可能造成病人实际上已陷于休克。
（2）、上、下肢血压的差别：如果选取用上、下肢全做血压监测，上、下肢体的血压差别也影响了医师对病人的临床判断。在理论上下肢血压等于上肢血压加下肢与上肢的静水压差（成年人有80~130 cmH2O，相当于60~95mmHg）。但实际上并没有如此大的差别，主要在于血管的自身调节功能的存在。另一个因素为血管的管径大小与分枝血管与主动脉的分枝夹角有关，夹角越小，与主动脉的压差越小，夹角越大，与主动脉的压差越大，此因素在平卧位的危重病人是影响上、下肢体血压差的重要因素。因此，要记住：同一种监测方法，不同部位血压的“正常”值是不同的。
临床上，我们发现上、下肢有创血压的差值在15~40 mmHg左右的围。在许多危重病人，短时间有创血压维持在90 ~100mmHg以上，也未出现器官灌注不足而导致器官功能不全。有条件应该把平均压维持在60mmHg以上。
表3 几处动脉穿刺的特点比较
部位优点缺点注意点
桡动脉表浅，平面血流灌注，易固定，观察，护理血压不稳定时穿刺难度大，耗时过长多用于脓毒性休克病人，查尺动脉情况
足背动脉表浅，平面血流灌注，固定较桡动脉牢，易观察，护理血压不稳，时穿刺难度大，搏动情况，监测导线过长查胫后动脉，老年人出现坏死风险大
股动脉穿刺易成功，测压可靠，血管不易堵塞，床旁血滤首选动脉发生血栓时影响大，易被污染多用在抢救，不益搬动病人
肱动脉其它部位不易选取时考虑使用损伤伴随神经的风险大使用不多
颞动脉靠近头部，用以监测脑灌注压最好，可用在脑复血管细穿刺困难，影响头枕部位不担心血栓发生，但临床资料少