失业保险金申领登记表(1)

填报日期：年

月

日

原单位名称：

　注：1、此表由申领人员填写，请在有选项的栏目□上打“√”； 2、“核定领取失业保险金期限及标准”栏由失业保险经办机构填写；社保经办机构（章）：

3、此表一式两份，社保经办机构和社区服务站各一份。

失　业　保　险　金　申　领　登　记　表

个人编号：