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烧伤诊疗规范

烧伤诊疗规范

一、诊断要点:根据烧伤史和体格检查对烧伤作出正确诊断。

1. 烧伤史:应注意烧伤时间及环境。

(1)烧伤时间:烧伤时间越长越严重。

(2)烧伤环境:如火焰伤,在密闭环境下就有可能引起吸人性损伤。又如高空电击伤就可能引起复合伤,如骨折、脑外伤等。

2. 明确受伤原因。

3. 明确伤情:根据烧伤面积、深度、部位、年龄、原因,有无复合伤等综合判断。

4. 鉴别诊断:伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度

(1)烧伤面积的估算是烧伤的基本鉴别诊断,常用以下三种方法:

①中国新九分法:按体表面积划分为11个9%的等份,另加1%,构成100%的体表面积,即头颈部:1×9%;躯干:3×9%;两上肢:2×9%;双下肢:5×9%+1%,共为11×9%+1%(表)。

中国新九分法

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成人女性的臀部和双足各占6%

②手掌法:不论性别、年龄,病人并指的掌面约占体表面积的1%,如医者的手掌大小与病人相近,可用医者手掌估算,此法可辅助九分法。

③儿童烧伤面积计算:12岁以下儿童,年纪越小,头越大,下肢越小,可按下

法计算:头颈部面积:〔(9+12-年龄)〕%;双下肢面积:〔46-(12-年龄)〕%。

(2)烧伤深度的鉴别:

①三度四分法:分为I°、浅II°、深II°、III°。其中I°、浅II°烧伤一般称为浅度烧伤;深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤则属深度烧伤。

I°烧伤:红斑

浅Ⅱ°烧伤:水疱形成,内含淡黄色澄清液体,水疱皮如剥脱,创面红润、潮湿、疼痛明显。

深Ⅱ°烧伤:水疱,但去疱皮后,创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝。

III°烧伤:焦痂

(3)烧伤伤情的判断:根据面积、深度、部位、年龄、原因,有无复合伤等综合判断。但为了对烧伤严重程度有一基本估计,作为设计治疗方案的参考,采用下列分度方法:

轻度烧伤:Ⅱ°烧伤面积9%以下。

中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积10%~29%,或Ⅲ°烧伤面积不足10%。

重度烧伤:烧伤总面积30%~49%;或Ⅲ°烧伤面积10%~19%;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤:烧伤总面积50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上;或已有严重并发症。

二、治疗

1. 治疗原则

(1)保护烧伤创面,防止和清除外源性污染。

(2)防治低血容量性休克。

(3)预防局部和全身性感染:对大面积严重烧伤,特别是休克期不平稳者,其早期爆发全身性感染的几率很高,早期应用兼顾革兰氏染色阴性杆菌和革兰氏染色阳性球菌的抗生素是有指征的,但渡过5~7天的危险期后,即应考虑停药。

(4)用非手术和手术的方法促使创面早日愈合,尽量减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形。

(5)防治器官的并发症。

2. 现场急救:烧伤急救的目的是尽快消除致伤因素,脱离现场,进行防止危及生命的救治,保护受伤部位,缓解症状。

(1)迅速脱离和消除热源

(2)进行防止危及生命的救治

(3)保护受伤部位:现场急救,创面只求不再污染,不再损伤。

3. 转送:大面积严重烧伤早期应避免长途转送,休克期最好就近输液抗休克或加作气管切开,必须转送者应建立静脉输液通道,途中继续输液,保证呼吸道通畅。高度口渴、烦躁不安者常示休克严重,应加快输液,只可少量口服盐水。转送路程较远者,应留置导尿管,观察尿量。头应朝向行进方向的后面,以保证头部血供。

4. 休克的防治:休克期的处理原则是尽快恢复血容量。方法如下:

(1)口服补液:适于轻度烧伤可进食者,口服烧伤饮料:氯化钠3g,碳酸氢钠1.5g,糖10g,加水1000ml即成,或口服盐粥汤。不能只饮开水,以免引起细胞外液低渗而发生水中毒。

(2)抗休克补液疗法:目前国内通常采用的输液量计算公式为:按照病人Ⅱ°、Ⅲ°深烧伤合计面积和体重计算,伤后第一个24小时胶体和晶体总量为:每1%烧伤面积,每公斤体重1.5 ml(小儿2.0ml)。胶体(血浆)和电解质液(平衡盐液)的比例为0.5:1;广泛深度烧伤者其比例可改为0.75:1。另加以5%葡萄糖溶液2000 ml(小儿另按年龄、体重计算)补充水份。第二个24小时,胶体和电解质液为第一个24小时的一半,水分补充仍为2 000ml。凡面积超过50%者,均按50%计。主张血浆在伤后16小时开始输入。为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积,在输液成分中可增配1.25%的碳酸氢钠。

在补液抗休克的过程中,要随时观察伤员的反应,包括精神状态、脉搏、血压、心搏强弱和末梢循环灌注情况,根据病人的反应,随时调整输液的量和成分。尿量是一个很重要的指标,成人每小时尿量应不低于20ml,以30~50ml为宜,伴有肌红蛋白尿时更要超过50ral/小时,小儿每公斤体重每小时不低于lml,;脉搏,成人<120次/分,儿童<140次/分,脉搏和心跳要有力;血压,收缩压应维持在

11.97kPa(90mmHg)、脉压在2.66kPa(20mmHg)以上;神志:病人应安静,无烦躁不安;无明显口渴;呼吸平稳。有条件者,建议中心静脉压测定。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象,则应加快输液速度。

5. 全身性感染的防治:烧伤全身性感染的成功防治,关键在于对其感染发生和发展的规律性认识。理解烧伤休克和感染的内在联系,及时积极地纠正休克,维

护机体的防御功能的重要性。认识烧伤感染途径是多渠道的,包括外源性与内源性以及静脉导管感染等,才能全面予以防治。

(1)及时积极地纠正休克,维护机体的防御功能,保护肠粘膜的组织屏障。对防止感染有重要意义。

(2)正确处理创面:烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源,应强调正确的外科处理。对深度烧伤的传统措施是早期切痂、削痂植皮,现今依然在临床上应用。规范地采用烧伤湿性医疗技术逐步成为一种趋势。

(3)抗生素的应用和选择:抗生素依然是防治全身性感染不可或缺地手段,抗抗生素要用,但不能乱用和滥用。正确应用抗生素要注意以下几个问题:

①针对性:最后是根据细菌培养和药敏结果选择和调整抗生素。在没有细菌培养和药敏结果时,可针对烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌地特点选择药物。

②及早用药:中重度烧伤,病菌地侵入伴随者烧伤地发生就开始了,故烧伤抗生素地应用应尽早。烧伤发生后就可应用。平时应反复作细菌培养以掌握创面的菌群动态和其药敏情况,一旦发生明确感染,及早根据菌群动态和其药敏情况调整用药。

③联合用药:一般烧伤创面的病菌多为多菌种,耐药性较其他病区为高,因而,对于中重度烧伤,主张联合应用抗生素。

④及时停药:感染症状控制后,应及时停药,不能留待体温完全正常,因烧伤创面未修复前,一定程度的体温升高是不可避免的,敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素,反而可能导致体内菌群失调或二重感染(如真菌感染)。部分抗生素影响蛋白质地代谢,从而影响创面地愈合。

近代,烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌,抗生素在杀灭细菌的同时,该类细菌外膜中的内毒素大量释放,其致病作用除对细胞有直接损害外,更主要的是介导多种炎症介质的释放:导致感染性休克和多器官功能损害。这是当前抗感染的另一焦点。应缜密观察、监测,及时防治。选用抗生素应注意病人的肝、肾功能状态,以防止和避免大剂量用药的毒副作用。

(4)营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合措施均属重要。营养支持可经肠内或肠外营养,尽可能用肠内营养法,因其接近生理、可促使肠粘膜屏障的修复,且并发症较少。

6. 中医治疗:

(1)辨证论治:

①热伤营卫:轻度烧伤,无全身症状,无需内治。

②火毒伤津证(相当于渗出休克期):

证候:壮热烦躁,口干喜饮,便秘尿赤;舌红绛而干,苔黄或黄糙,或舌光无苔,脉洪术或弦细数。

治法:清热解毒,益气养阴。

方药:黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。口干甚者加鲜石斛、天花粉;便秘加生大黄;尿赤加白茅根、淡竹叶等。

③阴伤阳脱证(相当于渗出休克期且出现休克):

证候:神疲倦卧,面色苍白,呼吸气微,表情淡漠,嗜睡,自汗肢冷,体温不升反低,尿少;全身或局部水肿,创面大量液体渗出;舌淡暗苔灰黑,或舌淡嫩无苔,脉微欲绝或虚大力等。

治法:回阳救逆,益气护阴。

方药:四逆汤、参附汤合生脉散加味。冷汗淋漓加煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、白芍、炙甘草。

④火毒炽盛(相当于感染期)

证候:壮热不退,口干唇燥,大便秘结,小便短赤;舌红而干,苔黄干或黄腻,脉洪数。

治法:清热解毒。

方药:黄连解毒汤。湿热重者加清热利湿之品。

⑤火毒内陷证(相当于全身性感染)。

证候:壮热不退,口干唇燥,躁动不安,大便秘结,小便短赤;舌红绛而干,苔黄或黄糙或焦干起刺,脉弦数等。若火毒传心,可见烦躁不安,神昏谵语;若火毒传肺,可见呼吸气粗,鼻翼煽动,咳嗽痰鸣,痰中带血;若火毒传肝,可见黄疸,双目上视,痉挛抽搐;若火毒传脾,可见腹胀便结,便溏粘臭,恶心呕吐,不思饮食,或有呕血、便血;若火毒传肾,可见浮肿,尿血或尿闭。

治法:清营凉血解毒。

方药:清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。神昏谵语者,加服安宫牛黄丸或紫雪丹;气粗咳喘加生石膏、知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根;抽搐加羚羊角粉(冲)、钩藤、石决明;腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、枳实、

厚朴、大腹皮、木香;呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭;尿少或尿闭加白茅根、车前子、淡竹叶、泽泻;血尿加生地、大小蓟、黄柏炭、琥珀等。

⑥气血两虚证:

证候:疾病后期,火毒渐退,低热或不发热,精神疲倦,气短懒言,形体消瘦,面色无华,食欲不振,自汗,盗汗;创面肉芽色淡,愈合迟缓;舌淡,苔薄白或薄黄,脉细弱。

治法:补气养血,兼清余毒。

方药:托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。食欲不振加神曲、麦芽、鸡内金、薏苡仁、砂仁。

⑦脾虚阴伤证

证候:疾病后期,火毒已退,脾胃虚弱,阴津耗损。面色萎黄,纳呆食少,腹胀便溏,口干少津,或口舌生糜;舌暗红而干,苔花剥或光滑无苔,脉细数。

治法:补气健脾,益胃养阴。

方药:益胃汤合参苓白术散加减。

(2)外治:烧伤外治的中医方法、剂型、药物和单验方很多,如紫草油膏、黄连油膏、虎地酊等,但多适应于轻度表浅烧伤的处理,可视实际选用。如创面大、深度深,宜采用中西结合的方法处理、

7. 创面处理:

采用烧伤湿性医疗技术

(1)创面处理原则:

①清创“三不原则”:不使病人疼痛、不出血、不损伤正常组织。

②“三个及时”:及时清理液化物、及时清理坏死组织、及时供药。

③“三不积留”目的:创面上不积留坏死组织、不积留液化物、不积留多余的MEBO。

(2)创面各期的处理要点:

①早期 (伤后 1~6天):不要使用任何消毒剂、盐水等清创,除非是化学烧伤,或者创面很肮脏;穿刺水泡放水,保持水泡皮完整,去除已经破损、脱落的水泡皮;用压舌板将MEBO药膏直接涂在创面上,也可以戴上消毒手套用手指涂药;涂药厚度0.5 ~1.0 mm;每隔6小时换药一次。

②伤后 6~8天:浅II度烧伤创面已逐渐愈合。继续使用MEBO烧伤膏护肤2周,每日2次。深II度创面坏死组织已经开始液化。经过“耕耘疗法”的III度创面坏死组织也开始液化。若未进行“耕耘”,III度创面坏死组织则尚无明显液化。

③液化期(伤后6~15天):在坏死组织液化排除的同时,烧伤创面也开始了再生修复,所以在操作中应特别严格掌握无创原则,避免损伤新生组织。用压舌板轻柔刮除创面液化物,用消毒纱布或纸巾按上述相同方法清洁创面,然后再涂用MEBO 烧伤膏,厚度小于1 mm。

每隔 4 小时换药一次;或者当创面上覆盖物由棕黄色的MEBO药膏变成了白色的液化物时,需及时换药。在涂用新的MEBO之前,必须先去除创面液化物。

④修复期(伤后10-21天):当绝大多数坏死组织排净之后,仍按上述方法用纱布或纸巾清理创面,然后涂用MEBO烧伤膏保护创面,但量要少,约0.5 mm厚。每6~8小时换药一次。注意操作要轻柔,不疼痛,不出血。不要用纱布来回擦拭创面。

⑤康复期:从创面愈合到完全上皮化的时期。用温水清洗创面,然后象擦护肤油一样涂用少量MEBO烧伤膏保护皮肤,厚度小于0.5 mm,每日早晚各一次。注意:不要过度擦洗刚愈合的创面皮肤。避免阳光直射

(3)特殊技术:

①III度烧伤创面的早期处理:MEBO可保护创面,促进坏死组织液化排除,有利于浅III度创面再生修复,或为深III度创面手术植皮作准备。若患者全身情况平稳,伤后早期即应使用特殊设计的“耕耘刀”纵横交错划开焦痂,然后立即涂用MEBO,以松解坏死组织对深部有生机组织的压迫,改善微循环,有利于药物渗入创面深部,充分发挥其功效。

②包扎疗法:适应于不合作治疗的婴幼患儿、精神病患者;某些门诊病人;某些不方便暴露的小创面。方法:涂用稍多MEBO烧伤膏,厚度约2~3 mm。也可用预制MEBO药膏纱布。内盖 1~2层纱布。外层敷料减压轻轻包扎。每隔12小时换药一次。注意避免创面受压、干燥、疼痛。

【预防与调护】

1、大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离1~2周,病室要定时通风,保持干燥,限制人员进出,接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。

2、强调宣教。