[DOC]-多重耐药菌管理制度

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多重耐药菌管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度

我院监测的多重耐药菌(MDRO)有:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO 的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的监测、报告

1、临床科室应及时送检相应的病原学标本(有样必采)并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。

2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。

3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。

4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。

二、控制措施

临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者

免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识牌，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。

5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等),医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行洗手和(或)使用速干手消毒剂。

6、对于非急诊用仪器(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须消毒。

7、进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

[DOC]-多重耐药菌管理制度

[DOC]-多重耐药菌管理制度 多重耐药菌管理制度 多重耐药菌医院感染管理制度 我院监测的多重耐药菌(MDRO)有:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多重耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。这些耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理,有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制定本制度。 一、建立对多重耐药菌的监测、报告 1、临床科室应及时送检相应的病原学标本(有样必采)并追踪检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。 2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。 3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。 4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理科应立即向分管院长报告。 二、控制措施 临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者 免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

多重耐药菌感染病人管理措施

多重耐药菌感染病人管理 措施 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

南充市顺庆区人民医院 多重耐药菌感染病人管理措施 为有效预防和控制多重耐药菌的感染和传播，现根据我院实际情况、特制定如下措施： 一、微生物实验室发现多重耐药菌株，立即电话通知所在科室，并及 时发出书面报告，并在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红 章；同时电话通知医院感染管理科。 二、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，及时进行流行病学 调查，督促临床科室及时采取预防控制措施。 三、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护 士长，采取相应的预防控制措施。诊断为医院感染的，填写“医院感 染病例报告卡”，报感染管理科。 四、多重耐药菌感染者和定植患者，按“接触传播”隔离预防。 1、病人的隔离： （1）病人安置在单人隔离房间，无条件时，可将同种病原体感染的

病人安置于一室，（不能将多重耐药菌感染者或定植者与气管插管、 深静脉置管、有开放伤口或免疫功能抑制患者安置在同一房间）。 （2）限制病人的活动范围。（3）减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其它病人和环境物表的污染。 2、防护隔离： （1）进入隔离病房，接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、 排泄物等物质时，应戴手套。 （2）严格执行“手卫生”，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。（3）进入病房，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，离开病室前脱下隔离衣，按要求悬挂；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物处理。（4）隔离病室应有隔离标记，限制人员的出入。五、加强环境卫生管理：隔离病室内保持空气新鲜，定时通风换气。一般的医疗器械如听诊器、体温表、血压计等专人专用；不能专人专用的器械，每次用后，应进行高水平消毒。保持病室清洁，患者经常接触的物体表面、设备、设施表面（如家具、门把手、栏杆等），每天清洁，擦拭消毒。六、注意抗感染药物的合理应用。认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，渐少和延缓耐药菌的产生。

医疗安全管理制度

临洮县中医院医疗安全管理制度 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《医疗事故处理条例》、《甘肃省病历书写规范》、《处方管理办法（试行）》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗

微生物菌种毒株的管理规定与程序

微生物菌种毒株的管理规定与程序 一、据《中华人民共和国传染病防治法》有关规定特制订本制度。 二、实验室保存菌种主要为标准菌株和临床分离出的菌株。《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病菌种、毒种不在本室管理范围之内。本实验室无毒种保存。 三、菌株保存及使用规定 （一）菌种保管有专人负责，保存于冰箱中，冰箱门加锁，确保菌种安全。保管人员变动时，必须严格交接手续。 （二）菌种应有严格的登记，包括病人姓名，菌名、保存日期、药敏记录。菌种的使用、转移、销毁应有记录和负责人签名。 （三）各种菌种应按规定时间接种，一般在接种三次后作一次全面的鉴定，注意菌种有无污染及变异，如发现变异时，应及时更换。 （四）菌种保存范围及向外单位转移，应按国家卫生部规定执行。所有存在菌种应有清单。 四、管理程序 （一）检验用菌种应来自认可的国内或国外菌种保藏机构的标准菌株，或使用与标准菌株所有相关特性等效的商业派生菌株。 （二）检验用菌种的管理由专人负责。负责菌种的申购、接收与复活、保藏、定期传代、检查及销毁。根据需要及时提供菌种，并监督其使用。负责填写菌种记录。 （三）菌种的申购、接收 1.根据检验要求申购所需菌种,写明购买菌种名称、标准菌号、数量、保藏机构。 2.对新购进的菌种应仔细核对菌种标签、包装完整性和随菌种附有的说明书，及时填写菌种保管登记记录。 （四）菌种的保藏、传代 1.标准菌株的复活或培养物的制备应按供应商提供的说明或按已验证的方法进行。 2.冻干管开启后可制备菌种甘油管和转种斜面。

3.斜面菌种1～3个月传代一次，传代次数不得超过V代。传代应及时填写制备及传代记录。 4.除另有规定外，菌种冻干管、甘油管应保存于-20℃以下冰箱中，菌种斜面、菌液应保存于2～8℃冰箱。 5.冷冻菌种一旦解冻转种制备工作菌株后，不得重新冷冻和再次使用。 6.保藏的菌种都要有明显的标志，标明菌种名称、标准菌号、接种日期、传代数与菌种记录一一对应。 7.菌种甘油管贮存五年，斜面和抗生素微生物鉴定用菌液贮存三个月，黑曲霉斜面和菌液贮存一年。 8.每个工作日检查一次菌种冰箱温度，长假期每隔两天检查一次。 （五）菌种的检查 1.菌种甘油管制备时应进行纯度和特性确认。贮存期内每年进行一次纯度和特性确认。 2.必要时对工作菌株进行纯度和特性确认。 （六）菌种的发放、使用 1.根据需要发放菌种，填写领用记录，注明菌种用途。 2.按检验要求制备菌液，填写菌液制备记录。 3.菌液制备后若在室温下放置，应在2小时内使用；若保存在2～8℃，可在24小时内使用。如发现制备的菌液菌落数不符合检验要求时应重新制备。 4.凡是与菌种接触过的用具均应121℃，湿热灭菌30分钟后方可洗涤。 5.使用菌种时应在生物安全柜内进行，采取有效防护措施，避免污染。 6.未经批准，不得将菌种带离检验室。外单位索取的菌种，应经科主任批准后发放。 （七）菌种的销毁 1.保存的菌种失去活性、变异或超过贮存时间，应进行灭活销毁（121℃），湿热灭菌30分钟），填写销毁记录。 2.销毁无保存价值的冻干菌种和失效的菌种甘油管，需经科主任批准，并在帐上注销，写明销毁原因。

多重耐药菌医院感染监测及制度

多重耐药菌医院感染监测及管理制度 一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。 二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验,并做好质控.开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ＥＳBＬｓ)的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲＳA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(ＭRSＣN)、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌(VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)等。 三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,按照我院的《多重耐药菌医院感染预防控制ＳOＰ》采取相应消毒隔离措施,严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。 四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例,则按我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时,则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行. 五检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析,医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。 六、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况,及时到科室指导隔离措施。 七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物,并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。

八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。 九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中,每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。 院感科

医院多重耐药菌管理协作方案

医院多重耐药菌管理协作方案 近年来，多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。 （一）联席会议成员组成： 总召集人、组长：分管医疗的主管院长 成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，ICU、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。 （二）联席会议的主要职责 1．在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作； 2．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度； 3．研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施； 4．定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。 （三）联席会议日常工作机构 联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会

议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。 （四）联席会议的工作规则 原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成 员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。 1．联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况； 2．联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； 3．联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室； 4．各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。 （五）各部门分工： 1．检验科微生物实验室： ⑴负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注；

医疗安全管理制度范本

内部管理制度系列 医疗安全管理制度范例（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-48925医疗安全管理制度范例 Examples of medical safety management systems 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 一、建立医疗安全目标责任制。 1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。 2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。 二、医疗安全教育。 1.目的 目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。 2.医疗安全意识教育: (1)树立正确、积极的医疗风险意识; (2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意

识; (3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。 3.医德与医疗安全相关教育:包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。 4.质量管理知识与医疗安全相关教育: (1)医疗安全教育是质量教育的重要内容; (2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。 5.医疗技术与医疗安全相关教育: 应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。 三、医疗缺陷检控与安全把关。 1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。

多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度 一、目的:有效预防和控制多重耐药菌(MDRO)在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全。 (一)多重耐药菌定义:主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 (二)多重耐药菌监测范围: 1.包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 2.耐万古霉素肠球菌 (VRE) 3.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE) 4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB或CRABA) 5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌 (CR-PA 或CRPAE) 6.产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌 7.多重耐药结核分枝杆菌。 微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，判断并向临床反馈监测的多重耐药菌,根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 二、监测报告、职责 (一)临床科室职责 1.临床医师在接诊感染性疾病(或疑似)患者后，应主动筛查耐药菌，及时下达微生物送检医嘱，护士正确采集病原学标本并及时送检标本，提高阳性率:医师追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐

药菌感染患者和定植患者，根据药敏结果正确合理使用抗菌药物。 2.发现多重耐药菌医院感染散发病例或接到微生物室电话及检验单反馈后，记录在登记本上，并立即通知主管医师，下接触隔离医嘱，病程记录中体现处理措施:护士在病床标示牌、腕带上放置相应隔离标识，并通知保洁等有关人员，采取相应的隔离措施。感染控制后医师停止隔离医嘱，病区做好终末消毒。 3.转科、手术、特殊检查等护士提前电话通知对方科室，做好交接记录和隔离工作。 4.报告:多重耐药菌医院感染散发病例主管医师24小时内通过感染管理信息系统报告感染管理科。短时间内(无明显潜伏期的指7天，有明显潜伏期的超过平均潜伏期) 5.发现3例同种病原菌感染的立即报告，感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。科主任、护士长:负责落实本科室多重耐药菌各种监测、报告、预防控制措施的执行情况。 (二)检验科职责:微生物室进行细菌培养结果确定后，判定结果，对多重耐药菌者应在检验报告上标注“多重耐药及名称代码”，电话通知、院内网上发检验报告，对临床科室和感染管理科进行结果报告，并做好记录。若发现某一科室在短时间内发生3例及以上同种微生物感染病例及VRE时，应立即电话报告医院感染管理科，并协助做流行趋势调查及同源性分析。每季度向全院公布-次临床分离细菌菌株及其耐药监测变化趋势图和预警，包括全院和重点科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药情况。有微生物检测种类年度统计分析。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案隔离措施

**医院多重耐药菌管理 协作机制及落实方案 多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科等人员共同协作完成。为了加强多重耐药菌感染的防控，经医院决定，建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 一、制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度。 二、多重耐药菌的管理主要由感染管理科牵头，医务部、护理部、药剂科、检验科、临床科室、信息科等共同协作进行。 三、检验科对标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，如发现多重耐药菌株应在检验报告单上注明“多重耐药”的提示及评语：多重耐药菌，请做好隔离防护。且每日应将发现的多重耐药菌感染病例信息登记汇总，按要求报告感染管理科。 四、临床科室必须严格落实《多重耐药菌监测及反馈制度》。临床经管医师在接诊感染性疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，发现多重耐药菌感染或定植病例后开具“接触隔离”并网报《多重耐药菌医院感染防控卡》,科室落实防控措施。各科院感管理小组应掌握本科室感染患者的动态，发现特殊感染情况立即报告感染管理科。 五、临床经管医师应落实抗菌药物的分级管理，实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

六、所在病区及时对多重耐药菌感染或定植患者做好消毒隔离工作。临床科室护理人员落实《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》。 七、感染管理科对上报的每例《多重耐药菌医院感染防控卡》进行审核，督导临床科室按要求采取防控措施，对感染或定植患者进行追踪随访直至解除隔离；定期公布全院和重点部门多重耐药菌的感染趋势分析。 八、药剂科和医务部应加强抗菌药物的管理，定期公布临床抗菌药物的使用情况。 九、本制度自下文之日起执行，原《多重耐药菌管理协作机制及落实方案》（医办字〔2013〕87号）同时废止。 附件：1. 多重耐药菌管理联席会议制度 2. **医院多重耐药菌处置流程 3. 多重耐药菌监测及反馈制度 4. 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 5. **医院细菌耐药监测与预警机制 附件1： 多重耐药菌管理联席会议制度 一、联席会议的主要职责 (一)在医院领导班子的统一领导下，根据多重耐药菌管理有关法律、法规，指导全院的多重耐药菌防控工作； (二)针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等

xx医院-医疗安全与风险管理制度

xx医院 医疗安全与风险管理制度 为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。指定本制度。 一、医疗风险定义 是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。 二、建立医疗风险评估和防范的组织机构 1、医疗风险评估和防范团队 由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。 2.建立医疗风险评估体系 基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措

施。

三、医院风险防范和控制方案 处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防” 1、通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。 (l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。 (2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。 (3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。 (4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。 (5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。 (6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。 (7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。

感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理条例

可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定颁布单位：卫生部 中华人民共和国卫生部令 第45号 《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》已于2005年11月24日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年2月1日起施行。 部长高强 二○○五年十二月二十八日 可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种 或样本运输管理规定 第一条为加强可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输的管理，保障人体健康和公共卫生，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法律、行政法规的规定，制定本规定。 第二条本规定所称可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本是指在《人间传染的病原微生物名录》中规定的第一类、第二类病原微生物菌（毒）种或样本。 第三条本规定适用于可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本的运输管理工作。 《人间传染的病原微生物名录》中第三类病原微生物运输包装分类为A类的病原微生物菌（毒）种或样本，以及疑似高致病性病原微生物菌（毒）种或样本，按照本规定进行运输管理。 第四条运输第三条规定的菌（毒）种或样本（以下统称高致病性病原微生物菌（毒）种

或样本），应当经省级以上卫生行政部门批准。未经批准，不得运输。 第五条从事疾病预防控制、医疗、教学、科研、菌（毒）种保藏以及生物制品生产的单位，因工作需要，可以申请运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本。 第六条申请运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本的单位（以下简称申请单位），在运输前应当向省级卫生行政部门提出申请，并提交以下申请材料（原件一份，复印件三份）： （一）可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输申请表； （二）法人资格证明材料（复印件）； （三）接收高致病性病原微生物菌（毒）种或样本的单位(以下简称接收单位)同意接收的证明文件； （四）本规定第七条第（二）、（三）项所要求的证明文件（复印件）； （五）容器或包装材料的批准文号、合格证书（复印件）或者高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输容器或包装材料承诺书； （六）其它有关资料。 第七条接收单位应当符合以下条件： （一）具有法人资格； （二）具备从事高致病性病原微生物实验活动资格的实验室； （三）取得有关政府主管部门核发的从事高致病性病原微生物实验活动、菌（毒）种或样本保藏、生物制品生产等的批准文件。 第八条在固定的申请单位和接收单位之间多次运输相同品种高致病性病原微生物菌（毒）种或样本的，可以申请多次运输。多次运输的有效期为6个月；期满后需要继续运输的，应当重新提出申请。 第九条申请在省、自治区、直辖市行政区域内运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本的，由省、自治区、直辖市卫生行政部门审批。 省级卫生行政部门应当对申请单位提交的申请材料及时审查，对申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当即时出具申请材料补正通知书；对申请材料齐全或者符合法定形

多重耐药菌感染管理制度

多重耐药菌感染管理制度 多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药 物（包括抗假单胞菌的头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类）同时出现耐药的细菌。我院监测的多 重耐药菌有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞、肠杆菌科等。这些耐药 菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大困难，为了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者及医疗安全，特制订此制度。 一、建立对多重耐药菌的监测、报告 1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪 检验结果，接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如诊断为医院感染的，填写“医院感 染报告卡”，报院感科。 2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院院感科。 3、医院院感科接到微生物实验室的报告后，立即到科室进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施 4、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，院感科立 即向分管院长报告。 二、控制措施

临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记， 由科主任和护士长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单 间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 2、设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识牌，防止无关人 员进入。 3、进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务 人员及家属。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。 4、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除 手套后洗手和/或手消毒。 5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、 黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。预计与病人或 其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等），医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾 袋中。脱去手套后必须进行洗手和（或）使用速干手消毒剂。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

多重耐药菌管理协作机制及落实方案MDT(multi disciplinary team )是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是医院感染管理科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“二级中医医院评审标准及实施细则”3.4.5.5.2：建立多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 一、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组： 组长：××× 副组长：××× 成员：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导组织与监督管理，组织召开联席会议；副组长负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门在多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责并负责组织实施。 二、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《田东县中医医院管理制度汇编》，并要

求相关科室执行。 三、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。 四、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“*”的字样，并同时告知医院感染管理科和送检的临床科室。 五、医务科主要协助医院感染管理科督促医生落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。 六、护理部主要协助医院感染管理科督促护理人员落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。 七、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。 八、临床科室必须严格落实我院《预防控制多重耐药菌医院感染管理制度》。 九、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核扣分。 十、检验科和医院感染管理科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。 多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免医院感染管理科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

科室医疗质量与安全管理制度汇编

脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；

菌、毒种管理制度

菌、毒种管理制度 1．目的 对本中心菌、毒种的分离、鉴定、申购、保存、保管、领用、处理等各个环节实行有效的监督控制，防止意外事故发生。 2．适用范围 适用于本中心微生物菌、毒种的管理。 3．职责 3.1相关实验小组负责菌、毒种的出入库保管、保存及处理等日常管理。 3.2中心必须指定2名菌、毒种库管理人员承担菌、毒种日常管理。 3.3中心负责人负责一、二类菌、毒种的出入库和向上级索取及对下级发送的审核。 3.4公司管理层批准本中心实验室一、二类菌、毒种的出入库和向上级索取及对下级发送的审批。 4．工作程序 4.1. 病原微生物采集、分离、鉴定及保管： 4.1.1 因工作需要对病原微生物采集、分离、鉴定时，要及时上报主管部门批准。 4.1.2 任何人未经批准，不得擅自采集、运输、保存病料。 4.1.3 病原微生物需设专人登记保管，统一编号立案，存放容器应加锁或加封，并定期进行检查，防止丢失。如发现数量不符，要及

时上报主管部门。 4.1.4 建立健全病料档案管理制度，详细记录病料采集、使用、保存和销毁情况。 4.2 菌（毒）种的保管 4.2.1 实验用细菌、病毒由实验室统一编号立案。 4.2.2 设专人负责保管，要有严密的登记制度，有详细的菌、毒种登记卡片和档案，菌、毒种库应由2名保管人员双锁管理，门与锁必须牢固有效，发现损坏须及时报修。要有详细的分类清单，严防错乱，避免丢失。 4.2.3 对不能使用的菌、毒种培养物及材料应及时作无害处理，对无保存价值的菌、毒种淘汰时，须经本部门主管领导批准。 4.2.4 领取实验用菌、毒种时须由主管领导签字，注明实验用途及使用数量。 4.2.5 使用人建立菌、毒种使用记录，使用时应在空气净化的密闭工作室内进行。不同的菌、毒种不得在同一室内同时操作。 4.2.6菌、毒种保管人员应定期对库内温度、湿度、通风及冰箱、冰柜等菌、毒种保藏设备运转情况进行检查，并做好记录。 4.2.7菌、毒种保管人员根据菌、毒种的保存期限，及时通知分管病种的检验人员进行传代，定期鉴定，并详细记录在《菌、毒种登记表》。 4.3索取、领用和发放

多重耐药菌感染管理的协作制度

多重耐药菌感染管理的协作制度 为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导 下、由医务科统一协调管理。 2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临 床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。 3、检验科每半年将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况 上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌药物耐药预警机制”决定是否要暂时停用的抗菌药。 4、医院感染管理科负责督导科室落实防控措施。临床科室要严 格执行“多重耐药菌感染的预防控制措施”。院感科追踪患者并填写“多重耐药菌控制措施落实情况督查表”，确保措施落到实处。

5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临 床科室提出具体执行环节的困难和建议等。 6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

医疗安全管理制度

医疗安全管理制度 一、院长对全院的医疗质量和医疗安全负全面责任。业务副院长要开展经常性的医疗安全教育和医疗护理工作检查，督导落实以岗位责任制为中心规章制度和技术操作规程的执行。 二、建立健全医疗质量和医疗安全管理责任书，严格执行各项岗位责任制和责任追究制度。医务人员与科主任、科主任与院长分别签订医疗安全责任状，主管副院长（院委会委员）追究连带责任。 三、科室负责人对本科的医疗质量和医疗安全负有直接责任。教育并指导本科医务人员严格履行医疗护理各项规章制度和岗位职责，及时查处和纠正违章行为，坚持管理从严、教育从严的原则，预防医疗事故的发生。 四、不定期地检查督促各项医疗安全制度的落实，研究预防医疗事故和有效措施，教育医务人员以德治院。 五、各类各级医务人员对本职工作范围内的差错事故承担直接责任。要严格履岗位职责，认真执行各项规章制度和技术操作规程。 六、医务人员在诊疗工作中，因下列过失引起医疗纠纷本人应承担经济赔偿责任: 1、不遵守劳动纪律、脱岗、串岗或在工作场所从事非医疗活动； 2、服务态度恶劣、接待不热情、解释不耐心；

3、不履行本岗位所规定的责任，不执行医疗规章制度违反技术操作规程； 4、不执行医疗质量特别是环节控制的规定； 5、对危重、重症病人不按急诊程序规定处理，不就地抢救，不及时体格检查，不及时出具准确的报告； 6、拒收、推诿延误病人抢救治疗及转移病人造成不良后果； 7、多收、乱收、私收病人现金造成不良影响； 8、向患者或家属索、拿、卡、要，影响医院声誉； 9、未经医院批准，私自到院外从事会诊、手术、体检、检查、化验等各种医疗活动。 10、行政、后勤工作人员因工作失误、安全差错直接或间接影响医疗工作。 七、医疗事故汇报及处理程序： 1、汇报程序：凡发生医疗事故或纠纷，当事人应立即向科主任（护士长）汇报，科室负责人应召集有关人员在本科范围内进行分析和采取补救措施，24小时内（重大事故1小时内）向向分管院长或院长汇报。 2、处理程序：医疗事故或纠纷处理实行科主任负责制，发生医疗事故后，科室负责人应首先做好解释工作，同时应将有关医疗文件等原始资料妥善保管，严禁涂改、隐匿、销毁。如因输液（血）、注

多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度 1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。 2、院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员。 3、临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。 4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。 6、临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。 7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。 离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。 10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。 11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 12、院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。 13、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

多重耐药菌管理协作机制及落实方案 MDT(multi disciplinary team )是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用MDT理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下： 1、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组： 组长：刘少春刁玉明 成员：王刚丛国艳张凤艳汤永华钱晓伟及临床主任 2、由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论。 3、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。 4、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”的字样，并同时告知院感科和送检的临床科室。 5、医务科主要协助院感科督促医生落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预

防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。 6、护理部主要协助院感科督促护理人员落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到接触隔离。 7、药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。 8、临床科室必须严格落实《桓仁县人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。 9、院感科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感科将给予严格的质量考核扣分。 10、检验科和院感科至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。 多部门的协作机制将加强院感科与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。 桓仁县人民医院 2012、7