急诊医学急诊常见症状的鉴别与处理

急诊医学

（教材）

上海交通大学仁济临床医学院

序

急诊医学是一门贯穿院前急救、院内急诊和危重病监护的临床专业。急诊医学主要研究各种危重病急症的发生发展、评估判断和处理救治。急诊病人往往比较危重，演变迅速，处理稍有不慎就会恶化迅速，而且往往牵涉多个系统，稍有疏漏就会造成恶果。所以对急诊医生有如下特殊要求：1.反应迅疾，能够临危不乱，面对急危重症快速判断快速干预，争分夺秒救治病人。2.全局观念。能够分清矛盾主次，去繁就简，优先处理最突出的矛盾最危急的病症。

3.思维缜密。能够考虑周全，在处置的同时继续观察病情演变，及时补救可能的疏漏。这就决定了急诊医学的教学的特殊性，更加偏重实用性，偏重急救流程和急救技术的教授，突出实地处置病例的能力。

但是目前急诊医学教学有两个较突出的弱点：一是按照专病专讲这种传统内科教育模式，在实际处理病例中实用性不够。二是教材中很多观点跟不上最新一些指南的进展。针对这些实际问题，我院急诊科编撰了这本急诊医学教材，在本科生中开展选修课。本教材分为四个部分：急诊常见症状的诊断处理，急诊常用技术，急诊常见综合征，和急诊常见危重症，主要讲述急诊医学的特点以及难点，删繁就简，注重实际，希望能够为急诊医学教育事业贡献我们一份力量。

因为时间仓促，尽管我们已经做了反复校对工作，如有不尽之处，欢迎广大同行批评指正。

目录

急诊常见症状鉴别与处理 4

第一章晕厥4

第二章胸痛 14

第三章意识障碍 20

第四章其他症状33

急诊常用技术36

第一章心肺复苏术36

第二章急诊重症监护技术46

第三章机械通气技术58

第四章节人工气道技术73

第五章深静脉穿刺置管术 89

急诊常见综合征 97

第一章休克 97

第二章多脏器功能障碍综合征111

常见危重病的急诊处理

第一章急性心衰的急诊处理 127

第二章急性冠脉综合征的急诊处理 134

第三章急性肺栓塞的急诊处理 142

第四章心律失常的急诊处理 150

第五章急性中毒 161

第六章理化和环境因素所致的急症 178

急诊常见症状的鉴别与处理

第一章晕厥

晕厥的概念和分类

晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。偶有患者出现逆行性遗忘，以老年人多见。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。

晕厥按照机制分成神经介导性晕厥、直立性低血压晕厥、心源性晕厥（包括心律失常所致和器质性心脏病所致）和脑血管性晕厥。

普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。

晕厥的诊断

（一）晕厥诊断流程

晕厥患者诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥。超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪对排除心源性晕厥意义最大。心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪对确诊神经介导性晕厥意义最大。经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。

（二）晕厥的初步评估

晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。

鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。

围绕意识丧失应仔细询问病史，着重注意一下三个问题：是否有意识丧失；是否存在心脏病；有无其他重要的有助于诊断的临床特征。心血管和神经系统体征有助于晕厥病因的倾向性诊断。ECG发现异常则高度提示心源性晕厥。ECG正常提示心源性晕厥的可能性小。提示心律失常的心电图表现见表3。

图1 晕厥诊断流程图。

神经介导性晕厥：

·无心脏疾病

·晕厥病史

·不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后

·长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中

·伴有恶心，呕吐

·在进餐过程中或进餐后

·发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）

·劳力后

直立性低血压所致的晕厥：

·体位变换为直立时

·与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系

·长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下

·存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）

·劳力后

心脏性晕厥：

·存在明确的器质性心脏病

·劳力中或仰卧时

·之前有心悸或伴有胸痛

·心脏猝死家族史

窃血综合征：

·在上肢锻炼时出现

·双上肢的血压和脉搏不同

烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状考虑为血管迷走神经性晕厥。在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥考虑为情境性晕厥。直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关考虑为直立性低血压性晕厥。晕厥伴有急性缺血的ECG证据则诊断为心肌缺血相关性晕厥。

下列情况时可以确诊为心律失常相关性晕厥：＜40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或＞3秒的窦性停搏；II度II型或III度房室阻滞；交替性的左右束支阻滞；快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速；起搏器出现故障时发生心脏停搏（图2-6）。

初步评估后作出倾向性诊断需要进一步检查证实。初步诊断未明原因的有时候也需要进一步检查明确原因。

（三）晕厥的进一步评估

初步评估明确诊断者即可进行治疗。初步评估后作出倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。

初步评估后诊断不明的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度可以进行倾斜试验和颈动脉窦按摩以除外神经介导性晕厥。偶尔发作的这类患者通常不需要做进一步检查。

对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。

1.心电监测：包括Holter和植入式心电事件记录仪(ILR)。ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥患者、频繁发作的晕厥患者可以行Holter检查。原因不明但ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥患者、反复晕厥发作引起摔伤患者，可予埋藏植入式心电事件记录仪。

植入式心电事件记录仪适合于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查，较传统Holter和电生理检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原因的晕厥患者植入ILR一年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息。

2. 电生理检查：初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）可以行有创电生理检查以除外潜在心律失常。

电生理检查如果发现窦性心动过缓、CSNRT显著延长、诱发持续性单形性室性心动过速、诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常或者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑确诊。

3.ATP试验

静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（A TP）可用于不明原因晕厥的检查。对于某些自发性晕厥的患者，注射腺苷和三磷酸腺苷（A TP）可能强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏。哮喘严重冠心病患者患者禁用A TP试验。

4. 心室平均信号心电图和微伏级T波交替（TW A）

信号平均ECG有助于发现VT性晕厥。TW A可能是VT的重要预测指标。因此，信号平均ECG和TW A可以作为某些怀疑为心源性晕厥患者的一种筛查方法。但是，无论检查结果如何，高危患者仍然需要进行电生理检查，因此，信号平均ECG和T波交替的诊断意义不大。

图2：快慢综合征

5 超声心动图

当病史、体格检查和心电图检查不能发现晕厥的原因时，超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏病的有效方法。通过该检查还能发现肺动脉高压和右心室扩大等提示肺栓塞的表现。超声心动图检查为判断晕厥的类型、严重程度及危险分层提供重要的信息。如果发现中重度器质性心脏病应考虑心源性晕厥。如果超声心动图仅发现轻微心脏结构病变，则心源性晕厥的可能性较小。引起心源性晕厥的器质性心脏病见表4。

图3Ⅲ度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律

图4窦性静止

图5室性心动过速

图6尖端扭转性室速

1.有明显心力衰竭表现的心肌病

2.收缩功能异常（射血分数<40%）

6.神经系统及精神病学评估

不能诊断为晕厥的意识丧失、当怀疑短暂意识丧失为自主神经功能失调或脑血管窃血综合征应该做神经系统检查。当症状提示为心理性假性晕厥或治疗精神疾病药物引起的晕厥应进行精神病学评估。

非晕厥发作性疾病这组疾病无晕厥或仅有类似晕厥的疾病。如癫痫、许多神经原因可以引起晕倒、“猝倒症”等。一般不将此组疾病归为晕厥。抽搐病史对癫痫与晕厥的鉴别价值见表5。

厥，应该在精神科医生指导下调整药物。其次，焦虑、癔病、惊恐和极度沮丧可引起类似晕厥的症状。心理性假性晕厥的诊断应十分慎重。排除了其他原因后，应进行心理疾病的治疗。心理疾病性晕厥的患者一般较年轻，心脏病发病率低，但晕厥发作频繁。心理性晕厥在各种晕厥中占重要的位置，许多患者的晕厥不能解释，大部分患者接受心理治疗后晕厥的发作次

数明显减少。

7. 其他：颈动脉窦按摩是揭示颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。运动中或运动后即刻发生晕厥的患者应进行运动试验。倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥（图7）。

总之，晕厥可能是猝死的前兆，尤其是那些有心脏疾病的患者。因此对晕厥进行全面评价时，对器质性心脏病和心肌缺血的检查尤为重要。晕厥患者中，导致猝死的少见原因，例如预激综合征和LQTS等遗传性心脏猝死综合征应被排除。当诊断出心脏病后，随后的评价和治疗要在两方面进行。其一，判断这一心脏疾患是否伴有缺血，并对它和晕厥事件关联性作出评价；其二，应牢记对有无室速和室颤等恶性心律失常作出评价，特别是对于那些高危患者，将有助于指导实施挽救生命的治疗措施。

图7 肺栓塞图8 主动脉夹层

晕厥的治疗

（一）一般原则：晕厥患者治疗的目标是预防复发和降低死亡危险性。治疗策略取决于晕厥的病因、复发可能性大小、基础心脏病的种类和严重程度、复发次数或晕厥导致躯体或精神伤害的危险性大小、晕厥对职业或业余爱好造成的影响等。

（二）病因治疗，按照晕厥的原因不同进行治疗。

1. 神经介导性晕厥：

一般患者采取包括健康教育等确保发作时安全的基础治疗即可。高危患者或频繁发作的患者则需要进一步治疗，避免晕厥诱因，调整减压药物等。血管迷走神经性晕厥的患者应该进行倾斜训练、长运动锻炼等物理疗法。心脏抑制型和混合型颈动脉窦过敏综合征患者以及心脏抑制型血管迷走神经性晕厥都应该植入起搏器。

2.直立性低血压的患者应该预防症状复发和相关的损伤。

药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性需要停药或调整用药。神经功能障碍引起的直立性低血压可以进行多饮水多进燕等非药物治疗，非药物治疗无效的患者应进行药物治疗。应用小剂量氟氢可的松(0.1~ 0.2 mg/d)或者米多君（2.5-10mg tid）。

3.心律失常性晕厥的治疗方案必须依据心律失常的性质、严重程度以及基础疾病。对于窦房结功能障碍、Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞导致晕厥应该安装起搏器。VT引起的晕厥常见。应选择药物治疗。可以首先选择应用III类抗心律失常药物（特别是胺碘酮）。心功能差的患者属于高危人群，应植入心脏复律除颤器(ICD)。尖端扭转性VT导致的晕厥并不少见，药物引起的QT间期延长称为获得性QT间期延长综合征。治疗是立即终止应用有关药物。部分VT特别是右室流出道VT、束支折返性VT和维拉帕米敏感性左室性VT首选射频消融。VT伴严重左室障碍导致晕厥的患者应及早植入ICD。遗传性离子通道病如长QT综合征（LQTS）和Brugada综合征治疗主要是植入ICD。

4.器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥患者的治疗主要取决于原发疾病。冠心病导致的晕厥患者应进行血运重建并进行电生理检查。如能诱发出单形性室性心动过速应该植入ICD 治疗。扩张性心肌病晕厥的原因可能是自限性室性心动过速，如果室速反复发作可导致心脏骤停，这种患者可以植入除颤器可能是合理的。肥厚型心肌病晕厥可以是自限性室性心动过速外、室上性心动过速、严重的流出道梗阻、缓慢心律失常、运动中血压不能正常升高等原

因引起。可给予相应的抗心律失常药物，高危患者植入ICD有效。其他器质性心肺疾病还包括肺栓塞、肺动脉高压、心包压塞、主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤等。这些疾病晕厥的机制也是多源性的，包括血流动力学障碍、心律失常和神经反射性机制，需要手术治疗。

5. 血管窃血综合征

血管窃血综合征是由于先天性和获得性因素, 在锁骨下动脉低血压时引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运动时)，造成脑血流减少。外科手术或血管成形术治疗对这类晕厥患者可行、有效。

图9倾斜试验

预后

晕厥的预后与晕厥的病因有关。心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为20%的晕厥患者1年猝死的危险性为45%，而无心衰的患者为12%。

器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。同样，肥厚型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速(VT)患者预后较差。伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。

心律失常性晕厥的预后与4种因素有关：年龄≥45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4%~7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%~80%。

心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者预后较好。神经介导性晕厥预后也好。用倾斜试验确诊的神经介导性晕厥随访中死亡率几乎为0%。血管迷走神经性晕厥心血管病发病率和死亡率的危险性也未增加。

直立性低血压晕厥的死亡率取决于原发病。血容量不足、药物等暂时性因素无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。

不明原因晕厥的预后不一，死亡率在很大程度上取决于原发疾病，因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。

（朱长清，张星宇）

第二章 胸痛

胸痛是急诊常见的临床症状，资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛的病因繁多，大部分患者预后较好。但其中有些疾病危险性较高，如急性冠脉综合征（ACS ）、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等。这些疾病若能在早起诊断处理，其结果也令人满意。时间对于这些高危胸痛患者而言具有决定意义,早期诊断是关键，而早期治疗则有利于挽救患者的生命。高危胸痛患者应该通过“快速通道”得到及时的诊断与治疗。通过对胸痛这一常见的临床症状进行更为详细的解读，目的在于降低院外心跳骤停患者的高死亡率，以及迅速筛选预后良好的患者。 胸痛的病因

按照病变的部位胸痛可以分为心血管性胸痛，非心脏性胸痛，和功能性胸痛三类。 心血管性胸痛：心绞痛，心梗，心包炎，主动脉夹层，主动脉瘤破裂等

非心脏性胸痛：

? 肺、胸膜病变：肺栓塞，气胸，肺炎，肺癌，肺动脉高压，胸膜炎，胸膜肿瘤。 ? 食道：食道贲门失弛缓，食道炎

? 纵隔：肿瘤，脓肿等

? 胸壁组织：带状疱疹，肋软骨炎

功能性胸痛：心脏神经官能症，过度通气

按照胸痛的机制胸痛可以分为缺血性胸痛和非缺血性胸痛两类。因心肌缺血引起的胸痛称之为缺血性胸痛，包括心绞痛、心梗。这类病人往往年龄较大，既往心血管疾病患病率高，症状较为严重、病情发展较快，心跳骤停以及死亡的风险较高。

胸痛的机制

胸痛是因为缺氧、炎症等各种刺激因子作用于内脏器官或者胸壁的神经引起的（图1）。

一、部分引起胸痛的疾病

1.心血管系统疾病

1.1 急性冠脉综合征

不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、

左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST

段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2

倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，持续时间多在30min 以上，可达数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心电图有动态演变过程，心肌生化标记物阳性。

1.1.2 急性主动脉夹层

急性主动脉夹层(acute aortic dissection ，AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X 线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT 可明确诊断。

1.1.3 急性心包炎

该病引起的胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST 段弓背向下抬高，心肌生化标记物正常，X线及心脏彩超可见积液。

1.1.4 主动脉瓣狭窄或关闭不全

可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。

1.1.5 肥厚型心肌病

主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。

2 呼吸系统疾病

2.1 急性肺动脉栓塞

突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-二聚体大于500Ug/L。多排强化CT可确诊。

2.2 自发性气胸

患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩。

2.3 肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤等。影像学检查常常能发现相应的改变。

3 消化系统疾病

3.1 反流性食管炎或食管痉挛

反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊。

3.2 食管裂孔疝和食管癌

胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断。

3.3 胆石症并急性胆囊炎

疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT 检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常。

4 骨骼及胸壁病变

4.1 肋骨软骨炎触痛，疼痛与体位有关。心电图正常。

4.2 肋间神经痛为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在。带状疱疹也可引起剧烈的胸痛，病侧皮肤上出现多个散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋间神经分布，不越过中线，或仅累及对侧皮肤的小部分。心电图正常。

5精神心理疾病

自主神经功能紊乱、抑郁症等均可主诉胸痛。

二、胸痛患者的鉴别诊断

主要依靠询问病史，体格检查以及一些辅助检查进行。

（一）病史的采集病史的采集注意一下几个方面的问题：胸痛的部位，性质，诱发/缓解因素，时限，伴随症状，致命疾病相关高危因素。

1.胸痛的部位与放射：胸壁疾病的部位往往局限，伴有压痛，有些炎症性疾病局部还有红肿热等表现。位于胸骨后的疼痛常常提示心血管疾病（包括缺血性胸痛，主动脉夹层）、食道纵隔疾患。位于心前区的疼痛可能是缺血性胸痛或者心包炎。位于胸部侧面的疼痛往往是胸

膜痛，由肺栓塞、气胸、胸膜炎等引起。局限于心尖区的疼痛提示心脏神经官能症。心绞痛、心梗、心包炎、主动脉夹层的疼痛往往伴有左肩、下颌等部位的放射痛。

2.胸痛的性质：压榨性胸痛常常提示缺血性胸痛。锐痛见于心包炎、胸膜痛或者带状疱疹等炎性病变。撕裂样疼痛见于主动脉夹层。针扎样疼痛见于带状疱疹和功能性疼痛。烧灼样痛见于食道炎。

3.诱发缓解因素：典型的缺血性疼痛往往由于劳累或者情绪激动诱发，休息或者含服硝酸甘油能够缓解。胸膜炎心包炎等与呼吸胸壁活动有关，胸壁疾病往往与胸壁活动有关。

4.时限：血管狭窄或者平滑肌痉挛引起的胸痛是阵发性。炎症肿瘤栓塞梗死等胸痛是持续性的。

5.伴随症状：伴面色苍白、大汗、血压下降或者休克见于心梗、张力性气胸、主动脉夹层肺栓塞等。伴咯血见于肺炎肺栓塞肺癌等肺部疾患。伴发热见于心包炎肺炎胸膜炎等炎症性疾患。伴气急提示病情较重见于心梗伴发心衰、气胸、肺栓塞、重症肺炎等。伴吞咽困难见于食道疾患。伴叹气焦虑等见于功能性疾患。

6.相关危险因素：缺血性心痛相关因素如吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、家族史、既往史等。主动脉夹层危险因素如高血压。肺栓塞危险因素如长期卧床、下肢静脉血栓形成、骨折、肥胖等。

（二）体格检查：注意血压呼吸等生命体征是否平稳，颈静脉是否充盈怒张，胸部体征要注意局部胸壁有无压痛红肿，两侧呼吸音是否对称，心脏有无杂音，腹部体征注意有无压痛，下肢有无肿胀等。

（三）急性胸痛的辅助检查

对急性胸痛患者进行辅助检查可以迅速确定高危患者并将其纳入快速急救通道，以便早期诊断与治疗，并对那些不危及生命或危险程度较低的疾病进行筛选。

1.心电图

所有胸痛患者均建议行ECG检查。除了明确有无心肌缺血，ECG检查还可发现心律失常、心室肥厚、束支阻滞以及肺栓塞患者右心室高电压、电轴右偏等。

ST段抬高诊断急性心肌梗死的敏感性与特异性最高，在胸痛症状出现后数分钟内即可出现，新出现的ST段抬高可使大约80～90%的急性心肌梗死患者得到诊断，但是仅30～40%的早期伴有ST段抬高的入院胸痛患者最后发展成急性心肌梗死。

ST段压低对进展期的心肌梗死确诊作用较差，大约50%的类似心电图表现者最后发展成为急性心肌梗死。

对称性T波倒置是一种非特异性的ECG表现，引起这种心电图改变的原因包括心肌缺血、心包炎以及肺栓塞。大约1/3的伴有这种心电图改变的胸痛入院患者最后发展成急性心肌梗死。

新出现Q波的胸痛患者大约90%最后进展成为急性心肌梗死。

心电图表现为正常的急性胸痛患者，约5～40%的患者存在心肌梗死。留院观察对这部分患者是必要的。

2.实验室检查

约有5％～15％的急性心肌梗死病人心电图改变不典型。对不能排除缺血性心脏病的患者应抽血做心肌生化标记物检查。急诊科床旁快速联合检测CK-MB、MYO和CTnT或CTnI值得提倡推广，通过MYO可以排除心梗或根据三者的检测值推断梗死的时间，以指导治疗方案的选择；还可以对心绞痛患者进行危险分层，以决定回家、急诊留观或住院。

D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D－二聚体均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞。高危患者不管D－二聚体是否升高都需要进一步检查。D－二聚体大于500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D－二聚体也升高。自发性气胸及大动脉夹层时D－二聚体升高。

血气分析对疑诊肺栓塞的患者是必要的，大多数病人可出现不同程度的低氧血症伴低碳酸血症。ACS和主动脉夹层一般无特征性改变，但伴发急性左心衰时也可出现低氧血症和低碳酸血症。

3.影像技术

X线胸片可确诊气胸，并显示肺压缩的程度，医生据此可制定不同的治疗方案。肺炎及胸部肿瘤在胸片上有特征性改变，必要时可CT检查。急性肺栓塞时普通胸片上可出现指向肺门

的楔形阴影,但敏感性及特异性均不高，在急诊只用于血流动力学不稳定而怀疑肺栓塞患者的床旁检查。

多排螺旋CT肺动脉造影因敏感性高、特异性强，已是目前诊断肺栓塞的主要方法，因扫描时间短，快速出结果，特别适宜急诊患者。肺栓塞患者可见肺动脉及其分支内的充盈缺损。肺通气血流扫描诊断肺栓塞也具有较高的特异性和灵敏性。一般肺灌注扫描正常就能排除肺栓塞的诊断。多排螺旋CT冠状动脉造影可用于急性胸痛患者的鉴别，主要对ACS可能性较低（心电图正常，心肌坏死标志物正常）的患者快速排除ACS。

急性主动脉夹层确诊依靠强化CT或磁共振成像，能显示裂口的部位及真、假腔。

主动脉瓣狭窄或关闭不全和肥厚型心肌病则主要靠超声心动图确诊。超声检查有时能发现右房右室或肺动脉内的栓子，发现外周深静脉内的血栓，还可以无创测定肺动脉压力，发现右室运动不良的表现，对肺栓塞诊断有一定帮助。

胸痛的急诊处理

胸痛的原因多种多样，危险性也存在较大差异。急诊处理的一个重要方面就是进行危险分层，筛查出高危患者，把他们纳入快速通道，减少病死率。这类患者主要集中在急性冠脉综合征或急性心肌梗死患者，其它一些诊断如主动脉夹层、肺栓塞以及气胸进等也应该被纳入胸痛的快速通道。

接诊医师应综合考虑患者的病史、体格检查、12导联ECG和初次心脏标记物试验结果，将胸痛患者做如下分类：非心源性疾病和可能为缺血性心脏病。

冠心病可能性小的患者，应当寻找引起症状的其他原因，如胸腔内疾病（如肺栓塞、肺炎、胸膜肥厚、气胸）、胃肠道疾患（如食道痉挛、胃炎、消化性溃疡或胆囊炎）、主动脉夹层、心包炎、肌肉骨骼痛和精神性疾病（如过度通气、惊吓性疾患）。发现有其他诊断依据的患者，应当根据相应诊断治疗。

对于高度怀疑为缺血性心脏病的患者，应根据心电图将其进一步分为无ST段抬高和ST 段抬高或新发现的LBBB患者。

对于ECG正常或不具诊断意义、同时最初心脏标记物测定结果正常的患者，应做进一步评估。如观察4～8小时之后未再发生缺血性胸痛，12导联ECG和心脏标记物测定均正常，可以考虑做早期负荷试验诱发心肌缺血。也可以在出院后72小时内在门诊进行负荷试验。能够活动并且没有ECG干扰因素（如束支传导阻滞、左心室肥厚或起搏心律）的患者，可以采用常规症状限制性运动试验进行评估。不能耐受运动或基础ECG因为干扰因素难以判读的患者，应当考虑核素心肌灌注成像。由于左心室功能与预后密切相关、并且明显影响对治疗的选择，因此，极力主张在心肌缺血患者使用超声心动图检查或核医学左心室显像来确定左心室功能。观察期间再次发生胸痛或随访期间（12导联ECG、心脏标记物）有新的异常的患者，应当入院，如症状反复发作应尽早行PCI治疗。不能诊断心脏疾患的患者和负荷试验阴性的ACS低危患者，可以在门诊进一步观察，以判断引起症状的原因。

对于ECG高度怀疑心肌缺血（ST段压低、T波倒置）的患者，如病情平稳，可先予抗缺血治疗（如吸氧、硝酸酯、阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、低分子肝素和GPIII

b／III a抑制剂等）。病情得到控制后进一步评价左室功能，若LVEF＜0.40，即刻行PCI治疗；如LVEF≥0.40，可根据负荷试验分层处理。而对于就诊时胸痛进行性加重、心脏标记物阳性、经抗缺血治疗后仍有胸痛复发并伴有心衰及心律失常的患者应即刻行PCI治疗。对于ST段抬高的患者，应评估即刻再灌注治疗的必要性，必要时请专科医生会诊。

图2 胸痛的诊断流程图（朱长清，张星宇）

第三章急性意识障碍

急性意识障碍主要是对周围环境的意识障碍，是由于大脑皮层抑制过程的扩散、急性全身性疾病所致，是一种保护性抑制过程，是急诊科常见病况，具有发病急、不易诊断、病情牵涉面广等特征。临床表现出嗜睡、昏睡、精神错乱等状态。该病一般分为意识水平的减低、意识内容的改变及意识范围的缩小三种类型。现将不同的急性意识障碍临床表现、鉴别诊断、诊断思路及治疗原则分述如下。

【临床表现】

1.嗜睡状态：意识清晰度轻微降低，以各种心理过程的反应迟钝为特征。在安静的环境下，病人常处于嗜睡状态，对轻微刺激可能没反应，但对其痛觉反应仍保持，有回避动作。病人情感反应淡漠，对外界事物漠不关心，注意涣散，定向力较差。虽能与人交谈，但言语缓慢、简单，计算困难、记忆力减低。尚能做一些简单动作，亦可被唤醒，但刺激一消失即又复入睡。此时吞咽、瞳孔、角膜反射均存在。意识恢复后则对当时情况记忆模糊、片断。

2.混浊状态：意识清晰度显著降低，精神活动极为缓慢，对外界刺激阈显著增高，除强烈刺激外，很难引起反应。思维活动十分缓慢，再三向病人提问只能获得极简单的反应或回答不出来。病人表情呆滞，反应迟钝，注意难以集中，记忆和理解十分困难。吞咽、角膜和对光反向尚存在，但可出现伸舌、舔唇、强握、吸吮等原始动作。意识障碍消退后则大部分遗忘。

3.昏睡状态：又称浅昏迷。意识并未完全丧失，但意识清晰度降低较以上二者深，周围及自我定向力全部受损。对一般刺激如呼喊或移动病人肢体不能引起反应。用针刺病人皮肤可出现防御反射，用手指压迫眶上缘内侧可出现面部肌肉的运动。病人无主动行为，卧床、生活完全不能自理，二便失禁，思维及言语功能消失，无认知和记忆活动。深反射亢进或出现病理反射。可出现不自主运动、震颤。角膜及睫毛反射减弱，但对光反射仍保存。意识恢复后呈顺行性遗忘。

4.昏迷状态：意识完全丧失。注意、记忆、思维及语言功能消失，对任何刺激都无反应，无自主运动。生理反射如压眶、角膜、对光、睫毛等反射极度减弱或消失，可出现病理反射。意识一旦恢复，昏迷过程则全遗忘。

5.朦胧状态：不仅意识清晰程度降低，而且意识范围缩小或狭窄。病人的活动集中较狭窄的范围内，对一定范围内的各种刺激能够感知，并能作出正确的反应，能完成某种连续的行动，但对一定范围以外的事物则感知、判断较为困难，甚至难以给予正确的评价或构成歪曲印象。此类病人有定向障碍。在朦胧状态的基础上可出现片断的幻觉、错觉及妄想，以及在幻觉、妄想的支配下出现精神运动性兴奋和冲动行为而危及周围人或自身安全。意识朦胧状态可突然发生，突然终止，持续时间为数分钟、数小时或数天。发作过后常可进入深度睡眠状态。当意识恢复后对病中体验可有部分或全部遗忘。

6.漫游性自动症：这是一种特殊形式的意识范围狭窄性发作。病人在意识障碍中常出现一些无目的的、且与当时处境极不相适应的、甚至毫无意义的复杂的动作或行为，如刻板地进行开门、关门动作，或在室内外无目的地进行徘徊等。此症状都是突然发生，突然消失。清醒后记忆丧失。

7.谵妄状态：属以意识内容改变为主的意识障碍。不仅意识清晰度明显降低，同时产生大量的错觉和幻觉。幻觉以生动、丰富、逼真、形象的视幻觉为主，语言性幻听较少见。病人

在感知障碍的影响下，常出现恐怖、紧张的情绪反应，呈现不协调的精神运动性兴奋，病人出现逃跑、冲动、伤人损物或自伤行为。病人的判断及指向性思维受损，可出现思维不连贯及片断的被害妄想，有的少语、喊叫或自言自语。周围定向障碍，自我定向尚保存。意识障碍日轻夜重，呈波动性。一般保持数小时至数月不等。意识恢复后病人对病中经历常部分或全部遗忘。

8.精神错乱状态：怀谵妄状态基本相同，亦属意识内容的障碍，但较谵妄状态为重，病人的周围意识和自我意识的丧失。思维极度不连贯，喃喃自语，可有片断的纪觉和妄想。情感表现茫然、迟钝、恐怖、焦虑。行为兴奋不安，乱动，做一些杂乱无章无目的的小动作。一般持续数日、数周或更长。亦见有昼轻夜重之特点。意识恢复后全部遗忘。

9.梦幻状态：是在意识清晰度降低的同时，出现以假性幻觉为主的错觉、幻觉与妄想性质的幻想性体验，病人似乎处于梦境之中，这些体验往往与其他想象性体验相结合。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，病人经常沉溺于幻觉的体验之中，与外在周围环境失去联系，百自我定向一般不受损害。病人既参与梦纪状态的体验，但又往往以旁观者的身份出现。此种状态可持续数周至数月之久。

【常见疾病鉴别】

一.脑器质性疾病（一）颅内感染所致的急性意识障碍常表现为不同程度的发热、头痛及不同程度的意识障碍，同时伴有神经系统体征及实验室和各种特殊检查的阳性发现。

1.散发性脑炎：出现意识障碍者约占90%左右，部分病人以意识障碍为首先症状，但也可出现于其他症状之后。本病的特点为：①多有明确感染史，呈急性或亚急性起病。②不同病期可出现不同程度的神经系统症状和体征，如癫痫发作，视乳头水肿及他颅神经损害，肌张力增高，腱反射亢进及病理反射，多汗、二便失禁等锥外系统症状。③EEG多呈弥漫性异常。④血和脑脊液可分离出腺病毒。

2.流行性乙型脑炎：初期除高烧、头痛、恶心、呕吐外常表现倦怠及嗜睡。在极期意识障碍可出现嗜睡，昏睡至昏迷。本病特点：①发生在夏秋流行季节。②以高热、意识障碍、头痛、恶心、呕吐、抽搐及各种神经系统阳性体征为其特征。③血清学检查补体结合试验、血凝集试验及免疫荧光检测特异性LgM抗体阳性可作出诊断。

3.流行性甲型脑炎：急性期以意识障碍最多见，其中以谵妄状态为多见，同时伴有幻觉妄想及精神运动性兴奋。其次，嗜睡为其特征性症状，此种嗜睡状态可持续数周。本病特点为：①多发病于24月份，儿童及青少年多见。②早期可出现头痛、无力、全身不适，低热及咽喉部炎症。③早期即可出现以嗜睡和眼肌麻痹为特征的临床表现。④急性期植物神经障碍如皮肤及唾液分泌过多，多汗等显著，晚期帕金森氏综合征多见。⑤脑脊液压力呈轻至中重增高，细胞数稍增高，主要为淋巴及蛋白轻度增加。

4.结核性脑膜炎：意识模糊常是第一个有意义的症状，随着病情加重，可出现谵妄状态，伴有生动的幻觉及片断的妄想。晚期则可出现昏迷以致死亡。本病的特点为：①早期可有低热、盗汗、无力、食欲减退等中毒症状。②情感淡漠、无欲、易激惹。③有颅外结核灶。④有典型的脑膜刺激征以及其他神经系统阳性体征。⑤脑脊液压力增高，多混浊，细胞以单核增多为主，糖和氯化物均降低，脑脊液中可查出结核杆菌。⑥CT检查可见有脑积水及局灶性梗塞。

5.化脓性脑膜炎：是由各种化脓菌的致急性脑膜炎症，除有高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症状外，常呈现不同程度的意识障碍，轻者倦怠，嗜睡，重者可出现混浊、昏睡、谵妄以致昏迷。可伴有各种幻觉、精神运动性兴奋，易怒，呆滞及抑郁等表现。本病特点淡：①可由各种感染灶引起。②可有高热、剧烈头痛、呕吐及脑膜刺激症状。③可有颈项强直，克氏征阳性及其他神经系统体征。④血象白细胞增高，以中性增多为主；脑脊液压力增高，外观混浊，因细菌不同呈现不同颜色，白细胞增多，蛋白含量增高，糖及氯化物减少，可查至致病菌。

6.脑囊虫病：常有不同程度的意识障碍，有癫痫发作的病例可出现意识朦胧状态，颅压增高者可表现嗜睡、昏睡和谵妄状态，多伴有精神运动性兴奋，可有片断的幻觉、妄想出现。该病的特点：①有流行病史，皮下或肌肉有囊虫结节。②脑部CT检查可显示囊虫寄生部位及数目。③EEG检查可呈现非特异性局灶性或灶性慢波活动。④血清或脑脊液检测特异性IgM抗体阳性。

（二）颅脑外伤及脑肿瘤

1.颅脑外伤：脑震荡时，可出现一过性的意识丧失，历时数秒至数十分钟不等。病人感知模糊，定向障碍，理解迟钝，思维困难，行动缓慢，不知自己已经受伤。严重的脑震荡和脑挫裂伤病人可能出现嗜睡、混浊状态，重则出现昏迷，表现面色苍白或发绀，脉搏缓慢，亦可发生恶心呕吐，昏迷时间与外伤的程度有关。严重颅脑外伤病人摆脱昏迷状态后，又可立即进入外伤性谵妄状态，表现意识清晰度严重降低，表情紧张恐怖、异常兴奋、躁动不安、思维不连贯、言语零乱、动作简单而杂乱，可能有冲动、伤人、损物、逃跑等行为障碍。常伴有生动、恐怖性视幻觉，片断的妄想及严重的定向障碍，上述表现以晚间尤为显著。一般持续数日至十数日，当意识恢复后，对病中经过全部遗忘。本病的特点为：①有明确的颅脑外伤史。②颅脑外伤后呈现不同程度的意识障碍。③躯体及神经系统检查可有阳性体征发现④CT及EEG检查可发现颅脑病变的部位和性质。⑤严重的颅脑损伤留有智能障碍、人格改变及癫痫发作等后遗症。

2.颅脑肿瘤：可因肿瘤部位、性质及生长的速度不同而表现不同程度的意识障碍。急性发展的脑肿瘤，随着肿瘤的迅速增长和颅内压的增高，表现反应迟钝、意识模糊、情感淡漠、嗜睡、注意力不集中等，严重时出现意识混浊直至昏迷。颅脑肿瘤的特点为：①具有颅压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿。②具有神经系统定位阳性体征。③有意识障碍和其他精神症状。

④脑脊液、脑电图和CT检查可确定肿瘤的部位和性质。

（三）脑血管疾病

1.高血压脑病：可出现意识障碍，于夜间突然发作。轻者表现意识模糊或嗜睡，重者可出现意识朦胧状态、谵妄状态或精神错乱状态，亦可能很快进入昏迷状态。本病的特点为：①在原有高血压的基础上舒张压突然超过18.7Kpa。②起病急骤，常常有头痛、呕吐及癫痫发作等。

③可有视乳头水肿及其他不恒定的神经系统体征。④脱水或降压治疗症状缓解。

2.蛛网膜下腔出血：多出现较严重的急性意识障碍。轻者出现意识模糊、情绪易激惹、嗜睡状态，重者迅速出现昏迷状态。本病特点：①起病突然，常可在用力或在情绪波动时诱发起病。②起病时可出现剧烈头痛伴恶心、呕吐。③有颈项强直，眼底检查有玻璃体出血，部分病人有视乳头水肿。④早期腰穿可见有血性脑脊液、压力增高，36～48小时后脑脊液变为黄色。⑤

急诊医学期末考试重点精心整理

总论： 【急诊医疗服务体系 EMSS :是一种把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边或发病现场，经初步诊治处理，维护其 基础生命然后，安全转送到医院进行进一步救治的有效手段。 内容: 现场急救、转运急救、院内急救。 发展模式: 院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体。 目的: ①尽快的现场急救； ②稳定患者尽快转运。 院前急救时间：①急救反应时间（ 5-10min ）； ②现场抢救时间； ③转运时间。 急诊病情分类（分诊）：①急需心肺复苏或生命垂危患者（刻不容缓立即抢救） ； ②有致命危险的危重患者（5-10m 内接受病情评估和急救措施） ； ③暂无生命危险的急诊患者 （30m ）； ④普通急诊患者 （30m-1h ）； ⑤非急诊患者。 处理原则：救人治病 ①首先判断是否有危及生命的情况； ②稳定生命体征，重病优先； ③综合分析，侧重功能； ④选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查； ⑤治疗后合理再评估； ⑥通力协作。 心肺脑复苏： 三要素： 胸外心脏按压、口对口人工呼吸（呼吸复苏首选） 、电除颤 心脏性猝死： 未能预料的于突发心脏症状 1h 内发生的心脏原因死亡。 心肺复苏：流程为早期识别呼救-早期 CP2早期电除颤（接到求救后5min ）-早期高级生命支持。 内容为开放气道、 人工呼吸、胸外按压、电除颤、药物。 目的 是恢复自主循环、自主呼吸。 生命链： ①立即识别心脏骤停并启动急救系统； 的高级生命支持； ⑤综合的心脏骤停后治疗。 【心跳骤停】 ： 各种原因导致心脏射血功能突然停止， 其次为心室静止、无脉电活动 PEA 。 成人基本生命支持 BLS 】： 内容：CABD 胸外按压、开放气道、人工呼吸、电除颤 胸外按压：①部位（胸骨下1/3处）； ②手法（与患者身体平面垂直，幅度 4-5cm ，频率100次/分）； ③比例（按 压/通气=30:2， 5组 2min ） 电除颤：①适应症（心室颤动、心室扑动、无脉性室速、无法诊断但不排除室颤室速） ； ②能量选择（室颤-单相 波360J ，双向波150/200J ;室速-单相波 200J ，双向波150J ） 并发症： ①肋骨骨折； ②气胸； ③心脏压塞； ④腹腔内损伤； ⑤气管内导管位置不当。 【高级生命支持 ACLS 】： 内容：ABCD 人工气道、机械通气、循环通道给药、寻找病因。 给药途径： 静脉途径、气管途径（静脉 2~2.5 倍剂量）、骨髓途径。 给药时机：①1-2次CPR+D VT/VF 持续—血管活性药； ②2-3次CPR+D VT/VF 持续—抗心律失常药。 药物选择： ①肾上腺素 适应症心搏骤停（室颤、无脉室速、心搏停止、无脉电活动） 、过敏性休克、重症支气管哮 喘； ②多巴胺； ③血管加压素 适应症心搏骤停（心搏停止、无脉电活动、电除颤无效的顽固性室速） 、血管扩 张性休克、肺咯血和食管静脉破裂出血； ④胺碘酮 适应症 顽固性室颤和无脉性室速、急性心梗半单形性室速、心 搏骤停伴室颤或室速。 剂量首次300mg,维持1-1.5mg/min ； ⑤阿托品（不推荐）。 【预后】： 有效指标：①瞳孔（有大变小）； ②面色（紫绀转红润）； ③大动脉搏动（按压/搏动=1:1，BP60/40左右）； ④ 神志恢复（眼球活动、睫毛反射、对光反射出现） 终止标准（脑死亡）：①深度昏迷，对任何刺激无反应； ②脑干反射消失（对光、角膜、吞咽、睫毛） ； ③自主呼 吸消失； ④脑电图长期静息； ⑤瞳孔放大固定。 脑复苏： 是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。 病生：①脑血流与代谢异常（缺血缺氧、缺血再灌注） ； ②脑水肿（细胞性ICP 变化小，血管性变化大）； ③神经 细胞损伤； ④恢复后可出现 脑微血管无复流现象 （微血管狭窄、血液黏度升高） 原则：①尽快恢复自主循环，缩短无灌注 /低灌注时间； ②维持合适脑代谢； ③中断细胞损伤链级效应，较少神 经细胞损失。 措施：尽快恢复自主循环（CPR 除颤、按压、高级支持）、低灌注和缺氧处理、体温调节（增加细胞内泛素合成，低 温保护32-34 C, 12-24h ）、血糖控制、抗癫痫。 ②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压； ③快速除颤； ④有效 最常见 的心脏机制为心室颤动 VF 或无脉性室性心动过速 VT ， 原因： 5h 缺氧、高低钾、高低温、酸中毒、低容， 病生： 骤停前期-骤停期-复苏期-复苏后期（ 诊断： ①意识突然丧失； ②大动脉搏动消失； 5t 张力性气胸、心包填塞、心脏栓塞、肺栓塞、中毒 复 苏后综合征 ：严重全身系统性缺血后 MOF ） ③呼吸停止或叹息样呼吸。

《急救医学基础》

《急救医学》课程教学大纲 课程性质:专业课程总学时：30 适用专业及层次:农村医学中专开课时间:第4期一、课程性质、目的和任务 急救医学是一门跨专业的以创伤、严重感染、复苏、灾害医学、中毒以及内科危重病诊治和研究为主要内容的二级学科。急救医疗水平的高低不仅反映一个国家、地区、城市卫生机构的组织管理水平，而且也是医院、救护机构医护人员的救治水平和素质的具体体现。近年来随着我国工农业迅速发展,交通及工伤等事故、各类严重感染、心脑血管疾病等危重病的发病率明显增加,因此需要我们医护人员不断做好急诊急救医疗工作,提高救治成功率,减少致残率和病死率。 本课程总学时为32学时,其中理论1６学时，实践16学时。 二、课程目标 (一）知识教学目标 1. 掌握急救医学的基本理论和基本概念。 ２. 掌握院前急救，急救问题的紧急评估与处理 ３.熟悉各急症的概念、病因、发病机制、分类。 ４.掌握各急症的临床表现，识别及处理,特别是早期识别及处理、转院前处理、转院途中处理。 5. 熟悉急危重症病人的监护内容 ６、掌握常用急救药物 (二）技能教学目标 1．应用急救医学的基本理论、基本知识对常见急症的临床特点作出解释。 2．运用急救医学的理论与技术,初步学会对常见急症的识别及处理,特别是早期识别及处理、转院前处理、转院途中处理。 3. 初步学会使用常用急救药物。 4、学会急救常用技术 （三)素质教学目标

1. 具有以刻苦勤奋、严谨求实的态度学习本课程，在实践中表现出对患者尊重、关心、爱护和认真负责的态度。 2. 牢固树立以人为本、生命第一的概念,充分认识急诊病人危、急、重的特征,具备实事求是的科学态度、勤学善思的学习习惯、细心严谨的工作作风、团结协作的团队精神、认真负责的职业态度、健康稳定的心理素质、全面较强的适应能力。 3．具有终身学习的理念，在学习和实践中不断地思考、研究和解决问题。 三、课程内容与要求 (一）绪论 １.了解急救医学的产生与发展过程。 2.了解急诊与急救医学的范畴。 ３.熟悉急诊与急救医学的学习目的与要求。 （二)急救医疗体系 1.熟悉急救医疗体系的基本组成形式。 2．了解我国急救医疗体系的现状。 (三）院前急救 1. 概述 （1）了解院前急救的重要性。 （２）熟悉院前急救的任务和特点。 (3)熟悉院前急救伤员的分类。 (4)掌握院前急救的原则。 (5）熟悉院前急救的组织与实施。 ２.院前急救管理 （1）了解如何建立急救网络。 （2）熟悉急救管理制度。 (３）了解急救设备的管理方法。 (四)急救问题的紧急评估与处理 1．熟悉急救问题的紧急评估方法。 2．掌握急救处理的原则。

急诊医学期末考试重点

名词解释： 1.休克：是由于各种致病作用引起的有效循环血量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧，细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。 2.阿托品化：指应用阿托品后，患者瞳孔较前扩大，出现口干，皮肤干燥；颜面潮红，心率加快，肺部罗音消失等表现，此时应逐步减少阿托品用量。 3.多发伤：指在同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。 4.急救链：早期识别，求救；早期CRP；早期电除颤和早期高级生命支持。 5.中毒:指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损伤。 6.复合伤：指两种或两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重更加复杂，是引起死亡的重要因素。 7.昏迷：是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对外界刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。 问答题 1.中毒的治疗原则： 答:1）立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触。2）迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物。3）如有可能，尽早使用特效解毒药。4）对症支持治疗。 2.休克的分类： 答:1）低血容量性休克。2）心源性休克。3）感染性休克。4）过敏性休克。5）神经源性休克。 3.心脏骤停的诊断依据： 答：1）意识突能丧失，面色由苍白迅速呈现发绀。2）大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动。3）呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止。4）双侧瞳孔散大。5）可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软。6）心电图表现：心室颤动；无脉性室性心动过速；心室静止；无脉心电活动。 4.急救给药方式： 答:1)静脉途径给药。2）经气管途径给药。3）经骨髓途径给药。 5.过敏性休克的抢救： 答：药物过敏性休克患者，必须立即停药，检测血压，检查脉搏，保护气道，呼吸支持，补液10~20ml/kg，立即静脉注肾上腺素50~100ug或肾上腺素5mg加生理盐水500ml,10ml/h 滴注氢化可的松5~10mg/kg，甲泼尼松1~2mg/kg，苯海拉明25~50mg或异丙嗪50mg静滴。 6.有机磷中毒的抢救： 答：（一）清除毒物：1）立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。2）洗胃。3）导泻。4）血液净化治疗。 （二）特效解毒药,做到早期、足量、联合、重复给药：1）应用胆碱酯酶复活剂。2）应用抗胆碱药物，要求达到阿托品化。 （三）对症治疗:1）保持呼吸道通畅，正确氧疗，必要时机械通气。2）发生肺水肿时应以阿托品治疗为主。3）休克者给予血管活血药物。4）脑水肿者应给与甘露醇和糖皮质激素脱水。5）根据心律失常类型选用抗心律失常药物。6）病情危重者可用血液净化治疗。7）重度中毒者应留院观察。 7.昏迷的急诊处理: 答：1）保持呼吸道通畅，吸氧，应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。2）保持有效血循环，给予强心升压药物，纠正休克。3）急诊查血尿常规，肝肾功能，电解质，血气分析等。4）颅压高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米、甘油、必要时进行侧脑室穿刺引流。5）控制高血压及高体温。6）预防或抗感染治疗。7）控制癫痫发作，用地西泮、苯巴比妥。8）纠正水、电解质紊乱，补充营养。9）给予脑代谢促进剂，如ATP，辅酶A等。10）给予促醒药物，如纳洛酮，醒脑静等。11）病情稳定后，送入ICU病房进一步确诊治疗。

急诊医学--重点-总结讲解学习

急诊重点总结 绪论 急诊医学emergency medicine：是一门临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、危重病监护过程中的心肺复苏、现场急救、创伤急救、急性中毒、急危重症、儿科急诊、火灾救援的理论和技能都包含 在起科学范畴中。 主要任务:对不可预测的急危重病、创伤，以及患者自己认为患有的 疾病，进行初步评估诊断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境 伤害给与迅速的内、外及精神心理救助。 EMSS急诊医疗服务体系：是院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。 院前急救的技术指标： （1）院前急救时间：急救反应时间（从接到求救电话到派出救护车抵达伤病现场的平均时间。国际目标为5-10分钟），现场抢救时间，转运效果。 （2）院前急救效果 （3）院前急救需求 医院急诊hospital emergency：是EMSS种最重要而又最复杂的中心环节。 急诊分诊根据病情的轻重缓急分为5类： （1）急需心肺复苏或生命垂危患者（fatal patient）：要立即抢救

（2）有致命危险的危重患者（critical patient）：5-10分钟内（3）暂无生命危险的急症患者（acute patient）：30分钟内（4）普通急诊患者（emergency patient）：30分-1小时（5）非急诊患者（non-emergency patient） 要严密监护的危重患者： （1）心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持（2）病情垂危已不能搬动、转运 （3）只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗（4）其他专科难以收入院的危重患者 医院急诊、急救工作的特点： （1）变化急骤、时间性强。 （2）随机性大、可控性小 （3）病谱广泛、多科交叉 （4）抢救工作难度高、涉及面广 （5）急危重病人的诊治风险大、社会责任重 急诊“救人治病”的原则 脓毒症和脓毒症休克 脓毒症感染的主要部位：肺部 最常见的致病菌：G-菌 SIRS（全身性系统性炎症反应综合症）诊断标准：

急诊医学考试试题答案

急诊医学考试试题 一、选择题 1. 2005心肺复苏指南中胸外按压的频率为：B （A）80-100次/分；（B）100次/分；（C）120次/分；（D） 60-80次/分 2. 2005心肺复苏指南中单或双人复苏时胸外按压与通气的比率为：A （A）30：2；（B）15：2；（C）30：1；（D）15：1 3. 2005心肺复苏指南中胸外按压的部位为：A （A）双乳头之间胸骨正中部；（B）心尖部； （C）胸骨中段；（D）胸骨左缘第五肋间 4.在成人心肺复苏中，人工呼吸的频率为：B （A）6-8次/分；（B）8-10次/分；（C）10-12次/分；（D）12-15次/分 5.使用单向波除颤仪，电击能量选择为：C （A）200J；（B）300J；（C）360J；（D）150J 6.使用双向波除颤仪，电击能量选择为：C （A）100J；（B）100-150J；（C）150-200J；（D）300J 7.被目击的非创伤心跳骤停患者中最常见的心律为：C （A）心脏停搏；（B）无脉性室颤；（C）室颤；（D）电-机械分离 8.非专业急救者遇到呼吸停止的无意识患者时应：A （A）立即开始胸外按压；（B）呼救急救医疗服务体系；（C）马上寻找自动除颤仪；（D）先开始生命体征评估，再进行心肺复苏 9.救治者对有脉搏婴儿和儿童患者只人工呼吸而不需要胸外按压的频率为：A （A）12-20次/分；（B）8-10次/分；（C）10-12次/分；（D）6-12次/分10. 女性，24岁，误服敌敌畏10ml半小时后昏迷来院，诊断急性有机磷中毒。 下列哪项属烟碱样症状：（ B ） A. 多汗； B. 肌纤维束颤动； C. 瞳孔缩小； D. 流涎； E. 肺水肿。 11. 有机磷中毒胆碱酯酶重活化剂使用时间：（ D ） A. 1～3d； B. 3～5d； C. 5～7d； D.根据中毒程度、症状好转及酶活力恢复情况使用。 12. 急性有机磷中毒发生肺水肿的治疗：（ D ） A. 西地兰； B. 速尿； C. 甲强龙； D. 阿托品。 13. 以下哪项不是重度一氧化碳中毒患者常见并发症：（ D ） A. 休克； B. 呼吸衰竭； C. 脑水肿； D. 急性心肌梗死。 14. 中度一氧化碳中毒，其血液碳氧血红蛋白浓度大约在：（ B ） A. 10%～30%； B. 30%～50%； C. 50%～70%； D. 5%～10% 15. 百草枯中毒的主要致死原因为：（ A ） A. 进行性肺纤维化； B. 急性肾功能衰竭； C.中毒性肝损害； D.中毒性心肌炎。 16. 关于呋喃丹中毒，禁用：（ B ） A. 2%碳酸氢钠溶液洗胃； B. 肟类复能剂； C. 阿托品； D. 肾上腺皮质激素。 17.院前急救处理病人时遵循从（B）的顺序最为可靠。 A躯干到四肢；B头到脚； C哪里出血先处理哪里；D个人习惯 18.由于固定韧带的牵拉，下列哪个器官的损伤很常见。（C） A肺脏；B胆囊；C脾脏；D阑尾

急诊医学试题及答案

急诊医学试题 一、填空题（每空0.5分，共20分） 1.根据心电图的表现，心脏骤停的心脏机制为：心室颤动或无脉性 室性心动过速、心室静止、无脉电活动。 2.急诊医学的范畴急救医学、灾害医学、危重病 医学。 3、根据2010国际心肺复苏指南的要求，徒手心肺复苏术中胸外按压的 频率为≥100次/分，胸外按压与人工呼吸的比例：成人为30:2 ，深度为≥ 5 cm，按压后：胸廓应充分回弹，每次吹气时间至少1秒进行人工呼吸。2010心肺复苏程序重大变化C-A-B代替A-B-C ,胸外按压优先，肾上腺素用法为每次 1mg 静脉推注，每 3 分钟一次。 4、休克是由于各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减 少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低，是休克最常见、最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。休克恶化时一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。 5、治疗急性有机磷中毒时，出现“阿托品化”的表现有瞳孔扩 大，不再缩小、颜面潮红，皮肤干燥，口干、\ 肺部罗音消失和心率加快 100次/分意识障碍减轻或苏醒，或轻度烦躁不安体温轻度升高(37.5～38℃) 。

6、端坐呼吸是左心衰竭典型表现，急性肺水肿是左心衰最严重的表现，咳大量泡沫样血痰，两肺布满湿啰音，血压可下降，甚至心跳骤停。 7、急性主动脉夹层降压治疗要点：血压降低到正常偏低水平即 90-110/60-70mmHg。 8、上消化道出血的诊断思路：是上消化道出血吗?、出了多少血?、出血停止了吗?、什么原因引起的出血? 9、窒息是咯血死亡的主要原因，垂体后叶素是抢救上消化道大出血和咯血的常用药。 二、名词解释：（20分每题5分） 1.急诊医疗服务体系（EMSS） 我国完整的急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）是院前急救、医院急诊、危重病监护三体一位的发展模式。 2. ARDS：急性呼吸窘迫综合征是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡商品细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气血流比例失调为病理生理特征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 3. 大咯血：一次咯血量大于200ml,或24小时内咯血量大于400ml 4.急性冠脉综合征

急诊医学考试重点整理.(精选)

急诊医学考试重点整理 急救医学是专门研究急危重症突发或慢性病急性发作过程中的相关临床变化规律及使用必要手段、仪器设备实施紧急综合救治与预防病情进展，对生命给予有效延续支持，为后续治疗提供可能的一门新兴学科。 急救医疗服务体系：EMSS，是由院前急救-医院急诊-ICU三位一体有机结合组建起来的一种急救医学模式，三者分工明确、关系密切形成有效的急救网络，为急危重症患者铺高了一条生命救治的绿色通道。含院前急救、医院急诊科、重症监护病房（ICU）。 心脏骤停：心脏泵血功能突然停止，全身血液循环即刻中断，进而导致呼吸停止、脑功能丧失的一种濒临死亡的状态。 心脏骤停的诱因： 原发于心脏因素引起的心脏骤停：冠状动脉疾病，约占75-80%的由此所致；各种心肌炎和心肌病；心室肥厚；电生理异常；手术或诊疗操作意外；其他如各种先心病等因素。 继发于心脏外因素引起的心脏骤停：严重的呼吸功能受抑制；中枢神经系统受抑制；大失血和严重休克；严重的电解质紊乱；药物中毒或过敏；电击、雷击；麻醉和手术意外；其他如胆绞痛等因素。 心脏骤停诊断：意识突然丧失，伴有或不伴有抽搐；呼吸呈叹息样或停止；瞳孔散大，对光反射消失；心搏及大动脉搏动消失。 心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS

—以脑为重点的加强医疗） 1、心脏骤停的“三联征”包括：（ A、 B 、 C ） A、突然意识丧失 B、呼吸停止 C、大动脉搏动消失 D、全身抽搐 E、瞳孔散大 2、判断心脏骤停的主要条件：（ A、 C ） A、突然意识丧失 B、呼吸停止 C、大动脉搏动消失 D、全身抽搐 E、瞳孔散大 3、心肺复苏（CPR）有效的指征包括：（ A、B 、C 、D ） A、颈动脉可触到搏动 B、面色由紫绀转红润 C、出现自主呼吸 D、瞳孔由大变小 E、可测到血压 4、关于电除颤，正确的描述有：（ A、 B 、 D ） A、电除颤是救治室颤最有效的方法 B、除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%～10% C、室颤/无脉性室速时，推荐电击3次后再进行CPR D、目前推荐双相波低能量（150～200J）除颤 E、如只有单相波除颤仪，能量选择推荐递增式（200J－300J－360J） 5、心肺复苏的常用药物包括：（ A、C 、D ） A、肾上腺素 B、异丙肾上腺素 C、阿托品 D、胺碘酮 E、氯化钙 问答题： 1、简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现）。 答：心脏骤停的诊断要点为：①意识突然丧失，面色苍白或紫绀；②

中医急诊学试题A(学习资料)

北京中医药大学东方学院 《 中医急诊学 》试卷A (2014-2015学年第二学期) 姓名_________学号_________班级____________ 考试日期_____年_____月_____ 一、选择题（共 分，每题1分） 得分：_________（小四号字，加粗） A 型题：每题都有ABCDE 五个备选答案，只许从中选取一个最佳答案，并在答案卷上将相应题号的相应字母涂黑，以示正确答案。 1、神昏的急救处理原则: A.开窍醒神 B.化痰开窍 C. 开闭通窍 D.扶正固脱 E.回阳益气 2、有机磷中毒首选下列哪种药物治疗： A.5%碳酸氢钠 B.纳络酮 C.速尿 D.维生素C E.阿托品 3、以下哪本书首次以急诊手册形式论述常见急证的应急处理： A.《肘后备急方》 B.《内经》 C.《千金要方》 D.《伤寒论》 E.《外台秘要》 4、下列哪项不是中风的主症为： A.半身不遂 B.言语蹇涩 C.偏身麻木 D.共济失调 E.神识昏蒙 5、哮病热哮的证机概要为（ ） A.痰热壅肺，肺失宣肃 B.寒痰郁肺，气道不畅 C.脾肺亏虚，痰浊中阻 题 号 一 二 三 四 五 六 七 总分 得 分 签 字

D.脾肾亏虚，水湿内停 E.肺肾气虚，摄纳无力 6、肾衰偏于脾肾阳虚的虚证代表方为： A.实脾汤 B.六味地黄丸 C.真武汤 D.金匮肾气丸 E.温胆汤 7、高热辨证属里虚证的代表方： A.银翘散 B.当归补血汤 C.参苓白术汤 D.大柴胡汤 E.补中益气汤 2 8. 下列脱证临床表现特点，哪一项是错误的？ A.神情淡漠 B.尿少 C.脉沉细无力 D.四肢厥冷 E.收缩压小于80mmHg，脉压差小于20mmHg 9. 风温肺热病辨证属热陷心包证的治法为： A.清热疏风开窍 B.养阴清热开窍 C.辛凉疏散 D.清热化痰 E.清热豁痰开窍 10、暴泻的病性是以______为主： A.正虚 B.邪实 C.虚实夹杂 D.本虚标实 E.上盛下虚 11、正气充实，口服毒量不大2-3小时的急性中毒患者，如何急救： A.洗胃法 B.泻下法 C.催吐法 D.中和毒物 E.利尿法 12、酒精中毒意识障碍时首选药物： A.尼可刹米 B.纳络酮 C.多巴胺 D.洛贝林 E.肾上腺素 13、2005国际心肺复苏指南中成年人的胸外心脏按压与人工呼吸比为： A.30：2 B.15：2 C.5：2 D.2：30 E.2：15 14、急黄辨证邪在营血证的代表方： A.菖蒲郁金汤 B.犀角散 C.陷胸承气汤 D.清瘟败毒散 E.茵陈蒿汤 15、哪一项对气胸的处理不正确： A.卧床休息 B.镇静镇咳 C.排气治疗 D.外科手术 E.胸部X线检查 16、心脉痹阻为何种疾病的主要病因： A.卒死 B.心衰 C.卒心痛 D.卒中风 E.神昏 17、真心痛相当于西医的何病: A．不稳定型心绞痛 B．稳定型心绞痛 C．劳累性心绞痛D．自发性心绞痛 E．急性心肌梗死 18、暴吐的基本病机是： A.胃气不宁 B.肝胃不和 C.传导失司 D.胃气暴逆 E.邪毒犯胃 19、咯血辨证虚证应选用何方: A.圣愈汤 B.当归补血汤 C.百合固金汤 D.参附汤 E.四物汤 20、哪一项不属于MODS辨证分型： A.阳气暴脱 B.毒热内盛 C.气阴耗竭 D.瘀毒内阻 E.阴阳两脱 X型题：以下各项备选答案中，至少有两项以上是正确的，请将所选题号的相应字母涂黑，以示正确回答。 21、急性脾心痛发生的病机是： A 脾胃虚弱 B 气机逆乱 C 肠胃受伤 D 热毒炽盛 E 肝脾受损 22、心肺复苏有哪些内容： A.胸外心脏按压 B.电除颤 C.人工循环 D.人工呼吸 E.判断意识 23、脱证的治疗原则为： A.救阴回阳 B.益气固本 C.大补元气 D.固脱养阴 E.回阳救急 24、中暑有哪些辨证分型： A.阴暑 B.阳暑 C.暑风 D.暑厥 E.伤暑 25、暴泻宜采取的高效、速效治疗手段是： A.祛邪止泻 B.保津补液 C.收涩止泻 D.通腑泻毒 E.扶正祛邪

急诊医学复习资料总结重点笔记

急诊医学总结 Chapter1 绪论 1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助 2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。 急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。 3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室 （1）院前抢救 （2）医院急诊 ?生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 ?有致命危险危重者5～10分钟内接受病情评估和急救措施 ?暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理 ?普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理 ?非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治 （3）危重病监护 Chapter2 心肺脑复苏 1.基本概念 （1）心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。 （2）猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。 （3）临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止4～6分钟内），及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平 （4）生物学死亡: 临床死亡期未行CPR或CPR失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶 （5）脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。 （6）社会死亡：指CPR成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人 （7）心肺复苏/心肺脑复苏（CPR / CPCR）：CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等。又称心肺脑复苏/CPCR （8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。 （9）心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症 2.心脏骤停的临床表现 ①突然意识丧失（常伴抽搐）； ②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）； ③呼吸短续、呈叹息样，随即停止； ④瞳孔散大； ⑤苍白或紫绀明显,二便失禁。 ⑥心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止 3.现代心肺复苏术 心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗） （1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D。BLS包含生存链（早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节 1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应 2）启动EMSS 3）开放气道及检查呼吸 呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之内完成） 4）人工呼吸 ?推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。 ?每次人工吹气的时间应超过1秒 ?潮气量要足以产生明显的胸廓起伏 ?人工呼吸时不可太快或太过用力。 ?如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压 5）检查脉搏 成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米 6）胸外按压 按压的幅度为大约4～5厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏 推荐的按压频率（速度）为100次/分钟 按压/放松时间:50%

临床常见急诊症状及鉴别诊断

临床常见急诊症状及鉴别诊断 头痛呼吸困难胸痛心悸 在类似症状发生时，必须充分考虑个体的差异性——如，当不同的患者发生呼吸困难时，儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性堵塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。 头痛 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓以上至枕下部为止范畴内的疼痛。 一、诊断 （一）、病史询咨询要点 1.发病年龄：典型偏头痛一样发生在青春期；丛集性头痛多发生在3 0～50岁；动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。 2.起病缓急：起病急骤，头痛剧烈常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。慢性反复性头痛，考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特点；长期慢性头痛，多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。 3.头痛部位：额部疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病；顶部疼痛考虑神经衰弱；枕部疼痛考虑幕下病变，枕大神经痛；一侧颞部搏动性头痛见于偏头痛；眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼；颈部疼痛见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血。全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。 4.头痛性质：搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等；钝痛多见于肿瘤、发热等；胀痛见于颅内压增高、血管性头痛；压迫痛是肌收缩

性头痛特点；电击样头痛，多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等；疼痛性质不定，变化较多，考虑神经衰弱。 5.头痛发生时刻：晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等；午后疼痛加重，见于鼻窦炎、颅内高压等；夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛；阅读时加重见于屈光不正，月经期间发病见于偏头痛。 6.加重、减轻或诱发头痛因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重，见于颅内压增高、偏头痛等；吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛；精神紧张、劳累后发生，多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等；颈部运动时疼痛加剧，考虑颈肌急性炎症；直立时可缓解者见于丛集性头痛，麦角胺可缓解者见于偏头痛。 7.有无头部外伤史：急性头部外伤可见于急性头痛，可伴有神经系统专门体征，如脑挫裂伤、硬膜下血肿等，亦可显现慢性头痛而无确信的体征。 8.是否有相伴症状：伴喷射性呕吐，多见于颅内高压；伴高热，多见于各种严峻感染、中暑；伴眩晕，多见于内耳及小脑病变，椎-基底动脉供血不足。伴惊厥见于高热、癫痫。伴精神症状者考虑脑炎。伴神志障碍者，多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。 （二）体格检查 除全面体格检查外，应注意： 1. 头部检查：注意有无颅骨内陷，头皮血肿及局部压痛。头面部各鼻窦投射区是否有压痛及颞部是否有压痛，从而判定有无脑外伤、鼻窦炎及颞动脉炎。 2. 眼部检查：注意视力、眼压是否正常，有无角膜炎、结膜炎，观看眼底视乳头情形，眼球是否突出，有无压痛，以判定有无眼源性头痛。 3. 面部检查：是否充血，面部充血见于酒精中毒、高热、脑卒中、CO2潴留；唇色绯红，见于CO中毒。 4. 神经系统体征：是否有神经系统阳性体征；视力突然下降，考虑视神经炎所致的头痛，有局限性神经系统体征或脑神经麻痹，提示颅内病

口腔科学期末复习重点(人卫7)

2、牙周炎晚期常表现为：牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收、牙齿松动 3、保持口腔卫生的主要措施有：漱口、刷牙、洁牙间隙、牙龈按摩、龈上洁治术 4、急性牙髓炎疼痛四大特点：自发性阵发性、夜间痛、温度刺激诱发或加重疼痛、无定位性 5、艾滋病的口腔表现包括：疱疹性口炎、牙龈坏死、念珠菌病、毛状白斑、卡波希肉瘤 6、正常龈沟的深度不超过：2mm 8、哪一解剖结构将腮腺分为深叶和浅叶：面神经 9、在拔除上颌后牙断根时，应注意勿将断根推入上颌窦内。 10、血压高于180/100mmhg，应列为拔牙禁忌症。 11、颌面部外伤引发窒息可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两类 12、颌骨骨折常见类型有：闭合型，开放型，混合型等。主要临床表现是咬合紊乱，张口受限和血肿等，骨折片移位可有神经麻木以及全身可有相应症状。 13、下颌骨骨折的好发部位在：颏部，下颌角，髁状突，正中联合 14、对舌缘长期不愈的溃疡，需作（活检）明确诊断，以排除癌肿。 15、下颌骨的解剖特点及其临床意义：①下颌骨的正中联合、颏孔区、下颌角、髁突颈等为下颌骨的骨质解剖簿弱部位：当遭遇外力时，这些部位常发生骨折。②血供较差且骨皮质致密，骨髓炎较上颌骨为多。③下颌骨骨折后愈合较上颌骨慢。 16、牙槽后神经阻滞麻醉口内注射方法：①体位②进针点③进针角度和深度。 17、拔牙后出血的处理：①原因②防治③处理：局部止血药，压迫止血→牙槽窝搔刮，填塞，缝合④全身对症处理。 18、牙齿缺失后的不良影响：①咀嚼功能减退②发音功能减退③美观④咬合紊乱等 19.牙又称牙体，由牙冠、牙根、牙颈三部分组成。牙的组织结构：牙釉质、牙本质、牙骨质、牙髓。牙周组织结构：牙槽骨、牙周膜、牙龈。两副天然牙：乳牙和恒牙 20.乳中切牙（6~8）乳侧切牙（8~10）第一乳磨牙（12~16）乳尖牙（16~20）第二乳磨牙（24~30） 21.颌面部淋巴组织：1腮腺淋巴结2下颌上淋巴结3下颌下淋巴结4颏下淋巴结5颈淋巴结 25.颌面缺损的影响：①咀嚼功能；②语言功能；③吞咽功能；④面部容貌；⑤心理精神 26.局部麻醉：常用方法：表面麻醉，浸润麻醉，阻滞麻醉。 并发症：全身：晕厥，过敏反应，中毒；局部：注射区疼痛和水肿，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫。 27.拔牙的适应症，禁忌症，基本步骤，并发症 （1）适应症：龋齿；牙周病；牙髓坏死；额外牙，错位牙，埋伏牙等导致临近软组织创伤；阻生牙；牙外伤；乳牙；治疗需要的牙，病灶牙。 （2）禁忌症：血管系统疾病，心血管系统疾病，糖尿病，甲状腺功能亢进，肾脏疾病，肝脏疾病，月经及妊娠期，急性炎症期，恶性肿瘤。

急诊医学试题

急诊医学试题 一.名词解释： 1、多发性创伤： 在同一致病因素下，两个或两个以上解剖部位或脏器系统受到严重损伤。 2、基本生命支持： 包括保持气道通畅、人工呼吸、胸外按压、除颤4个方面。 二、是非题 1、误服强碱的急诊处理是：立即大量清水洗胃，同时积极.保护食管、胃 肠黏膜，减轻炎症反应，防止瘢痕形成。 ( ) 正确答案：错 2、电击伤创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤 却很广泛。（） 正确答案：对 3、淡水淹溺主要导致血液容量增加，腹胀，脑水肿，而对肺的损伤小。( ) 正确答案：错 4、热射病属于高温综合征，是中暑的最严重类型，中心体温多达40-42摄 氏度，导致中枢神经系统和循环系统功能障碍。（） 正确答案：对 5、引起休克的病因各有不同，但其病理生理变化是相同。（） 正确答案：对 三.单选题 1、休克早期的表现应除外: （E） A、皮肤苍白 B、呼吸加快 C、烦躁不安 D、脉压小于20毫米汞柱 E、恶心、呕吐 2、对于创伤病人，美国Freeland等建议，急诊医师应牢记“CRASH PLAN” 检查方法，其中S代表：（） A、气道 B、腹部 C、脊柱 D、头颅 3、危重伤员的伤员标记卡为：（ C） A、黑色 B、黄色 C、红色 D、绿色 4、多发伤诊断时首先考虑：（） A、病史的采集 B、全身系统物理检查 C、必要的特殊检查 D、立即判断有无威胁生命的征象 E、患者的精神状况 正确答案:D 5、休克时，若血压和中心静脉压均低，最首要的处理是 ( ) A、应用缩血管药 B、使用强心剂 C、使用扩血管药

D、快速补充血容量 E、使用大剂量糖皮质激素 正确答案:D 6、蛇咬伤的急救处理包括（） A、伤口处理 B、局部解毒 C、抗蛇毒血清 D、中医中药治疗 E、以上都对 正确答案: E 7、心脏按压时： A、手掌的正确部位是在胸骨中下1/3交界处 B、成人按压深度至少5厘米以上 C、按压频率最少100次/分 D、确保每次按压后胸部完全回弹 E、以上都对 正确答案: E 8、以下复苏理论正确的是： A、心脏骤停最常见的原因是心室颤动 B、脑是人体中最易受缺血损伤的重要器官 C、心肺复苏时，如患者有颈椎损伤应使用托颌法开放气道 D、徒手心肺复苏的顺序应为：C——A——B E、以上都对 正确答案: E 9、以下急救方法错误的是： A、低温疗法是目前唯一在临床研究中被证实有效的脑保护措施 B、心肺复苏时使用肾上腺素应从1mg开始，逐渐增大使用剂量 C、电除颤是救治室颤最为有效地方法 D、单人遇到溺水或窒息引起的心脏骤停，应先做5组CPR，再拨打电话 求救 正确答案:B 10、单人心肺复苏时心脏按压与人工呼吸的比例是： A、15：1 B、15：2 C、30：1 D、30：2 正确答案：D 四、问答题

急救医学考试重点

09临床C班急救医学考试复习重点 整理：成玄璇 声明：以下内容为老师最后一次课强调之内容，请各位务必认真复习！ ▲CPR基本操作过程：评估环境、判断意识、启动紧急医疗系统，准备除颤器、摆放体位、 开放气道、判断呼吸、人工呼吸、判断循环征象、胸外按压、复检（检查呼吸、颈动脉搏动、四肢、眼球、咳嗽等）。 ▲CPR中常见基本数字：按压部位为胸骨下1/3处，高质量的胸外按压按压频率不少于100 次 /mins按压深度至少5cm，目前推荐使用的按压/通气比例为30:2，每个周期为5组30:2 的CPR，时间大致2mins。（P239-240） ▲抢救顺序：C-A-B，即Circulation建立人工循环宀Airway保持呼吸顺畅宀Breathing 口对口人工呼吸 （以上出选择题可能性大） ▲创伤急救搬运原则：必须在原地检伤、包轧止血及简单固定后再搬运，凡怀疑有脊柱、脊 髓损伤者，搬运前先固定，搬动时将伤者身体以长轴方向拖动，不可以从侧面横向拖动。 （P258） ▲开放性骨折急救和搬运：如有皮肤伤口及出血者要清除可见的污物然后用干净的棉花或毛巾等加压包扎；四肢开放性骨折（骨折断端经伤口暴露出来）有出血时不能滥用绳索或电线捆扎肢休可用宽布条橡皮胶管在伤口的上方捆扎捆扎不要太紧以不出血为度并且要隔1小时放松1-2分钟上肢捆扎止血带应在上臂的上1/3处,以避免损伤桡神经；上肢骨折可用木板或 木根硬纸板进行固定然后用绷带或绳索悬吊于脖子上下肢骨折可用木板或木根捆扎固定也可将双下肢捆绑在一起以达固定目的，这也是开放性骨折急救措施；开放性骨折急救骨盆骨 折用宽布条扎住骨盆病人仰卧膝关节半屈位膝下垫一枕头或衣物以稳定身体减少晃动；搬运病人动作要轻，使受伤肢体避免弯屈扭转，搬运胸腰椎骨折患者须由2-3人同时托头、肩、臀和下肢，把病人平托起来放在担架或木板上。搬运颈椎骨折病人时要有1人牵引固定头部，其他人抬躯干上担架，然后在颈头两侧用棉衣等固定。搬运下肢骨折病人时可由1人托住伤肢，其他人抬躯干上担架。上肢骨折者多可自己行走，如需搬运时方法同下肢骨折病人。 ▲创伤常用技术：现场心肺复苏；止血方法有指压法、加压包扎止血法、填塞止血法、止血带法、钳夹止血法；包扎有绷带包扎法（环形包扎、螺旋包扎、“ 8 ”字包扎、回返包扎）、 三角巾包扎法、便捷材料包扎；徒手搬运方法有扶行法、背负法、拖行法、轿杠式、双人拉车式。（P253-258） ▲脊柱损伤搬运：只要怀疑有脊柱损伤就应按脊柱损伤情况处理，将脊柱不稳定的患者仰卧 固定在一块坚硬长背板上并将他放置在中心直线位置，即头部、颈部、躯干、骨盆应以中心 直线位置逐一固定，保持脊柱伸直位，严禁弯屈或扭转。 原位固定伤员，伤员应被固定在硬木板担架上搬运，绝不可用帆布软担架抬运伤员。 两人或三人用手分别托住伤员的头、肩、臀和下肢，动作一致地将伤员托起，平放在硬板或 门板担架上。绝不可一人抱头、一人抱脚的不一致搬动。 对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵弓I。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。 脊柱骨折伤员搬运：骨折的脊椎骨容易损伤脊髓，不能活动和负重。 病人有胸、腰椎骨折时，应使病人取俯卧位，胸部稍微垫高。 要观察伤情，要牵拉取直，要同轴翻身，要硬板固定！

急诊医学试题概论

名词解释 1 呼吸衰竭 2 多发伤 3 心源性休克 选择题 1．Rotch 征是指 A．心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音 B．心尖冲动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 C．背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音 D．胸骨右缘第3-6 肋间出现实音E.心音低而遥远 2．环磷酰胺的毒性作用是 A．骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、出血性膀胱炎、肝损害 B．胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制、巨幼红样变 C．骨髓抑制、心脏毒性、胃肠道反应、口腔粘膜炎、脱发 D．骨髓抑制、恶心呕吐、粘膜炎、肝功能损害 E．发热等过敏反应、高尿酸血症、低血浆蛋白、出血、白细胞少、高血糖、胰腺炎、 3．Cullen 征是指 A．上腹可们及肿块，有肌紧张及反跳痛 B．明显腹胀、肠鸣音稀少而低 C．急性胰腺炎下见肋腹皮肤呈灰紫色斑 D．急性胰腺炎下见脐周皮肤青紫 E．胆总管或壶腹嵌顿性结石时出现黄疸 4．Mobius 征 A．眼球向前突出，突限度一般不超过18mm B．上眼睑退缩，睑裂增宽 C．双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落 D．向上看时，前额皮肤不能皱起 E．两眼看近物时，眼球辐辏不良 5.关于紫癜型过敏性紫癜的临床表现中，描述正确的是 A．可有粘膜下水肿、出血 B．血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成 C．脐周围或下腹部呈阵发性绞痛或持续性钝痛 D．蛋白尿、血尿、管型尿 E．关节肿胀、疼痛 6．下列哪一项在支气管哮喘的诊断中最有意义 A．血气分析 B．血常规检查 C．临床症状和体征 D．呼吸功能检查 E．胸部X 线检查

7．Beck 三联征是指 A．血压突然下降或休克、心包摩擦音、呼吸困难 B.心胞摩擦音、颈静脉显著怒张，呼吸困难 C．血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心包摩擦音 D．心音低弱、遥远、颈静脉显著怒张、呼吸困难 E．血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心音低弱、遥远 8．舒张性心力衰竭的心室压力——容量曲线 A．向右移位 B．向左上移位 C．向左下移位 D．向右上移位 E．向右下移位 9．对于一氧化碳中毒的患者，如有频繁抽搐，应首选 A．地西洋10-20mg 静滴 B．静滴苯妥英铀0．5—1g C．静脉滴注20％甘露醇 D．静脉滴注肾上腺糖皮质激素 E．注射呋塞米 10．有关急性水肿性胰腺炎，下列哪一项是错误的 A．胰腺肿大，质地结实 B．可见轻度黄疸 C．腹痛多3—5 天后缓解 D．多数病人可能发生休克 E．可发生假性囊肿 11．当肝性脑病患者出现抽搐时，不应使用下列哪种药物 A．安定 B．东莨菪碱 C．水合氯醛 D．扑尔敏 E．异丙嗪 12．下列不属于阿托品化指标的是 A．心率增快 B．颜面潮红 C．瞳孔较前增大 D．肺部罗音减少 E．口干、皮肤干燥 13．关于清除进入人体尚未吸收的毒物，下列不正确的是 A．患者处于昏迷、惊原状态，吞服石油蒸馏物、腐蚀剂不应催吐