病历 - 姑息科

护理案例

姓名：李金鑫性别：男年龄：72岁婚姻：已婚

民族：汉族籍贯：乌鲁木齐天山区入院日期：2015-10-28 13:28:44

职业：退休病史叙述者：本人可靠程度：可靠

家庭住址：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区XXXX

工作单位：退休联系人姓名：詹XX关系：夫妻地址：新疆乌鲁木齐市沙依巴克区电话：1569911XXXX

病史

主诉：确诊胰腺癌4月，腰部疼痛3日余现病史：患者妻子代述：2102年7月腰部出现疱疹，给予中药治疗后（具体药物不详），疱疹有所好转。2014年12月出现腰痛，前往新疆医科大学第一附属医院疼痛科就诊，未行影像学及病理学检查，给予止疼对症（具体方案不详）治疗后未见明显好转后，为行进一步诊治前往北京大学第三医院就诊，病理学检查：送检组织内可见腺癌浸润，未做系统治疗后出院。3日前患者出现腰背部疼痛难忍，今日为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“胰腺癌”收住我科。患者神志清，精神好，饮食，睡眠好，大小便正常，体重较前无明显变化。既往史：平素健康状况体健，否认病毒性肝炎，肺结核，伤寒，疟疾病史，患有高血压8年，血压最高190/120mmHg，糖尿病，高血脂史，否认脑血管疾病，心脏疾病，否认精神病史，地方病史，职业病史。否认外伤，出血，中毒，于30年前行阑尾切除术，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生于乌鲁木齐天山区，久居新疆，文化程度高中毕业，职业为退休，居住情况较好，无疫区，疫情，疫水接触史。无化学物质，放射物质，有毒物质接触史，无吸毒，吸烟20年，每天吸烟10支左右，未戒烟，无饮酒史。

婚育史：已婚，育有两个儿子，配偶体健。

妊娠0次，顺产0胎，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

家族史：父母健在，无家族类似遗传病史。

体格检查

生命体征：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：120/84mmhg

身高160cm 体重50kg

一般状况：发育正力型，营养良好，正常面容，安静表情，自主体位，神志清醒，检查合作。

护理诊断

1.疼痛；与肿瘤浸润有关。

2.营养失调；低于机体需要量

3.知识缺乏；缺少与疾病相关的知识有关

护理目标

1.病人诉疼痛减轻可入睡

2.血红蛋白上升至正常水平

3.给予患者及家人进行疾病相关的教育指导

护理措施

1.解释清楚疼痛的原因，遵医嘱给予药物止痛。

2.遵医嘱给予静脉炎营养。

3.向患者及其家属说明疾病相关因素及护理措施

健康教育

宣传癌症相关知识，普及癌症起因和发病时的应急方法，提高疾病认知的同时指导患者养成健康生活习惯