医院术前病例讨论制度

XXXX医院

术前病例讨论制度

一、术前讨论应在术前72小时内完成。

二、对二级以上及新开展的手术，均应进行术前讨论。

三、一般手术有特殊情况的病例，也应进行相应的术前讨论。

四、急症手术原则上不进行术前讨论，如病情特殊时间允许须进行多学科会诊或术前讨论。

五、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请麻醉医师等相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。

六、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

七、讨论结果要按照要求记录在病历和《术前讨论记录本》内。

病例讨论制度

病 例 讨 论 制 度 一、临床病例讨论制度 １、 医院应选择适当的在院或出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会（临床病例）。 ２、临床病例讨论会可以一科举行，也可几科联合举行。 ３、每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室将材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论会的人员。 ４、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 ５、临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 二、出院病例讨论 １、 出院病例讨论可以分科（科主任主持）或分病室举行（由主治医师主持）， 经管的住院医师和实习医师参加。 ２、 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ① 记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规定顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否有存在问题，取得那些经验和教训。 ３、一般死亡病例可与其它出病历一起讨论，但意外死亡病例不论有无医疗事故，均应单位讨论。 三、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行，尽早明确诊断，提出治疗方案。 四、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须术前讨论。由科主任或主治医师(以上职称者)主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 五、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请医办派人参加，讨论情况记入病历。

术前讨论记录格式

一、疑难病例讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。 讨论目的： 分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

二、术前讨论记录格式 讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室） 主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师： 参加讨论人员：（姓名专业技术职务） 经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。 报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。 病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。） （填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言： 综合意见：（按主持人发言意见整理。） 记录者签名：（手写签名） 主持人签名：（手写签名） 参加讨论者签名：（手写签名）

疑难病例讨论制度30689

疑难病例讨论制度 一、目的 为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。二、定义 凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。 三、职责 1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。 2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。 3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度 的执行。 4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。 5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的 执行。 四、程序 1.讨论对象 各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。 2.讨论提出 疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。 3.讨论前准备

讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。 4.讨论程序 ①讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨 医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。 ②科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病 情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 5.讨论记录 疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。 将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定性或结论性意见。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

2017年18项医疗核心制度考试试卷A

医疗核心制度考试试题 一、填空题（每空2分共44分） 1、凡住院死亡病例，必须在死亡后__7天____ 内进行讨论，特殊病例应及时组织讨论。 2、分级护理是患者在住院期间，医护人员根据_患者病情和（或）生活自理能力为依据，由医生以医嘱形式下达护理等级，护士按照不同的护理等级实施不同的护理措施。 3、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于___1_天用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并及时补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。 4、手术安全检查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 5、医疗机构三级医师治疗体系包括主任医师（副主任医师），主治医师和住院医师。 6、新入院患者，24小时内应有主治医师查房记录，72小时内有1次主任医师（或副主任医师）查房。 7、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。申请备血量在800-1600毫升的，由具有中级以上专业技术的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 8、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物划分成非限制使用和限制使用、特殊使用三级。 二、选择题（包括单选、多选题，每题1分，多选少选均不得分，共20分） 1、关于“首诊负责制”正确的做法有( ) A．如不属本科疾病或同时存在其他专科疾病时请求会诊，除参加会诊的专科同意外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 B．对急、危、重患者，首诊医师应首先抢救，并及时报告上

病例讨论制度(包括疑难、术前、死亡病例讨论等)

六、病例讨论制度（包括疑难、术前、死亡病例讨论等） （一）疑难病例讨论制度 1、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室或院内进行病例讨论。 2、涉及多科室参加的讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。 3、由科主任或医务部派人主持，科室各级医师（包括本科进修医师、实习医师）均应参加。经治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。讨论应将中医药内容作为重点之一。 4、经治医师在《疑难病例讨论本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。 5、各级医师认真执行讨论会诊意见。 （二）术前讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受 治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 1、术前讨论的形式 所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。 （1）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。 （2）全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择： a、三级以上手术必须经全科讨论；

b、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； c、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； d、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； e、患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术； f、确定需要外请专家的手术； g、属于本科室少见病种或罕见病种的手术； h、有教学、科研意义的手术； i、部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。 （3）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 2、术前讨论完成的时限 （1）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。 （2）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。 3、术前讨论程序 （1）组内术前讨论 a、经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。 b、经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。 c、主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 d、带组教授（医疗组长）总结归纳，确定完整的手术方案。 e、经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 （2）全科术前讨论 a、参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加；必要时请医务部或主管医疗副院长参加。 b、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以口头汇报。

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

基本信息 赵德荣女101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

术前讨论制度

医院术前讨论制度 1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、每周2、5为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。 3、除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。 4、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。 5、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、ct等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 6、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。 7、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。 8、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。 9、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。 10、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。 11、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手

术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。 手术分级管理 1.根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制订手术分级管理制度. 2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围. 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围. 所称手术范围,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术. 4.科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动. 5.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职,级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治. 附:各级医师手术范围 1.主任医师按各专业手术分类完成甲,乙,丙,丁各类手术,但应侧重甲类手术质量,水平的提高. 2.副主任医师按各专业手术分类完成乙,丙,丁类手术,但应侧重乙类手术质量,水平的提高. 3.主治医师按各专业手术分类参与甲,乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术. 4.医师按各专业手术分类参与乙类手术,做助手;可完成丙,丁类手术. 5.助理医师(医士) 按各专业手术分类参与丙类手术,做助手;可完成了

医院病例讨论制度(3)

医院病例讨论制度(3) 医院病例讨论制度（三） (一)临床病例(临床病理)讨论制度 1、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例，举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。 2、临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时可与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。 3、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结，几科联合举行时，医教科应有人参加。 5、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 (二)入院病例讨论制度 1、对入院三天后凡临床未能确诊的病例，应进行入院病例讨论，尽早明确诊断。 2、由经管医师或主治医师提出，一般在科内进行，必要时可邀请其他科人员参加。 3、由科主任或副主任以上医师主持，经讨论后提出治疗方案。 4、由经管医师作相应的记录。 (三)疑难、危重病例讨论制度 1、各种疑难、危重病例讨论由科主任主持，各级医师及有关人员参加。每月至少组织1—2次。涉及其它专科的要上报医教科，由医教科统一组织，必要时可邀请外院有关专家参加。 2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作，经管医师应作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员，参加入员应作充分准备。 3、讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。 4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况(姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位)、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况应摘要记入病历内。 5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。 (四)手术前讨论制度 1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术，必须进行术前讨论，并向医教科报告，由分管业务院长审批或医教科长代批。讨论由科主任主持，手术医师或经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 2、术前讨论内容应包括：术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式，术前准备事项、术中注意事项及术后观察事项等，讨论情况应记入病历。 3、一般手术，也要进行相应讨论。 (五)死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开死亡病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后即进行。 2、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请病理科参加或医教

手术患者病情评估和术前讨论管理制度.

患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量,保障患者生命安全,使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估,医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情况,我院医务科制定患者病情评估管理制度: 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准,严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗, 医生必须做好必要的知情告知,详细告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字或其授权人的名字。 7、病人入院后,主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。 9、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度,对手术科室的病人进行风险判断,要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估,及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人,病人不能知晓或无法知晓的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动。 手术患者术前讨论制度 1、根据手术分级制度规定,二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、每周一为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主(副主任医师主持,对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

2-6术前病例讨论制度

术前病例讨论制度 一、目的 为了有效降低手术风险，保证患者手术治疗安全，特制定术前病例讨论制度。 二、定义 凡病情较重较复杂或难度较大的手术（Ⅲ级含以上的手术）、新开展的手术、 探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行 术前病例讨论流程标准。 三、职责 1、医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。 2、手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。 3、手术科室主任负责监督和检查本科室术前病例讨论制度的执行。 4、医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。 5、分管副院长负责监督检查医务科术前病例讨论制度的执行。 四、标准 1、术前讨论病例 （1）诊断尚不明确的探查性手术。 （2）诊断明确的大型手术，操作复杂的手术。 （3）并发症多或易产生严重并发症的手术。 （4）患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。 （5）需多科协作配合完成的手术。 （6）新开展技术项目的手术。 （7）初次担任某一Ⅱ级以上手术的术者的手术。 （8）Ⅲ级及以上手术均应在术前组织讨论。 2、术前病例讨论参加人员 （1）Ⅲ、Ⅳ级手术由全科组织讨论，由科主任主持，手术医师、护士长、 责任护士、麻醉科主任、麻醉师、手术室护士长参加。 （2）疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务科批准， 该手术术前讨论由医务科主任主持，院内相关科室人员参加。 3、讨论前准备

讨论前应将病历、影像等准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。 4、讨论内容 术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备、手术方法及步骤；麻醉方式、手术风险评估及其应对措施、是否履行了手术同意书签字手续；手术室的配合要求；手术意外或并发症、合并症的处理预案、术后注意事项；术后处理等。 5、讨论记录、术前准备和术后小结 （1）术前讨论应有每个人的发言记录，且应包括以下内容：诊断依据、手术指征、手术方案、术前准备、术中可能发生的情况及防范措施，不得流于形式。特别是对关系到手术成败，甚至危险患者生命的指标，如血糖控制、血压控制等应重点加以考虑。 （2）麻醉记录及麻醉交待内容完善，医、患双方签字完善。 （3）术前一日应有病程记录。 （4）术前应有术者查看病人记录。手术同意书项目填写完整。医、患双方签字完善。若手术有内臵物，应记明所选择术中植入的内臵物（如骨科的内固定物、起博器等）的类型。 （5）术前有麻醉访视记录。 （6）有手术护理记录单。项目及内容记录完善。 （7）手术记录术后24小时内完成，手术记录由术者或第一助手书写，第一助手书写的应有术者审签盖章。 （8）手术记录按要求项目书写，要有术中用药、输血、失血记录，若术中有内臵物，应在手术记录中应记明植入内臵物的厂家、产地、名称、类型、型号、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术护理记录（器械核对单）中。 （9）术后首次病程记录及时。应有病人的基本情况记载。 （10）术后三天有连续记录，内容客观、有针对性。 （11）手术记录和麻醉记录、护理记录手术者的排名应一致。 （12）病理检查及术中冰冻病理检查情况病历中应有记载。

病例讨论制度

病例讨论制度 病例讨论制度包括临床病例讨论、出院病例讨论、术前病例讨论、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论，讨论记录严格按照《最新病历书写规范》要求进行书写。 （一）临床病例讨论 1、医院选择适当的在医院或已出院（或死亡）的病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。 2、临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 3、每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 （二）出院病例讨论 1、科室定期（每月1—2次）举行出院病例讨论会，作为出出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持）。经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容无错误或遗漏。 ②是否按规律顺序排列。 ③确定出院诊断和治疗结果。 ④是否存在问题，取得哪些经验教训。 （三）疑难病例讨论 凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （四）死亡病例讨论 凡死亡病例，一般死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

9月份手术讨论记录PDCA

三季度手术病例检查分析汇总、持续改进 一、计划阶段（P）： 手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全 力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全 的管控，减少手术风险。 手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、 《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊 手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。质量控制目标： 1.手术病例质控率>90%； 2.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%； 3.术前病例讨论制度执行率>90%； 4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%； 5.术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度 执行率>90%； 6.手术部位标识率>90%、正确率>90%； 7.I类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<0.5%； 8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中 存在的问题分析。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医 生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。 1.加强思想教育，强化安全意识； 2.重视人员培训，规范核查流程； 3.严格执行手术部位标识制度； 4.规范手术安全核查表记录方法； 5.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）： 9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d。手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较： 1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占1 2.1%。9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级 别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知》。

术前病例讨论记录本

术前病例讨论 记录本 科室 年份 临沂罗庄中心医院

术前讨论制度 一、术前讨论应在术前72小时内完成。 二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。 五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录 时间： 主持人： 参加人员： 病例讨论纪要：

(完整版)术前讨论制度

术前讨论制度 1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。 2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。 3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。 4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。 5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。 6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。 7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。 8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。 9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。术前讨论结束后五天

患者病情评估与术前讨论制度

患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度： 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字或其授权人的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要

术前讨论制度(含培训及试卷)

术前讨论制度 术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。 一、术前讨论应在术前72小时内完成。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 二、二级手术术前讨论由主治医师主持，本科医务人员参加；三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 三、讨论内容包括：术前讨论应全面、具体、围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时邀请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。术前准备情况包括患者术前的身体状况、思想情况与要求，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），是否履行了手术知情同意书签字手续（需本院手术主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项等。 四、讨论情况应记入病历，即书写术前讨论记录。术前讨论记录应记录每位参加人员的具体发言内容，参加手术的医师（手术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅修改并签名。

五、对于疑难、复杂、重大及新开展手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊（或组织多学科诊疗会诊)并做好充分的术前准备。 术前讨论制度培训 主讲人:李伟 培训对象:手术科室医生 培训地点:会议室 一.讨论范围:疑难病例讨论可在全院、科间、科内进行。 二.参加人员:包括科主任或副主任、责任医生、经治医生、相关科室人员。 三.术前讨论界定标准: 凡需进行手术者,都应该采取不同形式的术前讨论: 1. 一般中、小手术,可采取在查房时由科主任询问和检查术前准备情况,经治医师以术前小结的形式记录在病历上。 2. 难度较大及大手术,都需认真讨论和周密准备,必要时邀请麻醉科、病理科及相关人员参加。 四.内容:术前讨论的内容包括诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备事项、手术方案、预计术中可能出现的意外以及并发症,以及相应的预防措施。 五.程序:术前讨论会议由科主任主持,讨论前由经治医师将患者病案(包括一切检查资料)向参加讨论的人员进行汇报,由责任医师补充,讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。 六.科主任对每个术前讨论意见及结论负责。 七.术前讨论意见及结论应及时记入病案。

病例讨论制度

病例讨论制度 【制度】 1.临床病例(临床病理)讨论制度： (1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会制度。 (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。 (3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 (4)讨论会由主治科室的副主任医师或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。 (5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。 3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方

案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。 4.死亡病例讨论制度： 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗质量管理领导小组派人参加。讨论情况记入病历。 【监督检查】 1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。 2.医疗质量管理领导小组每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况做出书面分析报告。 3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。医院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任。

医院术前讨论制度

医院术前讨论制度 （一）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术必须实施术前讨论，为保障手术质量安全，降低手术风险，明确术前讨论规范，制定本制度。 （二）术前讨论范围包括手术组、医师团队、病区和全科室讨论。医疗管理部门审定手术科室开展各级手术术前讨论范围。由科主任或其授权的副主任主持全科讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术合并症的，应当邀请医疗管理部门和相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。 （三）术前讨论内容包括:诊断及诊断依据；手术适应证；术前准备情况；手术方式、要点及注意事项；手术中可能发生的风险、意外、并发症及处置预案；是否履行了手术同意书签字手续；麻醉方式选择，手术室的配合要求；术后观察事项护理要求、治疗，患者思想情绪与要求等，并检查术前各项准备工作的完成情况。 （四）讨论通常在手术前一天进行，急诊手术可在术前30分钟进行。 （五）新开展手术的术前讨论，由医疗管理部门组织医学伦理委员会进行论证。论证内容包括目的、意义、手术适应证、现行手术条件（人员、技术设备）手术操作步骤，可能发生的风险及处理办法、可行性分析等。 （六）术前讨论由经治医师报告病历，提出诊断与鉴别诊、手术

指征、手术方案及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。 （七）术前讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论与实证依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 （八）术前讨论完成后，由经治医师与患者患方）谈话，签署手术知情同意书，开具手术医嘱。 （九）讨论过程中，经治医师应做好讨论记录。术前讨论记录应包括讨论日期、讨论地点、主持人、参加者姓名、专业技术职务、记录者签名等，并归入病历内。

9份手术讨论记录

一、计划阶段（P）： 手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全的管控，减少手术风险。 手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。质量控制目标： 1.手术病例质控率>90%； 2.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%； 3.术前病例讨论制度执行率>90%； 4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%； 5.术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度执行率>90%； 6.手术部位标识率>90%、正确率>90%； 类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<%； 8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中存在的问题分析。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。 1.加强思想教育，强化安全意识； 2.重视人员培训，规范核查流程； 3.严格执行手术部位标识制度； 4.规范手术安全核查表记录方法； 5.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）：

9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均，术后平均。手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较： 1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占%；II级手术13例，占%；III级手术4例，占%。9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知》。 2.术前病例讨论制度：I级手术16例，书写术前病例讨论0例；II级手术13例，书写术前病例讨论11例（42黄道忠、41刘志鹏，均在病历质控后补写）；III级手术6例，书写6例。另有部分术前病例讨论为术后补写。 3.手术同意书术前患者本人签字（印章）率:9月份为100%，根据上两个月的质控查找到问题并改正后，本月未发现此类情况出现。患者意识清醒的病历，出现患者本人未签字（印章）的则为丙级病例，且一旦发生纠纷就存在原则错误，希望大家提高警惕。 4.手术前患者确认制度：包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行的比较到位，执行率100%，偶尔发现未核对手术部位标记的情况。 手术安全核查制度：包括麻醉师事前（麻醉师发起）、手术开始前（手术医师发起）、患者离开手术室前（麻醉师发起）；根据目前监测情况发现，前两项落实情况较好，基本能达到100%；仅有少部分病例医生三方核查签字为返回病房后补签的。 手术风险评估制度：目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律性，真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比较少。建议外科和麻醉科和相互协调，特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估。 5.手术部位标识率、正确率：9月份手术33例，已标记26例、未标记4例、不便于标记的3例。标识率%，正确率：%。 6.抗生素：9月份手术33例，其中I类切口25例、II类切口6例、III类切口2例。I类切口中，预防性使用抗生素14例（其中1例并发外耳炎症、1例为并发外院乳腺癌术后切口感染），未使用抗生素11例。I类切口围手术期预防性抗生素使用率%,使用平均时限（74h），其中48h的2例、72h的7例、96h的3例。I类切口感染率(2/25)8%。