神经外科疑难病例讨论资料-(1)
神经外科疑难病例讨论资料-(1)
2016年第八期全院疑难病例讨论
----神经外科提供
病历摘要：患者，男，63岁，以“脑动脉瘤术后4年，右眼球结膜充血、水肿20天”为主诉入院。4年前患者无明显诱因出现意识模糊、呕吐，遂至外院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。行DSA示：左侧后交通动脉动脉瘤破裂出血。即行介入治疗（动脉瘤栓塞术），术后给予脑室外引流等神经外科对症治疗，患者恢复良好，能生活自理。患者术后有癫痫症状，给予丙戊酸钠片规范口服，癫痫症状控制满意。患者脑动脉瘤术后发现高血压，血压最高达
160/100mmHg,规律口服硝苯地平缓释片、吲达帕胺片降压治疗，自述血压控制可。患者脑动脉瘤术后未复诊。20天前无明显诱因出现右眼球结膜淤血、水肿，伴恶心、呕吐、进食差，无发热、头晕、头痛及“颅内杂音”，无肢体抽搐，到当地县医院就诊，行眼底检查：未见明显异常。眼科门诊给予诺氟沙星眼药水治疗，效果欠佳。发病来，饮食、睡眠、二便均正常。追问病史，诉6年前曾有“类似眼病”，后到外院以及村诊所就诊，治愈，具体用药不详。入院查体：T：36.5℃；P：75次/分；R：20次/分；BP：120/80mmHg；W：70kg。神志清，精神差，查体合作。言语流利，理解力正常。记忆力、定向力、计算力检查基本正常。头颅无畸形，右侧额部可见脑室外引流手术瘢痕，愈合好。嗅觉初测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力床旁粗测正常。左眼：球结膜稍水肿，活动正常。右眼：球结膜充血水肿，眶压高，外展受限。眶周未闻及血管杂音。双侧鼻唇沟对称，伸舌充分居中，口角无歪斜，面部感觉正常。鼻腔、外耳道未见异常渗出物，听力粗测正常。颈部无抵抗，转颈耸肩有力。甲状腺大小正常，心、肺，腹部正常。四肢肌力肌张力正常。深浅反射以及
附表：患者入院以来有关检验指标变化情况
附图1：患者眼部外观图
附图2：患者眼部CT
附表：入院以来有关检验指标变化情况
检查入院第3天第5天第7天第15天参考值范围
钾 3.6 3.0 3.4 4.1 3.5 3.5-5.3（mmol/L）钠126 124 125 133 138 135-145(mmol/L
)
氯83.0 88.0 93.0 99.0 101.0 96-106(mmol/L) 钙 2.65 2.10 2.12 2.12 2.24 2.08-2.7(mmol/L
)
TSH 0.558 0.437 0.290 0.657 0.27-4.2(mIU/L) T3 1.58 1.10 1.01 1.14 1.3-3.10(nmol/L) T4 152.4 107.3 97.21 97.72 66.0-181(nmol/L
)
FT3 3.97 2.74 2.31 2.98 2.8-7.1(pmol/L) FT4 22.77 17.06 15.85 17.71 12-22(pmol/L) 皮质醇1223 151.4 171-630(nmol/l)
（8AM）
皮质醇
（4PM）
1025 193.1 64-327(nmol/l) 生长激素0.297 0-10(ng/mL)
泌乳素148.8 男性：
86-390(mIU/L) 性激素促卵泡生成激素、促黄体生成激素、雌二醇、睾酮T、孕酮P均在正常范围内
高血压5项（站位）ACTH
4.07
ALD
128.89
Cortisol
23.70
Renin
3.67
AⅡ
8.40
7-64(ug/ml)
40-310（pg/ml）
21.0-34.2(ug/ml)
4-38 （pg/ml）
49-252（pg/ml）
甲亢抗体三项A-TG ＜
10.00
0-115(IU/ml)
0-34(IU/ml)
A-TPO
9.61
A-TSHR
1.09
0-1.75(IU/L)
血常规
均在正
常范围
内WBC
9.4
RBC
4.02
HGB
121
余均在
正常范
围内
WBC
9.4
RBC
3.87
HGB
116
余在正常
范围内
WBC
9.0
RBC
37.6
HGB
114
余在正
常范围
内
3.97-9.15×
10^9/L
4.09-
5.74×
10^12/L
131-172g/L
肝功A/G
1.4
HDL
1.9 A/G 1.2
ALB 33
A/G 1.2
ZDB 56
ALB 34
TBIL 5.5
ZDB 56
ALB 34
TBIL 7.3
DBIL 1.5
A/G 1.5-2.5
HDL0.83-1.55mmol/L
ZDB 60-83g/l
ALB 35-52g/l
注：cortisol 人皮质醇，renin 肾素，ALD 醛固酮，A Ⅱ血管紧张素Ⅱ，TBIL 总胆红素，ZDB 总蛋白
附图1：患者眼部外观
LPa 1259.0 余在正常范围内
余在正常范围内 DBIL 1.5 IBIL 4.0
余正常范围
余在正常范围内
TBIL8.1-32.5mmol/L DBIL1.8-7.8 mmol/L
尿常规 BACT
15 UNCX 320
0-7/uL 0-28/uL
附图2：患者眼部CT
死亡病例讨论
1.住院号：12107178 卢相才死亡病例讨论 时间：2012-06-27 15:00 地点：ICU病房办公室 参加人员：李秀宪副主任医师，李凡民主治医师，张解放、王东秋、陈淼住院医师等。 发言人：王东秋住院医师汇报病历(略) 张解放医师：患者为老年男性，既往有高血压病史30年，平时口服药物控制，因“意识不清伴呕吐4小时”于2012-06-26入住我院神经外科。入院查体：Bp181/90mmHg,Glasgow评分E1V1M4，发育正常，营养中等，查体不合作。头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mm，光反应灵敏，左侧鼻唇沟变浅，颈稍抵抗，双肺呼吸音粗，可及少量啰音，心脏听诊无异常。腹软，无腹肌紧张，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力低，左侧肢体瘫，右侧肢体有活动，肌力检查不配合。生理反射正常存在，左侧babinski（+），右侧babinski（-）。辅助检查：头颅CT示：右侧基底节区高密度影。入院后诊断为：右侧基底节区脑出血、高血压病3级、肺部感染。入院后给予完善各项辅助检查，止血、降颅压等治疗，后转入中心ICU继续治疗，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅，抗炎，降颅压，营养，维持水电解质及酸碱平衡，保护及改善重要脏器功能等综合治疗，并行血肿碎吸术；后患者于2012-06-27 11:30 突然出现呼吸心跳暂停，经抢救无效，2012-06-27 12:40 宣布临床死亡。 李秀宪副主任医师：考虑为呼吸、循环衰竭，右侧基底节区脑出血，脑出血破入脑室，急性脑积水，高血压病3级，肺部感染死亡。 2.郭勇死亡病例讨论 时间：2013-03-03 15:30 地点：ICU病房办公室 参加人员：李秀宪副主任医师，李凡民主治医师，孙海云、王乃刚、陈淼住院医师等。 孙海云医师汇报病历：患者郭勇，男，38岁，以“意识不清3小时”为主诉于2013-03-10 07:28入住神经外科。既往“高血压、糖尿病”3年。患者约3小时前被人发现倒在地上，呼之不应，身边可见呕吐物，急被家人送往我院，行
神经外科住陪试题病例分析
神经外科病例分析题说明： 本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血” 6 个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。 问题后标记E (easy)表示难度稍低；H ( hard )表示难度 稍高。请酌情挑选问题考核。
脑挫裂伤病例 病史概要：李XX,男，36岁。6小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。 体格检查：T C , R 20次/分，P 110 次/分，BP 9670mmHg < 浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。Omm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。 呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形．左侧Babinski 征（+）。 头颅CT平扫示：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 一、诊断及诊断依据E 1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。
2. 诊断依据： （ l ）外伤病史，有中间清醒期。 （ 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski 征（+）。 辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 二、本例患者治疗原则E 积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。 三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H （一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。 （二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。 （三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。 （四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。 1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。 2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长 者，应尽早行气管切开术。 （五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药
神经外科疑难病例讨论资料 (1)
2016年第八期全院疑难病例讨论 ----神经外科提供 病历摘要：患者，男，63岁，以“脑动脉瘤术后4年，右眼球结膜充血、水肿20天”为主诉入院。4年前患者无明显诱因出现意识模糊、呕吐，遂至外院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。行DSA示：左侧后交通动脉动脉瘤破裂出血。即行介入治疗（动脉瘤栓塞术），术后给予脑室外引流等神经外科对症治疗，患者恢复良好，能生活自理。患者术后有癫痫症状，给予丙戊酸钠片规范口服，癫痫症状控制满意。患者脑动脉瘤术后发现高血压，血压最高达160/100mmHg,规律口服硝苯地平缓释片、吲达帕胺片降压治疗，自述血压控制可。患者脑动脉瘤术后未复诊。20天前无明显诱因出现右眼球结膜淤血、水肿，伴恶心、呕吐、进食差，无发热、头晕、头痛及“颅内杂音”，无肢体抽搐，到当地县医院就诊，行眼底检查：未见明显异常。眼科门诊给予诺氟沙星眼药水治疗，效果欠佳。发病来，饮食、睡眠、二便均正常。追问病史，诉6年前曾有“类似眼病”，后到外院以及村诊所就诊，治愈，具体用药不详。入院查体：T：36.5℃；P：75次/分；R：20次/分；BP：120/80mmHg；W：70kg。神志清，精神差，查体合作。言语流利，理解力正常。记忆力、定向力、计算力检查基本正常。头颅无畸形，右侧额部可见脑室外引流手术瘢痕，愈合好。嗅觉初测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，视力床旁粗测正常。左眼：球结膜稍水肿，活动正常。右眼：球结膜充血水肿，眶压高，外展受限。眶周未闻及血管杂音。双侧鼻唇沟对称，伸舌充分居中，口角无歪斜，面部感觉正常。鼻腔、外耳道未见异常渗出物，听力粗测正常。颈部无抵抗，转颈耸肩有力。甲状腺大小正常，心、肺，腹部正常。四肢肌力肌张力正常。深浅反射以及共济运动检查正常。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查：头颅CT（2016年03月25日，辉县人民医院）：1、双侧基底节区腔隙性梗塞；2、右侧额叶脑软化灶；3、脑白质脱髓鞘改变；4、脑萎缩；5、左侧海绵窦区动脉瘤术后改变。初步诊断：1、左侧后交通动脉动脉瘤介入术后；2、继发性癫痫；3、突眼待查，颈内动脉海绵窦瘘？。入院后行血常规、尿常规、肝肾功能、大小便常规检查，血生化，甲亢五项，生长激素，泌乳素，性激素检查，结果见附表。心电图、胸片检查示正常。超声：双肾，输尿管，膀胱，前列腺正常；甲状腺：右叶1.5*1.4CM，左侧叶1.8*1.0CM，峡部厚
疑难危重病例讨论记录本
井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本
神经外科住院医师规培临床实践技能复习指导
神经外科住院医师规范化培训结业考核临床实践能 力考核规程 为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程。 一、适用范围 本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核——外科专业（神经外科方向）实践能力考核评估。 二、制定依据 根据国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》、《外科（神经外科方向）住院医师培训细则》和《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际，特制订本规程。 三、考核对象 按照《住院医师规范化培训管理办法（试行）》规定要求招录的住院医师学员、符 合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生，在规定时间内，在培训基地完成外科（神经外科方向）专业住院医师规范化培训的相关内容，培训过程考核合格，并取得《医师资 格证书》。 四、考核内容 根据《外科（神经外科方向）住院医师培训细则》的要求，重点考核住院医师对外科多发病、常见病的独立诊治能力。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面，包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。 五、考核形式及考站设置 住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSCE）的方式，使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作，共设置临床结果判读（Medical Data Interpreting）；病人接诊（Patient Interviewing）；医疗文书
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录 时间：2015年9月18日 地点：综合科医生办公室 参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。 主持人：张泽润医师 病历报告人：张泽润医师 病例摘要：患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐，无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗（具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。 发言人： 业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：LT36.8℃ BP120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ～Ⅲ级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出。考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（2015.9.18CT号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。 医务科主任尹良军主治医师：患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患，可进一步查痰及肺功能检查，中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立，心电图房颤考虑心源性栓子。 综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化，嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出 总结意见：1.腔隙性脑梗2.右下肺感染3.矽肺4.房颤5.肝内胆管结石
神经外科病例分析题库
编号：1 病例摘要： 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，医学全.在线网.站.提供.神经系统检查未见阳性体征。头颅平 片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断1.右额颞急性硬膜外血肿4分 (二)诊断依据 1.有明确的外伤史1分 2.有典型的中间清醒期1分 3.头部受力点处有线形骨折1分 4.出现进行性颅内压增高并脑疝1分 二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿5分 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明 确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 1.头颅CT平扫4分 四、治疗原则(3分). 急诊行开颅血肿清除术3分 编号：2 病历分析例题——右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断右额颞急性硬膜外血肿 （二）诊断依据 1.有明确的外伤史
疑难病例讨论记录范本
疑难病例讨论记录 讨论时间：2012年08月24日09时30分 地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师 参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等7人。 患者姓名：郑远德性别：女年龄：78岁病历号：720944 诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证)；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞 讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08时由陪人护送入院。 患者1天前无明显诱因出现解黑便1次，质略干，量约50mg，呕吐咖啡色样胃内容物2次，第一次量约50ml，第二次量约20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院120接入院。 既往体健：有1年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。 查体：T36.6℃ P86次/分 R20次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为5次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双上肢肌力5级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。 辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10^9/L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12/L，HGB60g/L，PLT75x10^9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便OB示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L （随机）。 初步诊断： 中医诊断：血证 便血 肠道湿热证 西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血 2、脑梗塞 入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部B超未见异常。2012年08月18日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012年08月20日复查血常规示：WBC3.0x10^9/L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12/L，HGB98g/L，PLT122x10^9/L。血生化示GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸277umol/L，GLU4.9mmol/L，CHO4.47mmol/L，TG2.62mmol/L，Mg0.38mmol/L，FE2.9umol/L，CO221.2mmol，C反应蛋白阳性。继予上述治疗后，2012年08月23日复查大便常规示棕色软便，未见寄生虫卵；大便OB阳性。2012年08月24日做胸片示支气管炎性变，左侧少量胸腔积液；颈椎片示颈椎退行性变。为明确诊断及进一步治疗，现展开讨论。杨大梁住院医师：病情已悉，患者一直诉头昏、乏力，且入院后查血常规白细胞呈下降趋势，且一直使用抗生素无明显效果，考虑患者为病毒感染，建议停用抗生素改用抗病毒药物治疗，并予脑蛋白静滴营养脑细胞以改善头昏的情况。
头部病例分析-1.
头部病例分析 病例 1 板球比赛中，犯规击球，球击中旁边球员左侧头部，该球员倒地昏迷长达 3min，队医 检查发现头皮未破损，但颞窝肿胀。患者主诉：头部剧痛，不辨方向，视觉模糊。患者左侧 瞳孔中度放大，对光反射迟钝。 临床解剖学问题： 1．上述哪个症状提示颅骨骨折以及形成硬膜外血肿? 2．最可能撕破了哪条动脉?位于何处? 3．最可能是哪块颅骨骨折?血液可能聚集在何处? 4．如果你在场，且注意到以上症状，该作何处理? 5．你认为神经外科医生会怎样处理? 病例 2 冰球淘汰赛中，一名未戴头盔的队员被击倒，头部剧烈碰撞冰面，短暂头晕，视觉模糊 约 20s。休息后，除迟发性头痛外没有别的主诉。 临床解剖学问题 1．你认为有颅顶骨折吗?试解释之? 2．迟发性头痛提示什么? 3．如果检测到鼻腔流出清亮液体，可能来源于何处? 病例 3 在一场激烈的曲棍球比赛中，一名队员被对方恶意肘击面颅下部，口腔血流不止且不能 正常闭口。 临床解剖学问题 1．可能发生了哪种骨折? 2．下颌骨错位导致咬合困难，这在临床上称作什么?其后果是什么? 3．可能损伤哪些结构?试讨论之。 病例 4 棒球比赛中，一个快速球击中击球手右颊上外侧，颊部塌陷变平。不久，眼周围肿胀、 出现淤斑，患者诉眩晕、右眼复视、右颊麻木。 临床解剖学问题 1．最可能发生哪种骨折?
2．也可能发生哪些颅骨的骨折? 3．上颊部最常发生何种骨折? 4．哪个症状提示伤及眼球和眼眶? 病例 5 游击手接球时，球意外反弹，击中鼻翼，出现外鼻畸形，鼻骨错位，检测到鼻软骨损伤， 鼻腔喷射样出血，鼻腔气道堵塞。 临床解剖学问题 1．在有身体接触的体育运动中，鼻骨骨折常见吗? 2．什么叫鼻衄? 3．通常会伤及哪条血管? 4．什么导致鼻腔气道堵塞? 5．如骨折伤及颅腔，可能导致什么结果? 病例 6 一名 16 岁的年轻人因痤疮到皮肤科就诊，医生发现他的鼻尖上有一个脓肿(疖子)，顶 部已经出现黄色的脓头，医生给与抗生素治疗，并警告患者不要挑破或者挤压疖子，否则可 能导致感染向脑膜(脑膜炎)和大脑(脑炎)扩散。 临床解剖学问题 1．描述面部的危险三角。 2．从解剖结构上解释鼻部感染向脑膜和脑的扩散。 3．讨论脑膜感染的可能结果。 病例 7 花样滑冰运动员后脑勺着地摔倒在冰上，神志清醒，只有轻度意识模糊和一过性眼花。 瞳孔正常，触诊发现脑后部有拳头大小的硬性包块。接诊医生说可能存在皮下血肿，需留置 观察患者状态数小时。 临床解剖学问题 1．皮下血肿可能位于何处? 2．什么结构限制了皮下血肿扩散? 3．首先应给予何种治疗? 病例 8 在一次正面相撞的车祸中，一名年轻妇女头部撞到汽车仪表盘上，额部皮肤破损，出血
疑难病例讨论记录规范及模板
附件一： 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 疑难（危重）病例讨论记录模板 参加人员（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论时间：年月日时 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 讨论内容： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干
及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：*109/L,*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。 2、参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见： XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。患者腹胀明显，动则气喘。腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治疗。 XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。 3、XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成2、难治性腹水3、肝肾综合征4、肝癌破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗，主要治疗为延长生命，患者病情进一步发展，病情危重。在沟通方面，
疑难病例讨论记录模版.doc
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床 初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6 讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发 参加人员： 杜应发主管医师汇报病情： 主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于叙永本地，无久居外地史。否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体格检查 T：36.9℃P：80次/分R：18次/分 BP140/70mmHg 一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈
2015年神经外科学主治医师专业实践能力强化练习题及答案
2015年神经外科学主治医师专业实践能力强化练习题及答案 天宇考王卫生资格中级职称考试题库包含：章节练习、综合复习题、模拟试卷、考前冲刺、历年真题等。神经外科学题库试题量：7217道题。 A1/A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。 1、某女性患者，16岁，自幼发育差。突发头痛、呕吐1周。查体：体温38.5℃神清颈强直右侧肢体肌力4级肌张力高心前区可闻杂音。初步考虑诊断为 A、脑膜炎 B、偏头痛 C、脑肿瘤 D、脑脓肿 E、脑出血 正确答案：D 2、幕上急性硬膜外血肿引起再次昏迷的主要原因 A、脑干挫裂伤 B、脑水肿 C、小脑幕切迹疝 D、脑血管痉挛 E、枕骨大孔疝 正确答案：C 3、幕上急性硬膜外血肿最多见于 A、颞区
B、额顶区 C、顶枕区 D、额极区 E、矢状窦区 正确答案：A 4、脑挫裂伤意识障碍下列哪项不正确 A、伤后立即出现 B、程度和持续时间与脑挫裂伤程度相关 C、多在半小时以上 D、程度和持续时间与脑挫裂伤部位相关 E、中间清醒期是其特点 正确答案：E 5、脑震荡的治疗正确的是 A、不需治疗 B、激素治疗 C、脱水治疗 D、止血治疗 E、对症治疗 正确答案：E 6、脑疝发生后下列哪项措施是禁忌的 A、立即静滴甘露醇 B、保持呼吸道通畅
C、脑室穿刺引流脑脊液 D、积极明确病因，尽早去除病因 E、腰椎穿刺引流脑脊液 正确答案：E 7、脑疝确诊后最先采取的治疗措施是 A、立即行CT检查 B、立即行脑室穿刺引流脑脊液 C、立即行MRI检查 D、立即钻孔探查 E、立即静脉输给降颅压药物 正确答案：E 8、全层头皮撕脱伤下列处理哪项不正确 A、妥善止血， B、尽早清创 C、防治休克 D、抗感染 E、中厚皮片植皮 正确答案：E 9、头皮裂伤的处理原则 A、均需输血、抗休克治疗 B、妥善止血、清创、抗感染 C、不需特别处理
疑难病例讨论记录
x 疑难病例讨论记录 时间： 地点： 讨论主持人：x 参加讨论者：x 病人姓名： 床号： 诊断： 病情摘要： 患者，男性，60岁，因“发热1周，皮疹4天，肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1 月前开始服用嘌呤醇片，。全身遍布皮疹，部分融合，压之褪色，伴咽喉部粘膜糜烂出血。 予头抱唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重，考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM 抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热，全身皮肤触痛，四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体：神志清，精神软，四肢躯干融合性瘀斑，背部皮肤松懈样改变，有少量渗出。全身皮肤触痛，四肢肿胀明显，右颈带入临时血透管，局部皮肤新鲜，湿润，左股CVC固定妥，管端血痂残留。 更换敷贴后，左股CVC周围表皮脱落，予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗，返回后，背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。 讨论目的： 对大疱松懈性皮炎的护理，特别是导管固定，大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要： XXX :该患者属于重症病人，要加强基础护理的同时，做好感染的预防：1、予保护性隔离，最好是单人间。避免与感染性患者接触；2、各项操作严格无菌操作；3、被服、衣裤，包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 XXX :临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴，可用无菌纱布外加绷带固
定，同时做好宣教，防止导管滑脱。 XXX :对表皮剥脱处采用暴露疗法，渗液较多时可用NS湿敷。 XXX :该患者还需使用气垫床，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护。 XXX :该患者的饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、坚硬粗糙之物。进食后应漱口，保持口腔清洁，可多食水果等富含维生素食物促进上皮愈合。 小结: 护理重点保护上皮，促进愈合，避免感染。全身皮肤破损处生理盐水清洗，保持局部干燥清洁；使用气垫床，床单消毒，平卧侧卧交替，防受压，加强肛周、邻周粘膜的保护；口腔护理到位，NS漱口，每次饭后易可新含漱。
神经外科住陪试题病例分析教学教材
神经外科住陪试题病 例分析
神经外科病例分析题说明： 本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。 问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。 问题后标记E（easy）表示难度稍低； H （hard）表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。
脑挫裂伤 病例 病史概要：李XX，男，36 岁。6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。 体格检查：T 37.1 ℃，R 20次/分，P 110次/分，BP 96/7OmmHg 。 浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0mm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形．左侧Babinski征（+）。 头颅CT平扫示：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约1.5cm；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。
一、诊断及诊断依据E 1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。 2.诊断依据： ( l ）外伤病史，有中间清醒期。 ( 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski征（+）。 辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 二、本例患者治疗原则E 积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。 三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H （一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。 （二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。 （三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。 （四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。
神经外科年终工作总结【实用】
每到年末，处于职场中的人都需要对个人一年的工作进行总结，这样有利于我们总结工作的经验，下面给大家分享神经外科年终工作总结，欢迎借鉴！ 参加工作以来，我在各级领导的关心帮助下，认真做好本职工作，真正履行了一名神经外科医生的岗位职责要求。 一、牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想。 自从选择了医生这个职业，从某种意义上来说，就是选择了奉献。医务工作者从事的是救死扶伤的职业，曾被誉白衣天使和生命的守护神，可只有医务工作者才知道实际工作中的艰辛。特别是神经外科的医务工作，平时经常加班加点，早出晚归。 神经外科的急诊要求我们付出比平时更多的心血和汗水。面对家人的埋怨，朋友的责备和外人的不解，有时我甚至对自己从事的职业动摇过，可每当看到患者康复的笑脸，看到一个个危在旦夕的患者重获新生，所有的怨气都会烟消云散。 二、努力钻研业务，不断提高自己的技术水平。 20xx年3月取得神经外科主治医师资格，20xx年8月由医院聘任为神经外科主治医师。自此以来，主要从事神经外科专科病例的诊治。包括颅脑损伤、脑血管病、颅脑肿瘤的诊治。 尤其进行了大量的颅脑创伤及高血压脑出血病例的急诊救治工作。并于20xx年在平坝县率先开展了微创—软通道脑内血肿穿刺引流术，大大提高了高血压脑出血病人手术成功率、治愈率，减少了致残率，为广大病员带来了福音。 自20xx年1月起，担任外三科主任，负责我院神经外科全面业务及管理工作，为我的专业水平及业务能力的发挥提供了更好的平台，继续进行大量的颅脑损伤、脑血管病人的诊治，并且无一例医疗纠纷或差错事故发生。 除了积极完成科室及医院安排的工作外，另外还积极参加继续教育学习，通过教材、杂志、论著、讲座、培训、互联等多种途径，了解国内外医疗先进技术水平，并结合临床用于实践。努力提高自身业务能力。 三、严格按规章制度办事，处处以法来约束自己。 随着人民对健康期望值的提高和法律意识的增强，医疗纠纷已比较常见。静下心来仔细分析，大部分纠纷的起因还是有我们医务人员做得不够完美的地方。所以，我严格按照各种规章制度办事，处处以卫生法规来规范自己的医疗活动。 在平时的工作中，积极与患者沟通和交流，及时处理出现的问题和潜在的风险。严格执行病情告知义务，有效地将各种可能出现的问题消灭在萌芽状态。有时为了一个患者的病情变化未能及时向家属告知和记录，多次在班外放弃休息，和患者家属取得联系并及时告知和记录。
新版疑难病例讨论模板文件.doc
疑难病例讨论工作手册 科别： 年度： 石嘴山市第二人民医院
疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例； 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协 作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住 院期间有医疗事故争议倾向；住院超过30天的病例以及其它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士 长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备， 将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨 论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽 可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：
（1）讨论日期； （2）主持人及参加人员的专业技术职务； （3）病情报告； （4）讨论目的； （5）参加讨论人员的发言、讨论意见等； （6）讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年1 月修订
疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主持人彭光耀记录者彭光耀 讨论题目： 参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师，杨治明主治医 师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医师，朱飞剑住院医师 讨论意见： 焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因“发现意识障碍 1 小时50 分钟”，于2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待查”由急诊收入。 病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午11 时50 分在家中发现患者坐在马桶上， 身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼120 送来我院，急查颅脑CT 示： 多发脑梗死，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏 史。入院查体：T35.4 ℃P76 次/分R22 次/ 分BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜 无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻 及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之 可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称，眼睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。双侧肱二头 肌反射+、双侧膝腱反射+、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征-、双侧Babinski征-、双侧Chaddock征-。辅助检查：颅脑CT示：多发脑梗.血糖波动在8.3-14.9mmol/l 。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l ；血凝示：D 二聚体 1.46mg/l ；血常规示：WBC9.97*10^9/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*10^9/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l ；肿瘤标记物未见异常。复查血示： 血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l ；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标 记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l ；糖化血红蛋白59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l ；肌钙蛋白17.48pg/ml ；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部CT示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主 动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强扫描； 颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随， 必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示
泌尿外科病例分析题库
编号：1 病例摘要： 男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时 患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。 平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。 查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。 巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。 右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。 化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B 超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断1.肾外伤（右肾) 3分 2.轻度脑震荡1分 (二)诊断依据1.右腰部外伤史1分 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快1分 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野1分 4.受伤后神志一度不清1分 二、鉴别诊断(5分) 1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除3分 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体2分 三、进一步检查( 4分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度 与范围，并了解对侧肾功能情况2分 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围2分 四、治疗原则( 3分) 1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经 积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查1分 2.抗休克、抗感染及对症处理1分 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液 颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积1分 备注： 编号：2 病例摘要： 男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余。6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞给予“氟呱酸”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。体检：发左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪