ERCP术治疗老年急性胆源性胰腺炎患者的安全性及临床效果观察

胆源性胰腺炎完整病历

胆源性胰腺炎完整病历 姓名：王某性别：男 年龄：58 民族：汉 婚况：已婚职业：工人 主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。 现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重 并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。 既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。未诉其他病史。 过敏史：无药物过敏史。 其他情况：无特殊情况。 体格检查：T:℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。急性病容，右侧卧位。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。全身皮肤及巩膜可疑黄染。头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未 引出。 实验室检查：L,WBC ×10⁹/L,AST 211m/L,BUN L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。 B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。 辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。 中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等， 辨为肠胃热结证。 病因病机分析：实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤。苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。 中医病证鉴别：腹痛与胃痛相鉴别，胃痛部位心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；腹痛胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状。 西医诊断依据： (1)腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。 (2)查体：T:℃急病容，右侧卧位。全身皮肤及巩膜可疑黄染。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性

如何治疗急性胆源性胰腺炎

如何治疗急性胆源性胰腺炎 *导读：专家表示，如果只是感觉单纯的腹胀、反酸、嗳气，可以自己吃一些促进胃动力的药（如吗丁啉），或加一点消化酶（如酵母片）帮助消化。…… 西方治疗 本病常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当配合抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施。 (1)控制饮食和胃肠减压：症状轻者进食少量清淡流汁，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压，中药可自胃管注入。 (2)支持疗法：静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。 (3)抗生素的应用：主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染。常选用广谱抗生素。 (4)抗胰酶疗法：抑制胰腺分泌等措施均可应用。 (5)手术治疗：武警北京三院外一科专家指出，对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多。目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后再采取延期手术，多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择，可参见有关内容。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

中医治疗 对于本病的辨证分型，目前临床尚缺乏统一标准，文献报道颇不一致。临床大体可分为肝胆郁结、肝胆湿热、热毒内结等3型。 (1)肝胆郁结：胆腑不利，气机阻滞，肝失疏泄，脾失健运而发病。常见于急性水肿型胰腺炎早期。证见腹痛时作，痛连胸胁，腹胀恶呕，口苦纳呆，苔薄脉弦。治则：疏肝利胆解郁。方选柴胡疏肝散，常用药物有：柴胡、芍药、香附、黄芩、虎杖、青皮、郁金等。 (2)肝胆湿热：肝胆疏泄不利，湿热内生，蕴结不散，熏蒸肝胆而发病。证见腹痛发热、黄疸、口苦、尿黄、便结、舌红、苔黄腻、脉滑数。治则：清热化湿，疏肝利胆。方选大柴胡汤，常用药物有：柴胡、大黄、黄芩、山栀、半夏、蒲公英、川朴等。 (3)热毒内结：肝胆湿热不散，热从火化，火毒内生，即可腐肉成脓，又可耗气动血、甚至阴阳离决。证见高热不退，腹痛拒按，持续不解，腹肌强直，口干唇燥，面目红赤，或全身深黄，便秘结，小便黄赤，舌红苔燥黄或灰黑，脉细数。热入营血者可见皮肤淤斑，齿龈出血等。热陷心包者可见神志昏迷，或谵妄狂躁。伤阴损阳，阴阳离决者，可见四肢厥冷，大汗淋漓等。治则：清热泻火解毒。方用黄连解毒汤加味，常用药物有：黄连、黄芩、生地、丹皮、山栀等。大便秘结、腹痛拒按者，可加大承气汤。热入营血者可加清营汤。热陷心包者，可加安宫牛黄丸。亡阴亡

胆源性急性胰腺炎最有效的治疗方法,得了胆源性急性胰腺炎该怎么办

胆源性急性胰腺炎最有效的治疗方法，得了胆源性急性胰腺炎该 怎么办 胆源性急性胰腺炎最有效的西医治疗方法 一、西医 本病常需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当配合抗休克、抗感染、对症、支持、手术等措施。 二、药物治疗： (1)控制饮食和胃肠减压：症状轻者进食少量清淡流质，恶心、呕吐、腹胀明显时，需胃肠减压，中药可自胃管注入。 (2)支持疗法：静脉补充电解质，维护足够的循环血容量，补充足够、全面的营养，对于提高本病疗效十分重要。 (3)抗生素的应用：主要是抑制肠道细菌生长，预防和控制继发感染。常选用广谱抗生素。 (4)抗胰酶疗法：抑制胰腺分泌等措施均可应用。 二、手术治疗：对于本病手术时期及手术方式问题目前争论较多。目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状已缓解之后再采取延期手术，多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。 胆源性急性胰腺炎最有效的中医治疗方法 一、中医 中药治疗 中医辨证论治对于本病的辨证分型，目前临床尚缺乏统一标准，文献报道颇不一致。临床大体可分为肝胆郁结、肝胆湿热、热毒内结等3型。 1、肝胆郁结：胆腑不利，气机阻滞，肝失疏泄，脾失健运而发病。常见于急性水肿型胰腺炎早期。证见腹痛时作，痛连胸胁，腹胀呕恶，口苦纳呆，苔薄脉弦。治则：疏肝利胆解郁。方选柴胡疏肝散，常用药物有：柴胡、芍药、香附、黄芩、虎杖、青皮、郁金等。 2、肝胆湿热：肝胆疏泄不利，湿热内生，蕴结不散，熏蒸肝胆而发病。证见腹痛发热、黄疸、口苦、尿黄、便结、舌红、苔黄腻、脉滑数。治则：清热化湿，疏肝利胆。方选大柴胡汤，常用药物有：柴胡、大黄、黄芩、山栀、半夏、蒲公英、川朴等。 3、热毒内结：肝胆湿热不散，热从火化，火毒内生，即可腐肉成脓，又可耗气动血、甚至阴阳离决。证见高热不退，腹痛拒按，持续不解，腹肌强直，口干唇燥，面目红赤，或全身深黄，大便秘结，小便黄赤，舌红苔燥黄或灰黑，脉细数。热入营血者可见皮肤瘀斑，齿龈出血等。热陷心包者可见神志昏迷，或谵妄狂躁。伤阴损阳，阴阳离决者，可见四肢厥冷，大汗淋漓等。治则：清热泻火解毒。方用黄连解毒汤加味，常用药物有：黄连、黄芩、生地、丹皮、山栀等。大便秘结、腹痛拒按者，可加大承气汤。热入营血

重症急性胰腺炎(完整版)

随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP），发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 重症急性胰腺炎（SAP）是一个病情凶险的疾病，你能准确判断下面的描述吗？ A．SAP是胰腺炎发展的一个阶段，可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断 B．SAP属于消化内科疾病 C．防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查，诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 （1） Ranson评分: Ranson标准 当评分在3分以上时，即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系，3分以下的病死率为0.9％，3－4分为16％，5－6分为40％，6分以上为100％。正确率为69％。 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 （2）Imrie评分： 是在Ranson评分基础上作的改良，3项或以上为重症。 Imrie临床标准

（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统： APACHE评分由Knaus于1981年提出，采用进入ICU24小时内最差值进行评分，并加上慢性健康评分，共34个参数，较为繁琐；1985年作者对其进行修改，采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 2、CT扫描及增强CT 由于CT在临床上的普及和应用，为非创伤性检查，可反复、动态观察，因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究，并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级，A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 二、SAP的治疗及进展 SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展，全身支持，预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗，应积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术主要用于处理一些并发症。 （一）基础治疗

急性胆源性胰腺炎160例治疗方法探讨

急性胆源性胰腺炎160例治疗方法探讨 （作者： _________ 单位：___________ 邮编：___________ ） 【摘要】目的：探讨急性胆源性胰腺炎的治疗方法和手术时机。方法：回顾性分析急性胆源性胰腺炎160例，其中轻症非 梗阻型34例、轻症梗阻型62例、重症非梗阻型34例、重症梗阻型30例，对比不同治疗方法下各型患者的死亡率、功能不全脏器数。结果：在轻症非梗阻型、轻症梗阻型病例中，不同治疗方法间各指标比较无统计学意义（P0.05）。重症非梗阻型34例中，早期手术死亡率、功能不全脏器数和非手术患者相比，差异有统计学意义（P0.05）；重症梗阻型30例中，早期手术死亡率和非手术患者相比，差异有统计学意义 （P0.05）。结论：对急性胆源性胰腺炎应分型而治。轻症非梗阻型，非手术治疗效果好；轻症梗阻型，一般采取保守治疗，然后择期手术治疗；重症非梗阻型，先积极保守治疗，再根据胰腺坏死是否感染决定是否手术；重症梗阻型，先行短期（24?72小时）积极的非手术治疗，若胆道梗阻未解除，则急诊手术解除胆道梗阻。 【关键词】急性胆源性胰腺炎；临床分型；胆道梗阻；治疗 [Abstract ] Objective: To discuss the treatment method and operati on tim ing of acute biliary pan creatitis. Methods : A total of

160 cases of acute biliary pancreatitis were reviewed, in which the cases number of the mild non [obstructive type, mild obstructive type, severe non [obstructive type, and the severe obstructive type were 34,62,34,30 respectively. The death rate, organ dysfunction of different treatment scheme were analyzed. Results : In mild non [obstructive and mild obstructive type, the indexes of different treatment methods didn 'thave statistical significanee (P0.05). In 34 cases of severe non [obstructive type, the death rate, and organ dysfu ncti on betwee n early operati on and non Joperati on groups had significant statistical differenee (P0.05). In 30 cases of severe obstructive type, the death rate between early operation and non Joperati on group had statistical differe nee (P0.05). Con clusi on The treatme nt of acute biliary pan creatitis should be accord ing to the type. The non_ operatio n effect was good for mild non]obstructive type, but the mild obstructive type should be followed by operati on in opti onal time.For the severe non [obstructive type, the conservative treatment was firstly taken, and operation may be decided according to the infection. The severe obstructive type was firstly treated in short Jtime (24 ?72 hours) non_operation measures. If the biliary obstruction was not relived, the n the emerge nt operati on was carried out to remove biliary obstructio n.

重症胰腺炎

重症急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应而出现急腹症。当合并有休克或脏器功能障碍，伴坏死、脓肿或假性囊肿，称重症胰腺炎。 SAP 是特殊类型的 AP，是一种病情凶险，并发症多，病死率高的急腹症，多数患者死于疾病早期。近 10 年来，随着对 SAP 的外科治疗，该疾病治愈率有所提高，但死亡率仍高达 17% 左右，是一种危及人类生命的严重疾病。诱发 SAP 的主要原因 是胆管疾病，在西方因酗酒引起的 SAP 更为常见。 病因： 急性胰腺炎最常见的病因为胆石症，其次为大量暴饮暴食，引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛。还有腹部手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠乳头周围病变、严重感染、药物及高脂血症。 1胆源性疾病胆源性疾病是引起我国 SAP 的主要病因之一。因此，在临床治疗过程中，对胆管微小结石的重视程度逐年攀升。胆管微结石是沉淀于胆汁内的细小结石，直径＜ 2 mm，在临床检查中不容易被发现，其组成成分有胆固醇结晶，若延缓治疗可造成严重的后果。大量临床资料显示特发性 AP 是由胆管微结石引起的，甚至有报道 SAP 原因占特发性 AP 的 80%左右。有研究显示，选取 1 000 例胆管微结石患者进行各方面检查，其中 80% 以上患者出现不同程度的胰腺病变，差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 05 ) ［9］。由此可见，胆管微结石是引起 SAP 的主要发病原因之一。 2 饮酒过度在西方国家饮酒过度是导致 SAP 的主要原因。然而随着我国人民生活质量的不断提高，很多人出现暴饮暴食等不正常的饮食习惯，国民饮酒量不断提高，导致饮酒过度也成为我国 SAP 的主要发病原因。大量临床资料显示， SAP 的高发人群为青壮年男性，这些患者均有大量饮酒过往史，通常每日饮酒量超过 100 g，持续时间可长达 5 年，在日积月累的饮酒过度情况下，患者出现酒精性 AP，胰液对胰腺进行消化，导致胰腺内组织细胞坏死，病情持续发展成为SAP，甚至危及患者生命［10］。有研究显示，对 SAP 患者进一步研究，其中有饮酒过度史的患者明显多于健康生活习惯的患者。 3 供血不足胰腺组织缺血性损伤出现的供血不足是 SAP 的常见病因之一。有研究显示，在大鼠实验中，大鼠胰腺组织缺血、再灌注损伤，出现体外循环、出血性休克和胰腺移植不成功的案例，大鼠的特点是多形核白细胞数量增加，微循环灌注在低细胞酸中毒，细胞内环境紊乱，并且继续发展为胰腺组织损伤［11］。在临床上诊断较困难，容易耽搁病情，导致病情恶化，甚至危及患者生命。有报道显示，选取 3 例 AP 伴有房颤的患者作为研究对象，这 3 例患者均出现了脾梗阻、短暂性脑缺血、肠系膜动脉栓的症状，其中 2 例患者出现 SAP，由此可见，组织缺血损伤导致的供血不足也是导致 SAP 的主要原因。 4 代谢异常高脂血症及血黏度增加导致胰腺微循环障碍，胰腺组织缺血、缺氧。一些学者认为，代谢性疾病是 SAP 的重要病因。引起 SAP 的根本机制是沉积在胰管内的胰腺管阻塞或胰蛋白酶原的活化。在临床 SAP 诊断中，对入院的 SAP 患者进行常规血钙检查， SAP 患者血钙下降，应用血钙检查也是评估治疗效果的主要方法。临床资料显示， SAP 患者起初出现代谢异常，主要为血清钙水平异常，而逐渐发展为 SAP 。 5 Oddi 括约肌功能障碍胆管和胰管开口以及周围的胆管和胰管括约肌，除了促进胆管和胰腺管的有效收缩和舒张，还可促进胆汁的分泌和消化吸收。当括约肌功能障碍，阻止胆汁和胰液引流，导致 SAP 。有学者经过 4 年的研究显示，以括约肌压力＞ 40 mmHg 为标准，对 SAP 患者行 Oddi 括约肌切开后，患者胰腺炎复发率明显降低，差异具有统

急性重症胆源性胰腺炎外科治疗体会

急性重症胆源性胰腺炎外科治疗体会 摘要目的探讨急性重症胆源性胰腺炎外科治疗最佳时机。方法因胆道系统结石引起的32例胆源性重症胰腺炎的手术治疗效果进行回顾性分析。结果入院24 h后4例因急性化脓性胆管炎、胆管结石、黄疸进行性加重并休克急诊行手术治疗，余均2～3周后行手术治疗，急诊手术死亡2例，2～3周后手术死亡3例，系老年患者重症感染、多脏器功能衰竭死亡。其余患者均治愈，其中2例出现胰腺假性囊肿，经手术引流后治愈。结论强调个体化治疗方案，以手术治疗为主的综合治疗能有效降低死亡率、减少并发症。 关键词胆源性胰腺炎；外科治疗；综合治疗 急性重症胆源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis，SABP）是因胆道系统疾病引起的重症胰腺炎，是细胞因子、炎性介质引起的全身炎症反应[1]，其中胆道系统结石为主要原因。其手术治疗的最佳时机的选择目前还有很大争议，本文选取了本院2007年2月～2014年4月收治的因胆道系统结石引起的32例胆源性重症胰腺炎患者，探讨手术治疗最佳时机的体会。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本组共32例，其中男20例，女12例，年龄23～68岁，平均年龄40.9岁。32例均具有急性重症胰腺炎的症状、体征，血尿淀粉酶均明显增高，B超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）提示胰腺周围渗出多，胰腺水肿、坏死明显。诊断标准符合2000年中华医学会外科分会胰腺学组重症性胰腺炎（SAP）及相关器官衰竭的临床诊断及分级标准。 1. 2 治疗方法入院后首先采用非手术治疗的综合治疗方法，包括：①禁食水、胃肠减压、吸氧、生命体征监测；②联合有效抗生素应用；③液体复苏，积极抗休克治疗，补充晶体、胶体、必要时出血治疗；④抑制胰酶分泌、抑制胃酸治疗；⑤营养支持治疗，充足能量补充；⑥监测、维持呼吸、肾脏、肝功能等重要脏器功能；⑦大承气汤灌肠治疗，促进肠道功能恢复。手术时机选择采取本体化治疗方案，保守期间注意观察淀粉酶、胰腺坏死情况、重要脏器功能、腹膜炎情况变化，一般于保守治疗2～3周后，待患者病情稳定后，依照患者全身情况、胰腺周围坏死情况、胰腺炎因素、有无并发症等行手术治疗。 2 结果 入院24 h后4例因急性化脓性胆管炎、胆管结石、黄疸进行性加重并休克急诊行手术治疗，余均2～3周后行手术治疗，急诊手术死亡2例，2～3周后手术死亡3例，系老年患者重症感染、多脏器功能衰竭死亡。其余患者均治愈，其中2例出现胰腺假性囊肿，经手术引流后治愈。 3 讨论

急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机(完整版)

急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机（完整版） 摘要 胆源性胰腺炎作为一种最常见且病因明确的急性胰腺炎，解除病因是其治疗的首要原则。但是对于合并感染性坏死、器官功能衰竭等较重的病情，如何解决胆道问题以及进行坏死组织清创成为一个较为复杂的问题。在病程早晚、感染坏死病灶复杂程度、胆道并发症及器官功能衰竭严重程度等多个因素得到综合评估的基础上制定符合个体化原则的治疗方案应是合理手段。多种微创清创技术及分步强化的清创策略（“step-up”策略）的应用虽然已逐渐被广泛认可，但仍有可能因为刻板分步、过度强调微创而造成治疗周期延长、并发症增加等不良后果。针对胆源性胰腺炎，一方面宜积极处理胆道问题为安全清创创造条件，另一方面宜根据局部病灶的复杂程度及器官功能状态妥善处理清创与彻底解决胆道并发症的关系，因此，必须制定一套完善合理的处置流程。 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）合并胰腺坏死感染（infected pancreatic necrosis，IPN）的外科清创策略历来是一个具有争议的话题，包括手术方式、手术时机两大问题。近30年来从激进的早期清创到延迟手术理念的产生，从传统的剖腹手术方式到与各种微创清创技术的联合，从重复的剖腹清创到序贯加强清创强度的“step-up”策略［1］的广泛应用，无不包含外科医生在实践中吸取的教训及各种创新成果，从而大幅度提升了合并IPN的AP病人的救治成功率。然而多年来的救

治经验也提示，无论是延迟手术还是“step-up”策略都不能忽视AP的个体化特征，延迟手术及“step-up”策略不等于早期不作为，也不等于无限延迟清创手术，这其中最为关键的问题是：不同病因、不同病程、不同器官功能衰竭（organ failure，OF）程度以及不同的IPN病灶特征等需要医生更多地去思考并灵活采用合理的清创策略及方法。胆道并发症是AP最常见的的发病机制，急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占所有AP的40%以上［2-3］。胆囊及胆管结石作为ABP最常见的病因，其及时处理既有助于早期缓解病情并助力实现IPN的延迟清创，同时也是预防AP复发的必须步骤，但是胆道问题的处置与IPN清创联合实施的时机与方式仍是一个较为复杂的问题。本文将结合笔者团队经验，着重阐述ABP病人实施IPN清创个体化策略的应用问题。 1 胆源性胰腺炎如何实现IPN的延期清创 20世纪末，外科医生曾将AP的治疗原则简单地理解为早期及时地清除炎症坏死组织。但是发病早期病灶坏死尚不充分，手术无法彻底清除病灶，反而可能造成大量出血、肠漏等并发症；同时病程早期机体尚处于全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）状态，手术创伤及缺血再灌注造成的“二次打击”极有可能使病人失去了度过急性期的机会，由此造成了重症病人极高的病死率［4-5］。 2012年修正版AP严重程度亚特兰大分级标准的提出，从世

重症急性胰腺炎的治疗原则.

【关键词】胰腺炎急性治疗重症急性胰腺炎（SAP）发病凶险，病情千变万化，外科干预时熟练的手术技巧固然重要，但科学的临床思维、客观准确的判断、适宜的术式选择同样不可或缺。经过多年的临床实践，笔者认为本病的诊治应遵循如下原则。1适时外科干预目前，随着对SAP发病和进展认识的深入，适时外科干预，结合早期炎症调控、脏器功能支持、液体治疗及维持内环境稳定等的综合模式也已初步形成。尽管在发病早期应尽量避免外科干预，但出现下列情况时仍属必要：（1）暴发性急性胰腺炎，经短期保守疗法症状无缓解，出现多器官功能障碍；（2）胆源性胰腺炎合并胆道梗阻，非手术治疗不能缓解者；（3）在非手术治疗过程中，出现胰腺坏死、胰周脓肿等感染并发症；（4）出现需要外科干预的急性并发症，如腹腔内出血或腹腔间室综合征等。关于SAP是否应施行外科干预，以下几点尤为重要：暴发性胰腺炎（FAP）的手术时机；感染的诊断；延迟手术的把握。就后者而言，以往普遍认为对胰周感染和胆源性胰腺炎并胆道梗阻应急诊或早期手术，国外有学者报道通过延长广谱抗生素应用和支持疗法，能治愈部分胰周感染，也有研究表明这一严重合并症非手术治疗即可康复。我们的经验是，处理这类患者应在ICU中严密监测，并积极施行机械通气、连续性肾替代血滤等措施，力争在综合评估全身和腹腔局部情况的基础上，决定是否以及如何实施手术外科干预。2干预手段的选择SAP外科干预涉及的内容有很多，但其核心始终围绕如何更为理想地处理病灶、清除包含炎症介质的积液和化脓感染灶，总体上呈现出“巨创向微创过渡，内外科手段交织”的趋势。当前较常用且有效的术式是经腹和经后腰部腹膜外前后对吻式引流。随着微创时代的到来，开腹手术受到了极大挑战，针对SAP的外科干预自然着眼于简单、便利、有效上。同样重要的是，学科融合促使内科被整合加盟到SAP的外科治疗中。不断涌现的疗法使医生有了更多的适宜选择，如何科学合理地使用这些技术又成为新的临床难题，而解决问题的办法仍需辨证思维来指导。笔者的体会是：（1）治疗手段最好首先选择简捷、创伤较小的方法，若效果欠佳则再进一步采用相对复杂的术式；（2）重视多种干预方法的合理组合，如在胆源性胰腺炎LC术前施行ERCP或术中胆道造影，能提供病变基本信息并发现胆管异常，从而提高手术的安全性；（3）重视循证医学证据，国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议就是建立在大量的治疗经验基础之上的，这就要求循证医学证据在新领域的积累，都需要按照循证要求做出客观评价。3干预过程不能一蹴而就在临床工作中必须认识到外科干预的局限性，如果缺乏对SAP发病机制和病理生理过程的深入了解，试图通过外科手术“毕其功于一役、彻底根治病变”是不现实的。例如全胰腺切除术等巨创术式可能显著增加并发症几率和手术死亡率。现代医学观点认为，自发病开始，SAP就应被视为一种全身性而非局部性疾病，胰蛋白酶入血、白细胞过度激活等一系列变化，均会严重损害机体的内环境稳定。国外有学者报道，高达72％的SAP患者可出现重要器官功能障碍，一方面外科手术并不能完全阻断SAP的病程，术后胰腺炎症及其诱发的全身病理生理改变还会继续发展；另一方面，SAP的胰腺全部坏死很少见，大多为正常组织与坏死病灶交错存在，难于分辨，勉强分离会增加大出血或副损伤的危险，手术既不必也不可能完全清除无活力组织，但如果坏死组织自发或继发感染，大多需要再次手术。这些因素决定了SAP外科干预必然是一个曲折前行的过程，否则就会遭遇欲速则不达的尴尬局面。很多情况下试图在术中一次性解决SAP病因亦非明智之举。例如对胆道大结石或多发结石，操作中反复碎石和网篮取石均易造成

重症急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机的选择

重症急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机的选择 目的：对重症急性胆源性胰腺炎患者的临床治疗方法与手术时机予以探讨。方法：随机选取我院2011年12月至2014年12月间收治的重症急性胆源性胰腺炎患者66例，将其随机均分为两组，分别作为对照组与观察组，对对照组患者开展早期手术治疗，对观察组患者开展延期手术治疗，比较两组患者的临床治疗效果。结果：通过对研究结果数据进行统计分析发现，观察组患者的死亡率、并发症的发生率明显低于对照组患者，并且差异具有统计学意义。结论：在为重症急性胆源性胰腺炎患者开展治疗的过程中，选择合适的手术治疗时机对于患者的临床治疗效果具有非常重要的影响，对于没有胆道梗阻的患者，在治疗过程中，可以先为患者开展非手术治疗，等到患者的临床症状稳定之后再选择合适的时机为患者开展延期手术治疗，这对于降低患者死亡率及并发症的发生率具有积极的作用。 [Abstract]Objective：To explore the clinical treatment methods and timing of surgery of severe acute gallstone pancreatitis. Methods：66 patients admitted in our hospital during December 2011 to December 2014 with severe acute gallstone pancreatitis were randomly selected and divided into two groups，the control group and the observation group. The control group patients receiving early surgical treatment and the observation group patients received deferred surgery. The two groups of patients were observed and the clinical outcomes were compared. Results：Statistical analysis showed that mortality in patients and incidence of complications of the observation group were significantly lower than those of the control group，and the differences were statistically significant. Conclusion：In treatment for patients with severe acute gallstone pancreatitis，appropriate timing of surgical treatment has a very significant impact on the clinical treatment effect. For patients without biliary obstruction，non-surgical treatment can be used until clinical symptoms of the patients become stable. Then the right time to carry out the surgical treatment can be determined. That can effectively reduce the incidence of mortality and complications of the patients. [Key words]Severe acute gallstone pancreatitis；Treatment；Timing of surgery 重症急性胆源性胰腺炎在临床上非常的常见，尤其是在我国具有更高的发病率，在为患者开展治疗的过程中，若不能为患者选择合适的治疗方法与手术时机，则具有较高的死亡率，加大这方面的研究是非常必要的[1]。本文就主要对我院2011年12月至2014年12月间收治的66例重症急性胆源性胰腺炎患者的临床资料予以回顾分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

47例胆源性急性胰腺炎的诊断与治疗

47例胆源性急性胰腺炎的诊断与治疗 目的探讨对胆源性急性胰腺炎进行临床诊断和治疗的方法与疗效。方法回顾性分析2013年11月～2014年11月在我院接受治疗的47例胆源性急性胰腺炎患者，对所有患者均采用CT明确诊断，根据患者病情选择合适的方式进行临床治疗。观察所有患者的治疗效果。结果经诊断，所有患者均存在不同程度的胰腺密度下降；经治疗，治愈患者有43例，总有效率为91.5%，整体治疗效果显著。结论对胆源性急性胰腺炎采用CT诊断，可靠性比较高；对患者进行保守治疗时若效果不明显可以进行手术干预，从而有效提高治疗效果，值得在临床上进一步推广应用。 标签：急性胰腺炎；胆源性；诊治 急性胰腺炎（AP）是临床常见消化系统病症，主要是胰腺及其周围组织受胰腺自身分泌的消化酶的影响，出现炎症。临床研究发现，在所有急性胰腺炎患者中，大部分患者为胆源性胰腺炎，患者的临床症状主要为腹痛感明显、发热，部分患者还会伴有不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应。根据病情严重程度，可以将其分为轻型胰腺炎和重型胰腺炎[1]。临床治疗胆源性急性胰腺炎时主张先进行保守治疗，在必要情况下则需要对患者进行手术治疗。为了探讨对胆源性急性胰腺炎进行临床诊断和治疗的方法与疗效，本文选择2013年11月～2014年11月在我院接受治疗的47例胆源性急性胰腺炎患者展开分析。现将有关情况作如下报道。 1资料与方法 1.1一般资料选择2013年11月～2014年11月在我院接受治疗的47例胆源性急性胰腺炎患者，所有患者均符合胆源性急性胰腺炎的临床诊断标准[2]。所有患者均存在急性腹痛，血尿淀粉酶明显升高，经影像学检查，结果显示胰腺明显肿大或者增粗，排除具有其他急腹症、严重肝肾疾病、精神疾病以及心脑血管疾病的患者。47例患者中，男26例，女22例，年龄25～49岁，平均年龄为（37.62±5.69）岁，根据病情严重程度分型，其中轻型胰腺炎患者有29例，重型胰腺炎患者有18例。根据中华医学会胰腺外科学组制定的分级标准，可以将入选病例分为四种类型，轻度非梗阻型患者有20例，轻度梗阻型患者有9例，重症非梗阻型患者有12例，重症梗阻型患者有6例。 1.2 方法 1.2.1胆源性急性胰腺炎诊断方法采用CT检查仪器进行检查，设定好相关参数，其中扫描层厚度为7mm，层间距离为7mm，矩阵规格为512×512。扫描位置范围为肝顶部至肾脏中部或者至胃肾脏下级。需要注意的是，在观察吉氏筋膜时加大窗宽。 1.2.2胆源性急性胰腺炎治疗方法所有患者入院后，相关检查确诊后，需要

重症急性胰腺炎(完整版)

随着生活水平得提高与饮食结构得改变、尤其就是饮酒量与高脂饮食得增加、胰腺疾病在全球范围内得发病率呈逐年增高趋势。尤其就是重症急性胰腺炎(SAP)、发病快、病情复杂多变、并发症多、死亡率高、已成为严重影响人类生命健康得“杀手”、也就是我国外科临床工作得难点与实验研究得热点。 重症急性胰腺炎(SAP)就是一个病情凶险得疾病、您能准确判断下面得描述吗？ A.SAP就是胰腺炎发展得一个阶段、可根据病人疾病得严重程度对该病作出准确诊断 B.SAP属于消化内科疾病 C.防治SAP并发得多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)就是一种病情凶险、并发症多得严重疾病、常并发脏器功能衰竭。虽然SAP得治疗取得了一定得进展、但近年来文献报道SAP得死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎得诊断与治疗作简单介绍。 一、SAP得诊断 一般说,根据患者得病史、症状与体征以及血、尿淀粉酶检查、诊断急性胰腺炎得困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感得指标。大多情况下SAP得诊断需结合临床判断指标,实验室检查与影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 (1) Ranson评分: Ranson标准 当评分在3分以上时、即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系、3分以下得病死率为0、9％、3－4分为16％、5－6分为40％、6分以上为100％。正确率为69％。 Ranson预后指征与并发症死亡率之间得关系 (2)Imrie评分: 就是在Ranson评分基础上作得改良、3项或以上为重症。 Imrie临床标准

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随着生活水平的提高和饮食结构的改变.尤其是饮酒量和高脂饮食的增加.胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP）.发病快、病情复杂多变、并发症多.死亡率高.已成为严重影响人类生命健康的“杀手”.也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 重症急性胰腺炎（SAP）是一个病情凶险的疾病.你能准确判断下面的描述吗？ A．SAP是胰腺炎发展的一个阶段.可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断 B．SAP属于消化内科疾病 C．防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病.常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展.但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查.诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 （1） Ranson评分: Ranson标准 当评分在3分以上时.即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系.3分以下的病死率为 0.9％.3－4分为16％.5－6分为40％.6分以上为100％。正确率为69％。 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 （2）Imrie评分： 是在Ranson评分基础上作的改良.3项或以上为重症。 Imrie临床标准

（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统： APACHE评分由Knaus于1981年提出.采用进入ICU24小时内最差值进行评分.并加上慢性健康评分.共34个参数.较为繁琐；1985年作者对其进行修改.采用12项急性生理指数.结合年龄因素.慢性健康评分和Glasgow昏迷评分.共15项.称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面.既不受入院后时间的限制.又可反复评估病情严重度.起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 2、CT扫描及增强CT 由于CT在临床上的普及和应用.为非创伤性检查.可反复、动态观察.因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究.并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级.A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大.包括轮廓不规则.非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 二、SAP的治疗及进展 SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展.全身支持.预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗.应积极、有效、综合的非手术治疗为主.手术主要用于处理一些并发症。 （一）基础治疗