2015年末财政部报告：否定两票制!
财政部报告：否定两票制！
2014-12-17 赛柏蓝
来源：赛柏蓝 作者：司徒阳明
福建是全国唯一一个实行两票制省份，对于取得效果是毁誉参半。日前，财政部厦门专员关于福建两票制实施情况调研报告，报告内容非常详实，中肯，对于取得效果和存在问题分析十分到位。
报告认为，福建两票制能降低药价是一种错误解读，两票制政策暂时不宜作为抑制药价虚高的一剂良方在全国推广，这基本上算是否定了福建两票制。
财政部统一部署：2014医药行业大检查
今年年初，财政部组织专员办对通信、医药等行业的部分中央企业、上市公司以及地方大型医药企业开展检查，并对部分大型会计师事务所进行检查。和以往不同，今年财政部旗下全国30多家专员办全部参加了全国联合联动检查，可谓规模空前。
财政部监督检查局局长吴奇修表示，医药行业是关系国计民生的重点行业。目前，我国正在努力深化医药卫生体制改革，希望解决看病贵、看病难的问题，今年选择检查这个行业，即是为了深入贯彻十八届三中全会精神。
根据新闻稿，按照财政部的统一部署，今年各地专员办将采取检查、调查、调研等方式，向上下游延伸检查制药企业、经销代理商、医疗机构、招投标机构等相关单位，对医药生产流通环节进行全覆盖式检查，从而剖析药品从生产到销售各个环节的成本和利润构成，揭示药价形成机制，为推动医药体制改革、解决群众“看病难”提供第一手资料。
在这次会计监督检查进点会上，吴奇修要求各地专员办注意倾听企业的呼声，深入调研企业在改革发展中遇到的困难，在检查结束后向财政部提交高质量的调研报告。
财政部厦门专员结论是什么？
因为调研报告篇幅较长，赛柏蓝从中挑选了部分重点摘取如下：
1，两票制不利于降低药价，不应该作为降低药价的良方全国推广
福建省两票制政策将流通环节的药品加价倒逼到生产企业的出厂环节；药品生产企业采取“高开高返”的销售佣金制应对福建省两票制政策对中间流通环节加价的限制。
2，药品价格仍有大量的降价空间
以国药控股一款维生素D为例，低价和高价之间的价差达到每盒16元，中间大量的费用是药品推广的费用，而这个费用主要是销售佣金，中间暗藏着商业贿赂。
3，药品企业销售价格中超过50%为经销商的佣金。这些佣金以三种方式流入企业和个人，用于药品推广
大量药品营销推广费用由于无法提供真实经济事项的证明、发票以及资金流向，只能通过挂靠关系、以各种名目进行套现、洗税和冲账，其背后涉及的医药行业商业贿赂问题
若隐若现。近年来，多部门联合深入开展了医药购销领域商业贿赂治理工作，查处了包括葛兰素史克等跨国药企在华行贿事件在内的一大批典型案例。
但是，这有可能仅仅是中国医药行业商业贿赂问题的冰山一角。治理医药购销领域商业贿赂工作任重而道远，需要纪检监察、检察、公安、工商、税务、食品药品监管等执纪执法部门的协调配合，坚决惩治。
例如，税务部门在税务稽查过程中发现的医药行业洗税、冲账等行为，不能仅仅是补税了之，而应及时将掌握的商业贿赂案件线索向有关执纪执法部门通报，追查资金流向，处罚行贿企业和个人。
4，配送商赚的是辛苦费
此前曾经有观点认为，药价虚高是因为流通过程中，通过一个又一个流通环节造成了药价虚高，这成为两票制的理论基础，调研报告称，赚取配送费用的药品商业企业与赚取劳务费用的医药代理商有着本质区别。商业公司本身处于激烈的竞争之中，毛利率十分低，甚至是亏本。
5，掌握药品流向信息兑现推广费用是药品代理机制实现的重要条件。
调研中已经发现，掌握药品流向信息兑现推广费用是药品代理机制实现的重要条件。因此，我们建议，在公立医院试点改革“医药分开”工作中，要注意切断药品流向信息与医生处方的挂钩关系，否则即使药房与医院形式上分离了，药品销量和医生处方权的不正当利益关系仍然可以延续。
要从更大的范围、更高的层面来推进医药分开，例如网络售药的解禁等。虽然有许多配套的问题需要解决，但是只有彻底斩断药品流向信息与医生处方之间的利益关系，药品的营销推广活动才能更加合乎规范，更多的关注于医药学术领域，而非赤裸裸的处方回扣。
下面是财政部厦门专员的调研报告全文。
医疗机构药品集中采购是我国医疗体制改革的重要举措之一。近几年来，各地结合实际，积极推行以政府为主导、以省（自治区、直辖市）为单位的网上药品集中采购工作，在规范采购目录、完善采购办法、科学评标议标、减少药品流通环节等方面进行了积极有益探索，为保证药品质量、控制虚高药价、整顿购销秩序、治理商业贿赂、纠正不正之风、减轻群众医药费用负担发挥了重要作用。
目前，福建省根据中央六部委文件要求，采取的是药品集中采购两票制政策，并且是全国唯一在医疗机构药品集中采购中实施两票制政策的省份，社会各界对福建省两票制政策的实施效果也评价不一。
根据财政部部署，厦门专员办结合开展2014年医药行业会计监督联合联动检查，对福建省药品集中采购两票制政策实施情况进行专项
调研认为，两票制政策的实施在一定程度上起到了规范中标药品中间流通环节等积极作用，但是还没有起到应有的抑制药价虚高的政策效应，政策实施中有的具体规定对中标药品商业配送的运行效率产生了一定影响，有待进一步完善。
一、福建省两票制政策的主要内容和实施效应
（一） 政策背景
前些年，药品价格虚高的问题频频遭媒体曝光，药品在中间流通环节的加价幅度令人咂舌。如2010年央视《每周质量报告》曝光的川大华西药业的芦笋片出厂价格15.5元，中标价格185.22元，医院零售价格213元，中间流通环节加价近1100%，占药品零售价格近80%。中间流通环节的层层加价被认为是药品价格虚高的直接推手。
两票制政策推出的初衷是压缩流通环节，削减中间费用，降低药品价格，让利于民。所谓“两票”，简单的说就是药品从生产企业卖到商业批发企业开一次增值税发票，商业批发企业卖到医疗机构再开一次增值税发票，以“两票”替代目前常见的多票。由于现行的药品购销规范强调“票货同行”、“（药品、发票、资金）三流合一”，因此，两票制政策不仅是对购销发票的规定，也是对药品流通环节的限制。
2007年，广东省率先在医疗机构药品集中采购中提出两票制政策，但是遭到医药企业的强烈反对，最终并未付诸实施。2009年1月，中央六部委在《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发[2009]7号）中提出了两票制政策的原则性规定，“由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。”之后，福建省迅速跟进，制定了两票制政策的具体实施办法，并最终于2012年上半年开始真正执行。目前，福建省依然是全国唯一严格实施两票制政策的省份，备受各界关注。
（二） 福建省两票制政策的主要内容
目前，福建省执行的是2010年第七批基本药物、2011年第八批非基本药物的集中采购，并配套实施《福建省药品集中采购招标配送三个管理办法的通知》（闽食药监市[2009]340号）等文件。
从整体上看，两票制政策是关于中标药品如何采购和配送的规定，它与组织机构、目录遴选、采购方式、申报评审等共同构成福建省医疗机构药品集中采购的整体方案。从具体内容上看，福建省在第七、八批药品集中采购中的两票制政策主要涉及以下三方面内容：
1．采购配送方式。中标品种的配送总责任由生产该品种的企业负责。中标药品可以采取两种采购配送方式：一是由生产企业直接向医疗机构直接配送（即一票制），二是由生产企业委托有资质的药品经营企
业配送，不得再转配送（即两票制）。
2．全区域统一配送。（1）配送区域：福建省将全省医疗机构按照省属机构和行政区域共分为十个配送区域。（2）统一配送：每一中标药品品种，不论采取何种配送方式，都必须配送到该配送区域内所有的医疗机构，不得选择性的只配送部分医疗机构。（3）委托限制：如果是委托配送，每一中标品种只委托给一家有配送资质的药品经营企业进行全区域的统一配送，且不得跨区域配送。
3．商业配送费用率。中标药品配送到全省参加集中采购的医疗机构的费用，包含在中标价格之中。中标药品配送的费用严格在中标价的5%～8%（含在中标价内），不得超出上限。
根据2014年9月30日新发布的《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施方案》，福建省在接下来的第九批、第十批药品集中采购中将继续严格执行两票制政策，但是具体政策有可能微调。例如，在全省范围内遴选10家基本药物配送企业，进一步降低配送费用率，等等。第九批、第十批药品集中采购工作预计将于2015年落地实施。
（三） 福建省两票制政策实施情况及效应分析
1.政策实施情况。围绕福建省两票制政策，我们重点对目前正在执行的第七批、第八批采购和配送情况进行了调研，认为福建省两票制政策执行情况较为良好，起到了规范中标药品中间流通环节的积极作用。福建省第七批、第八批药品集中采购共涉及9000多个药品品规。调研显示，这些中标药品很少由生产企业向医疗机构直接配送，绝大部分是由生产企业委托有资质的药品经营企业配送。全省约246家有资质的商业企业承担了第七、八批中标药品在十个配送区域的采购配送任务。
首先，这些商业配送企业必须符合《福建省药品集中采购配送企业资质认定及管理办法》中的基本条件，经过省食品药品监督管理局资质审核认定。其次，必须通过相互竞争，取得药品生产企业某中标药品在某一配送区域的委托配送权。再次，确定委托关系后，商业企业从生产企业直接采购中标药品，根据医疗机构的需求订单及时组织销售配送，并赚取中间价差（中标价格的5%~8%）作为配送费用。
从近两年的实施情况来看，福建省两票制政策便于监管，执行情况总体良好，较少出现增加流通环节、配送不到位等违规情况。这主要是由于：一方面，两票制政策便利监管。食品药品监督等部门只要按照“票货同行”、“三流合一”等规定检查辖区内几十家商业企业中标药品的采购和销售情况，即可对医疗机构所有中标药品的中间流通环节实施全面、有效的监督管理。另一方面，违规的成本比较
高。如果商业企业违反两票制政策相关规定，将被取消配送资质及下1－2个轮次的配送资质，并列入黑名单进行公告。
2.政策实施效应分析。
调研显示，经过两年多的平稳运行，福建省两票制政策在规范中标药品流通环节方面起到了积极的作用，突出体现在以下几个方面：
一是规范了流通环节，有效防止了假冒伪劣和残次破损药品流入医疗机构。福建省两票制强调了药品生产企业在投标、配送过程中的首要责任；明确了每一中标药品的委托配送关系；规范了医疗机构中标药品的采购渠道，有效防止了假冒伪劣和残次破损药品流入医疗机构。
二是规范了票据管理，遏制了流通环节“过票”乱象。医药流通领域长期存在“过票”乱象，以较低的“过票”费用来逃避高额价差部分需缴纳的17%增值税。由于福建省两票制政策限制开票次数和购销价差，“过票”现象得到了有效遏制，避免了国家税收流失。
三是确保了偏远地区的药品配送服务。福建省两票制政策要求，针对每一中标药品，同一配送区域内的所有医疗机构必须捆绑起来统一确认委托配送关系，不允许商业企业“挑肥捡瘦”，只配送市中心大型医院，不配送偏远乡村卫生院，较好的解决了偏远地区基层医疗机构的药品配送问题。
四是推动了商业企业的渠道建设和整合扩张。一方面，各家商业公司为了实现全区域内的统一配送，积极地完善渠道网络建设，实现配送区域内所有医疗机构100%全覆盖。另一方面，福建省两票制不允许跨区域配送，大型医药商业企业通过股权投资等方式，快速形成每一个行政区域的商业布点，在省内掀起了一轮整合、扩张浪潮。
二、福建省两票制政策实施中存在的问题
虽然福建省两票制政策起到了规范中标药品流通环节的积极作用，但是调研中也发现，福建省两票制政策不具备抑制虚高药价的政策效应，而且一些具体规定影响了中标药品商业配送的市场效率，有待进一步完善。
（一）药品生产企业对销往两票制省份和非两票制省份的药品采取截然不同的高、低出厂定价策略。
我们调查了国药控股星鲨制药(厦门)有限公司，其主打药品——维生素D滴剂(胶囊型,24粒)，为福建省第八批非基本药物中标药品，生产成本2.40元/盒，2013年出厂价格呈现较为明显的两极分布：84%的销售数量集中在低价区间（4.7元~7.3元），14%的销售数量集中在高价区间（21.2元~26.9元），高、低价差16元左右/盒。
进一步分析显示：高价区间（21.2元~26.9元）的维生素D滴剂(胶囊型,24粒)中，有70%集中销往福建省，剩余30%零星销往河北、广东、江西、湖南等其他10
个省份。（见下图）单就福建省来看，销量中98%的出厂价格位于前述的高价区间（21.2元~26.9元）。
又如，海南双成药业股份有限公司主打产品——注射用胸腺法新(1.6mg,冻干) 生产成本4.7元，销往其它省份的出厂价为30~34元，销往福建省的出厂价格（不含税）为97元，高、低价差65元/盒。
（二）药品生产企业将高于正常出厂价格的部分全部作为销售佣金支付给代理商用于药品推广。
国药控股星鲨制药(厦门)有限公司2013年按照“销售佣金=∑（不含税出厂价格-不含税销售底价）*订单销量”的计算公式，为高开出厂价格的维生素D滴剂(胶囊型,24粒)支付了销售佣金1584万元，平均每盒51.71元；以咨询费、销售折扣、实物样品等各种方式支付给各类代理商作为销售佣金，用于药品推广活动。经测算，销售佣金占零售价格（26.78元/盒，含税）的比重约为59%。
又例如，海南双成药业股份有限公司2013年为高开价格销往福建省的注射用胸腺法新(1.6mg,冻干)支付销售佣金257万元，平均每盒66元，全部以市场推广劳务费的方式支付给了福建省的某销售代理（个人），用于药品推广活动。经测算，销售佣金占零售价格（120元，含税）的比重约为55%。
经调查了解，常见的医药代理商及销售佣金有以下几种情形：
一是，自然人。有的自然人以劳务费的形式从药品生产企业获取销售佣金。在这种情况下，可以由税务局代开劳务费发票，虽然纳税成本较高，但税后资金使用自由，而且几乎无迹可察。有的自然人直接与药品生产企业签署劳动聘用合同。在这种情况下，代理商成为了药品生产企业的雇佣军，按照企业内部管理制度领取工资，报销差旅、办公、推广等费用。
二是，无药品经营资质的企业，如劳务公司、咨询公司等。一方面，这些企业开具市场咨询、推广劳务等服务业发票给药品生产企业，获取销售佣金。另一方面，自然人挂靠这些企业，领取工资、报销费用、支取现金等。这类企业规模小，数量多，内部管理松散，财务核算混乱，存在较大的偷漏税风险。
三是，有药品经营资质的企业。在这种情况下，代理商获取销售佣金的方式比较灵活：有的代理商开具咨询费、劳务费等服务业发票给药品生产企业；有的代理商要求药品生产企业以销售折扣的方式兑付销售佣金，即将高开中标药品出厂价格的部分从其他非中标药品的销售发票中抵减；有的代理商要求药品生产企业以赠送样品为名，以实物方式兑付销售佣金，但是存在无票交易药品的违规风险。
（三）福建省两票制政策关于中标药品的区域配送制度，并非最优的商业物流模式。
一
方面，难于完全保证药品运输中的质量安全。药品物流链条一般分为两个环节：从药品生产企业到商业企业的货运环节，从商业企业再到医疗机构的配送环节。其中，前一个环节由药品生产企业负责，物流的方式以委托发运为主，包括普通的交通货运、便捷的包裹快递等多种方式，属于非专业化的药品物流。
后一个环节由商业企业负责，必须符合药品经营质量管理规范（简称GSP）的各项要求，在运输过程中采取有效的质量控制措施确保药品质量，属于专业化的药品物流。从药品质量安全的角度来说，药品物流链条中非专业化的环节越短、专业化的环节越长，越有利于保证药品质量安全。例如，大部分药品要求常温存放，但是在非专业化的药品物流过程中，可能因为恶劣的运输条件，产生高温的存放环境，影响了药品质量，不利于人民群众的用药安全。
在福建省两票制政策下，药品生产企业必须将中标药品通过非专业化的药品物流分别发送至省内十个配送区域的商业企业，再由商业企业配送到当地的医疗机构；中标药品非专业化物流的链条延长了，专业化物流的链条相对缩短了，增加了中标药品在物流运输过程中毁损、污染、变质的风险，不利于药品质量安全。
另一方面，降低了药品配送的经济效率。按照福建省两票制政策的规定，全省分为十个配送区域，每一个配送区域内每一中标品种只委托给配送区域当地的一家商业企业进行全区域的统一配送，且不得跨区域配送。因此，大型商业企业在全省十个配送区域的独立法人公司，只能单独同药品生产企业签订年度购销协议，并分别下订单进行采购、付款。
在这种情况下，一方面，“量大低采”的集团优势得不到有效发挥；另一方面，各家子公司分别备货，不允许调拨使用，增加了中标药品的商业库存，降低了存货和资金的使用效率。例如，一些用量小的中标药品，单个子公司的正常采购量达不到药品生产企业的订单起送标准，只能每次加量采购、长期占用库存和资金。
（四）商业配送企业的利润率水平总体不高。
国药控股福建有限公司是中国最大的药品分销商——国药控股股份有限公司的省级子公司，主营药品商业销售，2013年合并销售毛利率为5.93%，合并净资产利润率为9.87%；在国药控股股份有限公司同类规模的子公司中，处于中下游水平。福建省内另一家大型商业企业鹭燕（福建）药业股份有限公司正在进行上市申请，招股说明书披露的2013年母公司（主营药品商业销售）销售毛利率为5.91%，净资产利润率为18%（大部分为投资收益）。从这两家规模最大、效益最好
的企业情况来看，福建省药品商业配送企业的利润水平总体不高。
三、福建省两票制政策实施中存在问题的主要原因分析
（一）药品中标价格的定价机制直接影响药品生产企业对中标药品的出厂价政策。
首先，医疗机构药品集中采购的中标价格是药品生产企业在自主定价的基础上，通过竞争、评议等方式最终确定。一方面，两票制政策本身只是关于中标药品流通配送环节的规定，在物流起点（药品生产企业）和物流终点（医疗机构）不变的情况下，中间流通环节如何组织购销、委托谁来配送，对药品生产企业投标价格的影响非常有限。
另一方面，各省的药品中标价格是高度透明的，经常互为参照和限价，个别省份如果出现特别低的中标价格将对该药品在其他省份的投标活动产生非常不利的影响，甚至破坏该药品在全国市场的价格体系。因此，药品生产企业基本按照“全国一盘棋”的思路来掌控各省药品集中采购的投标报价。
其次，在中标价格既定的情况下，两票制政策将流通环节的药品加价倒逼到生产企业的出厂环节。
通常情况下，药品生产企业按照“底价包销”或“自主营销”模式确定药品出厂价格。在“底价包销”模式下，药品生产企业的出厂价格较低，仅包含生产成本和必要的销售毛利，将剩余的价格空间让渡给中间流通环节来拉动药品销量。在“自主营销”模式下，药品生产企业自主开展药品推广活动，药品的出厂价格中包含了高额的营销推广费用，出厂价格接近中标价格或零售价格。
但是，在两票制政策下，销往福建省的中标药品只能按照中标价格扣除配送费用率倒轧出厂价格，接近“自主营销”模式的出厂定价。例如，国药控股星鲨制药(厦门)有限公司的维生素D滴剂(胶囊型,24粒)按照“底价包销”模式的出厂价格为4.7元~7.3元；在福建省两票制下，只能按照中标价格（22.89元，不含税）扣除5~8%的配送费用率，即21.4元左右（不含税）的出厂价格销售给委托配送的商业企业，再由商业企业加价5~8%按照中标价格销售给福建省医疗机构。
（二）营销推广活动是药品生产企业拉动药品销量的内在需求，市场推广维护费用是药品零售价格的重要组成部分。
通常情况下，药品中标只是获得了进入医疗机构的入场券，至于实际销量则取决于医生的每一张处方。如果没有相应的营销推广投入，即使是医疗机构集中采购的中标药品，在医疗机构也无法打开销量。这是因为，全国各地的医疗机构药品集中采购工作有一个共性的问题，长期难以解决：药品招投标“只定价格，不定数量”。因此，针对医疗机构、医生的
药品推广活动是拉动中标药品销量的内在需求。药品的市场推广维护费则只能是“羊毛出在羊身上”，必须最终由药品生产企业承担。
根据我们调研了解到的情况，不同药品的营销推广费用差别很大。一般来说，大流通的普药，由于竞争激烈，没有什么价格空间，营销推广费用很少，甚至没有；招商类的新药，医生的处方权很重要，价格空间也大，营销推广费用占药品零售价格的比例很高。
例如，厦门专员办延伸检查了国药控股星鲨制药(厦门)有限公司的一家代理商——厦门乐贝思特企业管理咨询有限公司，发现公司内部按照药品零售价格的40%将营销推广费用包干给销售代表个人使用。
就福建省而言，药品生产企业采取“高开高返”的销售佣金制来应对两票制政策对中间流通环节加价的限制。
在两票制政策下，中间流通环节只有5~8%的加价空间作为配送费用，原先由中间流通环节承担的巨额营销推广费用只能从药品生产企业高开出厂价格的部分得到补偿，即从药品生产企业的销售费用中列支。在这种情况下，药品生产企业采取高开高返的“销售佣金制”应对福建省两票制政策对中间流通环节加价的限制。
在销售佣金制下，得益于区域代理制和药品流向信息等手段，各种类型的代理商可以脱离中间流通环节，在不经手药品物流的情况下，直接针对代理区域（可以是一个省、市，甚至一家医院、一个医生）开展营销推广活动，产生用药需求，从销售终端拉动上游商业企业、直至药品生产企业的药品销量；药品生产企业根据药品最终流向信息统计代理区域的销售情况，并按照佣金标准兑现销售佣金。
（三）赚取配送费用的药品商业企业与赚取劳务费用的医药代理商有着本质区别。
对于药品商业配送企业而言，其主营业务是药品批发经营，从药品的购销差价中赚取利润，同时承担物流运输费用、仓储保管费用以及资金占用成本等。不久之前，中国邮政速递公司曾有意以3%的配送费用率涉足福建省医疗物流市场，但当了解到药品配送需要符合药品经营质量管理规范（简称GSP）的严格要求，以及在买断药品物权的情况下需要承担医疗机构较长回款周期产生的资金成本时，最终放弃了合作意向。这从另一个侧面反映了当前药品商业配送企业的毛利率水平总体不高。
对于药品代理商而言，其核心业务是代理区域内的药品推广，通过各种方式拉动药品销量并赚取高额的销售佣金。从某种意义上来说，药品代理商经手的巨额营销推广费用才是药品价格虚高的主要原因。虽然有部分代理商挂靠在商业企业，有部分商业企业兼有医院
推广的能力，但是药品的经营配送业务与药品的代理推广业务有着本质上的区别，不宜混为一谈。
其次，商业配送企业处在上下游牵制、行业竞争激烈的市场环境中。
从上游来看，福建省两票制政策规定药品生产企业对中标药品的配送负总责，可在每一配送区域内独家委托符合资质的商业企业进行委托配送。因此，商业企业能否取得各个中标药品的委托配送，主动权完全掌握在药品生产企业手中，上游药品生产企业相对于商业企业的强势地位不言而喻。
从下游来看，医疗机构对于商业企业也同样保持着强势地位。一方面，医疗机构掌控着药款的回款周期，对商业企业的资金成本影响巨大；另一方面医疗机构对商业企业的配送服务进行评价和反馈，可能影响商业配送企业取得、保持受托配送权。
从行业自身情况来看，商业企业本身也处于一个充分竞争的市场中。2011年，福建省共有246家商业企业（单个法人主体）取得了第七批和第八批药品集中采购的配送资质；2014年，福建省计划在接下来第九批和第十批药品集中采购中，将基本药物的配送资质限定在全省10家大型的商业企业（含存在投资关系的企业集团）。在福建省的药品商业行业中，既有民营资本，又有国有资本；既有实力雄厚的央企下属公司，又有经营成熟资源丰富的地方企业，相互之间的竞争比较激烈。
四、对医药集中采购两票制政策实施的几点建议
（一）两票制政策的降价效应是一种错误解读，福建省两票制政策暂时不宜作为抑制药价虚高的一剂良方在全国推广。
调研中已经发现，福建省两票制政策将流通环节的药品加价倒逼到生产企业的出厂环节；药品生产企业采取“高开高返”的销售佣金制应对福建省两票制政策对中间流通环节加价的限制。在两票制政策下，为了确保中标药品的处方销量，各类针对医疗机构、医生的营销推广活动依然如故；药品回扣等营销推广费用始终包含在药品中标价格内，这是造成药价虚高的主要原因。
因此，福建省的实践已经证明，关于两票制“降低药品不合理价格”的政策效应是一种错误解读；在没有其他配套政策与之形成合力的情况下，两票制政策不宜作为抑制药价虚高的一剂良方在全国推广采用。
（二）两票制政策作为药品集中采购方案的一个组成部分，需要相关部门的配套政策与之形成合力。
1．有效利用药品出厂价格调查工作成果。
调研中已经发现，一些药品存在出厂价格高低价差严重或者销售费用比例畸高的情况。根据《药品出厂价格调查办法(试行)》等规定，国家发改委多次在全国范围内组织药品
出厂价格调查工作，掌握了大量药品的生产成本、出厂价格、销售情况等信息。但是，一些已掌握的药品价格异常信息，只能作为发改委调整药品政府定价、最高限价的参考，无法影响医疗机构药品集中采购的结果。这是因为，药品中标结果遵循的是各地卫计委牵头的医疗机构药品集中采购工作的既定程序和规则。因此，我们认为，发改委和卫计委之间关于医疗体制改革的各个方案、各项工作之间，需要加强协调，形成政策合力。
2．加快公立医院试点改革“医药分开”工作。
调研中已经发现，掌握药品流向信息兑现推广费用是药品代理机制实现的重要条件。因此，我们建议，在公立医院试点改革“医药分开”工作中，要注意切断药品流向信息与医生处方的挂钩关系，否则即使药房与医院形式上分离了，药品销量和医生处方权的不正当利益关系仍然可以延续。
要从更大的范围、更高的层面来推进医药分开，例如网络售药的解禁等。虽然有许多配套的问题需要解决，但是只有彻底斩断药品流向信息与医生处方之间的利益关系，药品的营销推广活动才能更加合乎规范，更多的关注于医药学术领域，而非赤裸裸的处方回扣。
3．联合治理医药购销领域商业贿赂问题。
调研中已经发现，大量药品营销推广费用由于无法提供真实经济事项的证明、发票以及资金流向，只能通过挂靠关系、以各种名目进行套现、洗税和冲账，其背后涉及的医药行业商业贿赂问题若隐若现。近年来，多部门联合深入开展了医药购销领域商业贿赂治理工作，查处了包括葛兰素史克等跨国药企在华行贿事件在内的一大批典型案例。
但是，这有可能仅仅是中国医药行业商业贿赂问题的冰山一角。治理医药购销领域商业贿赂工作任重而道远，需要纪检监察、检察、公安、工商、税务、食品药品监管等执纪执法部门的协调配合，坚决惩治。例如，税务部门在税务稽查过程中发现的医药行业洗税、冲账等行为，不能仅仅是补税了之，而应及时将掌握的商业贿赂案件线索向有关执纪执法部门通报，追查资金流向，处罚行贿企业和个人。
（三）单就福建省的政策现状而言，可以从“两票”调整为“两票半”，借助大型商业集团企业的内部平台构建全省乃至全国统一的药品流通市场。
我们建议，福建省在坚持现行两票制原则的基础上，可以调整为“两票半”政策，即允许大型商业企业集团内部多开一道增值税发票；集团内部单位之间为中标药品调度开具的增值税发票算“半票”。从小处说，可以借助商业企业的省级平台，整合中标药品在省内商业物流；从大处说
，可以借助大型商业公司的全国平台，重构全国统一的药品流通市场。
例如，大型商业企业可以整合集团内部各地商业企业的订单需求，与药品生产企业实现对接，将中标药品从药品生产企业至医疗机构之间的流通环节全部纳入商业企业专业化的药品物流管理中。在这种情况下，不仅物流过程中的药品质量安全更加有保障，而且从整体上提高了中间流通环节的物流效率，有利于最终降低药品的库存和资金成本。
（四）在两票制政策实施中，应取消行政限定中标药品5~8%的配送费用率的做法，改由市场自发进行价格调节。
福建省两票制政策关于配送费用率5~8%的限制是以中标价格为基础，规定商业企业中标药品的购销差价。我们认为，在中标价格既定、上下游互相牵制、行业充分竞争的情况下，对于每一中标药品的商业配送服务如何定价，或者说药品生产企业愿意从中标价格中分出多少给商业企业作为物流配送费用，完全可以取决于市场主体之间的协商谈判，无需过度行政干预。因此，应充分发挥市场自身调节作用，取消行政限定配送费用率的规定，以进一步提高药品集中采购两票制政策实施的运行效率。