住院病历质量考评细则

XX市中医院住院病历质量评分细则

科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：

注：

（一）本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等。

（二）标准分为100分，每项分扣完为止，不倒扣。

（三）要求：1、书写内容、格式按照《中医病历书写基本规范》执行。2、入院记录、首次病程记录必须由医院执业医师书写。3、非注册执业医师书写的入院记录或首次病程记录为无效病历。4、未执行全国统一标准完成的住院病案记录，属于不合格病历。

病历质量考核办法

病历质量考核办法 病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下： 一、病历质量控制体系 1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。 2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。 3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。 4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。 二、各级管理组织职责 1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。 2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。 3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责

对各级人员的质量教育与培训。 4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。 5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。 三、处罚措施 （一）、入院记录、病程记录。 1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3处，每处扣5元。 2、入院记录、首次病程记录未按时完成，每份扣20 元。 3、入院记录、病程记录完成后医师未签名，每处扣5元。上级医师查房记录，上级医师未签名，扣管床医生和上级医生各5元。 4、入院记录内容缺项或相关记录描述缺陷，每处扣5元。 5、过敏药物，医、护书写不一致，扣5元。 6、未按“病历书写规范”要求及时书写病志或缺病志，每处扣10元。 7、病历分型错误或C、D型病历缺鉴别诊断，每处扣10 元。 8、C、D型病历缺上级查房记录，每处扣10元。 9、转科记录未完成，分别扣转出、接收科室医师20元，接收记录未完成或格式不对（需另立专页），扣10 元。 10、死亡讨论记录内容不规范，每份扣50 元。 11、归档病历缺死亡讨论记录，每份扣款100元。 12、病历中患者姓名前后不一致，每份扣20元。

病历质量考核实施方案

病历质量考核实施方案 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度 一、成立病例质量考核小组 组长： 成员： 病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。 二、考核标准 （一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。诊疗过程中要求重点突出。层次分明、慨念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。 1. 缺入院记录的为丙级病例；

2. 要求入院24小时内完成入院记录。入院记录24小时内未完成的扣5分； 3. 患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。 4. 缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分； 5. 现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分； 6. 缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分； 7. 症状描述不全扣1分 8. 既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分； 9. 缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3分；体格检查缺鉴别诊断的阴性体征扣1分；体格检查顺序颠倒扣1分；记录缺陷扣1分；需要专科检查的缺专科检查扣3分； 10. 辅助检查有缺陷扣2分（无标题或内容）；辅助检查抄写缺陷扣0.5分/项； 11. 缺初步诊断扣3分；初步诊断书写缺陷扣1分；缺住院医师签名扣3分； （二）首次病例：要求8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划四部分。日常病程记录要求：对病危者明天1次，对病重者至少2天一次，病情稳定者3天1次，病程记录要求及时反应病情变化、

病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 2.1考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 2.2终末质量评价： 2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。

2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。 2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

病历质量监控评价反馈制度

病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。

每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

病历考核细则

烟台海港医院 病历质量考核细则 （二○一○年十二月修订）. 病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下： 一、病历质量控制体系 1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。 2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。 3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。 4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。 二、各级管理组织职责 1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。 2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。 3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。 5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。 三、奖罚措施 ㈠奖励措施 每月甲级病案率达到100%、返修≤5%的科室，奖励科室500元。 ㈡处罚措施 1、月病案甲级率＜90%，处罚科室500元。 2、出现一份乙级病历，处罚科室50元。 3、出现一份丙级病历，处罚科室100元。 4、出现单项否决项目，每项次处罚科室50元。 5、每月返修病历比例大于15%，处罚科室100元；每月返修病历比例在16-30%之间，处罚科室300元；每月返修病历比例大于30%，处罚科室500元。 6、返修病历应在三日内上交，超过三天每份病历每天处罚科室10元。 7、出院病历未按规定24小时内出科，每超一天每份病历处罚科室10元。 8各类辅助检查、化验单、麻醉及手术记录单等有关记录不合格，每份处罚相关科室10元，所扣分数不列入该病历总分考核。 9、运行病历检查由医务科组织相关科主任采取抽查方式检查，主要内容有：科室管理（各类记录本）、病历书写的时限性、医患沟通（签字）、跨专业收治病人等内容，每项次不合格处罚科室10元。若因跨专业收治病人引起医疗纠纷，另行处理。 10、发现一份空白门诊病历者，处罚科室50元。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分

病历质量考核办法

病历质量考核办法 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 终末质量评价： 0分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 住院处 病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

四川省住院病历质量评分标准

一、四川省住院病历质量评分标准 一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）

17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则文档

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 说明 一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占 ４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录” 占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。 二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。 三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。 四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。 五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和 70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%） 六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上 级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。 七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表 一、基本要求 4分 二、病案首页 5分

三、入院记录 15分 四、病程记录 45分 五、知情同意书 3分 六、辅助检查申请单和报告单 3分 七、医嘱 10分 八、护理文书 15分 合计 100分

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 评价项目分值评价要点判定方法得分 一、基本要求4分1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字 时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不 得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。 3、上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改 时间，修改的病历要保持清洁易辨认。 4、病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。1、有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分； 2、不符合要求一处扣1分； 3、修改不及时、未签全名、签名不能辨认一 处扣0.5分； 4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。

病历质量评价标准

全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录25分 书写项目项 目 分 值 检查要求扣分标准 扣分 分值 一般 项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项 主 诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能 导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间， 原则上不用诊断名称代 替 主诉不规范或用诊断代 替，而在现病史中发现 有症状的 1 现 病8 1、现病史与主诉相关相 符 现病史与主诉不相关、 不相符 2

史 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或 未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部 位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前 诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述 不全 1 既 往史3 1、既往一般健康情况， 心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤 其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要 传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传 染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5

人史活习惯、嗜好和职业病、 地方病接触史及不洁性 生活史 治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、 生育史 婚姻、月经、生育史缺 项或不规范 0.5 家 族史1 1、记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询 问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、 疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况 0.5 体格 检查5 1、项目齐全，填写完整、 正常，心界及某些阳性体 征（如肝脾大等）必要时 用图表示 头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺任 何一项，明显扩大的心 界、明显肿大的肝脾大、 明显的腹部包块未用图 表示 1/项 2、与主诉现病史相关查 体项目有重点描述，且与 鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查 体项目不充分，肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关 区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论

记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

山东省病历质量评价标准

精心整理 附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝误 2.病历内容客观，不得矛盾。 病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误不整洁等 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 检查要求 扣分标准 扣分 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项 书写形式不符合要求 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 0.5（1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1/ （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 0.5

住院病历质量评定标准-病历书写规范

住院病历质量评定标准（总分100分） 项目要求标准 分 扣分标准 首页及眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成（要求注明 几时几分） 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明 几时几分扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位）+时间 能产生第一诊断症状不用诊断 名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状 例外） 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾，个人史，婚 姻、月经、生育史，家族史齐全。 传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2 分 不能反映主要病症及其发展变 化过程扣5分 现病史只罗列过去的治疗或检 查过程扣3分 病史叙述混乱、颠倒、层次不 清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣 1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般 阳性体征扣1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与 诊断有关的阳性体征扣3分

病程 录首次病程录按时完成（时间记至 时分），重点记录主要临床症状和 体征，初步诊断和诊断依据，以 及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的情况 疑难危重病倒有讨论记录和上级 医师查房分析意见 病危病人随时记，重病人每天记， 一般病人1～3天记一次，慢性病 人最长5天记录一次；手术病人有 术后记录，术后连续记3天 住院1～2个月有病情阶段小结 能反映治疗方案的变更及疗效的 确定 15 无首次病程录扣6分，未按时完 成扣2分，未注明时分扣1分， 遗漏主要临床症状和体征，初 步诊断和诊断依据，以及初步 诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况 扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上 级医师查房分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次 扣1分，手术病人无术后记录扣 3分，术后未连续记3天每次扣1 分（扣至10分为止） 无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定 无记录扣3分 诊断确切，依据充分、合理，主次排 列有序，诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不 合理扣5分，主次排列颠倒扣2 分，诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5 分 治疗合理、正确、及时10 治疗方案不合理、不正确、不 及时各扣5分 其他记录在院病历及死亡病案内应附有门 诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 8 无门诊病历扣3分 无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分