失效分析总结
第一章
1、零件失效：当这些零件失去了它应有的功能时，则称该零件失效。
2、零件失效的含义：
1）.零件由于断裂、腐蚀、磨损、变形等，从而完全丧失其功能。
2）.零件在外部环境下作用下，部分的失去其原有功能，虽然能够工作，但不能完成规定功能，如由于腐蚀导致尺寸超差等。
3）零件虽然能够工作，也能完成规定功能，但继续使用时，不能确保安全可靠性。
3、失效分析：通常是指对失效产品为寻找失效原因和预防措施所进行的一切技术活动，也就是研究失效现象的特征和规律，从而找出失效的模式和原因。
4、失效分析可分为事前分析、事中分析、事后分析。
5、失效分析的社会经济效益：
（1）失效将造成巨大的经济损
失。
（2）质量低劣、寿命短导致重
大经济损失。
（3）提高设备运行和使用的安
全性。
第二章
1.工程构件的失效分为断裂、磨
损、腐蚀三大类。
2.失效形式分类及原因（表
2-1P18）
3.失效来源包括1.设计的问题2.
材料选择上的缺点 3.加工制
造及装配中存在的问题 4.不
合理的服役条件
4.应力集中：零件截面有急剧变
化处，就会引起局部地区的应
力高于受力体的平均应力，这
一现象称为应力集中。表示应
力集中大小的系数称为应力集
中系数。
5.缺口敏感性NSR=σNb/σb（σ
Nb表示缺口式样抗拉强度，σ
b表示光滑试样抗拉强度）比
值NSR越大，敏感性越小。当
NSR>1时，说明缺口处发生了
塑性变形的扩展，比值越大说
明塑性变形扩展越大，脆性倾
向越小。塑性材料的NSR>1，
材料反而具有缺口强化效应，
缺口敏感性小甚至不敏感。
NSR<1，说面缺口处还未发生明
显塑性变形扩展就脆断，表示
缺口敏感。
6.内应力通常分为3类：第一类
内应力（宏观应力）是指存在
于物体或者在较大尺寸范围内
保持平衡的应力，尺寸在
0.1mm以上；第二类内（微观）
应力是指在晶粒大小尺寸范围
内保持平衡的应力，尺寸为
10-1~10-2mm；第三类（微观）
应力是在原子尺度范围保持平
衡的应力，尺寸为10-3~10-6。
残余压应力能够提高零件的疲
劳抗力、抗应力腐蚀的能力。
7.残余应力对硬度的影响：当有
残余拉应力存在时，压头周围
塑性变形开始的较早，并使塑
性变形区域变大，其结果是表
现出硬度值下降；残余压应力
的影响较小。
8.残余应力对疲劳强度的影响：
当受到交变载荷的构件存在残
余压应力时，其疲劳强度就会
提高；而存在残余拉应力时，
其疲劳强度就会下降。
9.消除和调整残余应力的方法：
1.去应力退火
2.回火或自然
时效处理3.机械法（加静载或
动载）
10.失效形式主要有韧断（端口平
齐并与轴线垂直。原因是构件
的最大切应力超过材料的抗剪
强度引起的，解决办法是降低
回火温度）；脆断（端口与轴线
呈45°螺旋状，是由最大正应
力超过的正断强度引起的。解
决办法是适当提高回火温度）；
扭转角过大（由于轴件的刚度
不够引起的）。
11.交变应力：指应力大小或应力
方向随时间变化而作周期变化
的应力。疲劳：在交变应力作
用下，金属材料发生损伤的现
象。
12.疲劳抗力指标：疲劳极限、条
件疲劳极限、疲劳破坏的持久
值、裂纹扩展速率。
第三章
1、失效分析的基本原则：
1）整体观念原则
2）从现象到本质的原则
3）动态原则
4）一分为二原则（两分法原则）
5）纵横交汇原则（立体性原则）
2、失效系统工程：是把复杂的设备
或系统和人的因素当作一个统一体，
运用数学方法和计算机等现代化工
具，来研究设备或系统失效的原因与
结果之间的逻辑关系，并计算出设备
或系统失效与部件之间的定量关系。
3、故障树分析法：故障树分析法是
美国贝尔电话实验室的Waston H A
于1961年首先提出来的。故障树分
析的概念来自数学图论中树的概率
和计算机算法符号。在分析中把分析
的设备叫做系统，把组成该设备的零
件叫做组元。零件的工作状态用一些
参数（压力、温度、流量）来描述。
每种零件都处于两种状态（完好与失
效）中的一种。因此，设备也处于两
种状态中的一种：正常或失效。所谓
故障树分析就是分析各种事件（系统
组元的状态变化）之间的逻辑关系，
分清正常事件和异常事件（失效事
件），再找出失效原因。
4、失效分析的步骤：
1）现场调查（1）保护现场
（2）查明事故发生的时间、地
点及失效过程
（3）收集残骸碎片，标出相对
位置，保护好断口。
（4）选取进一步分析的试样，。
（5）询问且击者及其他有关人
员能提供的有关情况。
（6）写出现场调查报告。
2）收集背景材料（1）设备的自然情
况
（2）设备的运行记录
（3）设备的维修历史情况
（4）设备的失效历史情况
（5）设计图纸及说明书，
装配程序说明书，使用
维护说明书
（6）材料选择及其依据
（7）设备主要零部件的生
产流程
（8）设备服役前的经历，
包括装配、包装、运输、储存、安装
和调试等阶段。
（9）质量检验报告及有关
的规范和标准
3）技术参量复验（1）材料的化学成
分
（2）材料的金相组织及硬度
（3）常规力学性能
（4）主要零部件的几何参量及
装配间隙
4）深入分析研究（1）失效产品的直
观检查（变形。损伤情况，裂纹扩展，
断裂源）
（2）断口的宏观分析及微
观形貌分析（多用扫描电镜）
（3）无损探伤检查（涡流、
着色、磁粉、同位素、X射线、超声
波等）
（4）表面及界面成分分析
（俄歇能谱）
（5）局部或微区成分分析
（6）相结构分析（X射线衍
射法）
（7）断裂韧性检查，强度、
韧性及刚度校核
5）综合分析归纳，推理判断提出初
步结论
根据失效现场获得的信息、背景材料
及各种实测数据，运用材料学、机械
学、管理学及统计学等方面的知识，
进行综合归纳、推理判断、分析后，
初步确定失效模式并提出失效原因
的初步意见和预防措施。
6）重现性试验或证明试验
重大事件
7）撰写失效分析报告
失效分析报告与科学研究报告相比
较，除了在应写得条理清晰、简明扼
要、合乎逻辑方面相同外，二者在格
式和侧重点等许多方面都有所不同。
失效分析侧重于失效增况的调查、取
证和验证，在此基础上通过综合归纳
得出结论、而不着重探讨失效机理，
这就有别于断裂机理的研究报告。
5、断口处理方法及不同断口怎样处
理：（1）在干燥大气中断裂的新鲜断
口防止锈蚀，防止手指污染断口
及损伤断口表面；
（2）对于断后被油污染的断口，要进行仔细清洗。
（3）在潮湿大气中锈蚀的断口。
（4）在腐蚀环境中断裂的断口，在断口表面通常覆盖一层腐蚀产物，这层腐蚀产物对分析致断原因往往非常重要。
腐蚀产物的去除方法有化学法、电化学法及干剥法等。
6、断口分析包括宏观分析和微观分析两个方面。宏观分析主要用于分析断口形貌。微观分析，既包括微观形貌分析又包括断口产物分析（如产物的化学成分、相结构及其分布等）。
断口分析的具体任务主要包括以下
（l）确定断裂的宏观性质。塑性断裂/脆住断裂/疲劳断裂等。
（2）确定断口的宏观形貌。纤维状断口/结晶状断口；有无放射线花样及有无剪切唇等；
（3）查找裂纹源区的位置及数量。裂纹源区的所在位置是在表面、次表面还是在内部，裂纹源区是单个还是多个，在存在多个裂草源区的情况下，它们产生的先后顺序是怎样的等；
（4）确定断口的形成过程。裂纹是从何处产生的，裂纹向何处扩展，扩展的速度如何等；
（5）确定断裂的微观机制。解理型/准解理型/微孔型，沿晶型/穿晶型等；
（6）确定断口表面产物的性质。断口上有无腐蚀产物或其他产物，何种产物，该产物是否参与了断裂过程等。
7、断口的宏观分析：是指用肉眼或放大倍数一般不超过30倍的放大镜及实物显微镜，对断口表面进行直接观察和分析的方法。
8、寻找主断面的方法：1）利用碎片拼凑发确定主断面
2）按照“T”形汇合法确定主断面或主裂纹。
3）按照裂纹的河流花样（分叉）确定主裂纹。
9、断裂源区的宏观判断：静载断裂（纤维区、放射区及剪切唇），应力腐蚀断裂及氢脆断裂（放射线状），
疲劳断裂（贝纹线形）。
第四章
1、过载断裂：当工作载荷超过金属
构件危险载面所能承受的极限载荷
时，构件发生的断裂。
2、过载断裂失效断口，纤维区：在
三向拉力需哦用下形成，等轴微孔聚
集型，断面与应力轴垂直。放射区：
撕裂微孔聚集型，断面与应力轴垂
直。剪切唇：由于切应力引起的断裂，
滑开微孔聚集型，断面与应力轴成
45°角。
纤维区：位于断裂的起始部位，在三
向拉应力作用下，裂纹作缓慢扩展而
形成。该区微观断裂机制是等轴微孔
聚
放射区：裂纹的快速扩展区，宏观上
可见放射状条纹或人字纹。微观断裂
机制是撕裂微孔聚集型，也可能是微
孔与解理的混合断裂机制，断面与应
力轴垂直。集型，断面与应力轴垂直。
剪切唇：最后断裂区，由切应力引起，
微观断裂机制为剪切（滑开）微孔聚
集型，断面与应力轴呈45°。
3、冷脆金属：随着温度的降低，发
生断裂形式转化及塑脆过渡的金属。
4、塑性较好的材料，由于变形约束
小，断口上可能只有纤维区和剪切唇
而无放射区。可以说，断口上的纤维
区较大，则材料的塑性较好；反之，
放射区增大，则表示材料的塑性降
低，脆性增大。
5、低温回火脆性：350℃左右，又叫
回火马氏体脆性（TEM）、第一类回火
脆性、不可逆回火脆性，一般发生在
高纯度钢中，与杂质偏聚无关，断裂
为穿晶型准解理。产生原因是有碳化
物转变（ε相（Fe2C）→渗碳体
（Fe3C）），或者由于板条间残余奥氏
体向碳化物转变
6、高温回火脆性：500℃左右，又叫
回火脆性（TE）、第二类回火脆性，
与材料合金元素和杂质元素含量及
热处理温度有关，断裂为沿晶断裂。
发生在纯度较低的钢中，可由杂质元
素向奥氏体偏聚引起，或者由在原始
奥氏体晶界形成Fe3C薄壳引起，或
者两者共同作用。具有可逆性，重新
回火时仍会表现出来。
7、随着温度的降低，发生断裂形式
转化及塑脆过渡的金属，称为冷脆金
属。
8、冷脆金属低温脆断的特征
（1）冷脆金属低温脆断断口的宏观
特征
典型断口宏观特征为结晶状，并
有明显的镜面反光现象。断口与正应
力轴垂直，断口齐平，附近无颈缩现
象，无剪切唇。断口中的反光小平面
（小刻面）与晶粒尺寸相当。马氏体
基高强度材料断口有时呈放射状撕
裂棱台阶花样。
（2）冷脆金属低温断裂断口的微观
形貌
冷脆金属低温断裂断口的微观
形貌具有典型的解理断裂特征，河流
花样、台阶、舌状花样、鱼骨花样、
羽毛状花样、扇形花样等。对于一般
工程结构用钢，通常所说的解理断
裂，主要是在冷脆状态下产生。
9、环境致脆断裂是指金属材料与某
种特殊的环境因素发生交互作用而
导致的具有一定环境特征的脆性断
裂。
包括：应力腐蚀开裂、氢致断裂、腐
蚀疲劳、热疲劳、低熔点金属致脆断
裂
10、应力腐蚀开裂的基本条件：弱得
腐蚀介质、不打的拉应力和特定的金
属材料构成的特定的腐蚀系统。
11、应力腐蚀开裂的断口及裂纹特征
（1）断口的宏观形态一般为脆性断
裂，断口截面基本上垂直于拉应力方
向。断口上有断裂源区、裂纹扩展区
和最后断裂区。
（2）应力腐蚀裂纹源于表面，并呈
不连续状，裂纹具有分叉较多、尾部
较尖锐（呈树枝状）的特征。
（3）裂纹走向可以是穿晶也可以是
沿晶。面心立方金属易引起穿晶型，
而体心立方金属以沿晶为主。许多
情况下，应力腐蚀裂纹也可以是沿晶
和穿晶的混合型。
（4）应力腐蚀断口的微观形貌可为
岩石状，岩石表面有腐蚀痕迹。严重
时整个都为腐蚀产物所覆盖，此时断
口则呈泥纹状或龟板状花样。
12、由于氢而导致金属材料在低应力
静载荷下的脆性断裂，称为氢致断
裂，又称氢脆。
13、氢进入金属材料的途径
（1）金属材料基体内残留的氢：冶
炼、焊接、熔铸
（2）金属材料在含氢的高温气氛中
加热时，进金属内部的氢
（3）金属材料在化学及电化学处理
过程中，进入金属内部的氢（电镀、
酸洗）
（4）金属构件在运行过程中，环境
也可提供氢
第五章
1、、疲劳断裂失效的基本形式：
1、按交变载荷的形式：拉压疲劳、
弯曲疲劳、扭转疲劳、接触疲劳、振
动疲劳
2、按疲劳断裂的总周次的大小：高
周疲劳、低周疲劳
3、按服役的温度及介质条件：机械
疲劳、（常温、空气中的疲劳）、高温
疲劳、低温疲劳、冷热疲劳、腐蚀疲
劳
2、、疲劳失效断裂的一般特征：
1、疲劳断裂的突发性
2、疲劳断裂应力很低
3、疲劳断裂是一个损伤积累的过
程
4、疲劳断裂对材料缺陷的敏感性
5、疲劳断裂对腐蚀介质的敏感性
3、、疲劳断口的宏观形貌结构：疲劳
核心、疲劳源区、疲劳裂纹的选择发
展区、裂纹的快速扩展区、瞬时断裂
区
4、疲劳断口宏观形貌的基本特征：
疲劳弧度
5、高周疲劳断口的微观基本特征：
细小的疲劳辉纹
低周疲劳断口的微观基本特征：粗大
的疲劳辉纹或粗大的疲劳辉纹与微
孔花样
6、接触疲劳：材料表面在较高的接
触压力作用下，经过多次应力循环，
其接触面的局部区域产生小片或小
块金属剥落，形成麻点或凹坑，最后
导致构件失效的现象，称之为接触疲劳
7、腐蚀疲劳断裂：金属零件在交变应力和腐蚀介质的共同作用下导致的断裂
8、、腐蚀疲劳断裂的断口特征：
1、脆性断裂，断口附近无塑变
2、微观断口可见疲劳辉纹，但由
于腐蚀介质作用而模糊不清；
二次裂纹较多并具有泥纹花样
3、属于多源疲劳
4、端口上的腐蚀产物与环境中的
腐蚀介质相一致
9、、热疲劳破坏：金属材料由于温度梯度循环引起的热应力循环，而产生的疲劳破坏现象
10、、疲劳断裂失效原因：
1、零件的结构形状
2、表面状态
3、材料及其组织状态
4、装备与联接效应
5、使用环境
6、载荷频谱
第六章
1、磨损的概念
?相互接触并作相对运动的
物体由于机械、物理和化
学作用，造成物体表面材
料的位移及分离，使表面
形状、尺寸、组织及性能
发生变化的过程称为磨
损。
2、磨损程度的度量。一般采用长度磨损量WL、体积磨损量WV和重量磨损量WW来表示材料磨损的严重程度。
3、耐磨性。是指在一定工作条件下材料抵抗磨损的能力，分为绝对耐磨性和相对耐磨性两种。
绝对耐磨性（简称耐磨性）通常用磨损量或磨损率的倒数来表示。
相对耐磨性是指两种材料磨损量的比值，其中一种材料是参考试样。用符号ε表示
ε=被测试样磨损量/标准试样磨损量
4、磨损失效：机械零件因磨损导
致尺寸减小和表面状态改变，
并最终丧失其功能的现象称为
磨损失效。
5、磨损失效分析概括为：用宏观及
微观分析方法对磨损失效零件的表
面、剖面及回收到的磨屑进行分析，
同时考虑工矿条件的各种参数对零
件使用过程造成的影响，再考虑零件
的设计、加工、装配、工艺和材质等
原始资料，综合分析磨损发生、发展
的过程，判断早期失效的原因，或耐
磨性差的原因。从而使选材、加工工
艺和结构设计更趋合理，以达到提高
零件寿命及设备稳定可靠的目的。
6、磨损失效分析的内容
（1）磨损表面形貌分析。
1）宏观分析。通过放大镜，实物
显微镜等得到磨损表面的宏观特征。
2）微观分析。利用扫描电子显微
镜对磨损表面形貌进行微观分析。
（2）磨损亚表层分析。该层在磨损
过程中会发生重要变化，这是判断磨
损发生过程的重要依据之一。
磨损过程中，磨损零件亚表层发生的
变化：
1）冷加工变形硬化，且比冷作硬化
要强烈；
2）该层可观察到金属组织的回火、
恢复再结晶、相变、非晶态层等；
3）可观察裂纹的形成部位，增殖、
扩展；及磨损碎片的产生和剥落过
程，为磨损理论研究提供重要的实验
依据。
（3）磨屑分析。
磨屑是磨损过程的产物，分为两类：
一类是从磨损失效的服役系统中回
收的和残留在磨损表面上的磨屑。
另一类磨屑是从模拟磨损零件服役
工况条件的实验室试验装置上得到
的，具有原始形貌的磨屑。
7、磨损的类型
磨料磨损、粘着磨损、冲蚀磨损、微
动磨损、腐蚀磨损、疲劳磨损
8、腐蚀的定义。金属与环境介质发
生化学或电化学作用，导致金属的损
坏或变质。OR在一定环境中，金属表
面或界面上进行的化学或电化学多
相反应，结果使金属转入氧化或离子
状态。
9、腐蚀介质：一般仅把腐蚀性较强
的酸、碱、盐的溶液称为腐蚀介质。
10、腐蚀失效的形式。
1）腐蚀造成受载零件截面积减小而
引起过载失效（断裂）。
2）腐蚀引起密封元件的损伤而造成
密封失效。
3）腐蚀使材料性质变坏而引起失效。
4）腐蚀使高速旋转的零件失去动平
衡而失效。
5）腐蚀使设备使用功能下降而失效。
11、腐蚀的分类
（1）按照金属与介质的作用性质分。
1）化学腐蚀。2）电化学腐蚀。
（2）按腐蚀的分布形态分 1）全
面腐蚀2）局部腐蚀
12、点腐蚀失效
基本概念。
又称孔蚀，是电化学腐蚀的一种形
式。形成过程是，介质中的活性阴离
子被吸附在金属表层的氧化膜上，并
对氧化膜产生破坏作用。被破坏的地
方（阳极）和未被破坏的地方（阴极）
则构成钝化—活化电池。由于阳极面
积相对很小，电流密度很大，很快形
成腐蚀小坑。
影响因素1）合金元素。2）组织结构。
3）介质流速。4）介质性质。5）介
质温度。6）表面状态。
13、预防腐蚀失效的一般原则：
（1）正确分析腐蚀失效原因和确定
腐蚀失效模式。
（2）正确地选择材料和合理设计金
属结构
（3）查明外来腐蚀介质的性质并将
其去除。
（4）隔离腐蚀介质。
（5）采用电化学保护措施。
第七章
1、常见铸造加工缺陷及形貌
冷隔、气孔、针孔、缩孔、疏松、夹
杂物、偏析、热裂纹、冷裂纹、其他
缺陷
2、常见锻造加工缺陷及形貌
折叠、分层、锻入的氧化皮、流线不
顺、裂纹、过热或过烧、脱碳与增碳
3、常见焊接加工缺陷
焊接裂纹（热裂纹、冷裂纹、延迟裂
纹、再热裂纹、层状撕裂）、气孔、
夹渣、焊缝成形不良、为填满、未焊
透、过烧。
4、常见热处理缺陷
氧化、脱碳、内氧化、过热、过烧、
淬火软点、回火脆性、石墨化脆性、
网状或大块状碳化物、粗大马氏体和
大量残余奥氏体、淬火裂纹
5、金属零件切削加工缺陷
由于刀具材料、形状、几何角度、零
件材质硬度、切削速度、切削量及冷
却条件等因素影响，表面会产生粗糙
的刀痕、精度尺寸不符合要求、表层
加工硬化和残余应力等缺陷
分析方法总结及优缺点
一、德尔菲法 优点： 1、能充分发挥各位专家的作用，集思广益，准确性高。 2、能把各位专家意见的分歧点表达出来，取各家之长，避各家之短。 3、权威人士的意见影响他人的意见； 4、有些专家碍于情面，不愿意发表与其他人不同的意见； 5、出于自尊心而不愿意修改自己原来不全面的意见。 缺点： 德尔菲法的主要缺点是过程比较复杂，花费时间较长。 适用范围：项目规模宏大且环境条件复杂的预测情境。 二、类比法 优点：1、它不涉及任何一般性原则，它不需要在“一般性原则”的基础上进行推理。它只是一种由具体情况到具体情况的推理方式，其优越性在于它所得出的结论可以在今后的超出原案例事实的情况下进行应用。 2、类比法比其他方法具有更高的精确性； 3、类比过程中的步骤可以文档化以便修改。 缺点： 1 严重依赖于历史数据的可用性； 2 能否找出一个或一组好的项目范例对最终估算结果的精确度有着决 定性的影响； 3 对初始估算值进行调整依赖于专家判断。 适用范围：类比法是按同类事物或相似事物的发展规律相一致的原则，对预测目标事物加以对比分析，来推断预测目标事物未来发展趋向与可能水平的一种预测方法。类比法应用形式很多，如由点推算面、由局部类推整体、由类似产品类推新产品、由相似国外国际市场类推国内国际市场等等。类比法一般适用于预测潜在购买力和需求量、开拓新国际市场、预测新商品长期的销售变化规律等。类比法适合于中长期的预测。 三、回归分析法
优点：1、从收入动因的高度来判断收入变化的合理性，彻底抛弃了前述“无重大波动即为正常”的不合理假设。并且，回归分析不再只是简单的数据比较，而是以一整套科学的统计方法为基础。 、运用回归方法对销售收入进行分析性复核，可以考虑更多的影响因素作为解释变量，即使被审计单位熟悉了这种方法，其粉饰和操纵财务报表的成本也十分高昂。 缺点：需要掌握大量数据， 应用：社会经济现象之间的相关关系往往艰以用确定性的函数关系来描述，它们大多是随机性的，要通过统计观察才能找出其中规律。回归分桥是利用统计学原理描述随机变量间相关关系的一种重要方法。 四、时间序列分析法 优点：根据市场过去的变化趋势预测未来的发展，根据客观事物发展的这种连续规律性，运用过去的历史数据，通过统计分析，进一步推测市场未来的发展趋势。 缺点：运用时间序列分析进行量的预测，实际上将所有的影响因素归结到时间这一因素上，只承认所有影响因素的综合作用，并在未来对预测对象仍然起作用，并未去分析探讨预测对象和影响因素之间的因果关系。由于事物的发展不仅有连续性的特点，而且又是复杂多样的。。 适用范围：中短期预测 五、弹性系数分析法 优点：简单易行，计算方便，计算成本低；需要的数据少，应用灵活广泛。 缺点：1、分析带有一定的局部性和片面性。只考虑两个变量间的关系，忽略了其他相关变量的影响； 2、结果比较粗糙，很多时候要根据弹性系数的变动趋势对弹性系数进行 修正。 应用：应用利用弹性系数预测未来时期能源需求时，可以通过对未来产业结构变化趋势、技术节能潜力等因素的分析，以及参照世界大多数国家发展历程中所皇现的共同规律，给出未来年份能源消费弹性系数的变化趋势或构想方案，以预测未来的能源需求量。
2018年第二季度不良事件总结分析
2018 年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴 露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析： 具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术 更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。 本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。 查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定 程度上减轻了超声科检查负担。
药品不良反应分析结果汇报实例
药品不良反应分析报告 （20 年月--20 年月） 生产企业：(盖章) 地址： 联系人： 电话： 报告日期： 一、企业监测体系建设概况
我司于2006年已建立药品不良反应报告和监测体系，并有效实施。2012年按《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）》和《浙江省药品不良反应报告和监测管理实施细则》完善我司药品不良反应监测体系、组织机构，明确其职责。 我司监管网络为一线销售人员从医院收集药品不良反应报告，汇总至市场部相关人员。市场部相关人员将数据汇总至相应QA人员，QA人员将数据上报至国家药品不良反应监测系统中。 组织机构： 我司处理药品不良反应/事件的专职部门为质量保证部，监测部门为市场部。 组成人员： 质量负责人、质保部负责人、一名市场部人员、一名QA人员。 职责： (1)市场部人员和QA人员及时收集与公司生产的药品有关的安 全性信息，发现与公司有关的药品不良反应，及时通过药品不良反应监测信息网络报告。每年向所在地药品不良反应监测机构提交药品不良反应监测工作报告； (2)对严重药品不良反应或者药品群体不良事件进行调查，必要时对药品采取紧急控制措施，如召回； (3)配合各级食品药品监督管理局、卫生行政部门和药品不良反应监测机构对药品不良反应或者群体不良事件的调查，并提供调查所需的资料，并填写《药品不良反应/事件报告表》，填报内容应真实、完整、准确。 (4)开展药品不良反应报告数据与药品质量的关联性研究，必要时进行重点监测或再评价；
(5)按要求撰写和提交定期安全性更新报告； (6)正确介绍药品的使用要求和注意事项等，将说明书修改等安全性信息及时告知相关药品经营企业和医疗机构。 (7)经常查阅国家食品药品监督管理局定期通报国家药品不良反应报告和监测情况。 二、公司品种概况 我司现有1个品种：****（批准文号：国药准字*****）。20**年1月1日至9月30日，我司对该品种进行了生产......... 无监测期品种和重点监测品种。 三、产品基本信息和不良反应收集情况 （一）不良反应反馈数据核实情况： 无。 （二）反馈数据涉及产品的基本信息： 产品的批准文号、通用名称、剂型、统计周期内的销量、不良反应报告例数、严重的不良反应例数及其构成比、新的一般的不良反应例数及其构成比、死亡病例数见附表1。 我司无文号转入或转出情况。 （三）其他不良反应信息收集情况： 在此次报告时间段内，我司未收集到到涉及本企业药品的不良反应或可疑不良反应信息情况。
电路故障分析总结归纳学习资料
电路故障分析总结归 纳
电路故障分析总结归纳 如果电压表有示数，说明电压表的两个接线柱与电源两极间连接良好，并且电压表没被短路，如果电流表有示数，说明电流表所在电路是通路，电路故障很可能是某处短路。 一、开路的判断 1、如果电路中用电器不工作（常是灯不亮），且电路中无电流，贝U电路开路。 2、具体到那一部分开路，有两种判断方式： ①把电压表分别和各处并联，则有示数且比较大（常表述为等于电源电压）则电压表两接线柱之间的电路开路（电源除外）； ②把电流表分别与各部分并联，如其他部分能正常工作，电流表有电流，则当时与电流表并联的部分断开了。（适用于多用电器串联电路） 二、短路的判断 1、串联电路或者串联部分中一部分用电器不能正常工作，其他部分用电器能正常工作，则不能正常工作的部分短路。 2、把电压表分别和各部分并联，导线部分的电压为零表示导线正常，如某一用电器两端的电压为零，则此用电器短路。 ※根据近几年中考物理中出现的电路故障，总结几条解决这类问题的常用的主要判断方法： 症状” 1用电器不工作。 诊断：（1）若题中电路是串联电路，看其它用电器能否工作，如果所有用电器均不能工作，说明可能某处发生了断路；如果其它用电器仍在工作，说明该用电器被
短路了 （2）若题中电路是并联电路，如果所有用电器均不工作，说明干路发生了断 路；如果其它用电器仍在工作，说明该用电器所在的支路断路。 症状”2电压表示数为零。 诊断：（1）电压表的两接线柱到电源两极之间的电路断路； （2）电压表的两接线柱间被短路。 症状” 3电流表示数为零。 诊断：（1）电流表所在的电路与电源两极构成的回路上有断路。 （2）电流表所在电路电阻非常大，导致电流过小，电流表的指针几乎不动 （如有电压表串联在电路中）。 （3）电流表被短路。 症状”4电流表被烧坏。 诊断：（1）电流表所在的电路与电源两极间直接构成了回路，即发生了短 路。 （2）电流表选用的量程不当。 三、归纳： 串联电路中，断路部位的电压等于电源电压，其它完好部位两端电压为0V. 串联电路中，短路部位的电压等于0V，其它完好部位两端有电压，且电压之和等于电源电压。 不管短路、断路”成因是多么复杂，其实质却很简单，我们可以认为短路”的用电器实质就是电阻很小，相当于一根导线，断路”的用电器实质就是电流无
个人总结中的优缺点
个人总结中的优缺点 某某同志工作优点和缺点 优点：一是政治素质过硬。思想上行动上始终与 __保持高度一致，严守党的纪律，遵守国家法律，严格要求自己。二是认真负责抓工作。工作上尽心尽职，埋头苦干，不争名利，对组织安排的工作，绝对服从，不讲条件、不打折扣，确保圆满完成。三是勤于学习能力强。在抓好工作的同时，千方百计挤出时间学习业务理论知识，不断提高自身工作能力。 缺点：一是服务领导的能力和水平还不够；二是抓工作的方法不够多，力度不够大；三是政策理论水平还有待进一步提高。 个人优缺点解析 1、为人正直、心地善良。此点可能与生俱来，但每个人都认为自己正直、善良，需更多让他人去评价。在生活中我一直坚持“宁可人负我，不让我负人”。 2、有骨气、能坚持原则。我父亲是地地道道的农民，曾当过军人，特别有骨气、讲原则，可能是遗传或受他的影响，我从小就很有骨气，并能坚持自己的想法和原则。 3、有情有义、讲究责任。中国的大多数人都是很讲情义、有责任的，我也不例外，奉行“滴水之恩当涌泉相报”。 4、有激情、舍得付出。我是一个从
不乏激情的人，舍得花费时间和精力为自己的目标去不断奋斗与努力，一直遵从靠实力生存、一份耕耘一份收获的原则，从不急功近利、投机取巧。 5、好学，喜欢看不同书籍。湖南人大多好学，心系天下，并大多靠才取胜，我虽无才，但喜欢学习，或许是与湖南人有关吧。 6、能吃苦耐劳。农村人大多很朴实并能吃苦耐劳，少年农村的经历，让我从小懂得吃苦耐劳对一个人的价值，有一种强烈的摆脱农村的危机意识，并不忘吃苦耐劳精神的珍贵。 7、适应能力强、对生活不挑剔。这可能与天生有关，也可能与我走南闯北长期出差的经历有关，对生活和环境的适应能力很强，也没有太多的要求和奢望，从不挑剔。 8、性格随和、心态良好。性格是天生的，很难改变，但心态与经历 相关。我性格很随和，从没打过架，争吵也很少，一般很难让我生气，或许是受看历史和哲学书籍的影响，心态也比较健康，对佛教讲的人生之苦有一定的认识。 9、良好表达能力。我个人觉得表达能力，一部分源于天性，一部分源于个人知识。我是兼有一点，但很不足，需长期积累。 10、有一定的管理基础和经验。管理是一门大学问，也 很难有评价标准，适合的就好。它需要实践与知识的长 期积累，以及对人性的深刻把握，我是有一点实践，了解一点人性，看了一些管理文章，但仍远远不足。 11、真诚、不重利。真诚 是一种生活方式。一个真诚的人可以生活得很塌实，真诚的人一般不太重利，愿意靠实力获取财富。虽然我不希望像农村人那样贫穷，但我愿意永远像他们那样真诚，塌实的生活。 12、逻辑思维不错。经
故障分析报告
关于柳州海事局远程视频监控系统的故障分析报告――2011年10月至2012年5月 一、故障基本信息 二、故障现象及处理过程 1、第一次故障 υ故障现象：2011年11月13日接到柳州海事的报障，无法 连接服务器，客户端无法ping通服务器IP。 υ处理过程：接到报障通知后，我公司立即组织人员进行处 理，局域网内可与前端设备通信，问题初步定为平台服务器 故障。次日测试人员到达现场；经过测试，发现平台服务器 操作系统崩溃；与设备厂商联系，于16日将平台系统及所有 前端系统进行重新布署，故障解决。 υ故障分析：经过系统测试工程对系统日志进行分析，于11 月12日晚，因多个IP地址向平台服务器发起的恶意重复登录 请求导致平台服务器处理超载，并造成操作系统文件损坏。 2、第二次故障 υ故障现象：2011年12月06日接到柳州海事的报障，三江 支线画面无法显示。 υ处理过程：当日经测试维护人员检查，由于三江支线的传
输线路中断所至，为此马上与传输机房进行故障确认，并告知协助处理，于次日中午故障解决。 υ故障总结：由于三江网络传输点断电，导致传输线路不断，经协调后解决。 3、第三次故障 υ故障现象：2012年3月26日接到柳州海事的报障，无法连接服务器，客户端无法ping通服务器IP。 υ处理过程：接到报障通知后，我公司立即组织人员进行处理，局域网内可与前端设备通信及平台服务器进行通信。故障定为网络传输质量问题。当时与传输机房联系协助排查故障；经过测试排查，发现由于网络传输出现波动或延时现象较为严重导致系统自动判定为网络中断，不断的向前端设备发送重启命令导致；通过机房对线路进行优化配置后重启系统后恢复。 υ故障总结：由于网络传输出现波动或延时现象较为严重导致系统自动判定为网络中断，不断的向前端设备发送重启命令导致。 4、第四次故障 υ故障现象：2012年4月13日接到柳州海事的报障，红花电站支线画面无法显示。。 υ处理过程：接到报障通知后，我公司立即组织人员前往红花现场排查问题。次日完成故障排除，系统恢复正常。
总结分析自身优缺点
总结分析自身优缺点 优点： 1、做人真诚，做事认真负责。 2、喜欢与人交往，善于组织策划活动和项目。 3、积极务实，敢于主动承担自己的责任。 4、能坚持。确定了正确方向，我就能把所有的力气砸向那个方向。有执行能力。 5、勤奋，善于学习自己感兴趣的知识和事物。做事喜欢列个计划，分出轻重缓急。 缺点： 1、性格方面的弱点，有时给自己压力过大，急于求成，过犹不及。 2、在担任团队领导的时候，涉及到队员的利益的时候，有时为队员考虑的太多，导致做决定的时候会花比较多的时间。 3、工作起来，有时会忘记时间。昨天晚上就很晚睡，大概24：00过的样子，一直忙省分行领导给的2009届新入行大学生培训电子杂志的工作。 对未来职业生涯的展望和规划 我，金融学和信息管理与信息系统双学位毕业，对金融有很浓厚的兴趣。我有一个人生目标：做最有影响力的自己。它不是靠哗众取宠能够得来的，而是需要不断提升梦想的高度、拓展心灵的宽度、累积思想的厚度！我相信，我的人生目标在以后的路上会一直影响我的职业生涯。 有了梦想还要有明确的规划，更要有实际的行动。要记住仰望星空，更要在仰望星空的同时看看脚下，从本职做起、从小事做起、从细节做起，不断努力跳跃并尝试触摸自己的梦想。我知道，我们每个人都会分到下边分理处做柜台，我赞同这种安排，我明白，银行中几乎所有的产品都是会通过柜台面向我们的客户，假如没有柜员的锻炼，我相信，把我们分到其他业务岗位，我们很难上手，因为我们少了在柜员岗的锻炼，不熟悉业务和产品。相反，在我们经历了柜员岗的锻炼后，再把我们分到其他岗位上，我相信，那时我们会更加的有自信，也能更好的完成工作。所以，我会珍惜在柜员岗的机会，铆劲提升自身的业务能力，熟练掌握我们的产品。力争做个业务骨干！这是我在柜员岗对自己一个总体要求！ 在柜员岗夯实了业务和产品的基础后，我目前的想法是进公司业务部和销售部门（理财和销贷）工作。公司业务部很累，压力很大，很有挑战，我清楚！但我相信自己的做事态度
不良事件汇总分析2015
2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起， 意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医 嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管 意外拔管2例 具体 内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者 自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素
医院药品不良反应总结分析报告
医院药品不良反应总结分析报告 年药品不良反应分析、反馈报告2014监测是合理用药的重）药品不良反应（ADR减少医患是关系到广大患者用药安全，要依据，年共收集上报2014纠纷的一项重要工作。我院
。例增加了年的7190.14%135例ADR，较2013了解ADR报告进行统计、分析，现就2014年的的一般规律和特征，为临床合理用药提供ADR 依据。报告人包括医生报告人职业和科室分布；药份，占90.37%和药师，其中医生上报12218ADR报告来自全院份，占9.63%。13师上报例门诊患者。详见3个科室，132例住院患者，。表1上报科室排序1 2014年ADR表例数（例）构成比科室11.85% 16 外三病区
11.11% 15 内一病区 11.11% 15 内二病区 10.37% 14 内四病区 8.89% 12 内三病区 7.41% 临床药学室10 5.93% 8 外一病区 5.83% 8 儿科病区 5.19% （肛中医二病区7 肠）5.19% 7 中医一病区 3.70% 5 外四病区 3.70% （康中医二病区5 复）
2.96% 4 ICU综合组 1.48% 2 妇产科病区 1.48% 2 住院药房 1.48% 2 门诊急诊科 1.48% 2 外二病区0.74% 门诊西药房 1 100% 135 合计 发AD的患者性别及年龄分布情例，中，男81例，女54ADR在报告的135例 1-95
岁，情况详见表2。年龄分布区间为表2 患者年龄分布情况百分比年龄例数1.48% 2 1小于岁2.22% 1-4岁 3 2.96% 4 5-14岁22.96% 31 岁 15-4428.15% 岁38 45-6442.22% 6557 岁及其以上100% 总计135 用药情况分析用药途径包括静脉给药及 口服、皮下注射等。最常见仍为静脉滴注，占． 3：74.85%。详细统计见表表3：给药途 径统计排名 给药途径一般严重总计 例次百分例次百分比例次
个人工作总结优缺点
个人工作总结优缺点 个人优缺点总結 总结分析自身优缺点 优点： 1、做人真诚，做事认真负责。 2、喜欢与人交往，善于组织策划活动和项目。 3、积极务实，敢于主动承担自己的责任。 4、能坚持。确定了正确方向，我就能把所有的力气砸向那个方向。有执行能力。 5、勤奋，善于学习自己感兴趣的知识和事物。做事喜欢列个计划，分出轻重缓急。缺点: 1、性格方面的弱点，有时给自己压力过大，急丁?求成，过犹不及。 2、在担任团队领导的时候，涉及到队员的利益的时候，有时为队员考虑的太多，导致做决定的时候会花比较多的时间。 3、不主动锻炼身体，除了和朋友一起打篮球和其他球类运动。 4、工作起来，有时会忘记时间。昨天晚上就很晚睡，大概24： 00过的样子，一宜忙省分行领导给的2014届新入行大学生培训电子杂志的工作。 5、在交朋友的时候，喜欢故事经历丰富的朋友，不喜欢朋友没有故事，太平淡。 体验与完善 领导是团队的核心，领导艺术的高低，决定学校的发展。 回顾历往工作实践，我具备以下的优点： 1、良好的组织能力。经过多年的中层干部经历锤炼，特别在负责政教工作期间，多次组织学校大型活动，如艺术节、六一儿童节、学生文明礼仪教育等活动，每次活动都有条不紊地开展，展示了组织魄力。自2009年转任支部书记后，开始独挡一面分管党务，一年一度的党员生活会、
师徳教育活动，我都能未雨绸缪，安排具体，措施得力，更展示了在组织技巧上风范。 2、灵活的沟通、协调指挥能力。善于沟通、巧于沟通，协调八方，调动全体，运筹得当是一个领导必备的素质。在任校长助理期间，分管后勤工作，面对的是一批年龄大、资格老、个性强的工作人员，工作难度大。沟通、协调非常关键。协调好了，每个人的优势都能发挥；协调不好，相互拆台，推下层磨。在我分管期间，同志们关系融洽和谐了，工作积极肯干了。学校先后被评为“十堰市后勤管理先进单位”、“十堰市文明食堂”等荣誉称号。 3、硬实的工作能力。近年来，我在各级活动中多次获奖，荣获国家级“双龙杯”书画赛辅导银奖、丹江口市体音美术个人基本功比赛第二名等。在T.作中，我始终以身作则，模范带头，律己以严，待人以宽，个人威信高，工作说服力强，办事效率高，有扎实的群众基础。 人无完人，金无足赤。我对个人缺点也有清醒认识，有待今后渴力改正。 1、见到领导过于谨慎，不善言语。 2、处事低调，导致做决定的时候用的时间比较多。 3、工作时间观念差，劳逸结合的科学工作方法不得当。 4、工作、生活安排缺乏合理性，重工作，轻生活现象严重，不利身心健康发展。 缺点:
上半年护理不良事件工作总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析 一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生 2017年上半年护理不良事件类别分析图 三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析 2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。 四、2017年上半年护理不良事件级别分析
2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。 2017年上半年护理不良事件级别分析 五、原因分析及整改措施 （一）原因分析 1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。 2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。 3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。 4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。 （二）改进措施 1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。 2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情
医疗器械不良反应总结
医疗器械不良反应总结 医疗器械不良反应总结怎么写，以下是XX精心整理的相关内容，希望对大家有所帮助! 医疗器械不良反应总结20XX年上半年，全院共上报药品不良反应43例，医疗器械监测报表零报告。 一、医疗器械不良反应相关情况分析 根据《医疗器械不良反应监测和在评价管理办法(试行)》的工作要点，应坚持“可疑即报”原则，增加报告数量，以推广“医疗器械不良反应事件监测系统”为契机，大力提高报告质量，要求二级及二级以上医疗机构都要突破零报告，而我院医疗器械不良反应事件监测上报为零报告。结合我院实际情况分析，我院医疗器械监测报表为零报告的原因可能为以下几点： 1.医务人员对药品与医疗器械不良反应事件监测概念模糊，不能准确定义不良反应事件，导致漏报; 2. 科室隐瞒不报医疗器械不良反应事件，由于未造成不良后果，未引起科室重视并上报; 3. 没有医疗器械不良反应事件 针对这一情况，应进一步加强度医疗器械不良反应事件监测工作的组织领导，对医疗器械不良事件报告管理职责分别进行梳理和明确，要求各科室发现或知悉医疗器械不良事件后，在规定时限内及时上报，建立并保存医疗器械不良事
件监测记录;不断创新，进一步完善医疗器械不良反应事件监测体系;加强医务人员对药品与医疗器械不良反应事件监测概念的宣传，组织专家对医务人员进行相关医疗器械不良反应事件的培训，提高医务人员对医疗器械不良反应事件监测的上报意识。 二、药品不良反应报告情况分析 20XX年上半年药品不良反应监测报表共有43例，具体分布如下表： 根据医院开放床位数、年住院病人人次，医院每年应上报450例，而医院上半年仅上报43例，大部分科室只有1例，更有部分外科上半年为“零上报”，未能完成了药品不良反应的监测工作。 上报例数过少说明了我院药品不良反应监测工作中存在不少问题，主要是医务人员对“零上报”的理解不足，认为“零上报”就是不上报;然后是医务人员在发生药品不良反应时怕受惩罚，隐瞒不报;还有药品不良反应的上报机制不够完善，间接导致迟报或漏报。医院需进一步完善相关制度，狠抓落实相关措施，努力提高全院药械不良反应监测水平，即以下四个方面： 1、要加强宣传，开展多种形式的教育培训活动。对各科室进行宣传，不断提高他们对做好药品不良反应监测工作重要意义的认识。同时，要积极聘请专家就有关方面知识进
分析方法总结及优缺点
一、德尔菲法 优点：1、能充分发挥各位专家的作用，集思广益，准确性高。 2、能把各位专家意见的分歧点表达出来，取各家之长，避各家之短。 3、权威人士的意见影响他人的意见； 4、有些专家碍于情面，不愿意发表与其他人不同的意见； 5、出于自尊心而不愿意修改自己原来不全面的意见。 缺点： 德尔菲法的主要缺点是过程比较复杂，花费时间较长。 适用范围：项目规模宏大且环境条件复杂的预测情境。 二、类比法 优点：1、它不涉及任何一般性原则，它不需要在“一般性原则”的基础上进行推理。它只是一种由具体情况到具体情况的推理方式，其优越性在于它所得出的结论可以在今后的超出原案例事实的情况下进行应用。 2、类比法比其他方法具有更高的精确性； 3、类比过程中的步骤可以文档化以便修改。 缺点： 1 严重依赖于历史数据的可用性； 2 能否找出一个或一组好的项目范例对最终估算结果的精确度有着决 定性的影响； 3 对初始估算值进行调整依赖于专家判断。 适用范围：类比法是按同类事物或相似事物的发展规律相一致的原则，对预测目标事物加以对比分析，来推断预测目标事物未来发展趋向与可能水平的一种预测方
法。类比法应用形式很多，如由点推算面、由局部类推整体、由类似产品类推新产品、由相似国外国际市场类推国内国际市场等等。类比法一般适用于预测潜在购买力和需求量、开拓新国际市场、预测新商品长期的销售变化规律等。类比法适合于中长期的预测。 三、回归分析法 优点：1、从收入动因的高度来判断收入变化的合理性，彻底抛弃了前述“无重大波动即为正常”的不合理假设。并且，回归分析不再只是简单的数据比较，而是以一整套科学的统计方法为基础。 、运用回归方法对销售收入进行分析性复核，可以考虑更多的影响因素作为解释变量，即使被审计单位熟悉了这种方法，其粉饰和操纵财务报表的成本也十分高昂。 缺点：需要掌握大量数据， 应用：社会经济现象之间的相关关系往往艰以用确定性的函数关系来描述，它们大多是随机性的，要通过统计观察才能找出其中规律。回归分桥是利用统计学原理描述随机变量间相关关系的一种重要方法。 四、时间序列分析法 优点：根据市场过去的变化趋势预测未来的发展，根据客观事物发展的这种连续规律性，运用过去的历史数据，通过统计分析，进一步推测市场未来的发展趋势。 缺点：运用时间序列分析进行量的预测，实际上将所有的影响因素归结到时间这一因素上，只承认所有影响因素的综合作用，并在未来对预测对象仍然
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件 总结分析 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
2019年第一季度不良事件总结分析 2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。 一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与 2018年第一季度同期相比：图1 例数 年度 1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61 45 65 171 二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2 （二）按 上报科 室统计：图3 事件类型 药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件 共计 上报例数 58 46 33 23 9 2 171
从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。 本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。 三、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
药品不良反应工作总结
喀什地区维吾尔医医院2016年药品不 良反应工作总结 2016年，我院不断加大措施、健全组织、完善制度、强化督导，促进了药品不良反应监测工作的顺利开展，取得了一些成绩，为做好药品不良反应监测工作作出了积极努力，现总结如下： 一、加强领导明确任务 为了加强对我院药品不良反应监测报告工作顺利的开展，经我院院务会决定成立药品不良反应监测工作领导小组，小组由院长吐鲁洪。麦麦提担任组长，小组办公室设在本院，以此负责全院药品不良反应监测工作的组织、协调、督报工作。 我院的药品不良反应监测工作，在领导小组的领导下，在年初就联合召开了会议，进行安排部署，将目标任务层层分解，切实做好药品不良反应监测数据的分析评价以及药品不良反应的宣传培训和信息的收集、上报工作，推动监测报告工作广泛、深入、扎实的展开。 二、健全组织，完善制度。 我院根据地区ADR监测中心的工作部署和领导要求，为确保我院药品不良反应监测工作的健康顺利开展，通过不断加强组织建设、制度建设和人员培训等三项措施，促进了全院ADR监测工作正常运转，具体如下：
一是建立健全药品不良反应监测报告的体制和工作机制，成立药品不良反应监测领导小组，建立药品不良反应监测站（点）；明确我院药品不良反应监测联络员，具体负责本院与地区不良反应检测中心的联系沟通工作，实行月报制度和督报制度，各科室在规定日期集中报送监测信息，杜绝漏报、瞒报、不报现象。 二是建立药品不良反应监测信息员库。各信息员要做到反馈灵敏、报告及时，形成层层有人管、层层有人抓的良好局面，使我院药品不良反应报告及监测工作再上新台阶。 三是加强培训，我院派负责药品不良反应监测信息收集工作的同志参加了自治区，地区药监局组织的药品不良反应监测培训会议，同时又多次组织我院工作人员在全院大会上学习药品不良反应的法律法规和ADR相关知识，明确了开展药品不良反应报告和监测工作是医务工作者义不容辞的责任，通过这些有效措施，提高了他们的认识，丰富了专业知识，增强了对做好监测工作的使命感和责任心。 截止2016年11月，我院共上报不良反应检测病例29例，其中24例药品不良反应，5器械不良反应同时，对各个监测站、点的信息上报情况进行了认真审核，未发生一起漏报、瞒报、迟报现象，上报率达100%，做到了准确、科学、及时，而且不断提高了监测报告的质量和水平。 以上是我们在药品不良反应监测工作中所采取的几点做
焊接质量缺陷统计与分析
焊接质量缺陷统计与分析 摘要：本文通过对以往工地特别是惠来工地焊接缺陷数据的统计，对焊接过程中出现的焊接缺陷进行了总结分析，指出在以后的焊接过程中应注意的事项，有效防止不合格焊口的产生。 焊接是大型安装工程建设中的一项关键工作，其质量的好坏、效率的高低直接影响工程的安全运行和制造工期。针对发电项目，也直接关系到发电机组的安全、稳定运行。随着火电机组设计参数的不断更新与提高，以及项目监理和业主对在建项目的介入深化，对焊接质量提出了更高的要求。对焊接过程中出现的焊接缺陷进行总结分析，预先防止不合格焊口的产生是提高焊接质量的有效手段。 一、焊接质量缺陷的分析统计 焊接质量的缺陷分内部缺陷与表面缺陷，内部缺陷主要有未焊透、未熔合、气孔、裂纹、内凹、夹渣等缺陷；表面缺陷主要有烧穿、咬边、焊缝成型差、焊缝宽窄不合格、焊缝余高超标或不足、错折口等缺陷。经初步统计，针对惠来工地在焊接过程中所产生的主要内外部缺陷有以下几种，数据和比例分析如下下表1所示： 表1 此图所示焊接缺陷出现的几率因特殊情况又有不同。合金含量的高低也会影响产生焊接缺陷的几率，如高合金材质焊口出现焊接裂纹、过烧的缺陷较多；施工环境也会影响焊接质量，在沿海潮湿多风的地方，出现气孔、条孔等焊接缺陷相对较多。 二、常见焊接缺陷出现的原因及预防措施 内部缺陷 （一）气孔、条孔：气孔属于体积性缺陷，它主要是削弱焊缝的有效截面积，降低焊缝的机械性能和强度，尤其是焊缝的弯曲强度和冲击韧性，也破坏了金属的致密性。 原因：(1) 被焊工件或母材未彻底清楚干净，焊接过程中，本身产生的气体或外部气体进入熔池，在熔池凝固前未及时溢出熔池而残留在焊缝中；(2) 在空气相对湿度较大情况下也有微小的水珠,在熔池冶金过程中,非金属元素形成非金属氧化物,由于气体在金属中的溶解度随温度降低而减少,在结晶过程中部分气体来不及逸出,气泡残留在金属内形成了气孔。 预防措施： (1) 焊条按照材质证明书进行烘焙，装在专用保温筒内，随用随取； (2) 焊缝坡口符合要求，彻底清除焊口及母材表面的油污和铁锈等杂质，直至发出金属光泽； (3) 注意周围焊接施工环境，搭设防风防雨设施，焊接管子时无穿堂风； (4) 氩弧焊时，氩气纯度不低于99.95％，并注意氩气保护效果，氩气流量合适； (5) 焊前对工机具进行仔细检查，防止焊枪、皮管等漏气；
2018年第二季度不良事件总结分析
2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标 准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》， 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行 分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47% 设备不良事件2例，占6%医疗不良事件12例，占38%药事不良事件3例，占 9% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 38% 护理部 药剂科 设备 科47% 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门 诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 2018年第二季度不良事件科室上报情况
987 65432 1111
3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件 2例、其他事件3 -1-
例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件 1例、诊疗记录事件 2例、药品不良反应事件 例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 分析: 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科 室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、 总结。 4、护理不良事件类型占比。 治疗查对事件 其他事件 导管操作事 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 13% 跌倒 7% 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意 外20% 仪器设备故障 25% 17% 8%9% 13% 20% ^20%
药品不良反应总结
药品不良反应工作总结 2017年我院不断加大措施、健全组织、完善制度、强化督导,促进了药品不良反应监测工作的顺利开展,取得了一些成绩,为做好药品不良反应监测工作作出了积极努力,现总结如下: 一、加强领导明确任务 为了加强对我院药品不良反应监测报告工作顺利的开展,经我院院务会决定成立药品不良反应监测工作领导小组,小组由院长张广海担任组长,小组办公室设在本院,以此负责全院药品不良反应监测工作的组织、协调、督报工作。我院的药品不良反应监测工作,在领导小组的领导下,在年初就联合召开了会议,进行安排部署,将目标任务层层分解,切实做好药品不良反应监测数据的分析评价以及药品不良反应的宣传培训和信息的收集、上报工作,推动监测报告工作广泛、深入、扎实的展开。 二、健全组织,完善制度。 我院根据上级部门对药品不良反应的工作部署和领导要求,为确保我院药品不良反应监测工作的健康顺利开展,通过不断加强组织建设、制度建设和人员培训等三项措施,促进了全院监测工作正常运转,具体如下: 一是建立健全药品不良反应监测报告的体制和工作机制,成立药品不良反应监测领导小组,建立药品不良反应监测点;明确我院药品不良反应监测联络员,具体负责本院与上级不良反应检测中心的联系沟通工作,实行实时督报制度,各科室在规定日期集中报送监测信息,杜绝漏报、瞒报、不报现象。 二是建立药品不良反应监测信息员库,各信息员要做到反馈灵敏、报告及时,形成层层有人管、层层有人抓的良好
局面,使我院药品不良反应报告及监测工作再上新台阶。 三是加强培训,我院派负责药品不良反应监测信息收集工作的同志多次参加了市药监局组织的药品不良反应监测培训会议,同时又多次组织我院工作人员在全院大会上学习药不良反应的法律法规和相关知识,明确了开展药品不良反应报告和监测工作是医务工作者义不容辞的责任,通过这些有效措施,提高了他们的认识,丰富了专业知识,增强了对做好监测工作的使命感和责任心。 截止2017年12月,我院共上报不良反应检测病例3例,3例都是药品不良反应,完成了2017年的任务,同时,对各个监测点的信息上报情况进行了认真核,未发生一起漏报、瞒报、迟报现象,上报率达100%,做到了准确、科学、及时,而且不断提高了监测报告的质量和水平。 三、但还存在一定的问题: 1、对事件报告的“关联性”评价不够规范,可能和不可能等关联性评价混淆不清。 2、医学术语匮乏,在事件报告的描述中不会运用相关的医学术语去描述临床症状。 3、责任心不强。在事件报告表中,有些厂家的药品商品名和通用名是相同的,或者在商品名称的填写处填写成通用名 四、对药品不良反应工作中存在的问题，改进措施如下： 1、加强培训科室医务人员对药品不良反应事件监测的概 念,能准确定义不良反应事件,防止漏报。 2、对于科室隐瞒不报的药品不良反应事件,加大处罚力度，避免造成不良后果,一旦发生药品不良反应，须引起科
电路故障 分析总结
电路故障分析 1.用电器不工作.诊断： （1）串联电路：所有用电器均不能工作,说明可能某处发生了断路； 其它用电器在工作,说明该用电器被短路了. （2）并联电路：所有用电器均不工作,干路发断路； 其它用电器仍在工作,用电器所在的支路断路. 2：电压表示数为零.诊断： （1）电压表的两接线柱到电源两极之间的电路断路； （2）电压表的两接线柱间被短路. 3：电流表示数为零.诊断： （1）电流表所在的电路与电源两极构成的回路上有断路. （2）电流表所在电路电阻非常大,导致电流过小,电流表的指针几乎不动（如有电压表串联在电路中，电压表有示数，但电流表无示数）. （3）电流表被短路. 4.涉及到电压表的一些问题： 1）电压表有读数，但电流表无读数（或很弱），灯不亮,用电器不工作,。 原因：与电压表并联的部分（电压表是并联使用的）断路.这样,电压表相当于串联在电路中. 2）电压表无读数： a电流表无读数,灯不亮,用电器不工作,则,与电压表并联的电路以外的地方断路. b电流表有读数,与电压表并联部分不工作,则与电压表并联部分被短路,这时,电压表相当与导线并联,导线两端的电压为0. 等效电路图的意思：比如,我说当开关闭合,灯泡1和灯泡2串联,则,我们就可以在草稿纸上面就可以直接画灯泡1和灯泡2串联,闭合的开关当作导线,这样就可以简化电路. 方便我们计算和分析. 5：电流表被烧坏.诊断： （1）电流表所在的电路与电源两极间直接构成了回路,即发生了短路. （2）电流表选用的量程不当. 初中电学故障只有几类：短路（包括电源短路和局部用电器短路）；断路；电流、电压表正负接反；电压表串接等等. 首先,看它给出的电路图或者实物图,用电流的流向法（电流从电源正极出发,通过用电器,流回负极）判断,各个用电器的工作情况.具体问题具体分析吧. 常用到的一些重要方法有：电流表看成导线,电压表看成断路. 例如：灯不亮,用电器不工作,可能的原因有： 1）断路. 电路中有个地方断开了,包括开关、用电器自身,接触不良等等； 2）短路. 用电器被某条导线或者电流表短路了.