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临床执业医师病例分析

试题1

患者，男，56岁，既往有吸烟史20余年。

主诉：反复咳嗽，咳痰10年，间断活动后胸闷2年，突发胸痛、胸闷2h。

现病史：10年前受凉后咳嗽，咳黄痰，用药物治疗后好转。以后每年秋冬季节易发作，在当地医院诊为慢性支气管炎。近2年来出现活动后胸闷，并进行性加重，2h前咳嗽时突感右侧胸，胸闷，呼吸困难，全身冷汗急来我院就诊。

体检：神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；左侧胸部叩诊过清音，听诊呼吸音减弱。心率110次/分。律齐，P2亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

②慢性肺源性心脏病(失代偿期)。

③自发性气胸。

(2)诊断依据

①老年男性。

②既往吸烟史。

③反复咳嗽。咳痰病史10余年，间断活动后胸闷2年。突发胸痛、胸闷。

④桶状胸，右侧胸部呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失；左侧胸部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱。心率110次/分，律齐，P2亢进，无杂音。双下肢轻度可凹性水肿。

2.鉴别诊断(5分)

①支气管哮喘。

②支气管扩张症。

③肺结核。

④肺癌。

3.进一步检查(4分)

①胸部x线检查。

②血气检查。

③痰培养。

④肺功能检查。

4.治疗原则(3分)

①支气管舒张药。

②控制性氧疗。③抗生素。

④糖皮质激素。

⑤胸腔穿刺、闭式引流。

试题2

患者，女性，20岁。

主诉：反复发作性喘息、呼吸困难5年，再次发作10h。

现病史：患者于5年前开始出现反复发作性喘息、呼吸困难，伴咳嗽、多为干咳无痰，无发热及咯血，多于闻及异味或感冒后加重，到当地医院就诊，予以抗炎平喘等药物治疗后可缓解，10h前闻及灭蚊药物后再次发作上述症状。

体检：T37℃，P120次/分，R30次/分，BPl30/80mmHg，神志清，精神差.发绀，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音。肝肋下未触及，双下肢无水肿。血气分析结果：pH7.48，PaC0230mmHg，PaO280mmHg，HCO327.6mmol/L，BE3.5mmol/L。血液常规检查：嗜酸性粒细胞增高。

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断支气管哮喘(急性发作期)。

(2)诊断依据

①青年女性。

②喘息、呼吸困难反复发作。

③查体有发绀、双肺满布哮鸣音。

④无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿。

⑤血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查示嗜酸性粒细胞增高。

2.鉴别诊断(5分)

①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难。

②慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

③上气道阻塞。

④变态反应性肺浸润。

3.进一步检查(4分)

①x线胸片。

②呼吸功能检查。

③特异性变应原的检测。

4.治疗原则(3分)

①脱离变应原。

②药物治疗支气管扩张药，如β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药；抗炎药，如糖皮质激素。

试题3

张××，男性，78岁.农民。

主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。

现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。人院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜间不能睡觉，家属给其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。

既往史：吸烟50年，30支/日。无其他慢性病史。

体格检查：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmHg。神志不清，压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿罗音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果：pH7.31，PaCO280mmHg，Pa0251mmHg，HC0335.6mmol/L，BE4.5mmol/L。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

②慢性肺源性心脏病(失代偿期)。

③Ⅱ型呼吸衰竭。

④肺性脑病。

(2)诊断依据

①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。

②神志不清，唇指明显发绀，颈静脉怒张。

③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。④血气分析所示PaCO280mmHg、BE4.5mmol/L。

2.鉴别诊断(5分)

①脑血管意外。

②严重电解质紊乱。

③单纯性碱中毒。

④感染中毒性脑病。

⑤糖尿病酮症酸中毒。

3.进一步检查(4分)

①血气分析。

②X线胸片。

③心电图。

④血生化。

⑤痰培养+药敏试验。

4.治疗原则(3分)

①改善通气、纠正缺氧及C02潴留。

②纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

③控制感染，使用敏感抗生素。

④并发症处理。

⑤营养支持

试题4

主诉：女性，55岁。发热伴咳嗽4天。

现病史：患者4天前淋雨受凉后，出现寒战，体温高达39.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，

为白色黏痰。无胸痛.无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊应用退热、止咳药后，体温仍高，波动在38～40℃。

体格检查：体温(T)38.6℃，脉搏(P)95次/分，呼吸频率(R)20bpm，BP121/82mmHg。神志清，精神差，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜充血，咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸形，左上肺叩浊音，触觉语颤增强，可闻及湿罗音。心界不大，心率95次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。

辅助检查：血红蛋白(Hb)130g/L，白细胞11.7×109/L，N占79%，嗜酸性粒细胞(E)占1%，淋巴细胞(L)占20%，尿常规(-)，粪常规(-)。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断左侧肺炎(肺炎球菌肺炎)。

(2)诊断依据

①发病前有受凉的诱因。

②发病急，有寒战、高热等全身症状；有咳嗽、咳白色黏痰等呼吸道症状。

③左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿罗音。

④化验血常规示WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。

2.鉴别诊断(5分)

①其他类型肺炎，如干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。

②急性肺脓肿。

③肺癌。

3.进一步检查(4分)

①X线胸片。

②痰培养+药敏试验。

4.治疗原则(3分)

①抗细菌治疗，如应用抗生素控制感染。

②对症治疗，如退热、止咳、促进排痰。

③营养支持治疗。

试题5

主诉：男性，55岁，咳嗽、咳痰1个月，加重伴痰中带血2周。

现病史：1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，起初为少量黏液痰，后咳大量脓痰，痰中带血2周，伴发热。无心悸、胸痛，无腹胀、腹泻等。在当地医院就诊，诊断为“肺炎”，治疗效果欠佳。为进一步诊治来我院。患者发病来，体重下降约：3kg。既往有30年吸烟史，25支/日，否认疫区接触史，无药物过敏史。

体格检查：T36.8℃、P84次/分，R18次/分，BP120/85mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心(-)，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，叩浊音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝、脾肋下未触及，听诊肠鸣音4次/分，肛门指诊未及异常。

辅助检查：Hb86g/L，WBC：14.5×lO9/L，CT示：右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断肺癌(右下肺，中心型)并感染。

(2)诊断依据

①有咳嗽、咳痰，痰中带血，体重下降等典型症状。

②有长期、大量吸烟史，且患者年龄较大。

③有右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音。

④CT示右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。

⑤咳脓痰，伴发热，血白细胞计数升高。

2.鉴别诊断(5分)

①肺结核球。

②肺炎球菌肺炎。

③肺部其他肿瘤等。

3.进一步检查(4分)

①痰细胞学检查。

②支气管镜活检。

4.治疗原则(3分)首选手术治疗，可行肺叶或一侧全肺切除术，术后联合放射疗法和药物疗法。

试题6

主诉：男性，27岁，间断低热、乏力、咳嗽2个月。

病史：患者2个月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重下降，口服抗生素治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。

体检：T37.6℃，P79次/分，R22次/分，BPll0/70mmHg。慢性病容，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及哕音，腹软，腹无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：血常规：Hb125g/L，WBC8×109/L，。胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

分析：

1.诊断依据(8分)

(1)诊断右上肺浸润性肺结核。

(2)诊断依据

①有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。

②有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

③有右上肺呼吸音粗的肺部体征。

④胸片示右上肺絮状影，边缘模糊。

2.鉴别诊断(5分)

①肺炎(肺炎球菌肺炎)。

②肺癌(中心型肺癌)。

③肺炎性假瘤。

3.进一步检查(4分)

①痰找结核杆菌。

②血沉。

③PPD试验。

④必要时行支气管镜检查。

4.治疗原则(3分)

①抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。

②支持疗法。

试题7

女性，25岁。

主诉：低热伴右侧胸痛10天。

现病史：患者10天前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，无放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史。

查体：T37.8℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹。全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，下肢不肿。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断右侧胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)。

(2)诊断依据

①低热、盗汗，由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR增快？。

②右侧胸腔积液征。如气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减低至消失。

2.鉴别诊断(5分)

①肿瘤性胸腔积液。

②心力衰竭致胸腔积液。

③低蛋白血症致胸腔积液。

④其他疾病(如系统性红斑狼疮)致胸腔积液。

3.进一步检查(4分)

①胸片。②胸部B超胸水定位。

③胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查。

④PPD试验或血清结核抗体测定。

⑤肝肾功能检查，包括血浆蛋白。

4.治疗原则(3分)

①病因治疗，抗结核药。

②胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素。

试题8

女性，35岁。

主诉：渐进性呼吸困难，上腹胀痛伴下肢水肿4个月。

现病史：4个月前于劳累时出现呼吸困难，渐进性加重，当地医院胸透心外形不大，左上肺有陈旧性结核病灶，做心电图示QRS低电压，T波低平，未明确诊断，给予对症治疗效果不佳，逐渐出现疲乏无力、食欲缺乏，肝区及上腹部胀痛不适，双下肢水肿，经用利尿药仍无明显效果，为求进一步诊治转入我院。

查体：T37.4℃，P102次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。神志清，端坐位，皮肤黏膜无黄染及瘀点，颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。两肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心界叩诊不大，心率102次/分，心音低，各瓣膜区无杂音，心尖部闻及额外心音。腹部膨隆，肝脏于右肋缘下约3cm可及，剑突下6cm可及，质中等硬边缘钝，有触痛，脾脏未触及，腹水征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。血象WBC 6.8×109/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.26，Hb112g/L，血沉28mm/h，肝功能正常。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断结核性缩窄性心包炎。

(2)诊断依据

①缩窄性心包炎常见病因主要是结核病，该病人有结核感染史，未正规治疗？。

②渐渐加重的呼吸困难及双下肢水肿。

③体征有颈静脉怒张、心率快、心尖部的额外心音(很可能是心包叩击音)、肝脏大、腹水、双下肢水肿。

2.鉴别诊断(5分)

(1)右心功能不全体征类似但无心脏病史，无心

脏扩大及心脏杂音常可闻及奔马律。

(2)肝硬化消化道症状突出，如恶心、呕吐、腹胀等，常伴有黄疸及出血倾向、内分泌功能紊乱、蜘蛛痣、肝掌等，常有脾脏肿大、肝功能异常。

3.进一步检查(4分)

(1)超声心动图可见室壁活动减弱，心包增厚或钙化，有时可见液性暗区。

(2)X线检查观察肺部病灶及心外形。

4.治疗原则(3分)

①应用抗结核药物。

②争取早期行心包剥离术。

③对症治疗。

试题9

患者女，35岁，以“腹胀2个月”为主诉人院，查体：其他？全腹部压痛，肝脾助下未及，腹水征(+)，腹部触诊有柔韧感。腹水淡黄色，比重1.020，细胞计数4×106/L，分类以淋巴细胞为主，细胞学检查未找到癌细胞。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断结核性腹膜炎。

(2)诊断依据

①青壮年患者有肺结核病史？。

②腹胀、腹痛、腹水、腹部触诊有柔韧感。

③腹腔穿刺为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主。

2.鉴别诊断(5分)

①肝硬化腹水。

②腹腔恶性肿瘤。

3.进一步检查(4分)

①x线胸片。

②结核菌素试验。

③腹水细菌培养。

4.治疗原则(3分)

①抗结核化疗。

②休息与营养。

试题10

主诉：男性，33岁，农民，夜尿增多半年，伴水肿、头晕2个月，恶心、呕吐5天。现病史：患者半年前无明显诱因出现夜尿增多，每晚3～4次，量约1200Ml/夜，未在意，2个月前始出现眼睑水肿，晨起为著，头晕不适，感全身乏力，耐力下降，测血压至180/100mgHg，不规律服用硝苯地平等药物，疗效欠佳，5天前，无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为诊治入院。发病来，睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T36.5℃，P100次/分，R25次/分，BP185/110mmHg。发育正常，营养中等，贫血貌，神志清，精神稍差，眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，

咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界向左下扩大，心率100次/分，律齐.无杂音，腹软，肝脾未及，肾区叩击痛阴性，双下肢轻度水肿。

化验：Hb65g/L，RBC2.12×109/L，血BUN25.3mmol/L，Cr806.2mmo1/L，Ca1.72mmol/L，Pl.58mMnol/L；尿常规蛋白(++)，BLD(++)，比重1.012。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断慢性肾衰竭(尿毒症期)。

(2)诊断依据

①夜尿增多半年，伴水肿、头晕2个月，恶心、呕吐5天。

②BP185/110mnlHg。贫血貌，眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，心界向左下扩大，双下肢无明显水肿。

③化验示Hb65g/L，RPC2.12×109/L，血BuN25.3mmol/L，Cr806.2uMol/L，Cal.72mmol/L；尿常规蛋白(++)，BLD(++)，比重

1.012。

2.鉴别诊断(3分)

急性肾衰竭。

3.进一步检查(4分)

①内生肌酐清除率。

②双肾彩超。

③寻找促使肾功能恶化的因素。

④各系统相关检查。

4.治疗原则(5分)

①原发疾病和加重因素的治疗。

②慢性肾衰竭的一体化治疗，参见[治疗]。

试题11

主诉：男性，65岁，尿频、尿分叉10多年，间断血尿2年多。

病史：“前列腺增生”病史10多年。尿频.尿分叉10多年，间断尿血2年多，一度每天尿血伴小腹胀，尿不尽，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走无力。夜尿6～8次。否认肝炎、结核等病史及其密切接触史。

查体：患者老年男性.营养良好.发育正常，皮肤巩膜无苍白黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。

辅助检查：血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10.卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖(弱阳性)、蛋白质(++)，隐血试验(+++)、红细胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6.ocm×5.5cm。其内见点状强回声，分布不均匀。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断前列腺良性增生。

(2)诊断依据

①尿频、尿分叉10多年，间断血尿3年多。

②血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖(弱阳性)、蛋白质(++)，潜血(+++)、红细胞35～50/HP。

③双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。

④B超所见：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。

2.鉴别诊断(5分)

①膀胱颈挛缩。

②前列腺癌。

③尿路感染。

3.进一步检查(4分)

①前列腺特异性抗原(PSA)检测。

②静脉尿路造影。

③膀胱镜检查。

④前列腺穿刺活检。

4.治疗原则(3分) 经尿道前列腺切除术。

试题12

主诉：男性，56岁，心悸、乏力2个月。

病史：患者于2个月前出现心悸、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，粪便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，BP130/70nlmHg；贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，心律齐，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软.无压痛，肝脾未及，下肢无水肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，McH24pg，McHc26%，网织红细胞1.2%.粪便隐血试验(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6ug/L，血清铁50/μg/dl，总铁结合力450/μg/dl。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①缺铁性贫血。

②消化道肿瘤可能大。

(2)诊断依据

①贫血症状，如心悸、乏力、贫血貌。

②血常规检查示小细胞低色素性贫血。

③有关铁的化验示缺铁。

④中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻；粪便隐血试验(+)。

2.鉴别诊断(5分)

①消化性溃疡或其他胃病。

②慢性病性贫血。

③珠蛋白生成障碍性贫血。

④铁粒幼细胞性贫血。

3.进一步检查(4分)

①骨髓检查和铁染色。

②胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜。

③血清癌胚抗原(CEA)检查。

④腹部B超或CT检查。

4.治疗原则(3分)

①去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术。

②补充铁剂。

③若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞。

试题13

主诉：女性，25岁，面色苍白、头晕、乏力1年，加重伴心悸1个月。

病史：1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和牙齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，BPl20/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

化验：Hb60g/L，，RBC3.0×1012/L，MCV70f1，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×109/L，网织红细胞1.5%；尿蛋白(-)，镜检(-)，粪便隐血试验(-)，血清铁50μg/dl。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①缺铁性贫血，月经过多所致。

②月经过多原因待查。

(2)诊断依据

①有心悸、乏力、头晕贫血症状，有贫血貌、口唇苍白体征。

②血常规检查示小细胞低色素性贫血。

③月经量多，而无其他部位出血证据。

2.鉴别诊断(5分)

①慢性病贫血。

②海洋性贫血。

③铁粒幼细胞性贫血。

3.进一步检查(4分)

①骨髓检查+铁染色。

②血清铁蛋白、总铁结合力测定。

③妇科检查，包括妇科B超、性激素测定，必要时行诊断性刮宫。

4.治疗原则(3分)

①去除病因，治疗妇科病。

②补充铁剂。试题14

主诉：男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。

病史：患者于半年前无诱因出现头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服用中药不见好转，1周来上述症状加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药物过敏史。

查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢无水肿。

化验：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L；血清铁蛋白210μg/L，血清铁170vg/dl，总铁结合力280μg/dl；尿常规(-)，尿Rous试验阴性。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断贫血，慢性再生障碍性贫血可能性大。

(2)诊断依据

①病史有头晕、乏力贫血症状和皮肤、牙龈出血等出血症状。

②体征贫血貌，双下肢皮肤出血点，肝脾不大。

③血象Hb明显低于正常，RBC、WBC、PI，T明显降低。网织红细胞减低。

④实验室检查血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性。

2.鉴别诊断(5分)

①骨髓增生异常综合征。

②阵发性睡眠性血红蛋白尿。

③急性白血病。

④巨幼细胞贫血。

3.进一步检查(4分)

①骨髓穿刺或活检。

②骨髓干细胞培养。

③糖水试验和Ham试验以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。

④肝肾功能检查以指导治疗。

4.治疗原则(3分)

①对症治疗，如输血，应用造血生长因子。

②针对发病机制用药。

A.雄性激素，输脐带血，有条件者可考虑行骨髓移植。

B.改善微循环，如山莨菪碱，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)。

C.抑制免疫，可用糖皮质激素。

③中医中药辨证施治。

试题15

主诉：女性，31岁，乏力、面色苍白半个月。

现病史：半个月无明显诱因出现进行性面色苍白、乏力，伴心慌、气短，活动后加重，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，自患病来无发热、关节痛，无出血征象，进食和睡眠稍差，粪便正常。既往体健，无结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，BPllO/70MmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，双下肢不肿。

化验：血常规RBC2.2×1012/L，Hb68g/L，WBC9.4×l09/L，N72%，L24%，M4%，可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，PLT175×109/L，网织红细胞16%，尿常规(-)，尿胆红素(-)，尿胆原强阳性，粪常规(-)，隐血(-)。血总胆红素56μmol/L，直接胆红素5μmol/CooMbs试验(+)。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，原发性)。

(2)诊断依据

①有乏力、面色苍白、动则心慌、气短等贫血表现，脾大。

②巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸。

③Hb低，网织红细胞明显增高达16%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)。

④未发现继发原因

2.鉴别诊断(5分)

①继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)。②急性黄疽性肝炎。

3.进一步检查(4分).

①骨髓检查及骨髓铁染色。

②ANA谱，血清蛋白电泳，ml清IgG、IgA、C3定量。

③其他有关溶血的检查。

④肝功能、乙肝5项、胸片、腹部B超和血糖检查。

4.治疗原则(3分)

①首选糖皮质激素。

②免疫抑制药或切脾。

③对症治疗。

试题16

主诉：患者，女，36岁，主因“双下肢皮肤瘀点1个月，加重并鼻出血3天”收入院。

现病史：患者于1个月前洗澡时发现双下肢胫前少量瘀点，未行诊治，近3天病情加重，下肢瘀点较前增多并延及上肢及颈部，出现口腔血疱，遂来诊。

既往：否认高血压、冠心病史、肾脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认药物及食物过敏史。

查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BPl05/60mmHg。神志清楚，精神可。全身皮肤散在瘀点。双下肢为著。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染·右侧鼻腔渗血，胸骨无压痛，肝、脾肋下未及。

化验检查：血常规示“WBC4.5×109/L，RBC3.55×1012/L，Hb119g/L，PLT10×109/L；血小板抗体PAlgG、PAlgA、PAIgM均升高；骨穿示全片见243个巨核细胞，颗粒型巨核占21/25，粒红两系未见明显异常。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断特发性血小板减少性紫癍。

(2)诊断依据

①出血倾向双下肢皮肤瘀点1个月，加重并鼻出血3天。

②查体T36.5℃，全身皮肤散在瘀点，双下肢为著。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄

染，右侧鼻腔渗血，胸骨无压痛，肝、脾肋下未及。

③血常规血小板减少；血小板抗体PAIgG、PAlgA、PAIgM均升高；骨穿示巨核细胞明显增多，颗粒型巨核为主，粒红两系未见明显异常。

2.鉴别诊断(5分)

①药物、感染、自身免疫系统疾病、内分泌系统疾病等继发性血小板减少。

②再生障碍性贫血。

③脾亢。

3.进一步检查(4分)

①复查血常规。

②ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量。

③甲状腺功能，HBV、腹部彩超和血糖检查。

4.治疗原则(3分)

①首选糖皮质激素。

②切脾或免疫抑制药。

③对症治疗。

试题17

主诉：男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向1周。

病史：半个月前无明显诱因出现发热，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，抗感冒药治疗无效，1周来病情加重，有牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。

查体：T38C，P96次/分，R20次/分，BP120/80MMHg；前胸和下肢皮肤有出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)。扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，心律齐，双肺叩清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L,网织红细胞O.5%。WBC5.4×109/L,原幼细胞20%，PLT：29×109/L，尿、粪常规(-)。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①急性白血病。

②肺部感染。

(2)诊断依据

①急性白血病急性发病，有发热和出血表现；皮肤出血点，胸骨压痛(+)；Hb和PLT

减少，外周血片见到20%的原幼细胞。②肺部感染咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音。

2.鉴别诊断(5分)

①白血病类型鉴别。

②骨髓增生异常综合征。

3.进一步检查(4分)

①进行骨髓穿刺检查及组化染色，必要时行骨髓活检。

②进行MIC分型检查。

③胸片、痰细菌学检查。

④腹部B超、肝肾功能。

4.治疗原则(3分)

①根据细胞类型选择适当的化疗方案。

②支持对症治疗，包括抗生素控制感染、止咳、营养支持治疗。

◎有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

试题18

病史：男性50岁，进行性乏力、消瘦伴心悸1年，时有牙龈出血。查体贫血貌，脾平脐。

血象：WBC50×109/L，RBC4×1012/L，Hb100g/L，PLT120×109/L，骨髓增生明显活跃，以中、晚幼细胞为主，红系和巨核系基本正常，NAP阳性，Ph染色体(+)。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断慢性粒细胞白血病。

(2)诊断依据

①有消瘦、乏力、心悸、出血等症状。

②有贫血貌。脾明显增大体征。

③白细胞明显增高，血小板正常，伴轻度贫血。

④NAP阳性，Ph染色体(+)，骨髓异常增生。

2.鉴别诊断(5分)

①类白血病反应。

②急性白血病。

③脾功能亢进。

④骨髓纤维化。

3.进一步检查(4分)

①骨髓穿刺或活检。

②骨髓干细胞培养。

⑧BcR-ABL融合基因。

④血尿酸检测。

4.治疗原则(3分)

①对症治疗，如处理高白细胞血症，如白细胞单采。

②化疗，应用羟基脲、白消安(马利兰)治疗。

③应用a一干扰素。

④应用依马替尼。

⑤骨髓移植。

试题19

主诉：女性，36岁，烦躁不安、畏热、消瘦4个月余。

病史：患者于4个月前出现烦躁、性急、情绪难以自控。感燥热多汗，在外就诊服用安神药物(具体不详)，效果不佳。发病以来饭量虽有所增加，但体重却较前下降。睡眠不好，常需服用催眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变.近4个月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压病患者。

查体：T37.2℃，P100次/分，R24次/分，BPl30/70mmHg。发育营养可，神情激动.眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。甲状腺轻度肿大，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断甲状腺功能亢进症(原发性)。

(2)诊断依据

①有怕热多汗，性情急躁；食欲增加，体重下降症状。

②有甲状腺肿大、突眼体征。

③脉率加快，脉压增大。

2.鉴别诊断(5分)

①单纯性甲状腺肿。

②神经官能症。

③甲状腺肿瘤。

④结核，恶性肿瘤。

3.进一步检查(4分)

①颈部B超，同位素扫描。

②T3、T4、TSH测定。

③131I摄取率测定。

4.治疗原则(3分)

①内科药物治疗，可用硫脲类或咪唑类。

②一般治疗，休息、高热量饮食，或服用β受体阻滞药。③必要时行甲状腺次全切除术或放射性碘治疗。试题20

主诉：男性，65岁，多饮、多食、消瘦11年，下肢麻木2个月。

病史：患者于11年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，食量增多，体重下降，门诊查血糖12.1mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近半年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。2个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。无药物过敏史，无糖尿病家族史。

查体：T36.8℃，P80次/分，R20次/分。BP165/99mmHg；浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，晶体稍浑浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及.双下肢无水肿，双下肢皮肤浅感觉减退，膝腱反射减弱，Babinski 征(-)。

化验：Hbl23g/L，WBC6.5×1O9/L，N65%，1.35%，PLT235×109/L，尿蛋白(-)，尿糖(+++)，血糖13mmol/L。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①2型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变。

②高血压病(2级，高危组)。

(2)诊断依据

①2型糖尿病及并发症

a.有典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、消瘦)，起病缓慢，相对较轻。

b.随机血糖两次均大于正常值。

C.糖尿病病史11年，有白内障。

d.下肢麻木，时有针刺样疼痛，浅感觉减退，膝腱反射减弱，支持糖尿病周围神经病变。

②高血压病(2级，高危组)血压高于正常，无脏器损害的客观证据。

2.鉴别诊断(5分)

①1型糖尿病。

②肾性高血压。

③肾病综合征。

3.进一步检查(4分)

①24h尿糖、尿蛋白定量。

②糖化血红蛋白和胰岛素检查及c肽释放试验。

③眼底检查。

④超声心动图。

4.治疗原则(3分)

①积极治疗糖尿病控制饮食、调整降糖药、适当运动。

②对症治疗神经、眼科等合并症的处理。

③控制血压降压药物，低盐饮食。

试题21

主诉：患者，女，20岁，以关节痛、皮疹1个月，水肿，尿少伴发热2天为主诉入院。

查体：T38℃，BP90/60mmHg，颜面水肿，面部蝶形红斑，眼睑水肿，睑结膜轻度苍白，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，无罗音，心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音，肝脾未触及，腹水征(±)，双下肢水肿。

实验室检查血常规示WBC3.1×109/L，N60%，L27%，Hb90g/L，PLT80×109/L，ESR60mm/H，尿常规蛋白(++++)，BLD(+++)，RBC10~15/HP，抗双链DNA抗体(+)，血浆总蛋白50g/L，白蛋白24g/L，谷丙转氨酶213μ/L，谷草转氨酶412μ/L，血肌酐102μmol/L。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断系统性红斑狼疮。

(2)诊断依据

①年轻女性，系狼疮好发年龄。

②关节痛、皮疹1个月，水肿、尿少伴发热2天。

③蝶形红斑。

④肝、肺、肾多器官损害，血液学异常，免疫学异常。

2.进一步检查(4分)

①骨髓穿刺检查。

②血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查。

③ANA谱及其他免疫抗体检查。

④血清免疫球蛋白，补体c3、c4检查。

⑤肝肾功能、腹部B超。

3.治疗原则(3分)

①首选糖皮质激素。

②其他免疫抑制药。

③对症治疗。试题22

主诉：患者，女，32岁，以远端掌指关节肿痛伴晨僵2个月。

现病史：晨僵约2h，无光过敏，无口腔溃病，查体双手示指、中指近端指问关节呈梭形肿胀，类风湿因子阳性，血沉89mm/h，血常规基本正常，尿常规未见异常。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断类风湿关节炎。

(2)诊断依据

①女性。

②远端掌指关节肿痛伴晨僵。

③查体示双手示指中指近端指间关节呈梭形肿胀。

④血清抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉89mm/h。

2.进一步检查(4分)

①ANA谱及其他免疫抗体检查。

②血清免疫球蛋白，补体c3、c4检查。

③肝肾功能、腹部B超。

④关节x线片。

⑤骨髓穿刺。

3.治疗原则(3分)

①休息。

②药物治疗，NSAID类、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、关节置换术或滑膜切除术。

试题23

主诉：男性，50岁，昏迷1h。

病史：1h前晨时，患者被人发现昏迷不醒，未见呕吐，房间有一.煤火炉，患者一人单住，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往体健.无肝、肾和糖尿病病史.无药物过敏史。

查体：T36.8℃，P90次/分，R22次/分，BPl20/75mmHg；昏迷，呼之不应，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率90次/分，心律齐，无杂音，双肺叩诊呈清音，无

罗音，腹平软，肝脾未触及，克匿格征(-)，布鲁津斯基征(-)，巴宾斯基征(+)，四肢肌力相同。实验室检查：Hb130g/L，WBC6.8×109/L，N68%，L28%，M4%；尿常规(-)；ALT381U/L，TP：68g/L，，Alb38g/L，TBIL18μmol/L，DBIL4μmol/L，Scr98μmoI/L，BUN6mmol/L，K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl98mmol/L

分析：

1-诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断急性一氧化碳中毒(中度)。

(2)诊断依据

①患者昏迷、巴宾斯基征(+)，口唇樱桃红色。

②房间内有一煤火炉，有一氧化碳来源。

③无糖尿病病史，无服用其他引起昏迷的药物线索。

2.鉴别诊断(5分)

①脑血管病。

②其他急性中毒。

③肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。

3.进一步检查(4分)

①碳氧血红蛋白定性和定量试验。

②血气分析。

③脑CT。

④脑电图检查。

4.治疗原则(3分)

①吸氧，有条件者可予高压氧治疗。

②防治脑水肿、改善脑组织代谢。

③防止误吸，预防感染。

④防治并发症和预防迟发性神经病变。

试题24

主诉：男孩，6岁半，发热伴腹泻2天，3小时前发作惊厥1次。

病史：2天前开始发热，体温高达39.5℃，感咽痛，无咳嗽，无吐泻。到医院就诊，查WBCl7.3×109/L，诊为“上感”，静滴青霉素效果不佳，并开始出现腹泻，每20～30min排便一次，量少，黄色黏液便，有脓血，呕吐1次。查粪常规：白细胞10～15个/HP，红细胞0～1个/HP，口服头孢拉定及补液盐，服药后病情无好转。入院前3小时突然双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫，意识丧失，持续14min左右，经肌注鲁米那钠后缓解，止抽后一直昏迷。患儿抽搐前尿量正常，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

查体：T38.5℃，P165次/分，R24次/分，BP80/50mmHg，体重17kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔黏膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率165次/分，心律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克匿格征(-)，布鲁津斯基征(-)，巴宾斯基征(+)。

化验：Hbl09g/L，WBC22.5×109/L，N PLTll0×lO9/L；黄色黏液便，WBC30～40个/HP，RBC3～8个/HP。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)。

(2)诊断依据

①起病急，高热，起病后出现腹泻、脓血便。

②惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，巴宾斯基征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)。

③大便常规WBC30～40个/HP，血WBC增高伴核左移?。

2.鉴别诊断(5分)

①急性坏死性肠炎。

②其他腹泻如小儿肠炎、阿米巴痢疾、肠套叠。

③高热惊厥。

3.进一步检查(4分)

①血生化电解质、CO2CP、Ca2+。

②粪便细菌培养+药敏试验。

4.治疗原则(3分)

①病原治疗应用有效抗生素。

②抗休克治疗液体疗法，应用血管活性药物、强心药。

③降颅压治疗甘露醇静脉滴注或静脉推注。

④抗炎治疗应用糖皮质激素

⑤对症治疗降温，吸氧，保持呼吸道通畅等。试题25

主诉：女性，5个月，反复发热伴呕吐10天，加重2天。

病史：患儿于10天前无明显原因发热达39℃，伴

轻咳，曾呕吐数次，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无惊厥，曾查血常规WBC14×109/L，中性粒细胞82%，按“上感”治疗好转，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，呕吐3次，以“发热呕吐待查”收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神委靡，二便正常，吃奶差。既往体健，第l胎第1产，足月自然分娩，出生后母乳喂养。

查体：T38.6℃，P142次/分，R44次/分，BP80/65mmHg，体重8.0kg，身长68cm，头围42.5cm；神清，精神差，易激惹，前囟0.8cm×0.8cm，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克匿格征(+).巴宾斯基征(-)。

化验：Hb115g/L，WBC28.6×109/L，PLTl50×109/L；粪常规(-)，腰穿，滴速60滴/分，血性微浑浊，脑脊液白细胞数362×106/L，多形核中性粒细胞占86%，生化：糖 2.4mmol/L，蛋白1.31g/L，氯化物110mmol/L。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断化脓性脑膜炎。

(2)诊断依据

①起病急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

②精神稍差，前囟张力高，颈有抵抗，克匿格征(+)。

③腰穿颅压增高，脑脊液常规及生化符合化脓性脑膜炎变化，血WBC数和中性粒细胞比例增高。

2.鉴别诊断(5分)

①病毒性脑膜炎。

②结核性脑膜炎。

③新型隐球菌性脑膜炎。

3.进一步检查(4分)

①脑脊液涂片，脑脊液培养+药敏试验。

②血培养、PPD、血生化。

③x线胸片。

④脑CT。

4.治疗原则(3分)

①抗感染，合理选用抗生素。

②糖皮质激素。

③对症治疗，如降低颅内压，控制高热等。

试题26主诉：男，55岁，突发左侧肢体无力3天。

病史：患者3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意识不清，在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。

查体：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP140/98mmHg，神志清楚，语言流利，双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。

化验：Hb115g/L，WBC8.6×109/L，PLT150×109/L；粪常规(-)；尿常规(-)。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①脑血栓形成。

②高血压病(1级.极高危险组)。

(2)诊断依据

①高血压病病史5年，测血压高于正常。

②晨起突然发病，左侧肢体无力，行走、持物困难，病情为进展性。

③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。(1分)

2.鉴别诊断(5分)

①脑出血。

②脑栓塞。

③颅内占位病变。

3.进一步检查(4分)

①头颅CT或MRI。

②腰穿和脑脊液检查。

③血脂分析、血生化及心脏超声检查。

4.早期治疗原则(3分)

①一般治疗，如卧床休息、通畅大便、控制血压。

②控制脑水肿、保护脑细胞。

③防治并发症。

④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。

⑤控制各种危险因素。

试题27

主诉：男性，60岁，突发头痛并右肢体活动不灵

活2h。

病史：患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质，不能站立、行走，右手不能持物，发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐，无肢体麻木。在家未行任何诊治，急人院。有高血压病病史3年。

查体：T38.5℃，P89次/分，R22次/分，BP165/100mmHg~意识模糊，反应淡漠，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，左肢体活动正常，右侧上肢肌力1级，下肢肌力0级，肌张力高，右下肢腱反射(+++)，右侧Batfinski 征(+).Kernig征(-)。

化验：Hb120g/L，WBC13.6×109/L，PLT150×109/L；粪常规(-)；尿常规(-)。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①脑出血。

②高血压病(2级，极高危险组)。

③应激性溃疡。

(2)诊断依据

①有高血压史，血压高。

②突发头痛、呕吐，小便失禁，右侧肢体活动不灵活。

③呕吐物为胃内容物，并含有咖啡渣样物质。

④意识模糊，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫、偏瘫，Babinski征(+)。

2.鉴别诊断(5分)

①脑血栓形成。

②脑栓塞。

③蛛网膜下腔出血。

④脑瘤、脑外伤。

3.进一步检查(4分)

①头颅CT(首选)。

②头颅MRI。

③腰穿脑脊液检查。

④血脂血糖、血生化检查。

4.治疗原则(3分)

①卧床休息，保持安静，防止继续出血。

②积极防治脑水肿，减低颅内压。

③适当控制血压，改善脑循环。

④加强护理.防治并发症。⑤禁饮食或流质饮食，应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。

试题28

主诉：男性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1h。

病史：患者于lh前与家人争吵后，口服“敌敌畏”约250mL，家人发现时已神志不清，急来就诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。

查体：T35.6℃，P60次/分，R15次/分，BP105/63mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶尚有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动.巩膜无黄染，瞳孔针尖样大小，对光反射弱。口角流涎，肺叩诊呈清音，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，心律齐，无杂音,腹平软，肝脾未触及,下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，Babinski征阳性。

分析：(总分20分)

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断急性有机磷农药中毒。

(2)诊断依据

①有明确服药史，迅速神志不清，大小便失禁，出汗。

②查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样.流涎，两肺哮鸣音和湿哕音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴宾斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。

2.鉴别诊断(5分)

①全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷。

②其他急性中毒.如镇静催眠药中毒。

③脑血管病。

3.进一步检查(4分)

①血胆碱酯酶活力测定。

②血气分析。

③肝肾功能、血糖、血电解质检查。

4.治疗原则(3分)

①迅速清除体内毒物洗胃、导泻。

②特效解毒剂胆碱酯酶复活剂(碘解磷定)，应用抗胆碱药(阿托品)。

③对症治疗包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗，必要时使用人工呼吸机等。

试题29

主诉：男性，50岁，阵发性腹痛、发热3个月。病史：患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发热，约38℃，于当地医院应用抗生素及利胆药物治疗后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎、利胆、保肝治疗，症状减轻。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。

查体：一般情况好，发育营养中等，神清。巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。腹平软，肝脾未触及，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

实验室检查：WBC8.0×109/L，Hb140g/L；尿胆红素(-)；总胆红素(TBIL)19μmol/L，结合胆红素(DBIL)5.3μmol/L；B超示肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，胆总管、门静脉无异常，胆囊大小正常，其内可见多发强回声，后方伴声影。

分析：

l_诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①结石性胆囊炎。

②脂肪肝。

(2)诊断依据

①阵发性腹痛，伴发热，餐后发作，向后背及肩部放射。

②应用抗生素和利胆药后症状缓解。

③查体右上腹压痛，Murphy征阳性。

④B超示胆囊多发强回声，后方伴声影，肝实质回声欠均匀。

2.鉴别诊断(5分)

①上消化道穿孔。

②胆道蛔虫症。

③急性阑尾炎。

3.进一步检查(4分)

①发作时重复实验室检查。

②必要时重复B超检查或行CT检查。

4.治疗原则(3分)

①腹腔镜胆囊切除术。

②经腹胆囊切除术。

试题30主诉：男性，35岁，腹痛3h。

病史：患者于3h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，lh前出现右侧中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往间断上腹痛8年。饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T36.7℃，P94次/分，R25次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛、反跳痛明显，以剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻.直肠指检未及异常。

辅助检查：WBC12×lO9/L，Hb140g/L；血淀粉酶78U(对照32u)。

分析：

l_诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①消化性溃疡并穿孔。

②腹膜炎。

(2)诊断依据

①突发上腹痛，并发展为右侧中、下腹痛。

②查体有腹膜刺激征，以剑突下最显著。

③辅助检查血白细胞数升高。

④有可疑消化性溃疡病史。

2.鉴别诊断(5分)

①胆囊炎，胆囊结石急性发作。

②急性胰腺炎。

③急性胃肠炎。

④急性阑尾炎。

3.进一步检查(4分)

①立位腹部平片。

②腹部B超或CT检查。

③复查血、尿淀粉酶。

4.治疗原则(3分)

①禁食，胃肠减压，做好术前准备。

②剖腹手术，如穿孔修补术或胃大部切除术。试题31

主诉：男性，45岁，突发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天，加重2h。

病史：患者于1天前无明显诱因突然出现剧烈腹痛，初起时为剑突下阵发性胀痛，后出现全腹部持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。不敢翻身也不敢

深呼吸。2h前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。3年前查体，发现胆囊结石，未予治疗；无消化性溃疡病史。

查体：T38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病面容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(士)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb96g/L，WBC18.9×109/L，AST211U/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7CM×3cm×2cm大小，壁厚O.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm。cT示胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①急性胰腺炎并急性弥漫性腹膜炎。

②胆囊炎、胆石症。

(2)诊断依据

①急性上腹痛并发展为全腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发热。

②全腹肌紧张，有腹部压痛、反跳痛，有可疑腹水征。

③WBC升高，血钙下降。

④超声检查示胆结石、胆囊炎，CT检查示有胰腺炎的影像特征。

2.鉴别诊断(5分)

①消化道穿孔。

②急性胆囊炎。

③急性肠梗阻。

3.进一步检查(4分)

①血、尿淀粉酶测定。

②腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定。

4.治疗原则(3分)

①禁食，胃肠减压止痛。

②适当应用生长抑素类药物。

③应用抗生素预防继发感染。

④纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。

⑤密切观察病情，有手术指征时可手术探查。试题32

主诉：女性，30岁，腹痛2天。

病史：患者于2天前突然出现全腹痛，以右下腹最明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始呕吐物为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。2天来未进食，亦未排便、排气，尿少，无发热，有阑尾切除手术史。

查体：急性病容，神志清楚，T37.8℃，BPl08/68mmHg，P120次/分，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音亢进，有气过水音。

辅助检查：Hb160g/L，WBC10.6×109/L。尿常规阴性。腹部透视示有多个液气平面。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断急性粘连性低位肠梗阻。

(2)诊断依据

①急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进。

②腹胀，呕吐，呕吐物有粪臭味。停止排便与排气2天。

③有腹部手术史。

④腹透有多个液气平面。

2.鉴别诊断(5分)

①急性胃肠炎。

②输尿管结石。

③其他外科急腹症：如消化道穿孔、胆囊炎等。

3.进一步检查(4分)

①尿常规及沉渣镜检。

②腹部B超。

③血酸碱度及电解质检查。

4.治疗原则(3分)

①禁食，胃肠减压，应用抗生素。

②输液，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

③必要时行手术治疗。

试题33

主诉：女性，30岁，胸腹部受伤6h。

病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧

显著。近2h来口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不

安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38.5℃，P112次/分，BP95/70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb93g/L，WBC12×lO9/L。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①闭合性腹部损伤(肝破裂)。

②失血性休克。

(2)诊断依据

①右上腹外伤史。

②右上腹持续腹痛并扩大至全腹痛。

③有腹膜刺激征和移动性浊音。

④有口渴、烦躁、血压下降、结膜苍白等失血性休克的早期表现，血红蛋白低于正常。

2.鉴别诊断(5分)

①单纯腹壁和胸壁挫伤。

②空腔脏器损伤。

③肋骨骨折。

3.进一步检查(4分)

①腹部B超或CT检查。

②腹腔穿刺或灌洗。

③胸片和腹片。

④重复查血、尿常规。

4.治疗原则(3分)

①注意病情发展，严密观察生命体征，必要时输血。

②剖腹探查、止血，清创后修补肝脏裂口、清洗腹腔。

试题34

主诉：男性，28岁，左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。

病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有

肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。

查体：T37.6℃，P110次/分，BP90/60mMLHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音可闻及，但较弱。

化验：Hb82g/L，WBC90×109/L。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①脾破裂，腹腔内出血。

②肋骨骨折。

(2)诊断依据

①左季肋部外伤史。

②胸片证实肋骨骨折。

③腹痛遍及全腹，伴有失血症状。

④有全腹压痛，移动性浊音、左上腹反跳痛等腹腔内出血的体征。

⑤血红蛋白低于正常、白细胞计数正常。

2.鉴别诊断(5分)

①单纯肋骨骨折及软组织挫伤。

②其他腹腔脏器损伤，如肝、小肠。

③血胸。

3.进一步检查(4分)

①腹部B超或CT，有无肝脾破裂及血肿块。

②腹部平片，有无膈下游离气体。

③胸片，了解肋骨情况，有无胸腔积液。

④腹腔穿刺，有无积液。

4.治疗原则(3分)

①严密观察病情，注意生命体征，必要时输血。

②剖腹探查，如脾切除术，若条件允许可行脾修补或脾部分切除术。

试题35

主诉：女性，26岁，下腹痛伴头晕、乏力4天，加重1h。

病史：患者平素月经规律，量多，无痛经，末次月经时间为2007年8月18日，于2007年9月30日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及下腹痛，未诊治。今日下午3时突感下腹剧痛，伴肛门坠胀感，头晕，并昏倒，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产2年前，带环1年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T37.5C，P112次/分，Bp70/45mmHg，急性

病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位。正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，直肠子宫陷凹不饱满。

辅助检查：HCG(+)，Hb90g/L，WBCl0.8×109/L，PLT206×109/L。B超可见官内避孕环，子宫左后6.8cm×7.0cm×6.2cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹有大量液性暗区。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①异位妊娠破裂出血。

②急性失血性休克。

(2)诊断依据

①有突发下腹痛，有停经史和阴道不规则出血史。

②BP70/45mmHg，急性病容，面色苍白，伴出冷汗。血红蛋白低于正常。

③官颈抬举痛.子宫左后可触及包块。

④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。

⑤尿妊娠试验(+)。

2.鉴别诊断(5分)

①卵巢肿瘤蒂扭转。

②卵巢黄体破裂。

③外科急腹症，如急性阑尾炎、胃肠穿孔。

④内科腹痛，如急性肠炎、菌痢。

3.进一步检查(4分)

①后穹隆穿刺。

②尿、粪常规。

③血HCG定量检查。

4.治疗原则(3分)

①输液，输血，抗休克的同时积极准备手术。

②剖腹探查，冲洗腹腔，左输卵管切除或部分切除。

试题36

主诉：女性，57岁，右侧腰痛伴血尿2个月。

病史：患者于2个月前出现右侧腰部胀痛，呈持续性，活动后出现血尿并伴有尿急、尿频、尿痛。曾去医院反复查尿，检查示中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗稍好转。1个月前B超检查发现右肾积水，静脉尿路造影(IVP)示右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾肿痛，未做进一步检查。无肝炎、结核等病史。

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)。叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

辅助检查：尿pH5.O，尿蛋白(+)，尿RBC40～50个/HP，尿WBC3～4个/HP，血肌肝155μmol/L，尿素9.64mmol/L。尿酸696mmol/L(正常90～360mmol/L)。24h尿酸定量1450mg(正常<750)。B 超：右肾盂扩张，皮质变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，左肾未见明显异常。膀胱镜未查及异常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻部位有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

分析：

I.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①右输尿管结石(尿酸结石)。

②右肾积水。

③高尿酸血症。

(2)诊断依据

①右侧腰痛，活动后血尿。

②右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛。

③B超见右肾盂扩张，右输尿管上段扩张。

④输尿管逆行造影示右输尿管有充盈缺损。

⑤血、尿尿酸均增高，尿pH5.0，有双足趾肿痛史。

2.鉴别诊断(5分)

①输尿管肿瘤。

②阑尾炎。

③尿路感染。

3.进一步检查(4分)

①CT检查。

②输尿管镜检查。

4.治疗原则(3分)

①碎石治疗或输尿管切开取石。

②术后积极采取预防结石复发的措施。

③碱化尿液及降尿酸治疗。

试题37

病史：男性，36岁，20min前汽车撞伤左上胸部。患者感左胸痛，不敢深呼吸，随后出现呼吸困难、胸闷、心悸、乏力，院外未行任何治疗，急来诊。无大小便失禁，无肝炎，结核病史。

查体：BP80/55mmHg，P138次/分，R36次/分。神志清，查体合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋压痛明显。颈部、胸部、上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺均未闻及哕音。左心界叩诊不清，心律齐整，心率138次/分，心音较弱。未闻及杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①张力性气胸。

②肋骨骨折。

③休克。

(2)诊断依据

①外伤性休克胸部外伤史，BP80/55mmHg，有乏力、心悸症状。

②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部压痛明显。

③张力性气胸有外伤性肋骨骨折，呼吸困难，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊呈鼓音、呼吸音消失。

2.鉴别诊断(5分)

①闭合性气胸多无发绀、休克等。

②心包填塞无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等。

③血胸无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊呈浊等。

3.进一步检查(4分)

①立即胸穿行闭式引流。

②正侧位胸片。

③心电、血压持续监测，行血气分析检查等。

4.治疗原则(3分)

①纠正休克，保证呼吸道通畅，吸氧。

②腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

③抗生素防治感染，对症治疗。

④胸壁固定。试题38

主诉：男性，18岁，右髋外伤后疼痛、不能行走3h。

病史：患者于3h前乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前坐椅背上，即感右髋部剧痛，不能行走。遂来院诊治。

检查：心肺腹未见异常。仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各方面活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断右髋关节后脱位。

(2)诊断依据

①典型的受伤机制。

②右下肢短缩，右大粗隆上移。

③右髋呈屈曲内收内旋畸形表现。

2.鉴别诊断(5分)

股骨颈骨折和转子间骨折。

3.进一步检查(4分)

右髋正侧位x线片。

4.治疗原则(3分)

(1)无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位.皮肤牵引固定。

(2)如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，早期手术治疗，切开复位与内固定。

试题39

病史：女性，5岁。2h前向前跌倒，手掌着地，随后患儿哭闹不止。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来院就诊。

查体：右肘向后突出，处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)。

(2)诊断依据

①有典型受伤机制。

②有局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。

③肘部肿胀，肘后三角关系正常。

2.鉴别诊断(5分)

肘关节后脱位

3.进一步检查(4分)

右肘正侧位x线片。

4.治疗原则(3分)

手法复位，石膏固定4～5周。

试题40

病史：男性，30岁，患者于半小时前骑车时不慎摔倒，左颞部着地。患者摔倒后有约8min的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。无呕吐，无大小便失禁。

查体：T38℃，P60次/分，R18次/分，BP120/80MMHg，一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征。

辅助检查：头颅平片提示左额颞骨线形骨折。

患者急诊留观。在以后2h中，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，并出现意识障碍。

查体：患者处于浅昏迷状态，右侧瞳孔3mm，对光反射存在，左侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。右鼻唇沟变浅，右侧BaBinski征阳性。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断急性硬脑膜外血肿。

(2)诊断依据

①有明确的头部外伤史。

②头部受力点处有线形骨折。

③头外伤后有“中问清醒期”，并出现进行性颅内压增高和脑疝症状和体征。

2.鉴别诊断(5分)

急性硬脑膜下血肿及颅内血肿。

3.进一步检查(4分)

头颅CT检查。

4.治疗原则(3分)

(1)一般治疗，卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染。

(2)防治脑水肿，降颅内压。

试题41

主诉：男性，1岁，发热、呕吐、腹泻4天。

病史：患儿4天前开始发热，体温高达39℃，起病半天，即开始呕吐、腹泻，每日呕吐4～5次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，排便10次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，2天来尿少，8h来无尿。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

查体：T38.5℃，P138次/分，R40次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神委靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小的淋巴结1个，心率138次/分，心律齐，心音低钝，肺(-)，腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，神经系统检查无异常。

化验：Hb110g/L，WBC：8.8×109/L，PLT250×109/L，粪便镜检偶见白细胞。

分析：

1.诊断及诊断依据(8分)

(1)诊断

①婴儿腹泻(小儿肠炎，轮状病毒感染)。

②重度等张性脱水。

(2)诊断依据

①急性起病.发热，呕吐，排便十余次/日，稀水便、蛋花汤样，粪便镜检偶见白细胞，为轮状病毒感染的特点。

②有明显脱水表现，如少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。

2.鉴别诊断(5分)

①生理性腹泻。

②细菌性痢疾。

③坏死性肠炎。

3.进一步检查(4分)

①血电解质。

②粪便找病原体(必要时)。

4.治疗原则(3分)

①对症治疗。

②液体疗法，如累积损失补充，继续及维持补充。

③营养治疗。

试题42

主诉：患儿，男，5个月。于3月21日就诊。主诉

执业医师技能考试病例分析试题及评分标准

编号：001 病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断： 1.缺铁性贫血月经过多所致3分 2.月经过多原因待查2分 (二) 诊断依据： 1.月经过多1分 2.化验：小细胞低色素性贫血1分 3.血清铁低1分二、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血2分 2.海洋性贫血 1.5分 3.铁幼粒细胞贫血 1.5分三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分四、治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 1.5分 2.补充铁剂 1.5分编号：002 病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红

2019执业医师技能考试：贺银成病例分析总结笔记10页

加强版贺银成病例分析呼吸系统老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%————COPD 鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌检查：1胸片2肝肾功能电解质血气分析3痰涂片培养+药敏4病情缓解后肺功能检查治疗：1休息、持续低流量吸氧纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂4可短期经脉糖皮质激素反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解——————支气管哮喘鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎检查：1血气分析2痰涂片培养+药敏3肝肾功能电解质 4病情改善后复查肺功能和过敏皮试治疗：1一般治疗：休息吸氧2支气管舒张剂口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素4维持水电解质平衡健康教育 5严重时必要时写机械通气中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌鉴别：1肺结核2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3肺部良性肿瘤检查：1痰细胞学检查2胸部CT 3支气管扩张剂治疗：1手术治疗：肺叶切除、全肺切除2放疗化疗（小细胞肺癌） 3免疫治疗中医中药治疗青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验治疗：1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液检查：1胸片X线片胸部CT 2肝肾功能电解质3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查4必要时腹腔镜检查治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音——结核性胸腔积液副诊断 ①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5） ②高血压（病史+＞140/90mmHg） ③休克（病史+＜90/60 mmHg） ④贫血（病史+Hb＜120/110g/L） ⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177 ⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）呼吸衰竭病程短+PaO2<60mmHg ————————重症肺炎诱发的I 型呼衰长期肺病+缺氧+PaO2<60mmHg 和PaCO2>50mmHg————COPD 所致的II 型呼衰胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸

2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案

1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问（1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素（2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史病历分析是十二指肠溃疡。一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211）一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。一现病史

临床执业医师病例分析

1号题： 1站病史采集：男，35岁，不慎从马背上摔下来伤到右季肋区，皮肤苍白，冷汗，~~~7小时入院病例分析：2型糖尿病，肾炎，心动过速原因待查（因为心率116次每分，其他检查等都没心脏的病症，当时考试时紧张忘了写了交了卷才想起来的） 2站胸壁的视诊；心脏的听诊顺序，听诊内容；脊柱弯曲度的检查，压痛，叩击痛；操作考的是背部脂肪瘤手术 3站：两肺哮鸣音伴湿罗音，右肺炎，舒张期隆隆样杂音，股骨颈骨折，正常心电图，室颤，消化道穿孔，医德医风考的是急诊病号做CT费用没交够，可以向医院值班总请示缓缴费用，先做CT 2号题：第一站：咯血；急性病毒性黄疸型甲型肝炎[/quote] 题，查体心肺复苏，液波震颤，巴彬斯基征[/quote] 3号题病史是男21岁反复便血1年，加重一周病例分析是男7岁，发热咳嗽五天。口服阿莫西林无效高热拍片右肺中叶片状阴影身高的测量肺底移动度移动性浊音检查穿脱隔离衣 4号题：病史采集：咳嗽咳痰病例分析：异位妊娠破裂出血休克体格检查：眼球运动的检查，心界叩诊基本操作：心肺复苏心电图：窦缓房颤心音：心尖部听不出肺部：支管肺泡呼吸音CT：胰腺炎肠梗阻 4号题第一站：病史采集：咳血黑便，乙肝病史。病例分析：小儿11个月，上感史，治疗后无好转，体温38.1到38.9度，囟门张力正常，双肺底湿罗音，白细胞高，中性粒正常，淋巴细胞高，crp20. 第二站：眼球运动，心脏叩诊，移动浊音，第三站，胰腺炎，肠梗阻，正常心电图，支气管呼吸音，6号题 15岁女性患儿因寒战高热伴右膝关节红肿一周就诊助理：采集压榨性胸痛、大汗。病例分析：结肠癌安徽6号题第一站，病史采集和病例分析病史采集：一个男性三十多岁，咳嗽咳痰，咯血伴低热1周来诊。病例分析：一个男的回到家，发现妻子昏倒在床上两个小时，床边上是取暖的火炉，地上有呕吐物，遂来医院急诊。查体：口唇樱桃红，双肺可闻及广泛的湿罗音，双瞳孔（-），心脏基本（-），昏迷。实验室检查：肝肾功能。。。。。。（不记得了），K3.9，Na135，ECG基本（-）。我写的是CO中毒，急性脑水肿，急性肺水肿。依据，鉴别，进一步，治疗。。。。。。第二站体格检查：1，简述扁桃体的检查，2，在模拟人上只出下列体表标志：胸骨上窝，肩胛角，肩胛间区，还有两个不记得了。3，在模拟人上进行单手和双手的肝脏触诊检查。考官提问：在腹壁静脉检查见到水母头，试说出它的表现，意义和常见疾病。基本操作：考的是手术区域的消毒，但是今年题目有所变化。说一个女性已经做过胃部手术，现在手术切口破裂，需要再次手术，你已经换好手术室的衣服（说的是那种手术室的背心，不是特指手术衣），但是还没洗手。现在进行操作吧。说实话这道题是我做的感觉最差的一部分，要不要说洗手过程？要不要说戴手套？简单说还是边操作边示范，我没把握，另外，刚刚在群里跟大家讨论，这个手术切口是污染的还是清洁的？消毒到底是从切口响外侧还是从外侧响切口，我也没把握。操作完考官提问碘酒和碘伏的区别，应用范围的不同。第三站，多媒体：我比较有把握的是两个心电图，一个正常，一个是室上速，两个X片，一个是气胸，一个是肠梗阻。另外一个CT片，题目是这样的：说一个老年女性出现口角歪斜，一侧手足不能活动半日，但是给的CT片是一个正常的图片（我个人认为），所以我选的是脑梗塞，其余还有脑出血，硬脑膜下、外出血选项。最后一个医德不难，视频说一个护士进病房叫病人们自己摸脉搏数脉，选择：数脉是护士的职责，应当由护士完成，医生正好在病房，没有制止护士这个行为也是不对的。 7号题采集病史是女性面色苍白伴巩膜黄染，病例分析是小儿发热伴皮疹，体查呼吸运动检查＋墨菲征＋脑膜刺激征，技能是腰椎损伤的搬运，觉得还是挺简单的，战友们，加油了 9号题男40岁多尿一个月病历分析溃疡穿孔山东9号考题1 女14岁寒战高热右膝关节红肿热疼5天 2 男性64岁咳嗽咳痰10年近发热呼吸困难3天 3 肛门指诊 10号题

2021年执业医师考试病史采集

执业医师病史采集试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容时间：7分钟诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热状况、详细体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛特点，如范畴边界与否清晰，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④随着症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分）（二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有环绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容时间：7分钟诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ②关节外体现：涉及发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分）（二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）

2018口腔执业医师考试真题25道及解析

2018口腔执业医师考试真题25道及解析七颗牙学堂盘点在近几年口腔执业医师考试病例分析部分中出现频次较高的真题，邀请七颗牙学堂名师作答并解析，然后分享给各位考友，希望给大家的口腔执业医师考试通关带来帮助！七颗牙学堂衷心祝愿考生们都能顺利通关考试，拿到梦寐以求的执业医师证书。温馨提醒各位考友，七颗牙学堂《口腔执业医师历年考点解析4000题》《口腔执业助理医师历年考点解析3000题》已经由郑州大学出版社印制完成，有需要的考友可以登录七颗牙学堂官网或者电联我们。同时，七颗牙学堂真题题库已经全面上线，想要练习口腔执业医师考试真题的学员请登录官网购买学习。 1.义齿修复前骨尖修整的最佳时机是拔牙后 A.2周左右 B.4周左右 C.8周左右 D.10周左右 E.12周左右【参考答案】B 【答案解析】牙齿拔除后由于骨质的吸收不均，常可形成骨尖或骨突。若经过一段时间后仍不消退，且有压痛，或有明显倒凹，妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整较好。 2.开口度是指患者最大开口时 A.上下唇之间的距离 B.上下中切牙切缘之间的距离 C.上下中切牙龈缘之间的距离 D.上中切牙切缘至颏底的距离 E.鼻底至颏底的距离【参考答案】B 【答案解析】开口度及开口型：开口度是指患者大张口时，上下中切牙切缘之间的距离。可用双脚规或游标尺测量。正常人的开口度为 3.7～4.5cm，低于

该值表明有张口受限。 3.修复前口腔的一般处理有 A.处理急性症状 B.保证良好的口腔卫生 C.拆除不良修复体 D.治疗和控制龋病及牙周病 E.以上都对【参考答案】E 【答案解析】修复前口腔的一般处理有、处理急性症状、保证良好的口腔卫生、拆除不良修复体、治疗和控制龋病及牙周病都属于之前处理的内容。 4.金属全冠戴用2天后，咀嚼时修复牙出现咬(牙合)痛，检查有明显叩痛，其原因为 A.牙髓炎 B.牙周炎 C.咬(牙合)时有早接触点 D.牙龈炎 E.接触点过松【参考答案】C 【答案解析】咬(牙合)时有早接触，会使该牙承受较大的咬(牙合)力，形成(牙合)创伤，因此会有咬(牙合)痛。 5.牙片可检查的内容不包括 A.牙根数目 B.牙根粗细 C.牙根弯曲度 D.牙根截面形状 E.牙根长短【参考答案】D 【答案解析】线牙片可显示残留牙冠方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、牙根弯曲度、牙根粗细、牙根数目等垂直方向做一了解，

执业医师考试,病史采集总结复习进程

执业医师考试,病史采集总结

一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、； 2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、 3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、四、腹痛

1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、七、呼吸困难 1、病因诱因：

2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总

2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总 2016年临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总：距离2016年临床执业医师实践技能考试已经不足半个月的时间了，为帮助广大考生备考，乐教考试网搜集整理了临床执业医师实践技能考试历年常考病例分析题，希望能给考生带来帮助，预祝大家能顺利通过2016年临床执业医师考试。闭合性腹部损伤：肝破裂 [病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低二、鉴别诊断(5分)

1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音 10-15次/分。

执业助理医师考试病史采集万能模板

病史采集万能公式一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************

临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总

临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总临床执业医师实践技能常考病例分析题汇总：距离临床执业医师实践技能考试已经不足半个月的时间了，为帮助广大考生备考，乐教考试网搜集整理了临床执业医师实践技能考试历年常考病例分析题，希望能给考生带来帮助，预祝大家能顺利经过临床执业医师考试。闭合性腹部损伤：肝破裂 [病例摘要]男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

查体：T38℃，P102次/分， BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低

二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折三、进一步检查(4分) 1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片四、治疗原则(3分) 1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽急性阑尾炎 [病例摘要] 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

执业(助理)医师考试病史采集万能模板

病史采集万能公式一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：

执业医师考试-病例分析

病例分析 1、慢性阻塞性肺气肿诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸鉴别：哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化进一步检查：肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜治疗原则：稳定期（戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素）急性期：通畅气道（支气管扩张剂+糖皮质激素）+抗感染治疗（药敏+止咳、祛痰）+合并2型呼衰治疗（持续低流量给氧）+合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心） 2、肺炎诊断：=诱因（受凉、疲劳、醉酒感染）+咳嗽咳痰（脓性）+发热（高热、寒战）+肺实变（语音震颤）、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）鉴别：各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎进一步检查：病原学（痰涂片、痰培养、药敏）、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能治疗原则：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧）+抗感染（药敏）+重症（抗休克、机械通气） 3、支气管哮喘诊断：=变应原（冷空气、化学刺激、花粉）+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音（呼气相）+哮喘家族史鉴别：心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张进一步检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测治疗原则：脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗（脱敏） 4、支气管肺癌诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+ X线（团块状阴影）鉴别：肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染进一步检查：胸部CT（增强）+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）+手术为主+化疗+放疗 5、呼吸衰竭诊断：=原发病（COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等）+病史体征（呼吸困难+发绀）+血气分析（PaO2<60mmHg(PaCO2>50 mmHg) 鉴别：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症进一步检查：病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏）+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片治疗原则：营养支持+保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气）+氧疗（持续性低流量）+改善通气（支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂）+纠正水电解质酸碱+预防并发症（消化道出血+肾衰） 6、肺结核（结核性胸膜炎）诊断：=结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦）+咳嗽咳痰（咯血）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片（片状阴影有空洞）+痰涂片抗酸杆菌+肺活检（干酪性坏死）+抗生素无效鉴别：细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片（CT）+支气管镜（活检）治疗原则：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）+营养支持+大咯血治疗（垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞）+外科手术（内科无效） 7、结核性心包炎诊断：=结核中毒症状+其他（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、）+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检

2012年执业医师技能考试(体格检查操作技能病史采集病例分析 )

2012年执业医师技能考试体格检查：测试项目共25项检查“体检模特”或两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）试题编号1：血压（间接测量法）（18分） (1)检查血压计（2分）；关健：先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部置位正确（2分）；肘部置于心脏同一水平。 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱动脉表面。 (4)听诊器胸件放置部位正确（2分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 (5) 测量过程流畅（2分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 (6) 读数正确（6分）；考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） (7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分）答：应记录为140－150/80－90mmhg ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 ③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分） (1)眼球运动检查方法正确（4分）；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移

2019年执业医师考试病例分析题考试大纲

2019年执业医师考试病例分析题考试大纲（一）呼吸系统 1.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 2.支气管哮喘 3.支气管扩张症 4.肺炎 5.肺结核6肺栓塞7.肺癌8.呼吸衰竭9.胸腔积液（恶性、结核性）10.血胸和气胸11.脓胸12.肋骨骨折（二）心血管系统1.心力衰竭2.心律失常3.冠状动脉性心脏病（冠心病）4.高血压5.心脏瓣膜病6.结核性心包炎（三）消化系统1.胃食管反流病2.食管癌3.胃炎4.消化性溃疡5.消化道穿孔6.消化道出血7.胃癌8.肝硬化9.非酒精性脂肪性肝病10.肝癌11.胆石病、胆道感染12.急性胰腺炎13.溃疡性结肠炎14.克罗恩病15.肠梗阻16.结、直肠癌17.肠结核18.结核性腹膜炎19.急性阑尾炎20.肛管、直肠良性病变21.腹外疝22.腹部闭合性损伤：肝、脾、肠、肾损伤（四）泌尿系统1.急性肾小球肾炎2.慢性肾小球肾炎3.尿路感染4.尿路结石5.良性前列腺增生症6.慢性肾脏病（慢性肾衰竭）（五）女性生殖系统疾病1.异位妊娠2.急性盆腔炎（盆腔炎性疾病）3.子宫颈癌4.子宫肌瘤 5.卵巢癌 6.卵巢囊肿蒂扭转或破裂7.前置胎盘8.胎盘早剥9.妊娠期高血压病10.自然流产11.子宫内膜癌12产后出血13.子宫内膜异位症（六）血液系统1.缺铁性贫血2.再生障碍性贫血3.急性白血病4.淋巴瘤5.特发性血小板减少性紫癜

（七）代谢、内分泌系统1.甲状腺功能亢进症2. 甲状腺功能减退症3.糖尿病（八）神经系统1.脑出血2.脑梗死3.蛛网膜下腔出血4.急性硬膜外血肿、颅骨骨折（九）运动系统1.四肢长管状骨骨折2.大关节脱位3.颈椎病4.腰椎间盘突出症（十）风湿免疫性疾病1.系统性红斑狼疮2.类风湿关节炎（十一）儿科疾病1.肺炎2.腹泻3.营养性维生素D缺乏性佝偻病4.小儿常见发疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、猩红热 5.小儿惊厥6.新生儿黄疸（十二）传染病1.病毒性肝炎2.细菌性痢疾3.流行性脑脊髓膜炎（流脑）4.肾综合征出血热5.艾滋病（十三）其他1.软组织急性化脓性感染2.急性乳腺炎3.乳腺癌4.一氧化碳中毒5.急性有机磷农药中毒6.镇静催眠药中毒

执业医师操作考试流程

第一站考试：（一）病史采集病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。 1．问病史：包括以下5部分 ◎病因、诱因 ◎主要症状的特点 ◎伴随症状 ◎全身状态，即发病后一般状态 ◎诊疗经过 2．即往史 ◎相关病史 ◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 3．问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 4．围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手.

今年的考试增加了几个症状： *皮肤粘膜出血：考虑：白血病再障血小板减少血友病等出血及凝血异常性疾病 *便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 *肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块其它不再细述（二）病历分析一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。 1．诊断一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿3）肺原性心脏病4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

执业医师病例分析56题

1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术 2右髋关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右髋关节后脱位 (二)诊断依据 1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分) 右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 3右肱骨髁上骨折［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

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