支气管肺炎病历模板

院入院记录

姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族

年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09

病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可.

婚育史：已婚，爱人及子女均体健。

家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查

T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无

科室：内

姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：

胸片：双下肺感染。

血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。

入院诊断：

1.急性支气管肺炎

科室：内

姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06

首次病程记录

2012年05月09日 10:00

一、病历特点：

1、男，38岁。

2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。

3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，

4、既往体健，否认药物过敏史。

5、体格检查：T 37.6℃，P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg，发育正常，营养中等，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

5、辅助检查：

血常规：WBC 6.9*10^9/L，N 0.54，L 0.46，

胸片：双下肺感染。

二、拟诊讨论：

1、拟诊：①急性支气管炎

三、诊断依据：

1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。

2、体格检查：T 37.6℃，P 92次/分，R24次/分。唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

3、血常规：WBC 6.9*10^9/L，N 0.54，L 0.46。胸片：双下肺感染。

五、病例分型：B型

六、诊疗计划：

1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。

科室：内姓名：***** 性别：男年龄：38岁病床：06

2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。

3、完善入院相关检查。

2012-05-09 11:40

今随******主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查：P 84次/分，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室结果回报未见明显异常。******主治医师查房后指示：①结合表现、体征及检查，同意目前诊断；②完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。③因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前,继观。

2012-05-10 9:40

今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠可，大小便正常。体查：P 85次/分，BP 120/70mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗同前，继观。

出院记录

姓名******* 性别：女年龄：44岁入院日期2012年4月4日出院日期：2012年4月9日入院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石

出院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石

入院时主要症状及体征

患者因“咳嗽咳痰2月，加重伴胸闷5天”入院。体格检查：T 37.6℃，P 82次/分，R 24次/分，Bp 140/80mmHg，精神可，唇周无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右侧明显心界无扩大，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

主要理化检查结果血常规：WBC 6.4*10^9/L，N 0.6，L 0.4，胸片：右下肺感染。

B超：左肾小结石。

病程与治疗结果

（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）

完善入院相关检查，积极予以抗感染、止咳化痰等对症、支持治疗。患者症状好转要求出院，请示上级医师后同意今日出院。

合并症无。

出院时情况（病程与体征）

今早查房，患者诉一般情况好，未诉咳嗽咳痰不适，饮食、精神、饮食正常，大小便正常。体查：P 70次/分，唇红, 咽部不充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无啰音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗续前，拟治疗后出院，继观。

出院后用药及建议1、避劳累，注意休息。

2、不适随诊。

3、出院后继续服药治疗

急性支气管炎病历模板

. 入院记录（一） 主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 姓名：xxx 出生地：郴州市xx区xx乡xx村5组 民族：汉女性别：职业：年龄：56岁务农 住址：xx乡婚姻：已婚xx村 病史陈述者：入院方式：步行患者本人，认为可靠 记录日期：10:10 2016年04月02日022016入院时间：年04月日 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体格检查

T36.5℃P 75次/分R 18次/分BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二） . . 呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助资料：暂缺。 入院诊断：肺部感染 xxx 住院医生：

支气管肺炎入院记录

姓名：王素芝性别：女年龄：56岁科别：内楼202-2床病案号： 入院记录 患者王素芝女56岁，农民，满族，现住围场县龙头山乡二板村。病史陈述者患者本人。入院日期2013-3-2 10：00，记录日期2013-3-2，14：00。 主诉因感冒引起咳嗽、咳痰1周，加重1天。 现病史：本次住院缘于1周前因感冒发热引起咳嗽，在当地卫生所用青霉素等药物治疗。发热症状减轻，但咳嗽未减轻，一天前咳嗽症状加重，并出现发热症状。在家未经治疗于当日来我院就诊，以“慢性支气管炎”收住院。 自发病以来，精神正常，饮食减少，大便干燥小便色黄。 既往史：既往体健，否认有肝炎史及结核病史，无手术史、外伤史，药物过敏史不详，预防接种各种疫苗接种齐全。 个人史：生于原籍久居本地，未到过疫区及牧区。个人生活条件一般。 3----5 月经史：16------------2009 2-0-0-2 28-----30 家族史：家族中无遗传病史及传染史记载。 体格检查 T36.6 °Ｃ、P80次/分、R20次/分、BP120/80mmhg 发育正常、营养中等、体位自由、神智清晰、查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及散在出血点、瘀点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀、结膜无充血、巩膜无黄染、。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部无红肿、扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，颈部柔软、气管居中、甲状腺无肿大、胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，叩清音，双肺可闻及罗音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V 肋间隙，两肺呼吸音粗糙、双肺有湿性罗音右肺有哮鸣音。心前区无隆起、心尖搏动明显，触无震颤，叩心界不扩大节律一致。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未检。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 实验室检查及辅助检查：白细胞正常、心电图异常 初步诊断：慢性支气管炎 医师签字： 2013-3-2

支气管哮喘病例分析

支气管哮喘 哮喘全称支气管哮喘（Bronchial Asthma），又称气喘，是一种以可逆性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病，被世界医学界公认为四大顽症之一，被列为十大死亡原因之最。哮喘严重危害人们身心健康，减弱劳动能力，降低生活质量，且难以得到根治，易反复发作，轻者伤身，重者致人丧命，因此防治哮喘刻不容缓。 编辑摘要 哮喘- 概述 哮喘 哮喘的英文名称asthma的词源是古希腊文aazein，意指“急促的呼吸”，这个名词首次出现于《木马屠城记》。在前450年，希波克拉底是第一个用这个字来描述这种病况。希波克拉底认为，结合哮喘的痉孪大都可能是发生在裁缝、钓鱼者和金属工身上。六个世纪以后，盖伦写了关于哮喘的文章，特别提及它是由部份或完全的支气管阻碍所造成。1190年，一名有影响力的中世纪犹太教教士、哲学家与医师摩西·迈蒙尼德（Moses Maimonides）写了一篇有关哮喘的预防、诊断和治疗的论文。在17世纪，伯纳迪诺·拉马齐尼（Bernardino Ramazzini）注意到了哮喘和有机粉尘之间的关连。1901年开始使用支气管扩张剂来治疗哮喘，而直到60年代开始发现到哮喘不只是单纯的支气管收缩，而是一连串的发炎反应，因此才将消炎药加入疗程之中。 哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。从2000年起，每年都有相关的活动举行，但此后的世界哮喘日定为每年5月的第一个周二，而不是12月11日。 据调查，在中国至少有2000万以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受过规范化的治疗，结合中国哮喘防治情况，中国工程院院士、中华医学会会长、呼吸病学分会名誉主任委员钟南山在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘虽然不能根治，但实施以控制为目的的疾病评估、疾病治疗和疾病监测的“三步骤”，特别是使用经全球循证医学证实的联合治疗方案，哮喘是能够控制的。在中国，控制哮喘的关键是积极鼓励患者寻求正规的治疗方案。 流行病学资料显示全球范围内大约有1.6亿哮喘患者。在我国哮喘的患病率为1%～4%，儿童和老年人是高发人群，无显着的性别差异，大约40%的患者有家族史。哮喘的病因尚不十分清楚，认为与多基因遗传及吸入物、感染、食物、药物及气候变化等环境因素有关。哮喘- 流行病学 哮喘是一个全球性的健康问题，估计有3亿人受本病困扰。由于标准的不统一，不同的流行病学资料难以比较。 哮喘- 地区分布 发达国家高于发展中国家，城市高于农村。这提示本病与城市化有一定关系。在其它类型的过敏性疾病中，也可以看到这种现象，这提示伴随城市化而来的致病因素，其影响是遍及全

小儿支气管炎病历模板

患者王英，女性，5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽,咳痰.曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳，患者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热，为明确诊断并彻底治疗，今日到我院门诊就医，要求住院治疗，门诊经检查以"支气管炎"收住入院.自发病以来,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。 2.查体： T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：未测 发育正常，营养一般，神志意识清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，心界无扩大。心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外周血管无异常。腹部形态正常，全腹质软，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，腹部无压痛，莫菲氏征阴性，右下腹压痛（-），无反跳痛，轻度肌紧张。移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：未测，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

支气管肺炎病历模板最新版本

院入院记录 姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无 入院记录（2）页码：2 科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 胸片：双下肺感染。 血常规：WBC 6.9×10^9/L，N 0.54，L0.46。 入院诊断： 1.急性支气管肺炎

支气管哮喘试题

支气管哮喘复习题 一、选择题 1、诊断支气管哮喘的主要依据是： A、反复发作的呼吸困难伴哮鸣音 B、血中嗜酸性细胞增高 C、气道激发试验阳性 D、皮肤敏感试验阳性 2、参与速发型支气管哮喘的主要免疫细胞为： A、血小板 B、肥大细胞 C、T淋巴细胞 D、巨噬细胞 3、支气管哮喘典型的临床表现： A、反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 B、胸闷 C、干咳 D、胸痛 4、支气管哮喘急性发作病人血气分析二氧化碳分压增高提示： A、病情好转 B、出现呼碱 C、病情恶化 D、没有临床意义 5、关于外源性哮喘的描述不正确的是： A、有已知的过敏原 B、常在童年、青少年发病 C、多有家族过敏史 D、为?型变态反应 E、多由体内感染灶引起 6、支气管哮喘发作时不会出现： A、FEV1/FVC%下降 B、MMFR降低 C、RV、FRC增加 D、RV/TLC%增加 E、PEF增加 7、用糖皮质激素治疗重症哮喘的机制，下列哪项不正确： A、抑制炎症反应 B、减少组胺合成 C、增加β受体和PGE受体的数量 D、抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成 E、抑制胆碱能受体 8、某患者近年来反复出现夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起，坐起后呼吸困难减轻，其最大可能诊断： A、心源性哮喘 B、支气管肺癌 C、慢性支气管炎 D、变态反应性肺浸润 9、女性，35岁，哮喘急性发作时体检发现过度充气体征，与肺气肿十分相似，此时最好的 鉴别方法是： A、拍摄胸片 B、测定RV、TLC，计算RV/TLC% C、高分辨CT D、经皮肺活检 E、给予舒张气道药物，待呼吸困难缓解后再拍胸片，测定RV、TLC 10、男性，35岁，中度哮喘患者，就诊时下述指标对于判断哮喘程度更为准确的是： A、心率加快，110次/分 B、房性早搏2次/分 C、血压升高148/90mmHg D、奇脉 E、房室传导阻滞 11、女性，20岁，反复发作性喘息10年，多于夏季发作。3天前闻油漆味后出现呼吸困难，夜间不能平卧，吸入B2受体激动剂呼吸困难不能缓解来就诊。诊断为支气管哮喘急性发作，为了客观地评价此患者的病情，最简单和客观的检查方法是： A、拍胸片 B、测定峰流速 C、测定最大通气量 D动脉血气分析 E、心电图 12、男性，20岁，既往有支气管哮喘史，突然发生呼吸困难，烦躁不安，大汗，持续5小 时，静点氨茶碱不能缓解来诊。查体：BP16/（120/80mmHg），心率130次/分。双肺布满哮鸣音。紧急处理应选择： A、大剂量青霉素静脉滴注 B、吗啡皮下注射 C、静推呋塞米 D、静点甲基泼尼松龙 E、静推毛花甙丙 13、女性，25岁，反复哮喘发作10余年，平时常有夜间憋醒，肺内有哮鸣音存在。此次因 重度哮喘急性发作住院治疗，好转出院时医生嘱长期应用抗哮喘药物，应选择以下哪一种 A、口服抗生素 B、泼尼松 C、口服氨茶碱

2021年小儿支气管炎病历

*欧阳光明*创编 2021.03.07 住院病历 籍贯：甘肃武威 欧阳光明 （2021.03.07） 姓名：林立杰 性别：男单位或住址：新华乡头坝七组 年龄： 5入院日期：2015年05月12日 婚姻：未婚记录日期：2015年05月12日 职业：学生病史陈述者：患者家属 民族：汉族可靠程度：基本可靠 主诉：咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。 现病史：患儿林立杰，男，5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。 既往史：无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物花粉等物质过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 婚育史：适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族性遗传病、传染病史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温：39℃脉搏：110次/分呼吸：22次/分体重：16kg 患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：待查。

小儿支气管炎病历

小儿支气管炎病历 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

住院病历 姓名：林立杰籍贯：甘肃武威 性别：男单位或住址：新华乡头坝七 组 年龄： 5入院日期：2015年05月12日 婚姻：未婚记录日期：2015年05月12日 职业：学生病史陈述者：患者家属 民族：汉族可靠程度：基本可靠 主诉：咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。 现病史：患儿林立杰，男，5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。 既往史：无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物花粉等物质过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 婚育史：适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族性遗传病、传染病史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温：39℃脉搏：110次/分呼吸：22次/分体重：16kg 患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：待查。 入院诊断：小儿支气管炎 医师签名：刘帆 首次病程记录 2015年05月12日10:20

内科病例模板

入院病历 姓名啊工作单位职别上海 性别男住址上海市 年龄23 入院日期2000-12-7 婚否已病史采集日期2000-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县2000 2000-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 系统回顾 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

支气管肺炎病历模板(医学参照)

*****院入院记录 （首1 页） 住院号（20120097）姓名：******* 出生地址：长沙 性别：男民族：汉族 年龄：38岁职业：务农 婚姻：已婚 住址：****************** 入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。 现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可. 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇

支气管肺炎合并心衰的护理病例讨论

支气管肺炎合并心力衰竭的护理病例讨论护士长陈丽：今天我们进行护理病例讨论是支气管肺炎合并心衰，肺炎系指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为共同临床表现。该病是儿科常见疾病中能威胁生命的疾病之一。其分类方法有四种，各肺炎可单独存在，也可两种同时存在。1.病理分类可分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。2.病因分类感染性肺炎（病毒、细菌、支衣原体、真菌、原虫性肺炎）非感染性肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎等。3.病理分类急性肺炎（病程在1个月以内）、迁延性肺炎（病程为1-3个月）、慢性肺炎（病程在3个月以上）。4.病情分类轻症肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（除呼吸系统严重受累外、其他系统也受累，全身中毒症状明显）。临床上若病因明确，则按病因分类，否则按病理分类。今天我们就“11床李锐博支气管肺炎合并心衰”我们来学习一下该病的相关内容。 下面有请责任护士沈梦婷介绍病情。 沈梦婷：11床李锐博男10/12 以“间断发热4天”为主诉于9月1号10PM 入院。患儿五天前无明显诱因出现发热，最高体温不祥，伴咳嗽、无抽搐、喘息、恶心、呕吐，在院外治疗，症状未好转后来我院就诊。发病后，患儿精神食欲差，大便呈糊状，日均2-3次，小便正常。入院检查T37.7 HR138次/分R38次/分精神差，哭声嘶哑、双侧眼睑浮肿、双肺可闻及干湿啰音、心律齐、心脏各瓣膜未闻及病理性杂音、腹部稍膨胀。患儿于9月2日10：40AM出现烦躁不安、双手舞动、口唇紫绀、呼吸困难伴哭无声、颜面苍白、尿量减少，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿性啰音。HR186次/分R66次/分肝右肋下3cm可扪及、质硬中度。即行吸痰，吸出少许白色粘液痰，吸氧1升/分，予强心.利尿.镇静处理，并完善相关辅检，上

支气管哮喘题

65. 27岁，男性，自诉喘息而做肺功能检查，结果如下：PaO289mmHg,PaCO232mm 1秒率:45%,最大通气量占预计值的84%,CO 弥散能力百分比（% DLCO）98%，最 合适的诊断是： A.支气管哮喘 B.肺气肿 C.肺纤维化 D.结节病 E.自发性气胸 66. 重症哮喘发作患者来院后，须立即进行下列哪项处理？ A.静脉支气管扩张剂 B.吸入支气管扩张剂 C.给予抗菌素 D.输液 E.吸氧 66.男,48岁。支气管哮喘病史20多年,近10年来加重,无明显缓解期并出现喘憋,活动后症状更为明显, 为评定肺功能状况,应选择的最主要检查项目是 A.弥散功能测定 B.肺活量测定 C.动脉血气分析 D.一秒钟用力呼气容积测定(FEV1 ) E.胸部X光片 71.哮喘持续状态患者,经静滴足量氨茶碱及口服舒喘灵等药物治疗十小时后病情仍不缓解。伴大汗,双肺呼吸音极低,心率131次/分,该病人下步治疗用药最好选择 A. 色甘酸二钠抗过敏 B. 气雾剂吸入 C. 充分补液加用糖皮质激素 D. 选择广谱抗生素 E. 西地兰静注 78.患者,18岁,3岁时出现反复发作性喘憋,多于夏秋季发作,发病时打喷嚏、流涕、咳嗽、咯少量稀薄痰液,肺内可闻哮鸣音,经氨茶碱、抗炎治疗,症状可缓解,诊断最可 能为 A.内源性支气管哮喘 B.慢性喘息性支气管炎 C.过敏性鼻炎 D.外源性支气管哮喘 E.阻塞性肺气肿 174. 16岁男患,自8岁起反复出现发作性呼吸困难,发作前常有喷嚏、流涕,症状持续10 余分钟后可自然缓解,缓解后无何不适,最可能的诊断是 A.心源性哮喘 B.慢性喘息型支气管炎 C.支气管哮喘 D.自发性气胸 E.过敏性肺炎

支气管炎病历

护理病历 个人资料 姓名；性别：男 年龄：28岁床号：27床 住院号：01886 入院日期：2014年08月16日 主诉：咳嗽10+天 详细资料： 10+天前患者不明诱因出现咳嗽、为干咳，咳嗽呈阵发性串咳，咳嗽时胸部牵扯感，无咳痰、咽痛、抽搐及流涕，无气促、胸痛、胸闷、呼吸困难、盗汗、纳差，伴发热，无头痛，头晕、黑蒙、视物旋转，在家自行测体温38.8℃，后在院外诊所输液治疗（具体不详）后，无发热、头痛，头晕、黑蒙、视物旋转，但咳嗽症状无缓解，今为求进一步治疗，遂就诊我院，故以"支气管炎"收住我科，病来患者精神、饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。 3、既往史：既往体健。吸烟10+年10支/天，饮酒10+年1-2量/天。 身体评估： 4、查体：T37.0℃P80/分R20次/分Bp132/84mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰,步入病房，查体合作，对答切题。面色红

润，口唇无发绀，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干性啰音及湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹部稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经反射存在，病理征未引出。 5、辅查：我院门诊查胸部正侧位片示：两侧胸廓对称、所见骨质未见明显异常；两侧肺野透光度正常，未见异常密度影；两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门无增大、增浓。入院查心电图示：1.窦性心律，2.正常心电图。测随机末梢血糖示：4.7mmol/L。 初步诊断：支气管炎 护理计划表 开始时间护理诊 断 预期目标护理措施效果评估 16/08 1.清理呼 吸道无效1.病人痰液 变稀，容易咳 出 1、采取舒适的坐位或半坐位； 2、给予充足的水分和热量，每日 饮水1500ml以上； 3、指导深呼吸和有效咳嗽， 促进痰液排出； 4、遵医嘱给予痰液稀释剂和 解痉平喘药； 1病人痰液变稀，容易 咳出

小儿肺炎病历模板

住院病历 姓名：**** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃P：120次/分R：24次/分Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

急性支气管炎病历模板

入 院 记 录（一） 主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出 白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状 无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓 痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神 食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、 手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不 良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无 异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、 巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺 入院记录（二） 姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日

病例分析——肺炎.doc

第三章病例分析——肺 炎 一、概念 肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。 二、分类 （一）按解剖学或影像学分类 1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。 2.小叶性肺炎 也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎 病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。 （二）按病原体分类 1.细菌性肺炎 常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。 2.病毒性肺炎 以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 3.真菌性肺炎 大多为条件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。 4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病） 阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。 （三）按发病场所分类 1.社区获得性肺炎 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最为常见。是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。肺炎链球菌为最主要的病原体。 2.医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。革兰阴性杆菌为最常见的病原体。 三、诊断要点 1.症状 2.体征 3.辅助检查 以肺炎球菌肺炎为例： 1.症状 患者多为青壮年，起病多急骤，受寒、疲劳、酗酒常为其诱因，先有寒战，继而高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，咳嗽，咳铁锈色痰，患侧胸痛，常伴肺外症状，如头痛，乏力，腹胀，恶心，呕吐，纳差等。数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好

支气管哮喘病历摘要

案例三 男，4月19天 临床表现：咳嗽、气促。病程4天。患儿入院前4天无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，晨起时明显，咳嗽较剧，咳时感喉中痰鸣，伴气促，无发绀，无呼吸困难，无发热，无呕吐、腹泻，在家口服药物治疗后，无好转，于2012年11月6日来我院就诊。 既往于2012年9月15日至9月27日因“咳嗽、喘息10余天”第一次入住我院我科。当时诊断为“急性支气管肺炎、先天性心脏病：室间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压（中度）”，予以治疗后好转出院。后于2012年10月8日为行先天性心脏病手术治疗第二次入住我院小儿心胸外科，于10月10日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术。手术顺利，于10月20日出院。曾有4次左右“咳喘”病史，有“湿疹”史。 入院体查：T36.5℃，HR135次/分，R40次/分，Wt6kg。神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。前囟平，张力不高，鼻翼无煽动，唇无紫绀，咽稍红。颈软无抵抗。胸廓无畸形，前胸正中可见一长约10CM手术愈合后瘢痕。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及少许湿性啰音。心律齐，心前区第3、4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，肝于右肋下2cm，质软，脾未扪及，肠鸣音可。肛门外生殖器无异常。四肢肌力、肌张力正常。 门诊资料：2012年11月6日我院胸片示双肺渗出病变，考虑感染。心脏彩超示符合室间隔缺损术后改变。 入院诊断：1）急性支气管肺炎2）支气管哮喘？3）先天性心脏病术后 入院检查：查血清病毒抗体、血沉、免疫功能、补体、三大常规无明显异常。 治疗经过：患儿入院后予以拉氧头孢、炎琥宁抗感染、抗病毒，氨溴索化痰，三联雾化吸入止咳平喘，多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，速尿利尿减轻心脏负荷，磷酸肌酸护心，吸氧等对症支持治疗。并于入院后第二天开始予以甲强龙静滴抗炎平喘。期间予以人血丙种球蛋白增强免疫。现经治疗后，患儿病情明显好转。

急性支气管炎病历模板(建议收藏)

入 院 记 录(一) 主 诉：咳嗽、咳痰3天，加 重1天.。 现 病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性，以夜间为甚,咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛.自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染,收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。。。。。.。文档交流 既往史：体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。.。.。.. 文档交流 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。。。。。.。文档交流 月经史：14岁来月经，平素经期5—7天,月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。...。。.文档交流 婚育史:已结婚，夫妻和睦，育1子2女,均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻:已婚 入院方式:步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族:汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日

支气管炎病历模板

入院记录 姓名：李辰琳出生地；江西新余 性别：女民族：汉 年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00 婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00 职业：无病史叙述者：患儿母亲 工作单位：无住址：大岗山村 主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。 现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。 既往史：既往患者体健。否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史，无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。 家族史：父母体健。否认有家族性遗传病史。 体格检查 体温：36.5度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。咽充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。胸廓对称，形态正常，

肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。各生理反射正常存在，未引出病理性反射。 辅助检查：CRP12.3mg/L hs-CRP＞5.0mg/L 初步诊断：支气管炎 谢安

哮喘病历模板

姓名性别: 男年龄：76岁职业： 干部 科别： 气管炎、哮喘科过敏史： 无住址： xx宝丰电话：1301 日期：2013-12-14主诉： 患者以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行（喘），走一会就上不来气，易感冒，夏天没事，冬天天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动后痰吐出就轻 现病史： 患者自述于15年前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时病人打针，服药很多，从98年咳，闷，06年重，有痰就咳，我院本科就诊以“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中注意饮食及睡眠，二便通畅既往史： 平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。，体格检查 xx： T： 36.5℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，无颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗，双肺呼吸可

闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率66次/分，心律齐，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 辅助检查： 暂缺 初步诊断： 1）慢性支气管炎2)肺气肿 （3）肺心病 医师签名： xx主任 处理： 1.按内科常规护理， 2.抗炎，止咳，对症处理。内疏外埋 深部热疗2， （穴位）深部热疗2， 穴位xx8。 穴位注射2 金咳息胶囊2合喘嗽宁2合五味沙束片2合固本咳喘胶囊2合 1、患者存在肺内感染和心功能不全两个问题，两者互为影响，肺 姓名性别: 男年龄：76岁职业： 干部

科别： 气管炎、哮喘科过敏史： 无住址： xx宝丰电话：1301 内感染会加重心脏负担，使心功能不全加重，心功能不全亦可致肺淤血，使肺内感染加重且不易控制。 签名： xx主任