心衰中医辨证存在问题与对策

心衰中医辨证存在问题与对策

于清华1刘淑荣1陈松柏2翟颖1梁茂新31

（1.吉林省中医药科学院长春130021；2.辽源市中医院辽源130000；辽宁中医药大学沈阳110032）

摘要：通过对《中药新药临床研究指导原则》、中医院校规划教材《中医内科学》、心力衰竭中医诊疗专家共识及近20年学术界对心衰辨证构成的比较分析，发现在权威文献之间、权威文献不同版本之间、现代中医学术界之间、权威文献与学术界之间的辨证差异较大。辨证论治是中医诊治疾病的基本方法，精准的辨证论治是提高临床疗效的基础。如何从纷繁复杂的前期辨证标准和辨证论治中精炼出公认、客观、相对稳定的辨证标准，是目前提高中医药治疗心衰疗效及中西医结合治疗心衰经验广泛推广的关键。文中对存在的诸多问题进行分析，并提出解决问题的初步思路与方法，希望能引起同道们的重视，为解决目前心衰辨证混乱问题找到根本思路方法。

关键词：心衰；辨证规范；思路方法

Problems and countermeasures in syndrome differentiation of

heart failure

(YU Qing-hua1，LIU Shu-rong1，CHEN Song-bai2，ZHAI Ying1 LIANG Mao-xin3) （1.Jilin Academy of TCM，Changchun 130021,china 2. Liaoyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine ,Liaoyuan 130000 ,china 3.Liaoning University of Chinese Medicine, Shengyang 110032, China )

Abstract: It was proved that there was great difference between authoritative literatures、Between different versions of the authoritative literature 、Between modern Chinese medicine academia and Between authoritative literature and academia, Through the comparative analysis of the guiding principles for clinical research on new Chinese medicine, the planned textbook of traditional Chinese medicine colleges and universities, the TCM internal medicine, the consensus of TCM diagnosis and treatment experts for heart failure, and the academic community's composition of the syndrome differentiation for heart failure in recent 20 years, Syndrome differentiation and treatment is the basic method of TCM diagnosis and treatment of diseases, and accurate syndrome differentiation and treatment is the basis 1吉林省科技发展计划项目（编号：20170101008JC）基于精准医学中西医学比较和会通的理论方法研究。全国中医药创新骨干培训项目

通讯作者：梁茂新，研究员，博士生导师，主要研究方向：中医基础理论研究

of improving clinical efficacy. How to refine the recognized, objective and relatively stable syndrome differentiation standards from the complicated and complicated early syndrome differentiation standards and treatment based on syndrome differentiation is the key to improve the efficacy of traditional Chinese medicine in treating heart failure and the extensive promotion of the experience in treating heart failure with integrated traditional Chinese and western medicine. This paper analyzes the existing problems, and puts forward the preliminary thoughts and methods to solve the problems, hoping to attract the attention of colleagues, in order to solve the current confusion of heart failure syndrome differentiation to find the basic ideas and methods.

Key words: Heart failure; Standardization of syndrome differentiation; Thinking and Methods

心力衰竭（心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，为各种心脏病的严重和终末阶段，是绝大多数心脏疾病的最终归属，发病率和死亡率居高不下。近期流行病学调查显示，35～74岁成年人中约有400万心衰患者，病死率为30%，5年病死率达67%，与一些恶性肿瘤相当[1]。现今，中医辨证论治或中西医综合治疗心衰，疗效确切。然而，在中医辨证权威文献之间、权威文献与学术界之间、学术界内部相互之间，所采用的辨证标准与目前现实临床实践中的辨证却是有着较大的差异，这就会导致临床中的辨证论治经验的归纳整理难以进行。所以对中医的权威文献进行分析比较，找到心衰辨证标准的差异，揭示近年来学术界心衰临床辨证存在的弊端，寻求解决的基本方法和对策，业已成为中医辨证论治心衰亟待解决的重要学术问题。

一、权威文献心衰中医辨证比较分析

近年来，包含心衰的辨证规范内容，并广泛为中医临床、科研作为标准的权威文献如《中药新药临床研究指导原则》（以下简称《原则》）[2-3]、中医院校规划教材《中医内科学》[4-5]、《中医内科与临床》[6]《心衰病(慢性心力衰竭) 中医诊疗方案( 试行) 》[7]、心衰诊疗专家共识[8-9]等，由这些权威文献可以把握心衰辨证的基本情况。

本研究为了便于比较心衰辨证分型在各种权威文献中的差异性，对于同证而异名者，作合并处理，顾名思义，气阴两虚证与气阴两亏证、心气阴虚证，气阴两虚血瘀证与气阴两虚心血瘀阻证，阳气亏虚血瘀与阳气亏虚血瘀水停，属同证异名。结合症状表现，心阳虚脱与阳衰气脱；心衰阳虚证必然出现水泛

的征象，故与阳虚水泛证，大体亦属同证异名。从具体构成情况来看，两个版本《原则》心衰中医诊断标准分别设定5证和7证，其中心气阴虚（气阴两亏）、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛4证完全相同，保持了《原则》标准修订的连续性；而1993年版的心阳虚脱证，替换为2002年版的阴竭阳脱证，两证的异同尚有待确认，新增心肺气虚、痰饮阻肺2证，两个版本心衰辨证标准的差异性明确展现出来。十一.五《中医内科学》教材中无心衰的相关章节，在十二.五、十三.五《中医内科学》和《中医内科与临床》中，共有气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛3证，十二.五版教材另有痰饮阻肺证，十三.五版教材则有喘脱危证，《中医内科与临床》则出阳衰气脱证，三书各有一证之差。由于喘脱危证未能明确是阳脱、阴脱抑或阴竭阳脱，故与阳衰气脱证的异同仍待议定。

《心衰病(慢性心力衰竭) 中医诊疗方案(试行) 》确定4证，皆为复合证，否认了单证的存在。与之相反，《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》规范为7证，均为单证。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》明确的3证亦为复合证(详见表1)。

表1 权威文献心衰辨证构成一览表

由表1不难看出，8部权威文献心衰辨证数量多少不等，单证与复合证互有参差，辨证称谓各有异同，各辨证标准相差较大。特别是近几年专家共识确认的辨证标准，与《原则》和教材少有重叠，差别更大。

经过归纳，8部权威文献辨证构成及频次如下：气虚血瘀证、阳虚水泛证（阳虚证）各6次，气阴两虚证（心气阴虚证、气阴亏虚证）5次，心肾阳虚证、痰饮阻肺证、心阳虚脱证（阳衰气脱证）、阳气亏虚血瘀证（阳气亏虚血瘀水停证）、气阴两虚血瘀证（气阴两虚心血瘀阻证）各2次。出现1次诸证有气虚证、阴虚证、血瘀证、水停证、痰浊证、心肺气虚证、阴竭阳脱证、喘脱危证、心肺气虚血瘀饮停证和肾精亏损阴阳两虚证，共计18证。严格说来，水停证乃水肿之别称，不能视为地道的证。如上所述，心衰在各权威文献中的辨证标准的混乱程度，可谓是窥一斑而知全貌。

二、心衰的临床辨证比较分析

通过检索中国知网（CNKI）、万方数据库及中国博士学位/优秀硕士学位论文全文数据库、维普数据库，以“心力衰竭”“心衰”“辨证论治”“辨证”“辨证调护”等为关键词，对近20年有关心衰的中医辨证、辨证调护及辨证论治的文献200余篇进行检索，按纳入标准与剔除标准进行甄选。纳入标准：文中对心衰进行多种辨证的文献。剔除标准：采用一方、一法治疗一证的文献。最终采用116篇。通过对入选文献的整理分析，发现各家执行标准各异，有参照权威文献辨证标准者，有变通权威文献辨证标准者，亦有完全不执行各辨证标准，自立标准灵活辨证者。临床心衰辨证完全处于混乱状态。为了整体把握中医临床对心衰的辨证规律，

1.参照权威文献辨证标准

朱红俊[10]等完全执行2002版《原则》标准，将心衰分为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱7证，王恒和等[11]保留2002版《原则》的心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、心肺气虚、气阴两亏5证，但痰饮阻肺、阴竭阳脱2证没有采纳。周育平等[12]采用了2002版《原则》心衰6证，即心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、心肺气虚、气阴两亏和痰饮阻肺证，舍弃阴竭阳脱证。由此可见，临床上参照《原则》辨证，并非原封不动，而是

有所取舍。至于依据两版《原则》辨证标准中一证或几证诊治心衰的报告甚多，在此不做赘述。事实说明，在多部辨证诊断标准中，《原则》的应用最为普遍。

2.变通权威文献辨证标准

还有部分临床辨证参照权威文献时有所增减，如任建歌[13]等参照“慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识”拟定的气虚、血瘀、阳虚、阴虚、水停、痰浊6证，增加气虚血瘀水停证。俞兴群[14]将2002版《原则》气阴两虚证变通为气阴两虚夹瘀证，王娟等[15]在气虚血瘀基础上变为气虚血瘀水停兼夹痰浊证,黄平东[16]在阳虚水泛基础上变为阳气虚血瘀水停证，均属此类，不胜枚举。

3. 自立标准灵活辨证

不参照各辨证标准另起炉灶者，根据临床经验、甚至是主观意愿自行辨证者亦不少见。马中夫[17]将心衰辨为心气虚证、心气阴两虚证、心阳虚肺瘀血证、心肺气阴两虚、胃肠血瘀证、心阳暴脱证、血瘀证、水瘀证多证；马玉亮[18]气阴两虚、胸阳痹阻，心阳不振、心血瘀阻，肺肾气虚、痰浊内盛，阳气衰微、水湿泛滥4个复合证，诸如此类，比比皆是，足见心衰临床辨证离散程度之甚。

为了把握临床心衰辨证整体构成情况，对入选116篇中的同证异名予以归类。将血瘀饮停、血瘀兼水停、血瘀水阻与血瘀水停归为血瘀水停证，心阳亏虚夹瘀阻证、阳气虚血瘀与阳虚血瘀归为阳虚血瘀证，血瘀兼痰浊、血瘀痰阻、痰瘀互阻、痰瘀阻络与痰瘀互结一并称为痰瘀互结证，脾胃气虚痰瘀互结、气虚痰饮瘀阻归为气虚血瘀兼痰浊证，水饮、水停与水饮内停亦属此类。剔除重复，共得38证（见表2）。在权威文献18证基础上，临床辨证或独树一帜，如痰热壅肺证、胃肠血瘀证等；或灵活组合成复合证，如心肾阳虚血瘀水停证、心脾阳虚兼血瘀水停、心气虚兼血瘀水停、阳虚水泛夹瘀证等。若包括此类情况，实际扩充到108证，增加了惊人的8倍，令人难以置信。心衰临床辨证种类繁多，不可避免造成诊疗偏差。目前心衰辨证混乱的症结何在？值得学术界沉思。

表2 学术界心衰临床辨证统计表

由表2可知，心衰阳虚诸证有阳虚水泛、心肾阳虚、阳气虚脱、心阳虚、脾肾阳虚5证，当均有水肿，如何定位在中医的心、脾、肾？5证区别何在？痰饮诸证有痰饮阻肺、痰浊、水饮内停、心气凌心、痰阻心脉、痰浊水饮内停、饮停心肺证7证，涉及痰、饮、水、浊具体如何辨别？7证有何差异？痰有广义、狭义之分，痰饮阻肺、痰阻心脉之痰如何区分？气虚诸证有心肺气虚、心气虚、气虚水饮、肺肾气虚4证，是并列关系、交叉关系，还是包含关系？血瘀诸证除血瘀水停外，痰瘀互结、气阴两虚夹瘀、气虚血瘀兼水饮、气虚血瘀、气虚血瘀兼痰浊、心阳虚肺瘀血、气陷血瘀水停、阳虚痰饮瘀阻、心肾阳虚水瘀互结、气虚血瘀水停兼夹痰浊10证均为兼夹证，各证如何鉴别？在慢性心衰的情况下，那些未明确“水停”“水饮内停”“水饮”“饮停”“水泛”“水气”的诸证是否出现水肿？诸如此类，均需要条分缕析，加以解决。

权威文献明确心衰中医病位在心，涉及肺、脾、肾四脏，所以学术界采用脏腑辨证结合八纲辨证的方法，使临床辨证的脏腑定位呈现多种复合状态，如心肺气虚、饮停心肺、心脾阳虚、心肾阳虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、心阳虚肺瘀血证等。关于单证和复合证的存在方式也十分复杂，心血瘀阻属于单证，而气滞血瘀、气虚血瘀、气陷血瘀、痰瘀互结、阳虚血瘀则属于比较基础的复合证，表2中气阴两虚夹瘀、阳虚痰饮瘀阻、气虚血瘀兼痰浊3种复合证则更为复杂。鉴于心衰极其有限的临床表现，能否满足各种复合证的诊断和鉴别诊断？临床是否具有可操作性？倘若没有，便失去了存在的价值。

事实说明，心衰中医临床诊断诸证林立，诸证间关系错综复杂，难以把握。在这样错综混乱的辨证诊断基础上的辨证治疗、选方用药，其取得的临床疗效的比例可谓堪忧。

三、心衰辨证相关症状的考察分析

正式由于中医学术界临床辨证的随意性，导致目前心衰辨证出现数十种证型的混乱局面。由于中医的证候或者说是证型是从望、闻、问、切四诊中获得的一系列相互关联的症状、体征加以提炼、抽象而得。每个证则多是由个数不等、或为特异性或非特异性的病史、症状、舌象、脉象抽象而得出。所以通过考察分析心衰各个证表现出来的不同症状表现，可更加清晰的发现心帅临床辨证处于混乱状态的症结所在。表2提示，心衰气阴两虚证临床出现频次最高，故我们以气阴两虚证的症状表现构成和症状间关系为例，分析与辨证相关的症状中存在的问题。

通过收录检索文献中心衰气阴两虚（心气阴虚）列举出的症状，可以注意到，与推出众多新证不同，在权威文献各证所属症状之外，学术界未能给出各证的新症状。属心衰气阴两虚证的临床报道，多采用《原则》气阴两虚证症状标准。查阅心衰气阴两虚相关论文120篇，选取详细记载气阴两虚证症状者20篇，归类同症异名，如心悸与心慌，面色苍白与面色皎白、面白无华，水肿与浮肿、面浮肢肿、面肢浮肿，乏力与疲乏、倦怠，心烦与五心烦热，面颊暗红与面颧暗红，夜寐不安与失眠、睡眠不佳，舌红与舌质红，少苔与苔少，脉细数与脉细数无力、细弱无力等，共得症状82个，将出现频次≥2者共33个，依次列表（见表3）。另有咽喉干痛、入夜尤甚、倚息不得卧、咳血、两颧潮红、胸痛、多梦、多痰、小便短赤、面颊红紫或有赤缕血丝、嘴唇和指甲呈青紫色、潮热、目眩、发绀、唇甲色淡、舌红少津，苔薄白、脉沉细涩、脉虚数、脉沉弱、脉沉、舌苔中有剥脱、舌偏红而干或有齿印25个症状各出现1次，未列表中。在表3所列气阴两虚证33个症状体征中，局部症状（心悸、气短、胸闷、气喘）和躯体症状共23个，舌苔脉象10个。单次出现的局部和躯体症状16个，舌脉9个，可见，相较症状来说，舌脉象因医者判断的个体差异而主观性更强，变异比例更大。

表3 心衰气阴两虚证所属症状频次分布

老年人心衰的临床特点和治疗体会

老年人心衰的临床特点和治疗体会 发表时间：2017-04-21T14:31:19.153Z 来源：《健康世界》2017年第4期作者：谢成 [导读] 主要研究了老年人心衰的临床特点与治疗方法，为进一步改善老年心衰患者预后奠定基础。 重庆市忠县人民医院老年病科 404300 摘要：目的：主要研究了老年人心衰的临床特点与治疗方法，为进一步改善老年心衰患者预后奠定基础。方法：选取我院于2015年1 月-2015年12月间收治的53例老年心衰患者为观察对象，所有患者接受卡托普利联合美托洛尔治疗，统计心衰患者的临床特点，并评价本次治疗效果。结果：通过对53例患者进行研究后发现，老年心衰患者临床特点主要为发病率高、常合并心律失常等；所有患者在接受治疗后，临床症状得到控制，各项常规指标情况明显改善，与治疗前相比，数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：老年心衰患者临床特点典型，需要对患者实施积极的药物治疗干预，才能为进一步保证患者预后。 关键词：老年人；心衰；临床特点；治疗 前言：心衰是一种由心室功能不全而引发的综合征，往往会合并其他疾病，对患者心脏功能造成影响，严重时会导致患者死亡。因此，为了进一步保证老年心衰患者预后，需要了解心衰的临床特点，并对其治疗方法进行研究。为了全面认识老年心衰的临床特点、寻找一种有效治疗心衰的方法，本文选取我院于2015年1月-2015年12月间收治的53例老年心衰患者为观察对象，现报道如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选取我院于2015年1月-2015年12月间收治的53例老年心衰患者为观察对象，本组患者中包括男性患者31例，女性患者22例，年龄65-84岁，平均年龄（76.1±5.3）岁。经诊断后得出，本组53例患者包括心功能Ⅱ级患者19例，心功能Ⅲ级患者27例，心功能Ⅳ级患者7例。 1.2方法 本组53例患者接受美托洛尔联合卡托普利片联合治疗，其中美托洛尔2次/d，6.25mg/次；卡托普利3次/d，6.25mg/次。每七天为了一个疗程，所有患者均接受7天治疗。 1.3观察指标 统计53例患者的临床特点，并用过多普勒超声心动图检测患者治疗前后的心率变化情况。 1.4统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所收集的数据进行处理，以t值检验数据间的差异，当P＜0.05时，认为数据差异具有统计学意义。 2.结果 在统计53例患者临床特点后发现，老年心衰患者的临床特点是多样的，包括发病率高、常并发心律失常等，因此在临床上对于此类表现患者，需要高度重视存在心衰的问题。本组研究中53例患者接受卡托普利联合美托洛尔治疗后，临床各项数据明显改善，相关资料如表1所示。 3.讨论 心衰是一种常见的老年病症，并且常并发其他病症，对患者生命安全构成威胁。因此为了进一步保证患者预后，需要进一步认识老年心衰的临床特点，并寻找一种积极有效的治疗方法。 3.1老年人心衰的临床特点 通过对本组患者进行研究后发现，本次入选的53例老年心衰患者，以临床特点主要表现为以下几方面： （1）发病率高。老年人身体机能退化，心肌储备能力下降，一旦发生心内或者外力因素影响，就有可能诱发心衰。因此，老年患者的发病率较高。（2）症状不典型。本次研究中，53例患者多为心肌纤维化、心脏瓣膜钙化等，因此存在症状不典型的问题。同时，由于本组患者多伴有不同程度的动脉硬化，在发病后心搏出量减少，导致出现脑供血不足问题，进而表现出嗜睡、乏力、头晕等症状，误诊为心脑血管疾病。（3）伴有心律失常。随着年龄增加与病情发展，患者心肌、传导组织等会发生退行性变，影响特殊传导细胞运行，增加了心律失常的发病率。 基于上述研究结果本文认为，在临床上需要高度重视对老年患者症状的研究，并注意以下几点内容：（1）头晕、乏力是老年人心衰的首发症状，当患者出现类似症状时，需要高度重视心衰问题。（2）突然心率增快是心衰最常见的表现之一，但本组研究中，部分患者心率增长不明显，甚至出现心动过缓的问题。这就提示相关人员，在临床上需要结合患者的实际情况进行分析，才能得到准确的结论。 3.2老年人心衰临床治疗 本次研究中，对53例患者实施卡托普利联合美托洛尔的治疗方法，收到良好治疗效果，证明两种药物联合应用在治疗心衰中发挥着重要作用。 其中，卡托普利会抑制患者交感神经活性，改善患者心脏负荷情况，优化心脏功能，为进一步改善患者预后奠定良好基础。患者在接受卡托普利治疗后，RAAS得到抑制，左室重塑功能恢复，最终实现了治疗慢性心衰的目的，能改善患者病死率。美托洛尔是临床上治疗心衰的常用药物，其治疗效果已经得到医学界的普遍认可。美托洛尔属于选择性β1性受体拮抗剂，对心脏具有很强的选择性作用，患者在接受药物治疗后，心脏收缩压情况得到改善，心输出量被控制，有助于缓解心房传导，加快患者康复。因此，本组53例患者在接受卡托普利联合美托洛尔治疗后，临床症状快速改善，达到了预期治疗的目的。 为了进一步提高临床效果，在治疗老年人心衰过程中需要高度重视以下问题：（1）患者要保证足够的休息，但并不意味着需要长期卧床，

12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享

12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！ 12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较好的效果。为 建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”，方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主，当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中 药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。（2）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石

英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。（3）感冒与感染：本着先表后里的原则，先纠正感冒再治心衰。（4）咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者，行

心衰中药治疗

心衰的治疗： 1心气不足型：心悸气短、活动加重，乏力、头晕、盗汗等。 方药：葶苈生脉五苓散加减 2脾肾阳虚型：咳嗽、气喘、畏寒尿少、面色苍白。 方药：真武汤加减 真武汤 -茯苓9克芍药9克白术6克生姜(切)9克附子5克(炮) 真武汤 - 用法 上五味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，每次温服100毫升，日三服。 3气虚血瘀型：口唇青紫、咳嗽气喘 方药：血府逐瘀汤加减 方诀 :血府当归生地桃，红花甘桔赤芍熬，柴胡芎枳加牛膝，活血化瘀功效高。 组方当归三钱（9克），生地三钱（9克），桃仁四钱（12克），红花三钱（9克）、枳壳二钱（6克），赤芍二钱（6克）、柴胡一钱（3克），甘草二钱（6克），桔梗一钱半（克），川芎一钱 半（克），牛膝三钱（9克）。 方剂特点功效本方由桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳壳、甘草、赤芍）加桔梗、牛膝而成。方中以桃红四物汤活血化瘀而养血，防纯化瘀之伤正；四逆散疏 理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中（血府）；牛膝引瘀血下行而通利血脉。诸药相合，构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血、祛 瘀止痛的功效。 方剂主治本方为王清任用于治疗“胸中血府血瘀”诸症之名方。即由于肝郁气滞、气滞血瘀所致头痛、胸痛、憋闷、急躁、肝气病及用归脾治疗无效的心跳心忙、胸不任物或胸任重物、夜睡多梦、 失眠不安、发热、饮水即呛、干呕、呃逆、食从胸后下等症，均可用本方治疗。 4痰瘀阻肺型：心慌气短、憋闷，泡沫样痰 方药：葶苈大枣泻肺汤加减 【处方】葶苈15克（熬令黄色，捣丸）大枣12枚

【功能主治】泻肺去痰，利水平喘。治肺痈，胸中胀满，痰涎壅塞，喘咳不得卧，甚则一身 面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭酸辛；亦抬支饮不得息者。 【用法用量】先以水600毫升，煮枣取400毫升，去枣，纳葶苈，煮取200毫升，顿服。 【备注】方中葶苈子入肺泻气，开结利水，使肺气通利，痰水俱下，则喘可平，肿可退；但 又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。 患者性别：女 ●患者年龄：78 ●详细病情及咨询目的：患者现在自觉胸口发闷,患者自诉:晚上躺下就开始咳嗽.不能正常 入睡.在他院诊断为心脏衰竭. 请问,对于这样的病情应该怎样进行治疗,应给予什么进行治疗. 心衰是由于慢性变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减损，因心血液排出困难，静脉系 统瘀血，而动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏。 本病临床又分左心衰，右心衰和合心衰三种。多数右心衰乃左心衰影响到右心所致。其主要 临床是心胸绞痛，紧缩不舒，或心胸憋闷如有物压，或胸闷气短、心悸、舌质偏黯、脉弦滑，常用的，如下。 1、辨证论治： ●心气不足，心阴（血）亏型 症状：心悸、气短，活动后加重，疲乏无力，头晕，心烦，，，，舌质偏红，脉细结代或细数。 治法：益气敛阴，活血利水 方药：葶苈生脉五苓散加减。 【方剂名称】：五苓散 【方剂出处】：《伤寒论》 【方剂歌诀】：五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓，温阳化气添桂枝，利便解表治水停。 【方解】： 方中茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿为主药；白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿之作用，为辅药；桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行，为佐药。诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健 脾以运水湿，气化以行水湿，故对水湿内停所致的各种水湿证均可治之。

郭维琴教授对心力衰竭的中医认识与辨治

?名老中医经验? 郭维琴教授对心力衰竭的中医认识与辨治 王亚红1,王振涛2 (1.北京中医药大学东直门医院,北京　100700;2.河南省中医院,河南　郑州　450002) 关键词:心力衰竭;病因病机;辨证论治;郭维琴 中图分类号:R541.6+1 文献标识码:A 文章编号:1003-5028(2003)10-0012-02 郭维琴是北京中医药大学东直门医院教授,业医30余载,学贯中西,临床经验丰富,尤其在中医药防治心血管疾病方面有较好的疗效,现将郭师对心力衰竭的中医认识与辨治介绍如下,以飨同道。 1　病名认识 心力衰竭简称心衰,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。临床上,心衰分为左心衰、右心衰、全心衰,左心衰患者以心悸、喘息不得卧为主要表现,右心衰以心悸、下肢水肿、颈静脉怒张、肝肿大为表现,全心衰包括左心衰和右心衰。 中医无心衰之病名,从其临床表现看,心力衰竭属中医“心悸”、 “喘证”、 “水肿”、“心水”、“痰饮”范畴。中医文献中虽无心力衰竭这一病名,但对心力衰竭的病因、临床表现都有描述,如:《素问?痹论》:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”又曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”《金匮要略?水气病脉证并治》:“心水者,其身重,而少气不得卧,烦而悸,其人阴肿。”又曰:“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮作也。”《灵枢?五邪》:“邪在肝,则两胁痛……恶血在内。” 2　病因病机认识 心病日久致心气虚,气虚血瘀,可见颈部青筋暴露,胁下积块,爪甲青紫,心悸。心气虚,脾肾失于濡养,导致脾气虚,日久致脾肾阳虚,水液不化,水液上凌心肺,可出现心悸、咳、喘,水液犯溢肌肤、脏腑,可出现水肿、胁下积块颈部青筋暴露。本病主要病位在心、脾、肾,涉及肺、肝,从临证看,郭师认为本病病机为本虚标实,本虚为心、脾、肾气虚,心、脾、肾阳虚,标实为血瘀、水泛。 3　辨证论治 郭师在临床上将心衰辨证分为以下五型:①气虚血瘀 收稿日期:2003-05-15 作者简介:王亚红(1967-),女,博士,主治医师,从事心血管疾病的临床及科研工作。型:临床常见如心悸,劳则心悸加重,气短,疲乏无力,下肢水肿为心脾气虚,胁下积块,口唇色暗为血瘀,苔薄白,脉沉无力或结代。以益气活血,健脾利水治法。郭师常选用方药:党参、黄芪、丹参、泽兰、车前子、茯苓、白术、桑白皮、葶苈子。 ②气虚阳虚型:心悸,喘息动则尤甚,脘腹冷痛,四末欠温,下肢水肿为心脾阳虚,胁下积块,触之即痛,口舌紫暗,爪甲紫暗为阳虚血凝,苔薄白腻,舌胖,脉沉无力。以益气活血,温阳利水为治法。常用方药如:党参、黄芪、泽兰、桑白皮、葶苈子、干姜、桂枝、苍术、白术、苏子、车前子、茯苓。③水犯心肺型:临床常见心动悸,休息亦悸,喘息不得卧,咳吐白色泡沫痰为水犯心肺,畏寒肢冷,身疲倦怠,腰以下水肿,胁下积块,触之即痛,口干不欲饮为脾肾阳虚水泛,唇舌紫暗,爪甲至节紫暗为阳虚血凝,苔白腻水滑,脉沉无力或结代。以益气活血,温阳利水,化饮定喘为治法。郭师常用方药:党参、黄芪、泽兰、桑白皮、葶苈子、桂枝、附子、白术、猪苓、茯苓、车前子、白果、白芥子。④气阴两虚型:心悸气短,劳则加重,自汗胁下肿块,下肢水肿按之不起,倦怠嗜卧为心脾气虚,盗汗两颧暗红,虚烦不眠,五心烦热为阴虚,舌暗红,苔少或剥脱,脉沉细结代。以益气活血,育阴安神为治法。选用方药为:党参、黄芪、麦冬、五味子、泽兰、女贞子、鳖甲、桑白皮、葶苈子、合欢皮、远志、炒酸枣仁、知母。⑤气血两虚型:心悸气短,动则心悸,神疲乏力,食欲欠佳,食后腹胀,腰酸腿软,腰以下肿,胁下积块质硬为心脾肾气虚,头晕眼花,面色无华,记忆力差,不寐多梦为血虚,舌暗淡体胖,有齿痕,脉沉细。主要治法为益气养血安神。方药为:党参、黄芪、当归、赤芍、白芍、鸡血藤、桑白皮、葶苈子、泽兰、龙眼肉、远志、炒酸枣仁、茯神木。 4　讨论 心主一身之血脉。由于心病日久,心气虚衰,心阴耗损,往往导致阴阳俱虚。心气虚则血脉鼓动无力,血行不畅,形成血瘀,诸脏腑失去濡养而虚衰,若肺气虚,肺血瘀阻则气短、咳喘,脾虚津液运化不利则痰饮内生,肾阳虚气化不利则尿少、水肿,肝血瘀滞而胁下积块,周身气机失调。郭师认为治疗原则宜益气温阳,活血利水。关于益气药的应用,心主血脉,气为血帅,气行则血行,郭师重用益气药,如党参、黄 ? 2 1 ?

新活素在心衰治疗中的护理体会

新活素在心衰治疗中的护理体会 摘要：急性心力衰竭是心血管疾病中的急重症。救治难度大，病死率约为 3％， 临床 60 d 病死率为 9．6％，3 年和 5 年病死率分别达 30％和 60％。而由急性心 肌梗塞（AML）所致的急性心力衰竭则病死率更高［1］。新活素（冻干重组人脑利钠肽）是近几年国际上用于临床治疗急性心力衰竭的有效药物。目前国内临床 使用的脑利钠肽（BNP）静脉制剂为冻干重组人脑利钠肽（商品名新活素）。 关键词：心力衰竭；心肌梗塞；新活素 1临床资料： 1．1 一般资料我院于 2013 年 1 月至 2014 年 5 月共收治急性心肌梗塞患者 314 例，合并 急性心力衰竭 28 例，其中 10例患者，经家属签字同意接受该药治疗（因该药为自费药）。 急性广泛前壁心肌梗塞 5 例，急性心内膜下心肌梗塞 4 例，急性高侧、前壁心肌梗塞 1 例。 10 例患者均有胸闷，端坐呼吸，咳泡沫样痰，双肺可闻及湿性罗音，5 例患者 X 线胸片有间 质性肺水肿或肺泡性肺水肿。男性 5例，女性 5 例。年龄 61～82岁。 1．2 诊断标准1．2．1 AML 诊断标准持续胸痛＞20 min，舌下含服硝酸甘油不能缓解， 无胸痛患者有符合 AML 的心电图及血清心肌酶的动态衍变；心电图中连续两个导联 ST 段抬高，肢体导联≥0．1 mv，胸前导联≥0．3 mv 或连续两个导联 ST 段压低≥0．2 mv 及 T 波倒置 持续 24 h；动态观察过程中血清酶升高。1．2．2 急性左心力衰竭诊断标准由肺淤血所致的 呼吸困难。突发胸闷，端坐呼吸，咳泡沫样痰，双肺可闻及湿性罗音，X 线胸片有间质性肺 水肿或肺泡性肺水肿。心衰标志物 BNP 浓度增加。 1．3 治疗方法 9 例急性心肌梗塞并发心力衰竭的患者均接受抗凝、扩血管、利尿、抗感 染基本治疗后，胸闷，呼吸困难，肺部罗音等心衰症状和体征不能改善，征求家属同意，在 急性心梗后 3～5天时应用新活素治疗。以 1．5 μg/kg 静脉冲击 1~2 min，然后以0．0075 μg/kg·min 用微量泵维持 24～48 h。剂量计算方法：静脉冲击量（m L）＝受试者体重（kg） ÷4，静脉维持速率（m L/hr）＝0．075×受试者体重（kg）。 1．4 结果本组 5 例患者在使用后 24 h 呼吸困难改善、肺部罗音减少、尿量增多。2 例患 者在使用后 48 h 症状得到改善。3 例患者死于恶性心律失常。 2 护理措施 2．1 一般护理本组 10 例患者均给予心电监护、血压监护；患者绝对卧床休息，端坐位 或半卧位。急性期给患者导尿保留尿管，减少活动。做好皮肤护理，保持床单位平整、干燥、清洁，对高危患者加强骶尾部及水肿皮肤的护理。保证营养，给予低盐、低脂易消化的半流 质饮食。鼓励进食富含粗纤维食物，以增加肠蠕动，保持大便通畅。便秘患者，给予开塞露 肛注，或服用缓泻剂。提高血氧浓度，根据情况选择鼻塞（4～6 L/min）或面罩（6～8 L/min）给氧。 2．2 用药护理2．2．1 用药前的护理选择粗、直且易固定的静脉，给予静脉留置针穿刺。为了保证新活素药量精确，应用微量泵按规定量进行静脉滴注；保证药液现用现配，并注意 观察药液中是否存在微粒、变色等情况。新活素与硝酸甘油、硝普钠、米力农、注射用 ACEI 合用可增加发生低血压的风险，在物理和化学性质上与肝素、胰岛素、布美他尼、依那普利、依他尼酸、肼苯哒嗪和速尿这类注射剂相排斥，不能与这些药物在同一条静脉导管中同时输注。新活素用药前测血压，本组 1 例患者收缩压低于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）暂停 使用，待血压高于 90 mm Hg 再用。2．2．2 用药后的护理患者在心电监护状态下用药，随 时观察血压和心率的变化，常规情况下，用药后患者均出现不同程度的血压下降。1 例患者 出现低血压，遵医嘱静脉给予多巴胺后血压很快恢复。用药后 15 min、30 min、45 min、60 min 时监测血压 1次，以后每 30 min 记录 1 次。密切观察心电示波变化。用药后随着心功能 的改善心率有所下降。准确记录 24 h 出入量，观察尿量、呼吸困难及全身症状改善情况；准 备好各种抢救物品、药品和仪器，以备抢救之用。用药过程中加强巡视及时发现问题及时处理。由于患者用药后尿量增加，除 2 例死亡患者外，其余 8 例均有不同程度尿量增加，用药 后 24 小时最多达 11 000 m L，准确记录出入量，注意电解质情况，以免诱发心律失常，加重 心衰。同时观察患者的血流动力学功能及呼吸困难状况及全身的临床症状的改善情况。

中医对心衰的认识

三、中医对心衰的认识 心衰是心之体用俱损，血运不畅，进而导致诸脏腑功能失调的一种全身性疾病，属急、危、重证。临床上有急、慢之分。急者见：怔忡，气急，不能平卧，呈坐状，面色苍白，汗出如雨，口唇青紫，阵咳，咳粉红色泡沫痰，脉多疾数。慢者见：心悸，短气不足以吸，夜间尤甚，不能平卧或睡中憋醒，胸中如塞，口唇爪甲青紫，烦躁，腹胀，右胁下癥块，下肢浮肿。急性心衰起病急骤，变化迅速，若不及时救治，可迅速死亡。慢性心衰，虽病情演变较缓，但因其虚实错杂，治疗也较难，故对病情较重者，应采取综合治疗。 心衰为心脏气力衰竭，故病位在心，但与肺、脾、肝、肾均有密切的关系。病性属本虚标实，虚实夹杂之证。病初以气虚、阳虚为主，因病者体质不同，可兼有阴血亏虚；随病情发展，心气日渐衰竭，血瘀、水结也逐渐加重，故在心衰的中、后期，则表现虚实夹杂。 辨其病机，主要为源于五脏功能失调所致的心肾阳虚，肺肝血瘀。心衰为全身性疾病，“心者，君主之官……主不明则十二官危。”心气不足，心血瘀阻，则诸脏失养，肺气闭而不宣，见呼吸困难，咳喘难卧；肝失疏泄，所藏之血瘀而不泄，则见胁下癥块，肌肤黄染；脾失健运，则腹胀纳呆；肾失开阖温化而尿少、浮肿。故心衰可出现上述证候表现。 心衰之疾，以体用俱病，阳衰气弱，血瘀水结为病机核心，发时为危、为重，缓时无危及生命之征。故治疗时应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，辨明本虚标实，以益气温阳，化瘀利水为治疗大法。本虚：有气虚，阳损，阴伤，或气阴两虚，或阴阳俱损之分；标实：为气滞，血瘀，水结。在急性发作时，以治标为主，调其营卫，祛邪为务，根据病邪之不同及轻重之异，分别采取解毒、清热、化痰、平喘、化瘀、利水等法。在缓解期则以治本为主，益气温阳为法，并依据气、血、阴、阳亏虚之不同而攻补兼施之。 心衰各证候之间可以相互转化，气虚可发展为阳虚或兼阴虚；气阴两虚可加重而转为阴阳俱损或阳衰气脱证，本虚兼标实而见气虚血瘀或阳虚水泛。心衰若治养不当，可转为心源性脱证，甚者导致死亡，预后不良。

血府逐瘀汤加减治疗慢性心衰的体会

血府逐瘀汤加减治疗慢性心衰的体会 目的探讨分析血府逐瘀汤加减治疗慢性心衰的效果。方法选取2015年3月～2016年12月来我院治疗的慢性心衰患者26例作为研究对象，随机将其分为对照组和研究组，对照组应用西药的常规治疗，研究组应用常规西药联合血府逐瘀汤加减治疗。结果通过不同的治疗方法，研究组患者的治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在对慢性心衰患者的治疗中，应用常规西药联合血府逐瘀汤加减治疗方法，可以有效地改善患者的临床症状，提高了治疗的效率，值得在临床推广和 应用。 标签：血府逐瘀汤；慢性心衰；疗效 慢性心力衰竭也是心脏疾病的一种，是一种临床综合症，主要症状有浑身乏力、心悸气短、咳喘等。慢性心衰患者由于处于持续的心衰状态会使威胁到患者的生命，及时有效地治疗是很有必要的。目前，临床上对慢性心衰的治疗药物主要是西药，但是效果不是很显著。而中医专家认为慢性心衰的病因其实就是血脉发生了瘀阻以及阳气虚衰，中医治疗的方法主要就是要应用温阳益气和活血利水的药物，血府逐瘀汤就是其中一种，它具有行气止痛和活血化瘀的效果，对治疗心脏病、高血压疾病和冠心病等有很好的疗效[1]。本研究就分析血府逐瘀汤加减对治疗慢性心衰的效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015年3月～2016年12月来我院治疗的慢性心衰患者26例作为研究对象，随机将其分为对照组和研究组，各13例。对照组男8例，女5例，年龄47～77岁，平均年龄（61.4±4.5）岁，参照NYHA进行分级，Ⅱ级心功能患者3例，Ⅲ级心功能患者6例，Ⅳ级心功能患者4例。研究组男7例，女6例，年龄46～75岁，平均年龄（60.3±3.9）岁，Ⅱ级心功能患者4例，Ⅲ级心功能患者6例，Ⅳ级心功能患者3例。两组患者在性别、年龄和病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准。 1.2 方法 1.2.1 对照组治疗方法 常規西药治疗。针对慢性心衰患者治疗的常用药物就是利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄等，给予患者综合性的治疗[2]。并且要做好降压、抗感染以及吸氧等方面处理。

心衰临床治疗体会89

心衰临床治疗体会 摘要】目的研究并探讨临床上治疗心力衰竭的方法，并进一步认识心力衰竭的 发病原因以及临床特点。方法调查对象为2010年4月～2012年4月在我院进行 治疗的30例心衰患者，对这30例患者的临床治疗情况进行分析。结果这30例 患者中多为冠心病、高血压性心脏病等，治疗结束后，总有效率达90%，术后进 行4年随访发现患者的生活质量有了很大的提高，没有死亡病例。结论冠心病以 及高血压是引起心力衰竭的主要原因，对心衰患者积极进行早期的治疗预防，具 有一定的临床价值。 【关键词】心力衰竭临床疗效体会 【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）33-0215-02 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是终末期的心血管疾病，该疾病的形成 和发展是一个渐进性的过程，临床主要表现为左心室进行性扩大以及球形变话和 收缩功能下降，最终导致心力衰竭疾病的发生。在我国大多数心力衰竭患者发生 在老年人群中，本文主要通过对30例心力衰竭患者临床资料进行分析，现报告 如下[1]： 1 资料和方法 1.1一般资料：调查对象为2010年4月-2012年4月在我院进行治疗的30例 心衰患者，其中男性20例，女性10例，平均年龄为55岁，以所有患者最近的 临床数据标准进行调查研究。 1.2方法：所有患者的临床诊断标准和“美国心脏协会心脏衰竭”的标准相一致。对这30例心力衰竭患者治疗方式为：所有患者采用常规西药治疗，主要药物包 括利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，受体拮抗剂等药物治疗，通过加强对发病 病因和治疗合并症的发生，积极进行抗感染。术前和术后的治疗都应对心电图， 血液，尿液，血液电解质，彩色超声心动图等进行检查，进一步了解术前和术后 的安全指数。并通过对患者临床症状和体征的变化以及心脏功能改善的程度来确 定治疗效果[2]。 1.3判定标准： (1）显效：症状和体征完全得到改善，心功能纠正到I级。（2）有效：症状 和体征得到改善，心功能改善I级以上而没有达到I级心功能。（3）无效：临床 症状和体征没有任何改变，心功能没有变化，病情无好转。总有效率为=显效率+ 有效率。 1.4统计学处理：对所有患者的临床一般资料，心电图以及血、尿常规的数据进行调查分析，采用卡方检验，P<0.05具有统计学意义。 2 结果 调查发现，不同年龄段的患者发病率和病因：引起心力衰竭的是一个重要的 原因是高血压病，该病因在所有引起心力衰竭病因的比例占最高，达到44.5%， 其他因素多为冠心病和心肌病。 30例心力衰竭患者，25例为慢性充血性心力衰竭，25例慢性充血性心力衰 竭患者中包括：左心衰20例，右心衰竭3例，急性左心衰竭2例。治疗后，30 例患者中显效25例，有效2例，无效3例，有效率为90%，随访4年发现，病 人的生活质量得到了很大的提高，无死亡病例。住院的频率由原来的平均2-4次 每年，下降至0-1次，住院的频率明显下降。具体参见表1。

慢生心力衰竭的治疗体会

慢性心力衰竭的治疗体会 xx中医院xx （614100） 慢性心力衰竭治疗目前进展很大，现代医学从解剖研究到了分子研究，目前发现神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在，ACEI和β－受体阻滞剂的应用，不仅改善症状，更主要的是改善预后，改变了衰竭心脏的生物学特性，降低病残率和病死率。笔者收集我院内科2003~2006年慢性心力衰竭98例，体会到掌握各类药物的用药时机，合理应用纠正心衰的各类药物非常重要，略谈体会： 一、临床资料: 男62例，女例，年龄最大82岁，最小41岁，平均年龄岁。 1、心脏基础病疾病： 心肌病46例，高血压心脏病23例，冠心病20例，肺心病18例，风心病例。 2、诊断依据： （1）临床症状： 全部病例都有不同程度的心累、心跳、呼吸困难、浮肿、或有胸水， （2）全部病例都作了X线胸片检查： 都有心影增大，肺血增多，12例作了超声心动图，11例作了胸部CT检查。 3、心功分级： 按照美国心脏病学会NYHA分级法，I级分功12例，II级心功45例，III级心功56例，IV级心功23例。其中左心衰65例，右心衰23例，全心衰11例

4、治疗方法和结果： 本组 二、体会 1、合理使用利尿剂 1、广泛应用： 只要有心衰，不管有无水肿均应选用，不因水肿消退而停药。 2、合理应用： 注意利尿剂的半衰期，半衰期短易出现药物反跳，如速尿半衰期为半小时,其作用强,但可剌激RASS发生代偿性反跳，出现明显水钠潴留。在心衰时应选用半衰期相对长的药物,如双克。其剂量以能缓解症状为宜。一般以12.5mgqd即可。有人主张“间断使用疗法”能提高疗效,不引起水电紊乱（即用药3~4天再停用3~4天）。 3、联合用药： 主张与ACEI同用,时间宜长,不因水肿消退而停药。 有人观察： 速尿+氨体舒通+少量多巴胺+ACEI疗效佳。 二、合理使用洋地黄 1、熟悉强心剂的药理作用（正性肌力,负性频率）掌握适应症，禁忌症和体内代谢过程。 适应症 （1）收缩功能不全性心衰。 （2）室上性快速性心律失常（房颤伴室速，房扑，室上速）禁忌症

心力衰竭的中医治疗

心力衰竭的中医治疗 发表时间：2014-05-15T11:25:06.467Z 来源：《中外健康文摘》2013年第41期供稿作者：何德恒 [导读] 心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度时，心脏虽有足量的前负荷。 何德恒（新疆奇台县中医院 831800） 【中图分类号】R 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）41-0245-01 心力衰竭是原有心脏病发展到一定程度时，心脏虽有足量的前负荷，但所排出的血量仍不足以满足全身代谢对血流的需要的一种临床—病理生理综合征，这个综合征的血液动力学变化特征为心排出量下降以及肺静脉和体循环静脉压力升高，从而出现一系列症状和休征，多属于中医心悸，怔忡，喘证，痰饮，水肿等范围。 1.病因病机： 1.1复感外邪 “脉痹不已，复感外邪，内舍于心。” 1.2劳累过度思虑劳累都可以损伤心气，不能鼓动血液循环，引起心悸，心跳。 1.3脏腑功能失调 1.3.1 肺病及心肺主气，朝百脉，心主血。 1.3.2 脾（胃）病及心脾与心有经脉联系，脾胃为气血生化之源，心主血，血懒心气之鼓动。 1.3.3 肝病及心心主血脉，肝藏血。“肝旺，心亦旺。” 1.3.4 肾病及心心肾二脏经络相连。“肾之受邪，毕传于心。”肾为先天之本，气之根。《内经》“五脏之阴气非此不能致，五脏之阳气非此不能发。”肾藏元阴元阳，肾为水脏，心为火脏，心失肾阴的濡养，就会导致水火不济，心肾不交之证。肾阳虚，则五脏六腑之阳气亦不足。心阳来自于肾之元阳，若心阳失去肾阳的温煦，就会导致心阳不足，心阳虚，则可致心血瘀阻。 2 主证分型 2.1 水气凌心心悸、怔忡、脉结代或怪脉，真脏脉。 2.2 水饮射肺咳嗽、咯血、呼吸喘促、不能平卧。 2.3 脾肾阳虚水湿泛滥恶心、纳差、便溏、四肢浮肿、甚则胸水、腹水。 2.4 瘀血停滞面色晦暗，颈脉动，肝肿大，舌质紫暗，脉涩。 3 临床主症分析 3.1 呼吸困难肺气不足，水饮射肺，肺失肃降，以及肾气不足，摄钠无权。其特点：平静时如常人，喘促时呼气吸气都感困难，属虚喘。心源性哮喘亦有实证，如血瘀水停之证，但多系本虚标实。 3.2 心悸怔忡心气不足，心血耗伤，宗气外泄。 3.3水肿本病水肿起病较缓，从下肢开始凹而难起，一般无表症，故属阴水。与肺脾肾三脏相关，多因脾肾阳虚，膀胱气化不行，肺气失宣所致。 4 辩证论治 治则：益气、温阳、利水、化瘀。所有证型均可静脉点滴生脉注射液，血瘀明显者加用丹参注射液。 4.1 益气 4.1.1 益气敛阴用于心力衰竭，气阴两虚。证见心累气喘，动则加重，甚则倚息不得卧，心烦心悸，口燥咽干，脉细数或弦数。方药：生脉散加炙甘草、生地、阿胶、酸枣仁、茯苓、远志等。 4.1.2 益气化瘀用于气阴两虚，血脉瘀阻。症见心累气喘，动则加重，咳嗽咯血，面色紫暗，脉细数或濡数。方药：生脉散加远志、丹参、红花、生地、沙参、桂枝、贝母、茯苓、炙甘草。 4.1.3 益气利水用于气阴两虚，水湿内停。证见心累气喘，动则加重，口干不饮，四肢浮肿，尿短黄，舌红，脉沉数。方药：复方北五加皮汤（北五加皮、党参、太子参、茯苓、泽泻、车前子、猪苓）。 4.2 温阳 4.2.1 温阳益气用于心阳不振，气阴亦虚。证见心累气喘，动则加重，心悸心烦，面赤如妆，舌淡红，脉沉细无力。方药：参附汤加麦冬、五味、玉竹。 4.2.2回阳救逆用于阳气欲脱，阴寒内盛。证见倚息喘促，鼻翼煽动，心悸不宁，烦躁不安，大汗淋漓，小便量少，面色青灰，脉沉细欲绝。方药:四逆汤、参附汤或参附汤加黑锡丹加黄芪、干姜或参附龙杜汤。 4.2.3 温阳化瘀用于心阳不足，瘀血内阻。症见心累气喘，四肢欠温，下肢微肿，面色暗滞，口唇紫绀，脉细涩或结代。方药：真武汤加桃仁、红花、琥珀或抗心衰方：（赤芍、川芎、血藤、党参、益母草、麦冬、附子、五加皮、泽兰）。 4.2.4 温阳利水用于心阳不足，水湿内泛。证见心累气喘，畏寒肢冷，肢肿尿少，腰酸、腹水、舌淡苔白，脉沉细或结代。方药：真武汤合五苓散。 4.2.5 温阳通卫用于营卫不和。证见咳嗽咯痰，动则咳嗽加重，汗出恶风心悸头昏，脉浮缓。方药：参附汤合麻辛附子汤加菖蒲、丹参。 4.2.6 温阳填髓用于心衰恢复阶段，心肾阴阳俱微。证见形寒肢冷，汗出，腰脊背痛，心累气短，肢软无力，脉细软或浮滞无力，方药：参附汤加龟版胶、阿胶、五味、元肉、枣皮。 4.3 利水 4.3.1 宣肺利水用于心衰，肺失肃降，水饮内停。证见咳嗽咯痰，胸闷气喘，身肿、尿少、舌淡红、苔白，脉浮数。方药：麻杏石甘汤、越痹加术汤、麻黄加术汤、葶苈大枣泻肺汤，或桂枝、附子、桑皮、茯苓皮、陈皮、法夏、紫菀等。 4.3.2 健脾利水用于脾失健运，水饮内泛。证见四肢浮肿，腹部膨胀，纳少脘闷，心累气短，恶心呕吐，苔白腻、脉缓。方药：五苓

对心衰病的认识

对心衰病（急慢性心力衰竭）的认识 中医无“心力衰竭”或“心功能不全”的病名全称，但有心衰的记载。《素问?逆调论》写到“若心气虚衰，可见喘息持续不已”“夫不得卧，卧则喘者是水气之客也”。汉代张仲景提出了与心衰有关的“支饮”与“心水”。支饮表现“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”；心水表现为“身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，并在伤寒论创造性的提出真武汤、葶苈大枣泻肺汤等。《圣济总录?心脏门》中提出了“心衰”一词，“心衰则健忘，心热则多汗，不足胸腹肋下与腰背隐痛，惊悸恍惚，少颜色、舌体强”。《医参》“主脉，爪甲色不华，则心衰矣。”近年来，对心衰病因病机的认识已基本趋于一致，即为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水停、痰饮。标本俱病，虚实夹杂，是心衰的病理特点。 本病总的病机为气虚血瘀阳虚水泛病位涉及心、肺、脾、肾。气虚：心、肺气虚，血脉运行不畅，则见心悸、气短自汗、唇舌爪甲紫暗、胁下有积块。阳虚：为心、脾、肾阳虚。心阳虚，胸阳不展，则血脉瘀阻；脾肾阳虚，水饮内停，且寒饮易乘虚上泛，则见心悸，上泛于肺则喘不得卧，咳吐白色泡沫痰，水饮外溢则水肿，甚则鼓胀，四末欠温根据患者身体素质的不同，临床也可兼见阴虚，血虚者，故临床分型时也有气阴两虚，气血两虚型。 无论何种心脏病引起的心力衰竭，均始于心气虚而渐致心阳亦虚，心之气阳虚是心力衰竭的始动机制。心气心阳俱虚则鼓动血液无力，致使血流迟缓或瘀滞形成瘀血。或气阳两虚水液失于温化输布，留聚体内形成水饮。当瘀血与水饮行成后，更加戕害心气心阳，使之更虚，病情愈加严重，终至形成本虚而标实的心力衰竭。 临床常见有风湿性心脏病发作心力衰竭的病人，其病因病机是风寒湿邪由心脉传入心，心阳受损，火衰则脾阳亏虚，脾虚不能制

慢性心力衰竭中医诊疗专家共识_毛静远

DOI：10．13288/j．11-2166/r．2014．14．026标准与规范慢性心力衰竭中医诊疗专家共识 冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会 心病分会，中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会 基金项目：“十一五”国家科技支撑计划资助项目（2006BAI08B02－01，2007BA120B075）；国家中医药管理局中医药行业科研专项资助项目（201007001） 慢性心力衰竭（简称心衰）指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，已逐渐成为21世纪最重要的心血管病症［1］。虽然现代医学对心衰治疗理念和手段不断进步，心衰患者预后有了明显改善，但中医药因其在稳定病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有优势，仍被广泛地应用于心衰的治疗中［2］。然而心衰的中医诊疗至今尚未在业界形成共识，制约了中医药在心衰治疗中的规范应用。 “十一五”期间，科技部、国家中医药管理局先后立项启动的针对心衰的中医治疗方案、临床路径及评价方法等相关研究［3－6］，在文献回顾分析、名老中医经验总结、专家咨询问卷、临床流行病学调查、常用中药系统评价等研究工作［7－30］的基础上对心衰的基本证候特征、证候演变规律、临床辨治及用药规律进行了梳理、总结、归纳、评价，初步把握了心衰中医诊疗的基本规律。基于这些研究成果，我们起草了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》初稿，经冠心病中医临床研究联盟第三届学术论坛初步讨论，进一步通过中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会、中华中医药学会心病分会、中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专家委员会近百名中西医心血管病学专家以会议、邮件的形式充分征求意见、修订完善，形成了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，现公布如下，以供同道参考，并冀在应用中听取意见，不断完善。 1心衰的诊断 本共识所涉及的心衰诊断可参照2014年中华医学会心血管病学分会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［1］等。 2心衰的中医证候特征 心衰的基本中医证候特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等，每因外感、劳累等加重。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。心衰中医基本证候特征可用气虚血瘀统驭，在此基础上可有阴虚、阳虚的转化，常兼见痰、饮。 3心衰的中医辨证分型 心衰中医证型可概括为气虚血瘀、气阴两虚血瘀、阳气亏虚血瘀3种基本证型，均可兼见痰饮证。 3.1气虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。 次症：①倦怠懒言，活动易劳累；②自汗；③语声低微；④面色/口唇紫暗。 舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。 3.2气阴两虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。 次症：①口渴/咽干；②自汗/盗汗；③手足心热；④面色/口唇紫暗。 舌脉：舌质暗红或紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。 3.3阳气亏虚血瘀证 主症：气短/喘息、乏力、心悸。

浅谈慢性心力衰竭的中医药治疗

浅谈慢性心力衰竭的中医药治疗 慢性心力衰竭是临床常见病、多发病，是各种心血管疾病的终末阶段，该病中医属“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，中医药在治疗此病方面可收到标本兼治的效果，笔者根据临床经验，并查阅相关文献，对慢性心力衰竭中医药治疗进行探讨。 标签：心力衰竭；慢性；中医药疗法 慢性心力衰竭简称慢性心衰，是指患者由于各种心血管疾病导致心脏的血液输出量减少[1]，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现[2]。美国心脏协会把慢性心力衰竭定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血功能的结果，其临床表现复杂，发病率与病死率居高不下，是严重影响我国居民健康长寿、生活质量的重要疾病之一。运用中医理论辨证治疗慢性心力衰竭疗效显著，值得进一步研究探索。 1 中医对慢性心力衰竭的认识 从我国古代医籍《皇帝内经》等相关描述中可以看出，中医自古就对类似心衰症候群的病因病机及治疗有所认识，《内经》中“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”及《素问·举痛论》曰：“劳则喘息汗出”[3]，详细记载了此类疾病可有心悸、烦躁、呼吸困难、水肿等症。宋代《圣济总录·心脏门》中就有“心衰”一词。《金匮要略》中有：“心水者，其人身重（肿）而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，类似心衰的水肿。 近代，中医学将心衰归属于“心悸”、“痰饮”、“水肿”、“怔忡”、“喘证”、“心痹”等范畴，尽管临床表现多端，对其病机的认识已基本达成共识，主要为本虚标实证，本虚为气虚、阳虚，以心肾阳虚为根本，标实为血瘀、水饮、痰浊等，是病理基础，病位以心为本，与肺、脾、肝、肾关系密切。据其病机，治疗原则应以益气温阳为法，佐以利水消肿、活血祛瘀。 2 典型病例 患者，丁某，男，75岁，主诉“反复胸闷憋喘两年余，加重半月余”，既往“冠心病不稳定型心绞痛心功能Ⅳ级”病史两年余，平素予服用抗心衰西药，反复住院治疗，主症：胸闷，憋喘甚，不能平卧，稍动即作，卧床休息亦不能缓解，恶心，腹胀，纳差，尿少，舌暗，舌体胖大，舌边齿痕，苔白，脉沉细，查体：T 36.3℃P 98次/min R 24次/min BP 140/90 mmHg，精神差，口唇紫绀，双肺呼吸粗，双肺底可闻及湿性啰音，心律欠齐，心尖区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性浮肿，心电图示：窦性心律室上性早搏左前分支传导阻滞ST-T改变，心脏彩超示：EF 34.8%左心增大伴左室壁运动整体性减弱二尖瓣中-重度返流右心稍大伴三尖瓣中度返流肺动脉高压主动脉瓣退行性变伴轻度返流左心功能不

谈中医对心衰的认识

谈中医对心衰的认识 徐左北 （江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213003） 关键词：心力衰竭；充血性；中医认识 中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2007)02- 0007- 02 充血性心力衰竭是临床重症。中医文献中无心力衰竭之病名，而是将此病格列在喘证、水肿、痰饮、阴水、惊悸、怔忡等病证中，其中部分论述与现代的“心衰”症状及体征十分接近，中医对其证治研究颇多，为后世临证施治打开了方便之门。 1 对心衰的病因认识 1.1肾虚水泛 《素问·逆调论篇》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也，……肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”《素问·藏气法时论篇》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风。”认为心衰水肿、血瘀、喘咳、不得卧，其肿咳多认为系肾虚水泛所致，此论对后世医家影响颇深，多宗此说，以“肾水”为主。《医学入门·水肿论阴阳》：“阳水先肿上体，肩背手脯手三阳经，阴水先肿下肢，腰腹髀足三阴经”。《医学心读·水肿胀满》“虚人水肿者，上虚不能制水也，水虽制于脾，实则流于肾，肾本水脏而寓焉，命门火衰、既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之症多属火衰也。” 1.2心有水气 《金匮·水气病》认为：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”言明其病为“水”，其位在“心”，认为肿系“心水”，是对“肾水”论的进一步发展。《华佗中藏经》亦曰：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁。”《伤寒明理论》云：“由水停心下，心言火而恶火，水既内停，心不自安，则为悸也。”即指水饮凌心为悸。 1.3心气不足 心脉痹阻 《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”认为“心衰”悸、烦、喘是因心气不足、心脉痹阻。《素问·平人气象论篇》云：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《杂病源流犀烛·怔忡源流》则说：“怔忡……或由阳气内虚，或由阴虚内耗。”《金匮要略·痰饮咳嗽篇》所云：“喘满，心下痛坚，面色黧黑，其脉沉紧。”王清任说：“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。 2 对心衰证候的认识 2.1对心衰水肿的认识 《素问·水热穴论篇》云：“故水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”《灵枢·水胀篇》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水以成矣。”《济生方》云：“肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝衍肿，面浮腹胀，小便不利，外肾或肿，甚则肌肉崩溃，足胫流水。”皆认为心衰水肿为“肾水”所致。 2.2对心衰喘咳的认识 《外台秘要·咳嗽》：“心咳，咳而唾血”，《景岳全书·喘促》云：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，……劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”是对劳力性呼吸困难的论述。《石室秘录·喘病治法》道：“凡人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚， 一卧则喘”，是对夜间阵发性呼吸困难的论述。 2.3对心衰怔忡心悸的论述 《杂病源流犀浊》云：“怔忡……或由水饮停于心下，水气乘心。”言明怔忡之因。《医碥》则详述心衰心悸之候：“悸者，心筑筑惕惕然，动而不安也。……一由于停饮，水停心下，心火为水所逼，不能下达而上浮，故动而不安也，必有气喘之证，肾水上浮凌心，义亦如之，而治有异，肾阴上泛之水，宜益火。” 2.4对心衰血瘀的论述 《诸病源候论·虚劳浮肿候》示：“肾虚则水气流溢，散瘀皮肤，故令身体浮肿，若气血俱涩，则多变为水病也。”《医林改错》述及：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血病则累气，……瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”这些论述阐明心阳不足，行血无力，血流迟滞，瘀而成水。 2.5对全心衰的论述 《诸病源候论·水肿咳逆上气候》详述云：“肾主水，肺主气，肾虚不能制水，故水妄行，浸溢皮肤而身体肿满，流散不已，上乘於肺，肺得水而浮，浮则上气而咳嗽也。”是对全心衰的论述。《千金要方·心脏》则对心衰的病程进展进行了论述：“病先行于心者，心痛一日之肺喘咳，三日之肝，胁痛支满，五日之脾，闭塞不通，身痛体重。”《医宗必读·脉候》则言明心衰预后：“喘而气逆，脉数有热不得卧，难治，上气喘嗽而肿，肩息，脉浮大者死。” 3 对心衰治疗认识 3.1对心衰水肿的治疗 利尿是治疗水肿最基本的方法，《金匮要略·水气病脉证并治》中论述水肿治疗要点：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”此至当之论，然肿满最慎于下，当辨其阴阳。《景岳全书·肿胀》说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也。”对心血瘀阻之肿多用活血化瘀；对肾阳不足的水肿多治以温阳利水。指出了心肾的相互关系，提出了病本在肾的理论，并根据这一理论制定出命门水亏，命门火衰，真阳不振者，宜扶阳益火。 3.2对心衰喘咳的治疗 《明医杂著·胀论》释曰：“肺受邪而上喘，则失下降之令，故小便渐短，以致水溢皮肤而生胀满，此则喘为本而胀为标，治当清金降火为主而行水饮之，脾土受伤不能制水则水湿妄行浸渍肌肉。水既上溢则邪反浸肺，气不得降而生喘矣，此则胀为本而喘为标，治当实脾行水为主。” 3.3对心衰怔忡心悸的治疗 《医宗金鉴》云：“水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。用苓桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣，肾气丸温阳气以行水，虽所主不同，而利小便则一也”。《丹溪手镜·悸》示：“凡治悸者，必先治饮，以水停心下，散而无所不至，浸于肺则喘咳；浸于胃则哕噎；溢于皮肤则肿；渍于肠则利 收稿日期：2006-10-09 作者简介：徐左北（1960-），男，江苏苏州人，主任中医师，学士，主要研究方向：老年医学。 7