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镇静治疗知情同意书

广州市妇女儿童医疗中心

镇静治疗知情同意书

姓名:性别:年龄:门诊号:

拟定的治疗名称:在镇静下行

施行该治疗目的:减轻应激,防止体动,为检查创造条件。

治疗潜在风险:

医生已尽量以我所能明白的方式向我告知镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于医生所告知的、目前难以完全避免的镇静意外和并发症表示理解。如果发生紧急情况,医生无法或来不及征得本人或家属意见时,我授权医生按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果选择的镇静方法不能满足手术的需要,授权镇静医生根据具体情况改变镇静方式以便检查治疗顺利完成。

我理解镇静存在以下(但不限于)风险:

1.根据镇静操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求,使用镇静药后,患者仍有可能出现中毒、

过敏等反应,导致休克、呼吸心跳停止。

2.镇静期间可能出现循环紊乱、甚至心跳骤停,严重的呼吸抑制,危及患者生命。

3.镇静期间患者可能出现舌后坠、气道痉挛及返流误吸等情况,导致呼吸道梗阻或出现急性肺水肿,

严重时可引起窒息、缺氧,危及患者生命。

4.必要时行气管插管(包括喉罩使用)的镇静患者可能引起牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等,甚至

气管内插管困难,不能建立有效通气,危及患者生命。

5.围镇静期可能出现躁动、恶心、呕吐、呼吸道梗阻及苏醒延迟等并发症,出现围镇静期躁动可能需

要上约束带(尤其是儿童)。

6.其他无法预计的并发症和后果。

可供选择的其他方法:

为保证医疗安全,检查治疗需要在镇静和严密监测条件下进行。我有权选择适合的镇静方法,据病情和手术需要,镇静医生建议选择以下镇静方法,必要时允许改变镇静方式:

□口服□静脉镇静□胃肠道镇静。必要时:□非气管插管全身麻醉□气管插管全身麻醉

患者及家属/监护人意见:

我已详细阅读以上内容,对医师、护士的告知表示完全理解。经慎重考虑,我决定:

□同意□不同意此镇静方式

我明白在该治疗中,遇有不可预见的情况时,可能需要变更治疗方案或附加其他操作。我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我/我的被监护者的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担所需全部费用。

患者(家属)签名:与患者关系:签名日期:年月日时分

联系电话:

如果没有患者签字,只由家属或其他人员代替签字,请说明理由:

□病人书面授权□儿童病人□昏迷病人□镇静或镇静状态病人□精神疾病病人□其他情况

医生陈述:

我已经告知患者(家属/监护人)将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可以替代的其他治疗方法,并解答了患者(家属/监护人)关于此次手术的相关问题。

医生签名:签名日期:年月日时分

见证人:

本人见证了该患者(家属/监护人)自愿签署本知情同意书。

见证人签名:签名日期:年月日时分