耳鼻喉病历

张家港朝阳五官科医院 病程记录
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 (首次病程记录 2008-05-11 10:20):患者邱培高，男，44 岁，张家港人。因“间断右侧鼻
塞半年，加重 1 月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打 喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1 月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于 2008-05-07 至我院 门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X 线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻 息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡 眠尚可，二便正常。查体: 体温 36.3 ℃ 脉搏 54 次/分 呼吸 18 次/分 血压 150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋 巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约 4mm，对光反射灵敏。 耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺未及肿大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 1.0cm 处， 心率 54 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛 门及外生殖器未检, 脊柱四肢无畸形,关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专 科检查: 外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形， 鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收 缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量 淋巴滤泡；间接喉镜下未见明显异常。 初步诊断: 1． 慢性鼻炎、鼻窦炎（双） 2．鼻息肉（双） 3．鼻中隔偏曲（右） 诊断依据:
1． 因“间断右侧鼻塞半年，加重 1 月余”入院； 2． 专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝 肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 3．2008-05-07 至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X 线片号：516）检查提示：肥厚
性鼻炎、双侧鼻窦炎。 诊疗计划:
1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B 超、胸片)； 2.手术治疗； 3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针 10.0 1 次/日、奥硝唑 200ml 1 次/日)、止血（止血 敏 2.0 1 次/日、止血芳酸 0.4 1 次/日）、消肿（地塞米松针 5mg 1 次/日)及鼻腔换药等 对症治疗。
黄云兰 2008-05-11 11：10 术前讨论 参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长
患者邱培高，男，44 岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重 1 月余”入院；2008-05-07 至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X 线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎； 入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新 生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检 查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻 中隔偏曲（右）”，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双 侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。
吴应春/黄云兰

手术前小结
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 病历摘要：患者因“间断右侧鼻塞半年，加重 1 月余”入院；2008-05-07 至我院门诊就诊，行 副鼻窦柯华氏位片（X 线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外 鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重， 对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。 手术前诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右） 诊断依据及手术指征：患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，诊断明确，患者及 其家属要求并同意手术治疗。 拟定手术时间：2008-05-11 拟行手术名称：双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术 拟行手术者：赵福珍 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：局麻 术前准备:
1．各项术前常规检查：均未见明显手术禁忌； 2．青霉素皮试 （阴性）； 3．备皮； 4.术前讨论已拟行；新、重大、致残手术有否审批 （未）； 5．手术知情同意书已签订； 6．术前用药：苯巴比妥钠针 0.1 术前 30 分 肌注。
主治医师签名： 手术审批意见：
住院医师签名：黄云兰 审批者签字：
2008 年 05 月 11 日 年月 日

手术记录
姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548
手术日期：2008 年 05 月 11
开始时间: 16：35 结束时间: 17：05
术前诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）
术后诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）
手术名称：双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术
手术者： 赵福珍
助手：黄云兰
护士：王淑萍
麻醉方法：局麻
张 家 港 朝 阳 五 官 科 医 院麻醉医师：术者
手术经过:
1.患者取半卧位，术区消毒、包头、铺无菌巾，1%地卡因肾上腺素棉片分别置于下鼻道、
鼻腔底部、下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次，麻醉筛前神经；
2.2%利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸润麻醉，麻醉满意后，息肉钳钳夹双侧中鼻
道内息肉组织，双侧中鼻甲附着处前端以钩突刀探查钩突凹迹，并沿凹迹切开粘膜，用咬钳咬
除钩突，开放窦口，清除病灶；
3．微型剪切开下鼻甲粘膜，咬骨钳咬除部分下鼻甲骨，剪除其肥厚游离缘粘膜，行下鼻甲
骨骨折、外移；
4.清理双侧鼻腔内粘血性分泌物，检查未见息肉组织残留，患者感双侧鼻腔通气畅，双侧
鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，术毕。
手术顺利，患者术中平稳，麻醉良好，出血少，摘取组织送病检，患者安返病房。
黄云兰

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548
术后病程记录
2008-05-11 17：45 患者今日下午在局麻鼻内窥镜下行双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术，手术顺
利，术后双侧鼻腔内各填塞凡士林纱条压迫止血，摘取组织送病检，患者安返病房，给予静滴 开敏针 0.4、阿洛西林钠 10.0 1 次/日、奥硝唑 100ml 2 次/日、止血芳酸 0.4 1 次/日、 止血敏 2.0 1 次/日及地塞米松针 5mg 1 次/日等抗炎、止血、消肿对症治疗，继续观察患 者病情。
黄云兰 2008-05-12 08：45
今术后第一天，患者感头昏、头痛及眼胀、少许流泪，口咽部稍干，无鼻痒、打喷嚏及视 物不清等其它不适特殊主诉，晨测体温 36.7℃（腋表），已进食半流质，鼻部外观肿胀，双侧 鼻腔内填塞纱条在位，外观少许新鲜渗血，今继续按原治疗方案进行，观察病情变化。
黄云兰 2008-05-13 09:10 吴应春主治医师查房记录
今术后第二天，晨随吴应春主治医师查房，患者精神、饮食、睡眠较昨日好转，晨测体温 36．5℃，感头昏、头痛及眼胀有所减轻，无流泪，鼻外观仍肿胀，鼻周无青紫，双侧鼻腔内纱 条填塞在位，外观已无渗血，唾液中无血迹，吴主治查看病人后指出:患者术后反应较轻，今继 续按原治疗方案进行，今日下午可抽出鼻腔内填塞物，遵其医嘱。
吴应春/黄云兰 2008-05-13 16：15
今患者一般情况好，无不适特殊主诉，已无明显头痛及眼胀，稍感头昏，鼻部肿胀稍减轻， 双侧鼻腔内纱条填塞在位，外观无渗血，今给予抽出双侧鼻腔内填塞物，抽出后无活动渗血， 清理出双侧鼻腔内粘血性分泌物，见鼻腔粘膜急性充血，未见息肉残留，患者感双侧鼻腔通气 畅。今给予雷诺考特 喷鼻 2/日、呋麻液 滴鼻 3/日及鼻油 滴鼻 6 次/日，并嘱其避免擤鼻， 准备明日停用止血药，余治疗不变继续观察病情变化。
黄云兰 2008-05-15 09：10
近两日患者一般情况好，感双侧鼻腔通气尚可，无不适特殊主诉，检查见双侧鼻腔粘膜 充血、水肿，双侧下鼻甲表面及中、下鼻道内较多陈旧性粘血性分泌物，给予清理鼻腔后，

姓名 邱培高 性别 男 年龄 44 岁 科别 耳鼻喉 床号 10 床 住院号 0548 患者感双侧鼻腔通气畅，今继续消炎治疗，嘱其继续鼻腔滴药，观察病情变化。术后病理检验 报告（病理号：2008017617）示：鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润。
黄云兰 2008-05-18 08：55
近几日患者精神、饮食、睡眠较好，无不适特殊主诉，经静脉抗炎、消肿及鼻腔换药等对 症治疗，病情渐恢复，现患者感双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜稍肿，无息肉残余， 双侧下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化；今给予出院，并带口服药，嘱 其避免受凉感冒及擤鼻，4 天后复诊，3 月内定期复诊。
黄云兰

出院记录
姓名 邱培高
科 别 耳鼻咽喉
床 号 10 床
住院号 0548
姓名 邱培高
性别 男性 年龄 44 岁
婚姻 已婚 职业 个体户
入院日期: 2008 年 05 月 11 日
出院日期: 2008 年 05 月 18 日 住院天数: 7 天
手术日期: 2008 年 05 月 11 日
手术名称： 双侧鼻窦开放术、中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术
入院诊断： 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）
出院诊断: 1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）
患者因“间断右侧鼻塞半年，加重 1 月余”入院；2008-05-07 至我院门诊就诊，行副鼻窦
柯华氏位片（X 线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸
形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻
液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。
住院经过：
患者各项术前常规检查，均未见明显手术禁忌，于 2008-05-11 在局麻下行双侧鼻窦开放术、
中下鼻甲成形及鼻息肉摘除术，手术顺利，术后双侧鼻腔内填塞凡士林纱条压迫术腔止血，安
返病房，给予静脉抗炎、止血、消肿及鼻腔换药等对症治疗，病情恢复较好，双侧鼻腔内渗血
渐止，纱条已抽出，鼻腔粘膜充血、水肿渐减轻，通气渐改善。术后病理检验报告（病理号：
2008017617）示：鼻腔息肉，粘膜高度水肿，炎细胞浸润。
出院情况:
患者一般情况较好，无鼻痒、打喷嚏及流涕，双侧鼻腔通气畅，鼻外观无畸形，鼻腔粘膜
稍肿，双侧中鼻道及下鼻甲表面痂膜未完全脱落，嗅觉较入院时暂无明显变化。
出院医嘱：
1. 阿莫灵 0.5 口服 3 次/日；
2．鼻炎宁颗粒 15 克 冲服 3 次/日；
3. 滴鼻药继用； 避免受凉感冒及擤鼻；
4．4 天后复诊，3 月内定期复诊。
主治医师：吴应春
经治医师：黄云兰