创建二级精神专科医院实施方案
怀柔安佳医院
创建二级精神专科医院实施方案
为全面深化医药卫生体制改革，促进安佳医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高服务水平与服务能力，满足辖域内精神病患者就医需求，根据卫生部《三级精神病医院评审标准2011版》（卫医管发16号）文件要求，结合本院实际，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻党的十八大精神，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，不断完善以人为本的服务理念，向重质量安全、重管理服务、重技术水平方向发展，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院可持续发展，满足人民群众不断增长的医疗服务需求，全面达到二级医院核定标准。
二、目标任务
1、进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院水平，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。
2、力争到2016年年底全面达到二级医院水平，通过北京市卫计委评审委员会对我院二级医院的核定。
3.以核定迎检为契机，医院管理效益建设再上新台阶。
三、组织保障
1、医院成立创建二级医院工作领导小组
组长：张来军
成员：姜亦刚张玉侠张欣欣马宏图
职责：全面负责创建二级医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中的协调运作工作，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
2、创建二级医院工作领导小组下设办公室，办公室设在医务科，创建办成员组成如下：
组长：张玉侠
副组长：姜亦刚张欣欣马宏图谭丽萍刘玉红
杨志刚
成员：赫富佳周扬才铁叶陈来成郑英子王继超李保华李满慧陈建立庞桂霞王宏杰周丽
娜刘东芳马荣华彭兴超梁爽韩玉荣
职责：在医院创建二级医院工作领导小组的领导下，负责创建二级医院的具体工作。
（1）制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求
（2）督促指导、检查考核创建工作，检查各科室创“二级”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见
（3）掌握评审内容，负责对创建“二级”工作进行技术指导，组织落实评审工作。收集整理、汇总分析各类资料信息。
（4）作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
3、创建办下设十个工作组
医疗管理组：组长：谭丽萍成员：科室成员、陈建立庞春霞王宏杰、雷海云王炳晶刘清洁孙才智
王超
医技管理组：组长：王继超成员：科室成员、王静、王同才邓志刚
财务审计组：组长：郑英子成员：科室成员及李满慧后勤设备组：组长：彭兴超成员：科室成员及王婧坤行政管理组：组长：杨志刚成员：赫富佳才铁叶周扬
药事管理组：组长：李保华成员：科室成员及病区主任
护理、院感管理组：组长：刘玉红成员：各病区护士长、张岩
科教信息组：组长：陈静成员：各病区护士长、主任
安保管理组：组长：陈学成成员：各科主任
精防管理组：组长：蒋爽成员:科室成员及各病区主任
每组由一名主管院领导牵头负责：
张玉侠：医疗、医技、科教管理组
姜亦刚：精防管理组
张欣欣：财务审计、行政管理、药事管理、护理院感管理组
马宏图：后勤设备、安保管理组
依据卫生部《三级精神病医院评审标准2011版》（卫医管发16号）文件要求，按照创建二级医院实施方案，认
真做好创建实施、自查整改、评审迎检等工作。每个工作组每月月初提出创建内容及目标，拟定创建月计划，分解指标，责任到人。月底创建二级医院工作领导小组组织召开创建月汇报会，听取月创建计划完成情况，并纳入月绩效考核。各工作组要加强组织领导，明确责任分工，根据各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
4、各科室要建立创建工作小组，选出科室信息员。
按照《三级精神病医院评审标准2011版》（卫医管发16号）文件要求负责本科室二级医院评审工作的落实，分别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。每个科室选出一名信息员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二级评审所需的必备资料。
5、创建二级医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门，汇报创建工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
我院创建工作采取分阶段按计划组织实施，申报核定时间拟定在2016年12月。
（一）学习动员阶段（2016年1月至2月）
1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级医院对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准细则，结合科室管理职能评审指南，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
4、各科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工
作。
5、组织相关人员到相邻友好医院参观、学习先进经验，提升管理水平和能力。
6、各创建组、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，学习实施方案，提高认识，深刻领会创建二级医院的重要性，增强信心。
（二）分解指标、下达任务、组织实施。（2016年3月）在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作。抓好各项工作的落实。各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。
1、各创建组要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-科室二级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设臵，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院二级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、护理、医技、院感等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各创建组、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、科研、团队”三位一体的管理模式，
协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二级医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，专业技术人员三基考核要人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（10）到2016年完成老年病区建设，实际开放床位达到230张。
（11）大力推进信息化建设，进一步提高医院管理水平和服务能力。优化医院HIS信息化管理系统；建立医院网站；实现远程会诊、医疗信息共享，使我院信息管理达到科学化、规范化的发展目标。
2、各创建组要加强工作落实。对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各创建工作小组要认真组织实施创建工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有
相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各创建组无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报创建办，对创建办不能处理可上报领导小组统一组织协调解决。（2）要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各创建组要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
（4）各创建组除做好本组的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各创建组要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2015—2016年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
4、医院创建二级医院领导小组要按照标准办法细则，定期组织全面检查。
（三）自查自纠阶段（2016年4月-2016年10月）
1、医院创建二级医院领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项检查、梳理、评定，提出整改措施。各创建
工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。
2、医院将统一组织模拟上级医院评审委员会评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚。
4、各项必备资料归档完毕，邀请三级医院有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创建二级医院领导小组将模拟上级医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。
（四）迎评阶段。（2016年10月至12月）
1、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。
2、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接等级医院评审委员会的专家对我院的核定。
3、创建办收集、整理全套达标自查资料，上报医院创建二级医院领导小组审阅，并完成PPT汇报材料。
五、重点要求
1、提高思想认识，强化组织领导。高度认识等级医院创建的重要性，要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，院领导作为分管创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和
工作落实。同时，医院创建二级医院领导小组作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落实到位。
2．强调全员参与，营造良好氛围。要始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建二级医院”工作，每一位员工都将参与其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。树立“院兴我荣，院衰我耻”的意识。此次创建工作与日常工作相互贯穿、相互融合，领导小组办公室和各创建组要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。全院党员、共青团员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二级医院作出贡献。
3、各创建组要继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二级医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
4、医院将创建二级医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据创建工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为绩效考核内容之一报医院考核办公室（人事科），月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现，严格与职务系数挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行
严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
5、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任、护士长是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，中共党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。
6、创建二级医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，确保二级医院核定顺利通过。
怀柔安佳医院
二〇一六年一月十日