河北省病历书写规范2013版51

姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、
出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
2、24小时内入出院记录示例
河北省×××医院
24小时内入出院记录
（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室） 病案号××××××
姓名：×××性别：男年龄：8岁职业：学生科别：小儿外科床号：17
入院时间：2013年1月 16日 17时41分
出院时间：2013年1月 17日 9 时41分
主 诉：右腹股沟部可复性包块6年余。
入院情况：6年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以
后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按
摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育正常、营养良
好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3cm,达阴囊
上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法容易将包抉还纳，腹股沟
外环可容2指。
入院诊断：右侧腹股沟斜疝
诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体、完善血常规、术前四项等术前检查及对症处理。因患儿
家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。已经向患儿家长交代患儿病情及注意事项，患儿
家长已在自动出院告知书签字同意今日出院。
出院情况：患者一般情况可，精神饮食佳，无腹痛、呕吐、发热、黑便；查体：体温36.7。c，
脉搏：74次／分，心、肺部正常，站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3x 3cm，达
阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法容易将包抉还纳，腹
股沟外环可容2指。
出院诊断：右侧腹股沟斜疝
出院医嘱：1．避免剧烈运动
2．择期手术。____
住院医师签字：××× 王治医师签字：×××
2013年1月17 日9时15分
（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。
1、患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。内容包括患
者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经
过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
2、24小时内入院死亡记录示例
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