腹腔镜下肾上腺切除术

腹腔镜肾上腺切除

麻醉方式：气管插管全身麻醉

手术体位：俯卧位或仰卧位

用物准备：

1.敷料：敷料包

2.器械：基础器械包、腹腔镜器械

3.特殊用物：30°镜头、超声刀、双极电凝钳、H-o-lok钳、H-o-lok夹、12mm 一次性Trocar（2个）、10mm一次性Trocar、2-0圆针可吸收缝线、3-0角针可吸收缝线、球囊扩张器、取物袋

4.仪器设备：腹腔镜主机（摄像机、冷光源、气腹机）、超声刀主机、高频电刀主机

手术步骤：

手术可一期完成，也可以分两侧分期施行，一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口。国内采用经腹切口者居多，术中可同时探查腹腔或盆腔存在肾上腺外肿瘤的可能性。若分期进行，可采用上腹部斜直切口，至于先做何侧，则根据肾上腺形态变化而定，凡增生体积较大、可疑有小腺瘤或结节性增殖侧，则先行该手术，病理诊断为增生后，延期再行另一侧手术。

1、洗手护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械及用物，协助医生消毒铺单

2、显露肾上腺，按所选择的切口逐层进入，至显露肾上腺

3、次全切除肾上腺，肾上腺次全切除的腺体量应包括一侧全切，另一侧切除3/4~1/3的腺体，即切除两侧腺体总量的85％~90％，最低不能少于80％。何侧全切何侧部分切除，如无特殊指征，一期手术时，先行左侧，切除中、上部3/4腺体，肾上腺下动脉也同时被得以保留。因这一部分肾上腺解剖位置低，血运易保留，症状复发再次手术易于探查而切除之。

肾上腺中、上部分切除后，观察保留部分的色泽，如呈鲜红色，则判定血循环良好，术后能保持良好功能，创面可能有少量出血，可压迫止血，不必缝合结扎，使腺体组织遭到破坏。手术部不必置引流。缝合后腹膜，复位内脏。

切除并保留左肾上腺，在探查、切除右侧肾上腺。右侧肾上腺静脉短而直接汇入下腔静脉，须将肝、胆囊牵向外、上，打开后腹膜将十二指肠拉向内、下，将肾上极游离、下拉，部分腺体上部居于腔静脉后方，将腔静脉外缘翻起，始能暴露出整个肾上腺及其静脉与腔静脉的汇合部。以无损伤性组织钳抓起腺体上部并向上牵拉翻起。分离显露清楚肾上腺静脉，丝线贯穿缝扎1次后，切断肾上腺静脉，完整地切除右侧肾上腺。

手术部位如无明显渗血，可不置引流，关闭腹腔后腹膜，复位内脏，分层缝合腹部切口，清点用物，手术完毕。

整理者：冯冬雪

手术记录腹腔镜下左肾上腺切除术

腹腔镜下左肾上腺切除术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术 麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺可见一肿瘤直径约1.3cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肾上腺及肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除包括肿瘤的大部分腺体。分离肾脏表面粘连，见肾表面4个较大囊性突起，并见十余个直径小于2cm的囊肿，以超声刀切除囊肿顶壁，将肾上腺肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。

甲状腺手术记录全部类型

甲状腺手术记录(全部类型) 甲状腺肿块切除术 患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于手术区放置14＃硅胶引流管一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组

织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约2.5×2cm囊性结节。术中冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切(情况之一) 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。 探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0.7*0.5cm，质硬；右叶下极可及0.6*0.5cm结节，质硬。术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节

腹腔镜下全子宫切除手术笔记

腹腔镜下全子宫切除术 手术笔记韩可 病例介绍： 患者关顺芳，女，40岁，因继发性痛经伴进行性加重，并伴有子宫出血。经诊断确诊为子宫腺肌症，准备实施腹腔镜下子宫全切术。 应用解剖： 子宫是由平滑肌组成的厚壁的，梨形的中空器官。它被几种结缔组织结构支撑：子宫主韧带，子宫骶韧带，阔韧带（腹膜折叠由子宫延伸到盆壁包绕输卵管和圆韧带）。卵巢连接到阔韧带后叶。子宫内膜覆盖着子宫腔，子宫内膜是一种腺上皮，随着月经周期改变变化很大。在无妊娠或无肿瘤增大时，测量子宫从顶端（宫底）到底端宫颈长度约10cm。 适应症： 1.子宫肌瘤是最常见的手术指征。 2.子宫内膜异位及子宫腺肌瘤 3.具有子宫切除指征但不宜行阴式子宫切除患者，如盆腔粘连，多次腹部手术 及附件疾病等。 【 4.早期子宫内膜癌及宫颈癌等妇科恶性肿瘤 5.子宫脱垂等 禁忌症: 1.盆腔有急性炎症者。 2.恶性肿瘤晚期有转移，身体不能承受手术者。 手术方式：腹腔镜下全子宫切除术 麻醉方式:全麻 手术体位：改良膀胱截石位头低位 物品准备： 腹腔镜常规器械、腹腔镜器械包、阴道拉钩、双极电凝钳、结扎速闭合血管系统、超声止血刀、加举宫器，持针器、气囊尿管，尿袋，4号丝线，1/0可吸收线。子宫操纵器 ，

简要手术步骤： 1、常规消毒皮肤，铺单，建立气腹。 2、经阴道置入阴道拉钩撑开阴道，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈后置 入宫颈探条探测子宫大小，深度，置入举宫器。 3、辨认和分离输尿管。 4、切断圆韧带，打开阔韧带。 5、切开卵巢固有韧带和输卵管。 6、分离膀胱。 7、离断子宫血管。 8、离断骶、主韧带。 ； 9、切开阴道穹窿游离子宫。 10、关闭气腹，取出子宫。 11、打开气腹，缝合阴道残端。 12、检查盆腹腔。 13、退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内二氧化碳，退出Trocar。 14、缝合切口，覆盖切口。 巡回护士的配合要点： 1、巡回护士认真核对患者姓名、床号、住院号、年龄、手术名称、体位等， 并用12#套管针建立静脉通路，将输液器与三通连接，便于术中给药。2、将一次性电极板放于小腿处，并检查身体勿接触金属物品，防止电灼伤。 消毒铺巾后，接过台上递下的光缆、气腹管、冲洗管、电凝线等分别连接于正确位置，调节好各种仪器的正常使用功率。 3、术中严密观察患者生命体征及肢体受压，电灼伤情况，发现异常，及时 汇报处理。因腹腔镜手术气腹不能中断，始终要保持足够的CO2气体量。 4、' 5、手术结束患者未清醒前，放置好正常体位后，在膝关节和髖关节处用约束 带固定，接触皮肤处垫软垫，以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤。 6、患者在未清醒前巡回护士不得离开患者。 器械护士的配合： （1）器械护士提前20 min洗手，整理器械台，用注射器测试气腹针是否通畅，并与巡回护士一起清点纱布、器械、缝针等目，并放置整齐。 （2）协助医生进行皮肤消毒，铺消毒巾后给予冷光源，摄像头及无菌保护套。CO2机、气腹机、吸引管、超声刀连接并固定好，测试吸引装置是否正常。（3）手术开始时，递手术尖刀，在脐窝下或上缘做1 cm弧形切口，用两把毛巾钳提起并固定腹壁，穿气腹针，一般压力为12 mm Hg，从小流量开始。拔出气腹针后递术者10 mm套管穿刺器，在气腹穿刺处穿刺，将预热的镜头放入套管内。在耻骨联合左外上方处做cm纵向切口（第二切口），插入5 mm 套管穿刺器，便于术者止血，分离组织等。取右侧麦氏点，做cm纵向切口（第三切口），便于助手操作。按手术需要递上匙状钳、超声刀、电凝针等

腹腔镜下子宫全切+双侧附件切除术

疾病介绍和治疗建议

疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1. 麻醉意外：及时抢救； 2. 出血：严格止血，必要时输血； 3. 感染，切口愈合不良：严格无菌操作，术后使用抗生素； 4. 副损伤：分清解剖结构，仔细操作，尽量避免，一旦发生，及时抢救； 5. 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿：注意监护，及早发现抢救； 6. 术中出血、副损伤、气腹形成不良、盆腹腔粘连严重、病变复杂腹腔镜不能完成或术中冰冻提示恶性，有 中转开腹可能； 7. 患者有糖耐量异常，目前血糖正常，手术应激致血糖异常可能，高糖昏迷、低糖昏迷可能，手术风险增加，术 中术后密切监控血糖，对症抢救处理 8. 术中、术后心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭可能；术后血栓性疾病； 9. 盆腔粘连严重可能，术中肠管、膀胱、输尿管、血管副损伤风险大，可能有肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘等风险；若损伤 肠管、尿管，可能有肠瘘、尿瘘可能、二次手术可能；阴道残端愈合不良，裂开，肉芽形成，阴道出血等，据病情酌情治疗； 10. 最终诊断依靠常规病理，必要时后续治疗；若病理回报为恶性，可能需要再次手术，配合放疗、化疗； 12. 术后盆腔脏器脱垂，阴道穹窿脱垂可能，必要时需手术治疗；. 术后性生活满意度下降； 14. 手术后出现更年期症状或原有更年期症状加重可能，必要时药物治疗可能； 15、排尿排便习惯改变。伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，切口疝。手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；术后血栓性静脉炎、栓塞形成、盆腹腔粘连、粘连性肠梗阻。 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 16、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC ）等； 17、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

甲状腺次全切除术手术步骤详解

甲状腺次全切除术手术步骤详解 1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部[图1-1];头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。 2.切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘;如腺体较大，切口可相应弯向上延长[图1-2]。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘[图1-3]，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉[图1-4]。 3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜[图1-5]。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘连[图1-6]。 4.处理甲状腺上极通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引(或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极)，再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm 处结扎上极血管[图1-7]。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道[图1-8]。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支[图1-9]。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断[图1-10]。 5.处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断[图1-11]。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支[图1-12]。一般不需常规显露喉返神经。 6.处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出[图1-13]。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部

甲状腺切除术手术图解

甲状腺切除术手术图谱 The patient is placed in semi-Fowler's position with the neck slightly extended and supported with a wadded towel on each side. A collar incision is made from one posterior edge of sternocleidomastoid to the other one fingerbreadth above the clavicle on either side. The line of incision is impressed on the skin using a silk ligature to ensure symmetry 图片附件: 1.jpg (2005-7-8 18:20, 8.15 K) Beginning laterally, the upper flap is bluntly dissected up to the notch of the thyroid cartilage with a moist gauze over the thumb

The inferior flap is dissected downward over the sternal notch using mostly careful sharp dissection. The lower flap may be sutured temporarily to the skin of the chest and the upper flap is held with a retractor. The strap muscles and anterior jugular veins are exposed anteriorly and the sternocleidomastoids laterally 图片附件: 3.jpg (2005-7-8 18:22, 18.38 K) The fascia of the strap muscles is carefully incised in the midline avoiding entry into the thyroid capsule. Crossing veins between anterior jugulars are divided 图片附件: 4.jpg (2005-7-8 18:23, 20.12 K)

甲状腺手术记录

全切+中央区+一侧颈清 麻醉成功后，患者取半卧位，肩部垫高。常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约2cm顺皮纹方向作横弧切口约9m，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层。在颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。切开颈白线，游离并向双侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜，腺体表面光滑。充分显露双侧甲状腺。探查见：甲状腺右叶可触及一质硬结节，约1.0*1.0cm左右，侵及被膜，边界不清：甲状腺左叶可触及一质软结节，约0.3*0.3cm，未侵及被摸，边界清；峡部未触及明显结节。沿预定切线钳夹血管钳，切除探及之结节及周围部分正常甲状腺组织。送快速病理示：（右叶）甲状腺微小乳状癌，3处，直径0.1-0.8cm，右叶甲状腺周围淋巴结1枚，查见转移癌；（左叶）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。向家属交代病情，表示理解，讨论后决定行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+右侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结清扫术。分离甲状腺右侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺右叶及峡部；分离甲状腺左侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺左叶；仔细检查切除组织，未见甲状旁腺组织。探查中央区淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，予以清扫中央区淋巴结，注意保护双侧喉返神经及甲状旁腺。 打开右颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，游离并牵开右胸锁乳突肌，探查Ⅴ组淋巴结，见Ⅳ组有数枚肿大淋巴结，质韧偏硬，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ未触及明显肿大淋巴结，自上向下清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、淋巴导管。 打开左颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、胸导管。 仔细检查无肿大淋巴结及剩余甲状腺腺体，检查无活动性出血。创腔置引流管一根，自切口下方戳孔引出，予以固定。清点器械敷料无误，逐层缝合，用可吸收线缝合皮肤。术中出血约30ml，生命体征平稳。术后安返病房，清醒后声音无嘶哑、饮水呛咳等不适，术后处理详见医嘱。

腔镜甲状腺切除术

腔镜甲状腺切除术 王存川　吴东波　(暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科　广州　510632) 甲状腺疾病多发于青年女性.对她们来说,美好的容貌很重要,而传统的甲状腺切除术会在颈部留下6～8cm长的手术疤痕,这自杀式的长伤疤会给患者造成强大的心理压力.因此,如何缩小手术切口和把手术切口转移到更隐蔽的部位,一直是甲状腺外科学者苦苦思索的问题.有作者[1]在颈部做一3.0～4.5cm的横行切口,离断颈前肌行“微创的开放甲状腺切除术”,但其美容效果仍难令人满意.随着腹腔镜外科技术广泛而深入的发展,不少学者开始探索如何把腔镜外科技术运用于甲状腺的外科手术中.但这并不是一件容易的事情.甲状腺血管丰富,每叶有两条动脉和三条静脉,解剖结构精细复杂,与喉返神经、喉上神经、甲状旁腺和气管密切联系,而且不象胸腹腔脏器有天然的腔隙作为手术空间.所以,要进行腔镜甲状腺手术,必须考虑两点[2]:一是如何建立一个舒适的手术空间,最大限度地减少颈部重要结构的损伤;二是怎样控制出血,以产生一个无血而清晰的手术野.在G agner[3]于1996年成功进行了首例腔镜甲状旁腺部分切除术之后,Hüscher[4]于1997年首先报道腔镜甲状腺腺叶切除术,并取得了满意的美容效果.目前,腔镜甲状腺手术还处在其发展的初级阶段. 1　关于使用C O2建立和维持手术空间的问题建立和维持手术空间有两种方法,即C O2充气法和颈部皮瓣提起法.在腹腔镜手术,腹腔内灌注C O2时腹膜可以吸收部分C O2,但实际上也对C O2的吸收起着限制作用,当颈部灌注C O2时,这自然解剖屏障消失,在颈部粗糙的组织面中C O2更容易吸收,所以腔镜甲状腺手术很容易发生呼吸性酸中毒或高碳酸血症[23].颈部大血管的损伤还会引起C O2气体栓塞.颈部手术时C O2灌注的另一问题是颈静脉的生理压力是10mmHg,因此当颈部操作空间压力超过10mmHg时,可能会影响颈静脉回流,导致颅内压增高.C O2灌注对颅内压及血流动力学的研究[5,6]表明:低压灌注(10mmHg)PaC O2轻度升高但无意义,未发现酸中毒,亦无明显血流动力学改变和异常颅内压增高;当颈部C O2灌注压力为15mmHg时,颅内压明显增高,平均动脉压轻度增高,同时发现PaC O2升高和血液pH值降低;当颈部C O2灌注压力为20 mmHg时,出现严重的高碳酸血症、呼吸性酸中毒,平均动脉压明显下降,中心静脉压亦明显升高.一般来说,颈部皮瓣下压力在10mmHg以下是安全的,高于10mmhg的压力要尽量少使用,避免使用高于15 mmhg的压力. 2　建立手术操作空间的途径 建立手术操作空间大体上有两种途径,即颈部、胸部途径. 2.1　颈部途径.目前见报道的颈部途径有上颈部途径、颈部充气法途径和胸骨上窝途径. (1)上颈部途径[7].于上颈部皮肤皱折处做一2. 5～3.0cm的横行切口,钝性分离颈阔肌下间隙,把胸锁乳突肌前缘从胸骨舌骨肌上分开,有时需切断肩胛舌骨肌,手术空间由两个传统拉钩产生.它的优点是:不需要C O2或外部特殊悬吊装置来维持操作空间,微创,手术时间相对短,容易到达甲状腺上极. (2)颈部充气法途径[23].于胸骨切迹上做一0.5 cm的切口,打开颈筋膜,切口周围做一荷包缝合,置入5mm套管,注入C O2,维持在12mmHg的压力,一旦建立适当的操作空间,压力降为8～10mmHg,用5mm外径00腔镜沿同侧胸锁乳突肌中段前沿的无血管间隙,推开其中的疏松组织,换成5mm外径300腔镜,直视下置入一2mm套管于颈中线,一2mm套管于同侧胸锁乳突肌中部,于其上方沿胸锁乳突肌前缘皮肤皱折处置入10mm套管,手术结束时标本从此切口取出.此技术分离面小,创伤小,C O2气体引起的并发症也较少. (3)胸骨上窝途径.意大利Bellantone[8]于1999年首先介绍此技术,亦称VAET(video-assisted endo2 scopic thyroidectomy)[9]及MI VAT(minimally invasive video-assisted thyroidectomy)[10].根据肿瘤的大小,于胸骨上窝上2.0cm做一1.5～2.0cm的横行切口,分离颈阔肌下间隙到达甲状腺平面,纵向切开颈白线3.0cm,操作空间由2～3个小拉钩牵拉维持.此途径不需要C O2建立和维持手术空间;手术步骤与传统开放手术基本一致,所以与其它腔镜甲状腺手术相比,更少技术上的要求和时间上的消耗;由于切口挨近目标,甲状腺的窥视、切除和取出较容易;不需要分离皮瓣和切断任何肌肉. 颈部途径的腔镜甲状腺手术仅在颈部留下2～3cm的不显疤痕,它的美容效果明显优于传统的甲状腺手术.但对于某些人,就算是颈部的小疤痕,她们也感到极不满意.于是,部分学者把手术切口转移到隐蔽的胸部. 2.2　胸部途径.目前见报道的胸部途径主要有锁骨 543 现代临床医学生物工程学杂志　2002年第8卷第5期

甲状腺次全切除术后主要并发症

甲状腺次全切除术后主要并发症 1.术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。②喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。 ③术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。 临床表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。 2.喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。|前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经针刺、理疗等治疗后，一般可在3～6个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。 3.喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。 4.手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。 症状多在手术后1～2日出现。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴心前区的重压感；重者发生面肌和手足的搐搦（一种带疼痛性的痉挛）。每日可发作数次，每次10～20分钟，甚至数小时，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。晚期常继发双眼白内障。 在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛（chrostek征）、如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦（Trousseau征）。 血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。 治疗：发作时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4克，每日3～4次。同时加用维生素D2，每日5万～10万单位，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。近年，同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。

手术记录---(腹腔镜下)左肾上腺切除术

精品文档腹腔镜下左肾上腺切除术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术 麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。术中出血约20ml。 腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术 麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。在肾上腺可见一肿瘤直径约1.3cm，包膜完整，呈棕黄色。沿肾上腺及肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除包括肿瘤的大部分腺体。分离肾脏表面粘连，见肾表面4个较大囊性突起，并见十余个直径小于2cm的囊肿，以超声刀切除囊肿顶壁，将肾上腺肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。 .

甲状腺腺叶切除术

甲状腺腺叶切除术 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一约4×3cm2左右结节，灰白色囊性，左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极，暴露喉返神经，避开喉返神经，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；保留甲状腺峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺约85％甲状腺，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 乳房手术 乳房区段切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分暴露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠向乳头，逐渐相互连接，切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置14＃硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见右乳外下象限内约2*肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象限内约3*肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布器械无

腹腔镜下全子宫切除临床分析

腹腔镜下全子宫切除临床分析 摘要】目的探讨缝合技术在腹腔镜下全子宫切除术中的应用价值。方法选取2011年4月-2013年4月在我院行腹腔镜下全子宫切除术的73例患者，按照随 机分层分组法分为观察组和对照组，观察组采用腹腔镜下子宫血管缝扎术，对照 组采用腹腔镜下子宫动脉游离结扎术，观察两组患者术中开腹率、手术时间、术 中出血量及术后恢复情况。结果两组患者均无术中开腹及其他损伤，观察组手 术时间、术中出血量及术后肠排气时间均显著优于对照组，两组差异有统计学意 义(P<0.05)；观察组术后病率、下床活动时间及住院时间与对照组比较无显著差异(P>0.05)。结论腹腔镜下子宫血管缝扎术能显著减少电凝的使用，可以明显减少术中出血及周围脏器的热损伤，对于促进患者康复具有重要临床意义。 【关键词】腹腔镜全子宫切除术临床分析 【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）28-0224-02 随着腹腔镜手术\的日益成熟，加上临床医生操作技术越来越娴熟，过去大部 分开放性手术已被腹腔镜手术所代替，近年来，子宫切除中腹腔镜手术亦被广泛 应用，但子宫切除后如何处理子宫动脉成为手术成功的关键，如何处理子宫动脉 方法众多，本文将子宫血管缝扎术与子宫动脉游离结扎术应用于临床中，通过比 较临床效果，探讨两种不同术式的特点。 1 资料与方法 1.1 患者资料 2011年4月-2013年4月我院共收治73例行腹腔镜下全子宫切 除术患者，患者年龄在34-65岁之间，按照随机分层分组法，将73例患者分为观察组和对照组；观察组42例，平均年龄(45.8±2.4)岁，其中子宫肌瘤15例，子宫 内膜样腺癌(Ia期)6例，子宫腺肌症6例，功能性子宫出血7例，子宫内膜不典型增生8例，过往手术史中有胃肠手术史患者3例，剖腹产史12例，阑尾切除术5例，合并糖尿病10例，高血压7例；对照组31例，平均年龄(46.2±2.1)岁，其中 子宫肌瘤9例，子宫内膜样腺癌(Ia期)3例，子宫腺肌症7例，功能性子宫出血5例，子宫内膜不典型增生7例，过往手术史中有胃肠手术史患者2例，剖腹产史 8例，阑尾切除术3例，合并糖尿病5例，高血压3例；两组患者基线资料差异 无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2手术方法两组患者行子宫全切除术后给予不同宫旁血管处理术，观察组 患者给予子宫血管缝扎术，子宫上举至宫颈附着处，采用电凝将双侧骶韧带由内 向外切断，旋转子宫以便于观察双侧血管，缝扎部分主韧带及子宫动静脉血管， 电凝切断子宫双侧静脉及注韧带，切断方向沿宫颈至宫颈外口水平，随后将前后 穹窿打开并剪开阴道，将游离子宫的从阴道取，将阴道填塞后充气，腹腔镜下缝 合阴道残端并冲洗盆腔[1]；对照组患者给予游离子宫血管结扎术，手术方法基本 同观察组，不同在于将患者阔韧带后叶打开时，要求从输尿管上方、骶韧带外侧 游离至子宫动脉，动脉结扎后电凝切断子宫动脉。 1.3观察指标观察两组患者术中开腹率、手术时间、术中出血量及术后恢复 情况，术后恢复情况包括术后下床活动时间、术后肠排气时间及住院时间，通过 以上指标比较，评价腹腔镜下不同缝合术式的优劣。 1.4统计学方法采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析，两组患者的相关数 据以均数±标准差(x-±s)表示，计数资料组间比较采用x2检验，计量资料组间比较 采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

腹腔镜下全子宫切除手术笔记电子教案

腹腔镜下全子宫切除 手术笔记

腹腔镜下全子宫切除术 手术笔记韩可 病例介绍： 患者关顺芳，女，40岁，因继发性痛经伴进行性加重，并伴有子宫出血。经诊断确诊为子宫腺肌症，准备实施腹腔镜下子宫全切术。 应用解剖： 子宫是由平滑肌组成的厚壁的，梨形的中空器官。它被几种结缔组织结构支撑：子宫主韧带，子宫骶韧带，阔韧带（腹膜折叠由子宫延伸到盆壁包绕输卵管和圆韧带）。卵巢连接到阔韧带后叶。子宫内膜覆盖着子宫腔，子宫内膜是一种腺上皮，随着月经周期改变变化很大。在无妊娠或无肿瘤增大时，测量子宫从顶端（宫底）到底端宫颈长度约10cm。 适应症： 1.子宫肌瘤是最常见的手术指征。 2.子宫内膜异位及子宫腺肌瘤 3.具有子宫切除指征但不宜行阴式子宫切除患者，如盆腔粘连，多次腹部手 术及附件疾病等。 4.早期子宫内膜癌及宫颈癌等妇科恶性肿瘤 5.子宫脱垂等 禁忌症： 1.盆腔有急性炎症者。 2.恶性肿瘤晚期有转移，身体不能承受手术者。

手术方式：腹腔镜下全子宫切除术 麻醉方式：全麻 手术体位：改良膀胱截石位头低位 物品准备： 腹腔镜常规器械、腹腔镜器械包、阴道拉钩、双极电凝钳、结扎速闭合血管系统、超声止血刀、加举宫器，持针器、气囊尿管，尿袋，4号丝线，1/0可吸收线。子宫操纵器 简要手术步骤： 1、常规消毒皮肤，铺单，建立气腹。 2、经阴道置入阴道拉钩撑开阴道，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈后置 入宫颈探条探测子宫大小，深度，置入举宫器。 3、辨认和分离输尿管。 4、切断圆韧带，打开阔韧带。 5、切开卵巢固有韧带和输卵管。 6、分离膀胱。 7、离断子宫血管。 8离断骶、主韧带。 9、切开阴道穹窿游离子宫。 10、关闭气腹，取出子宫。 11、打开气腹，缝合阴道残端。 12、检查盆腹腔。

甲状腺手术记录

甲状腺肿块切除术患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于手术区放置14＃硅胶引流管一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约2.5×2cm囊性结节。术中冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切(情况之一) 麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0.7*0.5cm，质硬；右叶下极可及0.6*0.5cm结节，质硬。术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 甲状腺腺叶切除术+峡部+部切(情况之二)

腹腔镜下全子宫切除术

腹腔镜下全子宫切除术 全网发布：2012-07-23 21:19 发表者： (访问人次：11651) 腹腔镜全子宫切除术的应用 姚书忠 (中山大学附属第一医院妇产科, 广州510080) 由于女性生殖道的结构特点，有多种方法可用来将病变的子宫切除。传统的手术方法是经腹或经阴道将子宫切除。腹腔镜下全子宫切除术指经过腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁切断，将子宫切除后自阴道取出，然后经腹腔镜下再次缝合阴道断端。腹腔镜子宫切除术除了子宫全切除术外，还有几种不同的术式，包括腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）、腹腔镜次全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术。 1 腹腔镜下全子宫切除术的优势特点 腹腔镜子宫切除术开始于1989年。随着各种手术器械的发展，这一术式广泛开展起来。与开腹全子宫切除相比，腹腔镜全子宫切除术因具有微创手术的特点而有明显的优势，包括住院时间短、术后疼痛轻、恢复正常生活和工作快、腹部伤口小等。 尽管LAVH因为在腹腔镜下的操作相对较少而容易进行，但是对一些困难病例，如子宫内膜异位症及盆腔粘连等疾病使子宫不易拉下，则LAVH的阴道手术部分非常困难。对此类患者，腹腔镜全子宫切除术则因为完全在腹腔镜下进行而相对容易。 与腹式全子宫切除和阴式全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野更加清晰，对于合并子宫内膜异位症和盆腔粘连的患者，腹腔镜子宫切除既避免了阴式手术的困难，也避免了开腹手术的创伤，扩大了微创手术的范围，就显得更有优势。 在进行腹腔镜全子宫切除的同时，还可进行其他疾病的腹腔镜手术治疗，如子宫内膜异位症病灶切除、卵巢肿瘤切除、阴道残端悬吊、腹腔镜下盆底缺陷修补、膀胱颈耻骨梳韧带悬吊等。同时也可进行腹腔镜下淋巴结清扫术以治疗子宫内膜癌。 与开腹子宫全切除相比，由于其切口小，术后合并症较低，术后需镇痛的机会较少，并可更快地恢复正常工作及生活。腹腔镜手术切口小这一特点对患者更有利，在术时视野清晰，避免腹部大切口所引起愈合不良的问题。 ２腹腔镜、阴式、开腹全子宫切除术式的选择原则 腹腔镜、阴式及开腹全子宫切除术，前两者均具有微创的特点，都要比开腹全子宫切除术恢复快得多，而术后恢复情况在腹腔镜手术与阴式手术之间没有差别。尽管如此，腹腔镜全子宫切除仍具有阴式子宫切除无法比拟的优势，主要是对盆腔情况可清楚了解，术野清晰，可同时处理并存于盆腔的病变。对于复杂病例，选择腹腔镜手术要比阴式手术安全得多。因此，对简单全子宫切除，阴式手术或腹腔镜手术均可作为首选术式。而合并盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变而需切除子宫时，腹腔镜全子宫切除则应作为首选术式。然而，腹腔镜及阴式子宫切除这两种术式仍有其局限性，即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除，对这类患者，应术前已有充分估计选择开腹手术，或术中遇到困难而中转开腹。

腹腔镜下肾上腺切除术

腹腔镜肾上腺切除 麻醉方式：气管插管全身麻醉 手术体位：俯卧位或仰卧位 用物准备： 1.敷料：敷料包 2.器械：基础器械包、腹腔镜器械 3.特殊用物：30°镜头、超声刀、双极电凝钳、H-o-lok钳、H-o-lok夹、12mm 一次性Trocar（2个）、10mm一次性Trocar、2-0圆针可吸收缝线、3-0角针可吸收缝线、球囊扩张器、取物袋 4.仪器设备：腹腔镜主机（摄像机、冷光源、气腹机）、超声刀主机、高频电刀主机 手术步骤： 手术可一期完成，也可以分两侧分期施行，一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口。国内采用经腹切口者居多，术中可同时探查腹腔或盆腔存在肾上腺外肿瘤的可能性。若分期进行，可采用上腹部斜直切口，至于先做何侧，则根据肾上腺形态变化而定，凡增生体积较大、可疑有小腺瘤或结节性增殖侧，则先行该手术，病理诊断为增生后，延期再行另一侧手术。 1、洗手护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械及用物，协助医生消毒铺单 2、显露肾上腺，按所选择的切口逐层进入，至显露肾上腺 3、次全切除肾上腺，肾上腺次全切除的腺体量应包括一侧全切，另一侧切除3/4~1/3的腺体，即切除两侧腺体总量的85％~90％，最低不能少于80％。何侧全切何侧部分切除，如无特殊指征，一期手术时，先行左侧，切除中、上部3/4腺体，肾上腺下动脉也同时被得以保留。因这一部分肾上腺解剖位置低，血运易保留，症状复发再次手术易于探查而切除之。 肾上腺中、上部分切除后，观察保留部分的色泽，如呈鲜红色，则判定血循环良好，术后能保持良好功能，创面可能有少量出血，可压迫止血，不必缝合结扎，使腺体组织遭到破坏。手术部不必置引流。缝合后腹膜，复位内脏。 切除并保留左肾上腺，在探查、切除右侧肾上腺。右侧肾上腺静脉短而直接汇入下腔静脉，须将肝、胆囊牵向外、上，打开后腹膜将十二指肠拉向内、下，将肾上极游离、下拉，部分腺体上部居于腔静脉后方，将腔静脉外缘翻起，始能暴露出整个肾上腺及其静脉与腔静脉的汇合部。以无损伤性组织钳抓起腺体上部并向上牵拉翻起。分离显露清楚肾上腺静脉，丝线贯穿缝扎1次后，切断肾上腺静脉，完整地切除右侧肾上腺。 手术部位如无明显渗血，可不置引流，关闭腹腔后腹膜，复位内脏，分层缝合腹部切口，清点用物，手术完毕。 整理者：冯冬雪