第二学期外科重点

第二十四章 颈部疾病
二．单纯性甲状腺肿
病因：1,、甲状腺原料（碘）缺乏2、甲状腺素需要量增加3、甲状腺素合成和分泌的障碍。
治疗原则：1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，常用剂量为30^-60 mg，每日2次，3-6个月为一疗程。3.有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术:①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;②胸骨后甲状腺肿;③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。
三、甲状腺功能亢进的外科治疗
按引起甲亢的原因可以分为三类：原发性、继发性、高功能腺瘤。1.原发性甲亢最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。2.继发性甲亢较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有继发性甲状腺结节多年，以后才出现功能亢进症状。3.高功能腺瘤，少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围甲状腺组织呈萎缩改变。病人眼球无突出。
手术治疗指征为:①继发性甲亢或高功能腺瘤;②中度以上的原发性甲亢;③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。.
手术禁忌证为:①青少年患者;②症状较轻者;③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
手术并发症：1.术后呼吸困难和窒息2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.手足抽搐5.甲状腺危象
六、甲状腺癌
分型：1.乳头状癌，最常见，但预后较好。2.滤泡状腺癌3.未分化癌4.髓样癌。
临床表现：甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。
诊断：主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。
治疗：手术是除甲状腺未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照等治疗

第二十五章乳房疾病
腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。
乳房检查：应循序对乳房外上(包括腋尾部)、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检

查。先查健侧，后查患侧。发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。
乳房的淋巴液输出有四个途径
①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

第四节 急性乳腺炎
病因：1.乳汁淤积：乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖2.细菌人侵（乳头破损或教裂，使细菌沿淋巴管人侵是感染的主要途径。）
临床表现：乳房疼痛、局部红肿、发热。常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。脓肿可以是单房或多房性。
治疗原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝组织炎表现时不宜手术，但在脓肿形成后仍以抗菌药治疗，可导致更多乳腺组织破坏。
1. 乳腺炎早期：a.一般不停止哺乳b.应促使乳汁通畅排出c.局部硫酸镁湿热敷以利早期炎症的消散。
2. 脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流，引流通畅。
3. 感染严重并发乳瘘停止哺乳，口服乙烯雌酚。
预防：1.避免乳汁淤积2.防止乳头损伤，并保持其清洁，3.良好的哺乳习惯4.注
意婴儿口腔卫生，治疗婴儿口腔炎症。
第六节 乳房肿瘤
乳头状瘤：轻压肿块排出血性液体，肿块缩小。乳头状癌：轻压肿块排出血性液体，肿块不缩小。
乳腺癌：1.非浸润性癌2.早期浸润性癌3.浸润性特殊癌4.浸润性非特殊癌5.其他罕见癌。
转移途径：1.局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及cooper韧带和皮肤2.淋巴转移，主要途径有:①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵人同侧腋窝淋巴结，然后侵人锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管(左)或右淋巴管侵人静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵人血流。3.血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移，最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
临床表现早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”。
手术治疗：1.乳腺癌根治术整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁

骨下淋巴结的整块切除。2.乳腺癌扩大根治术3.乳腺癌改良根治术4.全乳房切除术5.保留乳房的乳腺癌切除术。化学药物治疗。内分泌治疗。放射治疗。生物治疗。
第二十六章胸部损伤
第一节概论
分类：1，根据损伤暴力性质不同，胸部损伤克分为钝性伤和穿透伤。根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。
紧急处理：1.院前急救处理其原则为：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特俗处理。2.院内急诊处理
有下列情况时应行急诊开胸探查手术:①胸膜腔内进行性出血;②心脏大血管损伤;③严重肺裂伤或气管、支气管损伤;④食管破裂;⑤胸肌损伤;⑥胸壁大块缺损;⑦胸内存留较大的异物。
急诊室开胸探查手术指征:①穿透性胸伤重度休克者;②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。
纵膈扑动：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵膈向健侧进一步移位，呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵膈移回伤侧，这种反常运动称为纵膈扑动，纵膈扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍，刺激肺门导致胸膜肺休克，回心血量减少，循环障碍。
第二节 肋骨骨折
1， 直接暴力 2，间接暴力（挤压）3，老年性骨折4，病理性骨折。第4-7肋骨长而薄，最易折断。
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
临床表现：症状，胸痛，气促，呼吸困难（重者）。体征，局部肿胀，牙痛，骨擦音，胸廓挤压试验（+），反常呼吸。治疗处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
第三节 气胸
病因：1，肺组织，食管破裂，空气逸人胸膜腔2，胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通,外界空气进入所致。
一、闭合性气胸
气胸形成后气体进入胸膜腔的肺裂口后随即关闭，使之不再漏气，称之为闭合性气胸轻者病人可无症状表现，重者有明显呼吸困难。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低“积气征”， 积气量少的病人勿需特殊处理，大量气胸需进行胸膜腔穿刺（锁骨中线第二肋间），抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，并使用抗生素预防感染。
二、开放性气胸
外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸

膜腔。伤侧肺将完全萎陷，纵隔向健侧移位。伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发给、颈静脉怒张。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。急救处理要点为:将开放性气胸立即变为闭合性气胸，送达医院进一步处理为:给氧，补充血容量，纠正休克;清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流;给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。闭式胸腔引流术的适应证为:①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸;②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;⑤剖胸手术。方法为:根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。
三、张力性气胸
张力性气胸(tension pneumothorax)为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿。张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置
胸腔闭式引流适应征：1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2.胸腔穿刺治疗下肺无法复张者3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者4.拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者5.剖胸手术
第四节血胸
一般而言，成人血胸量《0. 5 L为少量血胸，0. 5-l. 0 L为中量，>1. 0 L为大量血胸。
具备以下征象则提示存在进行性血胸:①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定;②闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时;③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。
具备以下情况应考虑感染性血胸:①有畏寒、高热等感染的全身表现;②抽出胸腔积血1 ml，加人5 ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染;③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500 : 1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100，1可确定为感染性血胸;④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。
第二十八章 脓胸
脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸

的致病菌多来自肺内感染灶，以肺炎球菌、链球菌多见。致病菌进人胸膜腔的途径有:①直接由化脓病灶侵人或破人胸膜腔，②经淋巴途径，③血源性播散。脓胸的病理过程：1，渗出期（急性期）2，纤维素期（过渡期）3，机化期（慢性期）。临床上脓胸有各种名称:大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸。脓气胸，自溃性脓胸。
急慢性脓胸的比较
急性脓胸：时间：急性发作。病因：细菌经三种途径进入胸膜腔血浆、淋巴道、直接进入。病理：胸膜充血水肿，血细胞浸润胸膜腔，脓性分泌。临床征象：高热寒颤，咳嗽，咳痰，白细胞升高。X线表现：肺受压患侧呈现一片均匀模糊影，横径增宽纵膈向健测移位。治疗原则：积极排脓，控制感染促使肺扩张。处理措施：排脓包括胸腔穿刺，闭式引流。
慢性脓胸：时间：超过六周至三月，肺容积不在缩小。病因：胸腔慢性感染，特异感染，急性脓胸处理不当。病理：胸膜肉芽组织，纤维组织，机化纤维板形成，脓液稠厚。临床征象：消瘦、贫血、低蛋白血症、胸廓凹陷、肋间隙变窄。X线表现：胸膜肥厚，肋间隙变窄，膈肌上抬纵膈像患侧移位。治疗原则：消除致病因，闭合脓胸腔。处理措施：1.调整引流2.改善一般状况3.闭合胸腔（胸膜剥脱术、胸廓改形术）
第二十九章肺部疾病
第五节 肺和支气管肿瘤
一、肺癌
大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。肺癌起源于支气管粘膜上皮，可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。
分型：(1)鳞状细胞癌(鳞癌)：男性占多数最为常见，大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。(2)小细胞癌(未分化小细胞癌)：多见于男性一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌。(3)腺癌：发病年龄较小，女性相对多见，多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，早期一般没有明显临床症状，一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。(4)大细胞癌:此型肺癌甚为少见。
肺癌的扩散和转移：(1)直接扩散(2)淋巴转移，是常见的扩散途径，癌细胞经支气管和肺血管周围淋巴道，先侵入领进的肺段和肺或支气管周围淋巴

结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵膈和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结(3)血行转移，是肺癌的晚期表现。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流而转移到全身各处器官和组织。常见的有肝，骨，脑，肾上腺等（4）种植转移
临床表现：肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近气官及有无转移等情况密切相关。1.癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。2.通常为痰中带血点，血丝或断续地少量咯血，大量咯血则很少见。3.胸痛：多为轻度钝痛，癌肿侵犯胸膜时尖锐痛4.胸闷气促5.发热，喘鸣6.消瘦和恶病质7.晚期肺癌压迫周围气官引起症状。8.肺外症状常：a.见杵状指和肥大性关节，b.内分泌紊乱症状c.神经肌肉综合征
诊断：早期诊断具有重要意义。1. X线检查,(1)中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。CT对中心型肺癌的诊断有重要价值。中心型肺癌导致肺不张形成“倒S征”(2)周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影,可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化。2.痰细胞学检查，准确率为80%以上。3.支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高。4.纵隔镜检查 5.正电子发射断层扫描(PET)6.经胸壁穿刺活组织检查
鉴别诊断：1.肺结核(1)肺结核球易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏诱光区。 2.肺部炎症(1)支气管肺炎:经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。(2)肺脓肿:急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性。3.肺部其他肿瘤：(1)肺部良性肿瘤:X线片上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。
治疗：肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗等。1.手术禁忌证:①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移(即M1病例);②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人;③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者;④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者;⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上(N3)等，肺切除术应慎重考虑。2.放射治疗：小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之。下列情况一般不宜施行放射治疗:①健康情况不佳，呈现恶病质者;②高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者;③全身或胸膜、肺广泛转移者;④癌变范围广

泛⑤癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。3.化学治疗：有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。

第三十章食管疾病
第一节食管癌
是发生于食管粘膜上皮的基底细胞的癌。
流行病学：①化学病因:亚硝胺。②生物性病因:真菌。③缺乏某些微量元素④缺乏维生素:缺乏维生素⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素⑥食管癌遗传易感因素。
病理：临床上食管癌可分为四型:①髓质型:癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。②覃伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起③溃疡型:瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。④缩窄型(即硬化型):瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。
临床表现：早期“三感一痛”1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感3.食管内异物感。一通指胸骨后烧灼样针刺样或牵拉摩擦样疼痛。
中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后
水和唾液也不能咽下。
外侵症状：1.持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。2.侵犯喉返神经可出现声音嘶哑3.压迫颈交感神经可产生Horner征4.侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。5.侵入主动脉时出现大呕血。
诊断：1.食管吞稀钡X线造影，①食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象;②官腔的充盈缺损和狭窄③官腔舒张度减低，消失以至管壁僵硬④软组织肿块阴影⑤钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张2带网气囊食管细胞采集器，作食管拉网检查脱落细胞。.
治疗：分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。 1.手术治疗手术是治疗食管癌首选方法。全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度<3 cm、胸上段癌长度<4 cm、胸下段癌长度<5 cm切除的机会较大。2.放射疗法3.化学治疗
手术禁忌证:①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺、肝、肾功能不全者②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，③已有远处转移者。
手术并发症：1.吻合口瘘2.乳糜胸3.肺部感染4.喉返神经损伤5.吻合口狭窄6.反流性食管炎

第三十一章原发性纵隔肿瘤
新纵膈分区分为前、中、后纵膈。前上纵膈：胸内甲状腺肿，胸腺瘤。前下纵膈：畸胎瘤。后纵膈：神经源性肿瘤。中纵膈：支气管囊肿、心包囊肿。
常见的纵膈肿瘤： 1.神经源性肿瘤，常见，多起源于交感神经，发生在以单侧多见多发生在后纵隔。一般无明显症状，

长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛。2.畸胎瘤与皮样囊肿。3.胸腺瘤，多位于前上纵隔。分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类。4.纵隔囊肿，常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿，均属良性。多呈圆形或椭圆形，壁薄，边缘界限清楚。5.胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤
临床表现：1.常见症状有胸痛、胸闷、刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状。2.压迫神经系统:如压迫交感神经干时，出现Horner综合征;3.压迫喉返神经出现声音嘶哑。4.刺激或压迫呼吸系统:可引起剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发绀。5.压迫大血管。6.压迫食管:可引起吞咽困难7.特异性症状:对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿;咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破人肺内的畸胎瘤;伴重症肌无力为胸腺瘤等。
诊断：临床表现1.胸部影像学检查2.超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤。3.放射性核素131碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿。4.颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。
鉴别诊断：肺内肿瘤，主动脉瘤

第三十四章腹外疝
第一节概论
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内疝是由脏器或组织进人腹腔内的间隙囊内而形成。
病因：1.腹壁强度降低 2.腹内压力增高
病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。
临床类型：易复性：能自由进出。难复性：粘连、巨大疝、滑动性疝。嵌顿性：疝内容物被卡住，不能还纳。绞窄性：嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍。
临床表现和诊断：一、腹股沟斜庙的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。1、易复性斜疝，除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，可以完全回纳。2、难复性斜庙，在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疮块不能完全回纳。滑动性斜庙病块除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。3、嵌顿性，通常发生在斜病，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。平卧或用手推送不能使庙块回纳。嵌顿物易缺血坏死4、绞窄性的临床症状多较严重
第二节腹股沟疝
腹股沟疝分为斜疝和直疝两种，斜疝是最多见的腹外疝。右侧比左侧多见。
直疝三角:直庙三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏

完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。
发病机制：先天性解剖异常，后天性腹壁薄弱或缺损。
斜疝和直疝的鉴别：发病年龄，突出途径，疝块外形，回纳疝块后压住深环，精索与疝囊的关系，疝囊颈与腹壁下动脉的关系，嵌顿机会。1、斜疝，多见于儿童及青壮年；经腹股沟管突出，可进阴囊；椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；疝块不再突出；精索在疝囊后方；疝囊颈在腹壁下动脉外侧；较多。2、直疝，多见于老年；由直疝三角突出，不进阴囊；半球形，基底较宽；疝块仍可突出；精索在疝囊前外方；疝囊颈在腹壁下动脉内侧；极少。
鉴别诊断：1.睾丸鞘膜积液2.交通性鞘膜积液3.精索鞘膜积液 4.隐睾5.急性肠梗阻
治疗：1.非手术治疗一岁以下婴幼儿和年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者可暂不手术。2.手术治疗，如有慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压力增高情况，或合并糖尿病，手术前应先予处理，以避免和减少术后复发。手术方法可归纳为下述三种，(1)传统的庙修补术，基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强或修补腹股沟管前壁的方法:Ferguson法最常用。加强或修补腹股沟管后壁的方法:常用的有四种:① Bassini法② Halsted法③ McVay法④Shouldice法（2）无张力疝修补术（3）经腹腔镜疝修补术
第三十五章腹部损伤
第一节概论
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。其中投射物有人口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。
临床表现：一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下淤斑。肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征。
诊断：关键是确定是否有内脏的损伤，1.腹部有无损伤2.有无内脏损伤3.何种脏器损伤4.哪个脏器损伤5.有无剖腹探查指证。
一、开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。透伤诊断还应注意:①穿透伤的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能;③穿透伤的人、出口与

伤道不一定呈直线，④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
二、闭合性损伤诊断：
应考虑有腹内脏器损伤者：1.早期出现休克征象（尤其是出血性休克）2.有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者3.有明显腹膜刺激征者4.有气腹征者5.腹部有移动性浊音者6.有便血、呕血或尿血者7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套血染者
(2)进行严密观察:观察的内容一般应包括:①每15^30分钟测定一次脉率、呼吸和血压;②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变;③每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升;④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。
观察期间应做到:①不随便搬动伤者，以免加重伤情;②不注射止痛剂，以免掩盖伤情;③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，②注射广谱抗生素③应进行胃肠减压。
剖腹探查指征:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃肠出血者;⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
处理:首先处理对生命威胁最大的损伤,其次要迅速控制明显的外出血,防治休克是治疗中的重要环节。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
3.是否有多发性损伤①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内脏器
辅助检查：1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，对于有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。2) X线检查，最常用的是胸片及平卧位腹部平片，腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右隔升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。3) B超检查.4) CT检查:对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值.5)其他检

第三十六章急性化脓性腹膜炎
分类：按病因分为细菌性和非细菌性，按临床经过分为急性、亚急性和慢性，按发病机制分为原发性和继发性，按范围分为弥漫性和局限性。
第一节急性弥漫

性腹膜炎
病理生理：1、腹膜反应充血-水肿-渗出-吸收，渗出液，清-浑-脓2、肠道反应，肠蠕动，增强-减弱-肠麻痹-体液丢失，腹胀3、水、电解质、酸碱平衡紊乱4、心肺功能改变。
临床表现：1.腹痛是最主要的临床表现。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。疼痛先从原发病变部位开始，以原发部位最严重。2.恶心、呕吐3.体温、脉搏4.感染中毒症状5.腹部体征，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
诊断：1、是否有腹膜炎（病史，体征，辅助检查）2、病因
鉴别诊断：1、内科疾病，肺炎，胸膜炎，胃肠炎等 2、急性肠梗阻 3、急性胰腺炎 4、腹腔内或腹膜后积血 5、其他，结石等。
治疗：原则是去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失。
1.非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。(1)体位:一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流(2)禁食、胃肠减压 (3)纠正水、电解质紊乱(4)抗生素(5)补充热量和营养支持(6)镇静、止痛、吸氧
2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
(1)手术适应证:①经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。.②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
手术治疗发发目的：1.原发病的处理2.彻底清洁腹腔3.充分引流
充分引流放腹腔引流管的指征:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;③手术部位有较多的渗液或渗血;.④已形成局限性脓肿。

第三十七章胃十二指肠疾病
第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗
一、概述
胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。
病因：体质，精神因素，溃疡素质，体液因素，内分泌腺肿瘤，基因，局部因素。
发病机制：1.幽门螺杆菌感染2.胃酸分泌过多3.非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害
外科治疗：1.胃溃疡。适应证主要有:①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，②发生溃疡出血、瘫痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者;③溃疡巨大(直径>2. 5 cm)或高位

溃疡;④胃十二指肠复合性溃疡;⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。应激性溃疡，胰源性溃疡。2.十二指肠溃疡手术治疗的适应证主要是出现严重并发症:急性穿孔、大出血和瘫痕性幽门梗阻，以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。
二、急性胃十二指肠溃疡穿孔
既往有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹
膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的临床表现，结合X线检查腹部发现隔下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。鉴别:1.急性胆囊炎2.急性胰腺炎3.急性阑尾炎
治疗：1.非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者。2.手术治疗
胃十二指肠溃疡的手术
早期并发症：1.术后胃出血2.胃排空障碍3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4.十二指肠残端破裂5.术后梗阻。远期并发症：1.碱性反流性胃炎2.倾倒综合征3.溃疡复发4.营养性并发症5.迷走神经切断术后腹泻6.残胃癌。
三、胃十二指肠溃疡大出血
有溃疡病史者，发生呕血与黑便，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、责门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。
治疗治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。
急症手术指征为:①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内((6^-8小时)需要输人较大量血液(X800 ml)方能维持血压和血细胞比容者;②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术;③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血;⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术。
四、胃十二指肠溃疡瘫痕性幽门梗阻
临床表现幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达1000-2000 ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，故病人常自行诱发呕吐以期缓解症状。
诊断根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。
五、手术方式及注意事项
胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理是:①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌;③切除溃疡

本身及溃疡的好发部位。 1.胃的切除范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。1.毕I式，将残胃与十二指肠吻合 2.毕II式，关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。

第三节 胃癌及其他胃肿瘤
一、胃癌
临床表现：早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有上消化道症状，疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。责门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现;肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。
诊断：X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查
治疗：手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两类。化疗，放疗。

第三十八章小肠疾病
第三节肠梗阻
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。
分类：1.机械性肠梗阻，肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。2.动力性肠梗阻。3.血运性肠梗阻。
全身性病理生理改变：1、肠腔膨胀，积气积液 2、体液酸碱失衡，水电解质紊乱 3、感染和毒血症。
肠梗阻共同临床表现1.腹痛2.呕吐3.腹胀 4.停止自肛门排气排便
诊断：1.是否肠梗阻 2.是机械性还是动力性梗阻 3.是单纯性还是绞窄性梗阻。
有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的鉴别：腹痛程度，呕吐，休克，发热，腹痛和肌卫，对补液治疗。单纯性，阵发性，轻中度；较少；无，少见；不常见；少见；有效。绞窄性，持续性，重度；严重；早，常见；明显；早，明显；差。
治疗：肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。手术的原则和目的是:在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
非手术治疗:主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠

梗阻，肠套叠早期等。

第三十九章阑尾疾病
第二节急性阑尾炎
病因：1.阑尾管腔阻塞 2.细菌人侵
麦氏点：其体表投影约在脐与髂前上棘连线中外1/3交界处
临床病理分型：1.急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀充血 2.急性化脓性阑尾炎：肿胀明显，高度充血，有脓性渗出物 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎：呈暗紫色或黑色。阑尾腔恩积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍 4.阑尾周围脓肿：急性阑尾炎坏疽化脓穿孔过程较慢，大网膜可移行至右下腹将阑尾包裹并形成粘连形成炎性肿块。
临表和诊断：1.症状(1)腹痛，后转移并局限在右下腹 (2)胃肠道症状 (3)全身症状 2.体征 (1)右下腹压痛 (2)腹膜刺激征象 (3)右下腹包块 (4)可作为辅助诊断的其他体征
鉴别：1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.右侧输尿管结石 3.妇产科疾病 4.急性肠系膜淋巴结炎 5.其他急性胃肠炎
手术治疗指征：1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎3.急性坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿：原则上不做手术治疗，如不缓解，应行阑尾脓肿引流为主
小儿急性阑尾炎临床特点:①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状;②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征;③穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。

第四十章结、直肠与肛管疾病
结直肠及肛管检查体位：1.左侧卧位2.膝胸位3.截石位4.蹲位5.弯腰前俯位
第六节 结肠癌
病因：过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;缺乏适度的体力活动，遗传易感性等。
病理与分型：1.肿块型，好发于右侧结肠。2.浸润型，多发生于左侧。3.溃疡型，是结肠癌常见类型。
临床病理分期：Dukes分期，癌仅限于肠壁内为Dukes A期。穿透肠壁侵人浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期。有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期;转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。
临床表现：1.排便习惯与粪便性状的改变，是最早出现的症状。 2.腹痛3.腹部肿块4.肠梗阻症状5.全身症状
左右结肠癌的鉴别：右半，血液供应-肠系膜上动脉；肠道内容物-液体，细菌少；病理类型-肿块型；生长速度-慢；好发部位-盲肠；临床表现-中毒症状；急诊手术方式-一期手术。左半，血液供应-肠系膜下动脉；肠道内容物-固体，细菌多；病理类型-浸润型；生长速度-快 ；好发部位-乙状结肠；临床表现-梗阻症状；急诊手术方式-可二期手术。
治疗原则是以手术切除为主的综合

治疗。
1.结肠癌根治性手术、 (1)右半结肠切除术:适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15^-20 cm的回肠末段。(2)横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组。(3)左半结肠切除术:适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠。 (4)乙状结肠癌的根治切除术:要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。
齿状线的重要临床作用：1.其以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；其以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐2.齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应3.其以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉；其以下的直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉4.其以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结；其以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结
第七节 直肠癌
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。①直肠癌比结肠癌发生率高②低位直肠癌所占的比例高③青年人(<30岁)直肠癌比例高。
病因与病理：大体分型可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。组织学分类：腺癌，腺鳞癌，未分化癌，
扩散与转移：直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移
临床表现：直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。1.直肠刺激症：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不净感，晚期有下腹通2.肠腔狭窄症状：初时大便形状变细，当造成肠管部分梗阻时有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现3.癌肿破溃感染症状：大便表面带脓血及血性粘液4肿瘤浸润转移症状。.
诊断：病史、体检、影像学和内镜检查。1.大便潜血检查，是结、直肠癌的初筛手段。2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法3.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。
治疗：手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。1.局部切除术2.腹会阴联合直肠癌根治术3.经腹直肠癌切除术4.经腹直肠癌切除、近端造口，远端封闭手术。术前放疗可降低癌变分级。
第九节 肛裂
肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。长约0.5-1.0cm。急性肛裂可见肛裂、前哨痔、乳头肥大，称为肛裂“三联征”。 临床表现肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。治疗急性或初发的肛裂可用

坐浴和润便的方法治疗;慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法;经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。
第十一节 肛瘘
肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、痰管、外口三部分组成。常继发于肛周脓肿。按瘘管位置高低分为低位肛瘘和高位肛瘘。临床表现：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。常有粪便及气体排出，有时形成湿疹，上述症状的反复发作是痰管的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。确定内口位置对明确肛瘩诊断非常重要。
第十二节 痔
内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。
病因：1.肛垫下移学说2.静脉曲张学说
分类和临床表现：1、内痔，内痔的主要临床表现是出血脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。齿线上，直肠上静脉丛，直肠粘膜覆盖。内痔的好发部位为截石位3, 7, 11点。内痔的分度:一度:便时带血、滴血或喷射状出血，无痔脱出；二度:常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；三度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；四度:偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。2.外痔主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有痰痒。齿线下，直肠下静脉丛，皮肤覆盖。3.混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。
诊断主要靠肛门直肠检查。治疗：一期，饮食调节，局部肠道药物。二期，可考虑手术，如注射、冷冻。三期，大多数手术治疗。四期，手术治疗。

肝疾病
1.门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右干进人肝实质内，称第一肝门。
2.在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内。肝静脉是肝血液的流出管道，三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进人下腔静脉，称第二肝门
3.肝还有小部分血液经数支肝短静脉流人肝后方的下腔静脉，又称第三肝门。
左、右半肝又分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶
左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成肝的血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。但由于肝动脉压力大，其血液的含氧量高，所以它供给肝所需氧量的40%^60%。门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的总血流量约占心排出量的1/4，正常可达到 1500 ml/min,
肝脏的生理

功能：1.分泌胆汁2.代谢功能3.凝血功能4.解毒作用 5.吞噬或免疫作用
肝脓肿
常见的肝脓肿((liver abscess)有细菌性和阿米巴性两种
一、细菌性肝脓肿
细菌可经下列途径侵人肝:①胆道:胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因;②肝动脉:体内任何部位的化脓性病变，如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发生菌血症时，细菌可经肝动脉侵人肝;③门静脉:如坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等，细菌可经门静脉人肝内。此外，肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵人
细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)的致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属
临床表现起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39^-40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝捅或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛39^-40℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝捅或HCc痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛
治疗
1.全身支持疗法
2.抗生素治疗应使用较大剂量
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术
4.切开引流适用于较大脓肿，估计有穿破可
5.中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用
细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别：病史、症状、血液化验、粪便检查、脓液、诊断性治疗、脓肿。细菌性：继发于胆道感染或其他化脓性疾病；病情急骤严重，全身中毒症，症状明显有寒战高热；白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，血液细菌培养可呈阳性；无特殊表现；多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌；抗阿米巴药物治疗无效；较小常为多发。阿米巴性：继发于阿米巴痢疾后；起病较缓慢，病程长，可有高热或不规则发热、盗汗；白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性，血清学阿米巴抗体检测阳性；部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊；大多为棕褐色脓液，物臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，涂片和培养无细菌；抗阿米巴药治疗好转；较大，多为单发，多见于肝右叶。
肝肿瘤
一、原发性肝癌
原发性肝癌的大体病理形态可分三型:结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小，传统分为小肝癌(直径<5 cm)和大肝癌(直径>5 cm)。现在新的分类为:微小肝癌(直径<2 cm)，小肝癌(>2 cm,(5 cm)，大肝癌(>5 cm,成10 cm)和巨大肝癌(>10 cm).
从病理组织上可分为三类:肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌(91.50a)。
临床表

现：1.肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。
2.全身和消化道症状早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疽、.腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。
3.肝肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。
此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。
诊断：1.甲胎蛋白测定：对肝细胞癌有相对专一性2.血液酶学及其他肿瘤标记物检查3.影像学检查
原发性肝癌的并发症，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。
治疗原则：早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗
门静脉高压症
门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。
1.胃底、食管下段交通支
2.直肠下端、肛管交通支
3.前腹壁交通支
4.腹膜后交通支
病理分型
按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。
门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化:
1.脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进(hypersplenism) 2交通支扩张3.腹水门静脉压力升高（1）使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，（2）肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加（3）继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水储留而加剧腹水形成。在门静脉高压时，胃壁痕血、水肿，胃粘膜下层的动一静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。
临床表现和诊断
脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状(如疲乏、嗜睡、厌食)。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。
辅助检查1血象：脾亢白细胞、红细胞、血小板减少2肝功能白球倒置凝血时间延长3.腹部超声示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张; 4.食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉表现为蛆月样或串珠状负影
5.腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影
治疗：外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出

血。
一)食管胃底曲张静脉破裂出血为了提高治疗效果，应根据病人的具体情
1.对于有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损的病人(Child-Pugh C级)发生大出血，如果进行外科手术，死亡率可高达60%-70%。应尽非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。
非手术治疗：食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child-Pugh C级的病人，尽可能采用非手术治疗。
(1)建立有效的静脉通道，扩充血容量，
(2)药物止血①三甘氨酞赖氨酸加压素②生长抑素
(3)内镜治疗
(4)三腔管压迫止血:TIPS
(5)经颈静脉肝内门体分流术
手术治疗： (1)门体分流术1)非选择性门体分流术2)选择性门体分流术
(2)断流手术:即脾切除断流手术中以脾切除加贵门周围血管离断术最为有效
(二)严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。
(三)肝硬化引起的顽固性腹水有效的治疗方法是肝移植。
胆道疾病
检查方法：(一)超声检查。(二)放射学和磁共振检查1.腹部平片。2.静脉法胆道造。3经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影PTO。4内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（ERCP)。5.术中及术后胆管造影。6.核素扫描检查。7. CT, MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)具有成像无重叠、对比分辨力高的特。(三)胆道镜检查
第三节胆道先天性畸形
一、胆道闭锁
胆道闭锁(biliary atresia)是新生儿持续性黄疽的最常见病因，以前称为先天性胆道闭锁
临床表现
1.黄疽。2.营养及发育不良。3.肝脾肿大是本病特点
诊断：凡出生后1-2个月出现持续性黄疽，陶土色大便，伴肝肿大者均应怀疑本病
二、先天性胆管扩张症
先天性胆管扩张症的分型
1型:囊性扩张。2型:憩室样扩张 3型:胆总管开口部囊性脱垂。4型:肝内外胆管扩张5型:肝内胆管扩张
临床表现典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联征胆结石
胆石常分为三类：(1)胆固醇结石:(2)胆色素结(3)混合性结石
一、胆囊结石
临产表现：1.胆绞痛2.上腹隐痛3.胆囊积液 4.其他 5. Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石
诊断：临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学
检查可确诊。首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%
治疗：对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除
无症状者一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗:①结石直径)3 cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉>1 cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍

;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。
下列情况应同时行胆总管探查术:①术前病史，包括有梗阻性黄疽，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扣及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1 cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。③胆囊结石小，有可能通过胆囊管进人胆总管
二、肝外胆管结石
继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。
原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成的诱因有:胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻、胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支肇吸虫、缝线线结等。
结石主要导致:①急性和慢性胆管炎:;②全身感染③肝损害④胆源性胰腺炎
临床表现
继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。Charcot三联征见于：肝外胆管结实，急性梗阻性化脓性胆管炎
治疗：1肝外胆管结石仍以手术治疗为主2术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。
非手术治:①应用抗生素②解痉;③利胆，包括一些中药和中成药;④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;⑤加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养;⑥护肝及纠正凝血功能异常的治疗
手术治疗的方法主要有:(1)胆总管切开取石、T管引流术:(2)胆肠吻合术
胆道感染
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现
本病除有急性胆管炎的Charcot三联症外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。
治疗原则：1使用抗生素2防止中毒性休克和胆源性败血症3及早手术解除胆道梗阻并减压引流胆道
1.非手术治疗:①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量②联合应用足量抗生素，③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗⑤如经短时间治疗后病人
2紧急胆管减压引流
①胆总管切开减压、T管引流② ENBD。③ PTCD
3.后续治疗急诊
一、急性胰腺炎致病危险因素1.胆道疾病2.过量饮酒3.十二指肠液反流当十二指肠内压力增高4.创伤因素5.胰腺血循环障碍6.其他因素
临床表现：1.腹痛是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。2.腹胀与腹痛同时存在。3.恶心、呕吐该症状早期即可出现，常与腹痛伴发。4.腹膜炎体征急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌肌紧张
急性出血坏死性胰腺炎压痛明