新版中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识解读

·采用胰岛素强化治疗、血糖波动较大及低血糖风险较高的患者，可采用动态血糖监测；

·1,5-脱水葡糖糖醇也是反映短期餐后高血糖以及血糖波动的指标，但其与并发症的关系有待进一步探讨。

控制餐后高血糖的临床获益

餐后血糖的控制有助于HbA1c达标，有助于进一步提高整体血糖达标率。控制餐后血糖的治疗常常改善多种心血管疾病风险因素，但控制餐后高血糖是否带来T2DM患者心血管获益尚需确定。

餐后高血糖的管理

控制餐后血糖对于HbA1c达标及减少血糖波动非常重要，设定餐后血糖控制目标值应该根据患者的年龄、病程、预期寿命、病发症的严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定。

控制餐后血糖的方法

生活方式干预摄入升糖指数低的食物、餐后运动均能影响餐后血糖。

降糖药物各种降糖药物均能不同程度地降低空腹和餐后血糖，但以降低餐后血糖为主的口服降糖药包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂；注射制剂包括短效胰岛素及其类似物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

特殊人群餐后高血糖控制药物的选择

老年T2DM 已经确诊的老年T2DM患者HbA1c＞7.0%，需要考虑口服单药或降糖药物联合治疗。二甲双胍是治疗T2DM的基础用药，但以降低空腹血糖为主；α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂主要降低餐后血糖，这两种药物都不增加低血糖发生，且耐受性良好。由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素促泌剂或胰岛素之前应认真考虑低血糖风险。

T2DM合并心血管系统疾病T2DM合并心血管系统疾病患者餐后血糖较高时可选用α-糖苷酶抑制剂、格列奈类或短效促泌剂。当HbA1c＞9.0%时，可根据患者情况选择联合用药的方案。如果两种口服降糖药物联合治疗3个月以上血糖不达标，可考虑起始胰岛素治疗或GLP-1受体激动剂或3种口服降糖药物联合治疗。

避光药物稳定性差，遇光易发生氧化、分解、变色等反应，尤其是一些化疗药物，溶解后可发生裂环、重排、水解、聚合、氧化、异构化等复杂的反应，光照条件下可催化上述反应的进程。因此避光药物要注意避光。

医院内药物的避光主要包括贮藏过程中的避光及使用过程中的避光两种。避光药物在贮藏过程中均需要遮光保存。但具体在药物使用的过程中，是否也同样需要避光呢？这要看具体药物的种类，有些是要求严格避光的，这在药品说明书一般均有明确要求，如下所列药物均要求使用过程中需要避光。

1.硝普钠：本品对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。

2.尼莫地平：尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性。应避免在太阳光直射下使用。如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下，应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管或用不透光材料将输液泵及输液管包裹或遵医嘱。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施。

3.甲钴铵注射液：见光易分解，开封后应立即使用，应注意避光。

4.依诺沙星和氟罗沙星：依诺沙星每0.2g加入到5%葡萄糖注射液100ml内溶解后，避光静脉滴注。氟罗沙星，避光缓慢静脉滴注，一次0.2～0.4g，一日1次，稀释于250-500ml5%葡萄糖注射液中。

5. 两性霉素B：静脉滴注或鞘内给药时，均先以灭菌注射用水10ml配制本品50mg，或5ml配制25mg，然后用5%葡萄糖注射液稀释（不可用氯化钠注射液，因可产生沉淀），滴注液的药物浓度不超过10mg/100ml，避光缓慢静滴，每次滴注时间需6小时以上，稀释用葡萄糖注射液的pH值应在4.2以上。

6. 水溶性维生素类：如注射用水溶性维生素加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光；复方维生素注射液在避光条件下静脉滴注用，在输注过程中，应加避光罩，以防药物分解。

7.硝酸甘油注射液：静脉使用本品时须采用避光措施。

8.注射用顺铂：对静滴瓶应予以遮盖以避光，建议使用避光输液器给药。

9. 硫辛酸注射液：配好的输液，用铝铂纸包裹避光，6小时内可保持稳定。由于活性

成份对光敏感，应在使用前将安瓿从盒内取出。建议使用避光输液器进行输液。

10. 注射用对氨基水杨酸钠：静脉滴注的溶液需新配，滴注时应避光，溶液变色即不得使用。

11. 注射用达卡巴嗪：对光和热极不稳定、遇光或热易变红，在水中不稳定，放置后溶液变浅红色。需临时配制，溶解后立即使用并尽量避光。

上述所列为静脉滴注过程中需要严格避光或药品说明书中要求避光使用的药物，有些药物也存在遇光易分解的情况，但给药途径皮下、肌内注射或静脉注射，使用过程时间相对较短，容易被忽视，如注射用腺苷钴胺、核黄素磷酸钠注射液、吗啡注射液、阿扑吗啡注射液等，请在临用之前打开遮光包装，溶解后要尽快使用。

特别需要说明的是氟喹诺酮类药物中依诺沙星及氟罗沙星在药品说明书中明确要求静脉滴注使用时需要避光，但左氧氟沙星氯化钠注射液、环丙沙星氯化钠注射液和莫西沙星氯化钠注射液及其他铂类药物（注射用卡铂、注射用奈达铂、注射用奥沙利铂）、注射用脂溶性维生素、注射用环磷酰胺等药物配成输液若放置光线较强环境中一定时间后成分可会发生变化，但若能严格避免在光线较强的环境中（如阳光直射）使用，并同时采取适当的避光措施（如关闭室内日光灯、拉上窗帘等），可以不使用避光输液器和避光输液袋，但注意输液时间不要过长，当然有些药物也有具体给药时间要求，如左氧氟沙星氯化钠注射液、环丙沙星氯化钠注射液滴注时间不少于60分钟，莫西沙星氯化钠注射液推荐滴注时间90分钟（同时注意使用氟喹诺酮类药物可能导致日光或紫外光暴露后中度至重度的光敏感性/光毒性反应，后者可能表现为暴露于光照部位，包括面部，颈部V区，前臂伸侧，手背的过度的日晒反应如，晒伤、红斑、渗出、水泡、大疱、水肿等。因此，用药期间应当避免过度暴露于上述光源。）

美国警告阿片类与苯二氮卓类等药物联合使用导致严重风险

2016年8月31日,美国食品药品理局（FDA）评估发现，阿片类药物与苯二氮卓类或其他抑制中枢神经系统（CNS）的药物联合使用的现象日益增多，这种联合用药会导致严重的副作用，包括呼吸减慢或呼吸困难，甚至死亡。为减少阿片类与苯二氮卓类或阿片类与其他CNS抑制剂联合使用的情况，FDA提出严重警告，要求在阿片类镇痛药和止咳药以及苯二氮卓类药物的说明书中添加黑框警告。

阿片类药物是强效麻醉药，用于治疗无法使用其他镇痛药或其他镇痛药不能充分缓解疼痛的患者。阿片类的严重风险包括误用、滥用、成瘾、过量和死亡。阿片类（如可待因和氢可酮）还被批准与其他药物联合治疗咳嗽。苯二氮卓类药物为一类广泛使用的药物，可以治疗包括焦虑、失眠和癫痫发作在内的疾病症状。阿片类和苯二氮卓类药物都会抑制CNS。

FDA审查的多项研究结果显示，联合使用阿片类和苯二氮卓类、其他抑制CNS药物或酒精可出现严重风险。

合并使用苯二氮卓类与阿片类药物

FDA开展的两项研究显示，合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物呈上升趋势，合并使用苯二氮卓类和阿片类的误用、滥用和过量的频次增加，这是根据国家急诊科（national emergency department，ED）就诊数据和过量死亡率测算所得的结果。

第一项研究评估合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类的使用模式。2002年至2014年间，每年配发阿片类药物的患者数量增加8%，从7500万增加至8100万，每年配发苯二氮卓类药物的患者数量增加31%，从2300万增加至3000万。在此期间，阿片类镇痛药治疗患者同时接受苯二氮卓类处方药的比例增加41%，也就是说，和2002年相比，2014年阿片类镇痛药合并苯二氮卓类的患者数量增加250万以上。接受合并处方药概率最高的亚组是女性和65岁以上长期使用阿片类镇痛药的患者。然而，如果采用绝对数字，则阿片类镇痛药的非长期使用者合并用药的数量最多，因为这个患者群的数量远远大于长期使用者。

第二项研究使用药物滥用警示网（Drug Abuse Warning Network，DAWN）分析非医疗目的使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类后ED就诊数据，使用国家重要统计系统多因死亡文件

（National Vital Statistics System Multiple Cause-of-Death file）分析与处方阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物有关的药物过量死亡数据。从2004年至2011年，非医疗目使用后ED就诊的发生率（包括阿片类镇痛药和苯二氮卓类），从每10万患者11例增加至34.2例（p<0.0001）。同一时期内，阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物过量死亡率（包括处方剂量和大于处方剂量）从每10万人0.6例增加至1.7例（p<0.0001）。在这段时间内，使用苯二氮卓类药物的患者，发生阿片类镇痛药过量死亡的比例，从18%增加至31%（p<0.0001）。

医学文献中另外两项研究显示出使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物的患者发生不良事件的风险上升的更直接证据。在北卡罗莱纳州开展的前瞻性观察性队列研究发现，联合使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物的患者中，过量死亡率（7.0/10,000患者年；95%CI：6.3-7.8）比单独使用阿片类镇痛药的患者（0.7/10,000患者年；95% CI：0.6-0.9）高出10倍以上。还有一项队列研究评估了2004-2009年的退伍军人健康管理数据，发现合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物的患者，药物过量死亡的风险增加。与没有苯二氮卓类用药史的患者相比，具有苯二氮卓类用药史的患者使用阿片类镇痛药过量致死的风险升高（HR= 2.33，95%CI: 2.05 2.64），那些目前使用苯二氮卓类处方药的患者发生过量致死的风险增加类似（HR=3.86，95%CI: 3.49 4.26）。此外，随着苯二氮卓类药物每日剂量增加，药物过量死亡的风险增加。

根据这四项研究描述的合并使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物现象增加以及合并使用后危害增加的趋势，FDA要求在阿片类镇痛药和阿片类止咳药以及苯二氮卓类药物的说明书中添加新的黑框警告信息。说明书的警告和注意事项、药物相互作用和患者用药建议信息部分也要做出相应修订。

合并使用阿片类药物和其他CNS抑制剂

近期文献发表的研究显示，合并使用阿片类镇痛药与CNS抑制剂（除苯二氮卓类外，包括酒精）也与严重不良事件相关。一项研究报告称，在判定苯二氮卓类药物是死亡原因的报告中，合并使用阿片类镇痛药的占77%，在判定阿片类镇痛药是死亡原因的报告中，合并使用苯二氮卓类药物的占30%。这项研究还分析了这些死亡病例中其他CNS抑制剂（包括巴比妥类、抗精神病药、镇静催眠药、抗癫痫药、抗帕金森病药、麻醉药、自主神经系统药物和肌肉松弛剂）的影响，发现部分使用阿片类镇痛药的病例，这些CNS抑制剂也是死亡的促发因素。第二项研究分析了2010年DAWN数据，发现18.5%的阿片类镇痛药滥用相关ED 就诊与酒精有关，22.1%的阿片类镇痛药相关死亡与酒精有关。

所有研究都是基于阿片类镇痛药开展的，然而由于药理特性类似，因此预期合并使用

阿片类止咳药和苯二氮卓类、其他CNS抑制剂或酒精的风险与阿片类接近是合理的。根据这些研究，阿片类镇痛药和止咳药的黑框警告也会强调与其他CNS抑制剂合并使用的风险。

考虑到使用药物辅助疗法（MAT）治疗阿片类成瘾和依赖的独特医疗需求和获益/风险，FDA将继续评估合并使用苯二氮卓类和MAT药物的可用证据。

FDA提醒医务人员，应该限制阿片类镇痛药与苯二氮卓类或其他CNS抑制剂联合使用，仅用于其他替代疗法疗效不充分的患者。如果合并处方这些药物，应该将每种药物的剂量和疗程限制在能够达到理想临床疗效的最低水平。FDA警告患者和看护者注意呼吸减慢、呼吸困难和／或镇静的风险，以及相关的体征和症状。避免给正在使用苯二氮卓类或其他CNS 抑制剂（包括酒精）的患者处方阿片类止咳药。

合并使用阿片类药物与苯二氮卓类、其他CNS抑制剂或酒精的患者，如果出现少见的头晕或眩晕、极度嗜睡、呼吸减慢、呼吸困难或无反应，应该立即就医。无反应是指患者不能正常回应或做出反应，或者不能唤醒患者。如果对使用阿片类或苯二氮卓类还有疑问或担忧，应与医务人员沟通。

FDA列出的阿片类、苯二氮卓类药物和其他CNS抑制剂如下：

阿片类镇痛止咳处方药：阿芬太尼（alfentanil）、丁丙诺啡、布托啡诺、可待因、二氢可待因、芬太尼、氢可酮、氢吗啡酮、哌替啶、美沙酮、吗啡、羟考酮、羟吗啡酮（oxymorphone）、喷他佐辛、瑞芬太尼、舒芬太尼、他喷他多(tapentadol)、曲马多。

苯二氮卓类：阿普唑仑、氯氮卓、氯巴占（clobazam）、氯硝西泮、氯拉卓酸(clorazepate )、地西泮、艾司唑仑、氟西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮（quazepam）、替马西泮(temazepam )、三唑仑。

其他镇静催眠药：仲丁巴比妥钠(butabarbital sodium)、右佐匹克隆、戊巴比妥、雷美替胺(ramelteon)、司可巴比妥钠、苏沃雷生（suvorexant）、扎来普隆、唑吡坦。

肌肉松弛剂：巴氯芬、卡立普多（carisoprodol）、氯唑沙宗、环苯扎林(cyclobenzaprine)、丹曲林钠、美他沙酮(metaxalone)、美索巴莫、奥芬那君（orphenadrine）、替扎尼定。

抗精神病药：阿立哌唑、阿塞那平(asenapine)、卡利拉嗪（cariprazine）、氯丙嗪、氯氮平、氟奋乃静、氟哌啶醇、伊潘立酮(iloperidone)、洛沙平、鲁拉西酮(lurasidone)、吗茚酮(molindone)、奥氮平、帕利哌酮、奋乃静、pimavanserin、喹硫平、利培酮、硫利达嗪、替沃噻吨（thiothixene）、三氟拉嗪、齐拉西酮。

加拿大进一步限制可待因在儿童和青少年中的使用在2013年和2015年，因含可待因药品与危及生命的呼吸问题的潜在风险相关，加拿大卫生部对含可待因药品实施了安全性审查，当时建议，在年龄为12岁以下的儿童中，不再使用含可待因的药品。加拿大卫生部近期实施了新的安全性审查，旨在进一步评估可待因在儿童及青少年患者中存在的严重呼吸问题，以决定在该年龄组中是否需要采取更多措施来管理此风险。

可待因经肝脏转化为吗啡，这两种药品均属于阿片类药物。已知阿片类药物可以减缓呼吸速度，摄入过多阿片类药品可减缓呼吸且足以危及生命。有些患者是超快速代谢者，这意味着他们可以更迅速和完全地将可待因转化为吗啡，在摄入含可待因药品后，他们的血液中更可能含有大于预期量的吗啡，因此会更加危险。在加拿大，含可待因药品用于治疗疼痛及止咳。可待因可单用或与其他药物联用，一些含可待因药品仅可通过处方获得，而其他为非处方药。对于含可待因的非处方药，消费者在购买前，必须咨询药剂师。含可待因药品的安全性信息提示，如果患者患有导致呼吸困难的疾病，如哮喘、慢性肺病或其他呼吸问题，应禁用含可待因的药品。

在安全性审查进行期间，加拿大卫生部共收到8例可能与处方可待因治疗疼痛有关且年龄在18岁以下有呼吸问题的加拿大患者病例。这些病例中的6例发生在年龄为12岁以下的儿童中，其中3例死亡。8例病例中的4例发生在手术切除扁桃体或淋巴组织后的儿童中。值得注意的是，与含可待因药品同一时间摄入的其他药物也可能导致患者的呼吸问题。另外发现，在发表的患者年龄为18岁以下、使用可待因治疗疼痛的7例国际病例中，处方可待因可能与严重呼吸问题相关联。7例中的6例为12岁以下儿童，其中4例死亡。7例病例中的5例发生在手术切除扁桃体或淋巴组织的儿童中。值得注意的是，这些儿童罹患的其他疾病也可能导致呼吸问题。

自2013审查以来，加拿大卫生部尚未收到任何儿童或青少年使用可待因非处方药治疗疼痛或止咳导致严重呼吸问题的病例。在年龄为12岁至18岁的患者（包括2013审查前的患者）的国际病例报告中，因信息不足无法推断可待因导致所报告的副作用。报告中缺乏可待因使用剂量相关的信息，以及是否与在加拿大使用的非处方药的规格相似。自2013年审查以来，科学文献中未报告涉及使用非处方规格的可待因的新病例。总体而言，与2013年审查发现的情况相比，未发现新证据表明可待因非处方药的使用导致的严重呼吸问题风险有所变化。

一些报告很好地描述了未满18岁患者使用可待因处方药治疗扁桃体或淋巴组织切除

术后的疼痛时导致的危及生命的呼吸问题。因此，加拿大卫生部与生产商合作，更新了产品安全性信息，使可待因处方药在儿童和青少年中不再用于此项治疗。

加拿大卫生部仍然建议，含可待因的药品不在12岁以下的儿童中使用。对于存在呼吸疾病的患者，无论年龄大小，均建议应谨慎使用。与加拿大市场中的所有健康产品一样，加拿大卫生部将继续监测可待因的副作用信息，确定和评估其潜在危害。

——国家食品药品监督管理总局网站

血管通路专家共识

中国血液透析用血管通路专家共识 (第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第 1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘 (arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。 在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有 6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于 5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体 AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但 CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘 (AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例

成人手术后疼痛管理专家共识(最新)

成人手术后疼痛管理专家共识（最新） 麻醉MedicalGroup前天 来源：中华麻醉在线 成人手术后疼痛管理专家共识（2017） 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体 验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划 分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月， 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持 续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存 在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是 手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。术后痛 常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换

等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。

围术期血糖管理专家共识(2015)

围术期血糖管理专家共识 马正良，王国年，王国林，郑宏，徐世元，高卉（执笔人），郭向阳， 郭政，黄宇光（负责人） 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加 手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1. 既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、 目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA 1 C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期 控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外， 推荐术前检测HbA 1 C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA 1 C测量的准确性。 2. 糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖 尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、 心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、 器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA 1C。HbA 1 C≥6.5%诊断糖尿 病；HbA 1 C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3. 筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1. 手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24～48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2. 入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 表1. 术前皮下注射胰岛素剂量调整

绩效管理6个经典案例

绩效管理6个经典案例 案例一：唐僧师徒的故事 唐僧团队是一个知名的团队，经常在讲课的时候都被作为典范来讲，但是这个团队的绩效管理似乎做得并不好。我们来看一下他们的绩效管理的故事。话说，唐僧团队乘坐飞机去旅游，途中，飞机出现故障，需要跳伞，不巧的是，四个人只有三把降落伞，为了做到公平，师傅唐僧对各个徒弟进行了考核，考核过关就可以得到一把降落伞，考核失败，就自由落体，自己跳下去。于是，师傅问孙悟空，“悟空，天上有几个太阳?”悟空不假思索地答道：“一个。”师傅说，“好，答对了，给你一把伞。”接着又问沙僧，“天上有几个月亮?”沙僧答道“一个。”师傅说,“好，也对了，给你一把伞。”八戒一看，心理暗喜：啊哈，这么简单，我也行。”于是，摩拳擦掌，等待师傅出题，师傅的题目出来，八戒却跳下去了，大家知道为什么吗?师傅带的问题是，“天上有多少星星?八戒当时就傻掉了，直接就跳下去了。这是第一次旅游。过了些日子，师徒四人又乘坐飞机旅游，结果途中，飞机又出现了故障，同样只有三把伞，师傅如法炮制，再次出题靠大家，先问悟空，“中华人民共和国哪一年成立的?”悟空答道：“1949年10月1日。”师傅说：“好，给你一把。”又问沙僧，“中国的人口有多少亿?”沙僧说是13亿，师傅说，“好的，答对了。”沙僧也得到了一把伞，轮到八戒，师傅的问题是，13亿人口的名字分别叫什么?八戒当时晕倒，又一次以自由落体结束履行。第三次旅游的时候，飞机再一次出现故障，这时候八戒说，“师傅，你别问了，我跳。”然后纵身一跳，师傅双手合十，说，“阿弥陀佛，殊不知这次有四把伞。” 点评：这个故事说明绩效考核指标值的设定要在员工的能力范围之内，员工跳一跳可以够的着，如果员工一直跳，却永远也够不着，那么员工的信心就丧失了，考核指标也就失去了本来的意义。很多企业在设定考核指标的时候，喜欢用高指标值强压员工，这个设计的假设是如果指标值设定的不够高的话，员工就没有足够的动力，另外，用一个很高的指标值考核员工，即便员工没有完成100%，而只是完成了80%，也已经远远超出企业的期望了。这种逻辑是强盗逻辑，表现出了管理者的无能和无助，只知道用高指标值强压员工，殊不知，指标背后的行动计划才是真正帮助员工达成目标的手段，而指标值本身不是。其实，设定一个员工经过努力可以达到的指标值，然后，帮助员工制定达成目标的行动计划，并帮助员工去实现，才是经理的价值所在，经理做到了这一点，才是实现了帮助员工成长的目标，才真正体现了经理的价值! 案例二：制度的力量 这是历史上一个制度建设的著名例证。18世纪末期，英国政府决定把犯了罪的英国人统统发配到澳洲去。一些私人船主承包从英国往澳洲大规模地运送犯人的工作。英国政府实行的办法是以上船的犯人数支付船主费用。当时那些运送犯人的船只大多是一些很破旧的货船改装的，船上设备简陋，没有什么医疗药品，更没有医生，船主为了谋取暴利，尽可能地多装人，使船上条件十分恶劣。一旦船只离开了岸，船主按人数拿到了政府的钱，对于这些人能否能远涉重洋活着到达澳洲就不管不问了。有些船主为了降低费用，甚至故意断水断食。3年以后，英国政府发现：运往澳洲的犯人在船上的死亡率达12﹪，其中最严重的一艘船上424个犯人死了158个，死亡率高达37﹪。英国政府费了大笔资金，却没能达到大批移民的目的。英国政府想了很多办法。每一艘船上都派一名政府官员监督，再派一名医生负责犯人和医疗卫生，同时对犯人在船上的生活

中华医学会麻醉学分会围术期血糖管理专家共识年快捷版

围术期管理专家共识（快捷版） 中华医学会麻醉学分会 ?异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等拮抗因子，促使增高。另一方面，合并、等抵抗或分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低和剧烈波动的可能。 大量证据表明，围术期异常（包括高、低和波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。据此，中华医学会麻醉学分会于2014 年组织专家组起草和制订了《》，本文是在此基础上进一步修订的2015 年快捷版本。 围术期管理的基本原则 识别围术期异常的高危人群围术期异常以高为主，可分为合并的高和应激性高两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高以合并者居多。目前我国患病率逐年增高，合并的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中10％以上的患者合并隐匿性。与普通人群相比，合并尤其是未发现、未治疗的患者升高更加显着，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致显着增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。

合理的控制目标大量循证医学证据表明，控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的控制目标已得到了广泛的共识。 围术期管理的要点围术期管理的要点在于控制高，同时避免发生低，维持平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期波动比稳定的高危害更大。严密的、及时调整降糖治疗方案是保持围术期平稳的关键。应根据患者术前水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。 术前评估与术前准备 术前评估 1．反映采血前三个月的平均水平，可用于术前筛查和评价控制效果。对既往无病史者，如果年龄≥45岁或≥25kg/m2，同时合并、高血脂、心血管疾病、家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查?；?≥6．5％即可诊断。既往已有明确病史的患者，?≤7％提示控制满意，围术期风险较低；?＞8.5％者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高者?正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰?测量的准确性。

中国最具影响力十大品牌讲师

中国最具影响力十大品牌讲师 （一）余世维 余世维是著名管理培训专家，美国佛州诺瓦大学公共决策博 士、美国哈佛大学企业管理博士、英国牛津大学国际经济博士后， 世界多所著名大学客座教授。被称为“华人管理教育第一人。” 在引进国际企业培训理念和方法、职业经理资格认证、关注改变 行为的学习方式上，都对中国管理培训有着重要贡献。研究领域 包括领导力、绩效管理、中层管理培训及企业学习及发展咨询。 擅长市场经济环境中的企业经营管理，从企业战略制定到方针目标的量化展开，均有其独到之处，能实实在在地为企业提供个性化的解决方案；为企业度身定制的内训课程，更是企业确立新观念、解决存在问题的高效处方。 个人博客： （二）李洪亮 李洪亮，中小微企业上市第一通道二八〇〇创始人、著 名电视栏目《前沿讲座》创始人，他曾一手助推国有中小型 企业改制，为中国民营经济持续20年高速增长做出卓越贡 献。他创办的电视栏目《前沿讲座》，10年占据数百家电视 台黄金时段，让企业家足不出户便可享有和全球同步的新思 想、新理念、新知识。今天，他在新的历史机遇下，建通道，做媒体，铺网络，打造全新的O2O商业生态模式，致力于帮助中国5万家中小微企业做强做大，推动中国市场经济健康、持续发展。6个月内，他已帮助近200家企业成功挂牌，助推草根企业一跃成为行业标杆，实现了企业过去从不敢想的上市梦！他一手打造的“前沿在线商学院”成功挂牌上市，并成为上股交1200多家上市公司指定网上大学。 个人博客： （三）苑国辉 苑国辉，中国著名企业家，企业改革创 新专家，风险投资家，互联网技术营销专家， 首誉控股集团创始人兼董事长，美国管理协 会常任理事会员（Academy of Management）， 中国人民大学、复旦大学、南开大学、中山 大学、武汉大学等多所中国著名大学客座教 授，MBA总裁班客座教授，专注研究：基于 潜意识概念的管理体系建设与金融策略支 持。其所属的深圳首誉控股集团，旗下设有

神经外科重症管理专家共识(最全版)

神经外科重症管理专家共识(最全版) 一、概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。

表1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 2．神经外科重症单元的收治对象： 格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。 三、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华医学会内分泌学分会于2011 年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。 虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。 2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。 实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。 一、共识要点 (一)证据等级 参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。 (二)住院高血糖诊断标准 患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。 (三)高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 (四)血糖控制目标分层 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。 2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至1 3.9mmol/L。 3. 严格控制:FBG或PMBG: 4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。 (五)不同病情患者血糖控制目标的建议 1. 非手术住院患者:

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 （2018版） 中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会 近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS 的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。 1总论 1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据

GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。 本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。 1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(一)

中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（一） 中华医学会内分泌学分会于2011年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。 虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。 2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。 实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体

化的血糖管理目标。 一、共识要点 (一)证据等级 参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。(二)住院高血糖诊断标准 患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。(三)高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 (四)血糖控制目标分层 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。 2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至1 3.9mmol/L。 3. 严格控制:FBG或PMBG: 4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。 (五)不同病情患者血糖控制目标的建议 1. 非手术住院患者: (1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不

围手术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国 年马正良徐世元郑宏 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备

十大绩效考评工具(完整版)

十大绩效考评工具原理介绍与应用指南 目录 一、360度绩效考核 (2) 二、KPI绩效考核 (6) 三、BSC（BalanceScoreCard,平衡计分卡） (10) 四、排序法 (14) 五、强制正态分布法 (16) 六、要素评价法 (21) 七、目标管理法 (22) 八、关键事件法 (25) 九、行为锚定评分法 (29) 十、对偶比较法 (30) 几种常用的绩效评估方法 (31)

一、360度绩效考核 360度反馈（360°Feedback），又称”360度绩效考核法”或”全方位考核法”，最早由被誉为”美国力量象征”的典范企业英特尔首先提出并加以实施的。 360度绩效反馈是指由员工自己、上司、直接部属、同仁同事甚至顾客等全方位的各个角度来了解个人的绩效：沟通技巧、人际关系、领导能力、行政能力……通过这种理想的绩效评估，被评估者不仅可以从自己、上司、部属、同事甚至顾客处获得多种角度的反馈，也可从这些不同的反馈清楚地知道自己的不足、长处与发展需求，使以后的职业发展更为顺畅。 360度反馈绩效评价主体与客体 ①自己 自我评价，是指让经理人针对自己在工作期间的绩效表现，或根据绩效表现评估其能力和并据此设定未来的目标。当员工对自己做评估时，通常会降低自我防卫意识，从而了解自己的不足，进而愿意加强、补充自己尚待开发或不足之处。 ②同事 同事的评价，是指由同事互评绩效的方式，来达到绩效评估的目的。对一些工作而言，有时上级与下属相处的时间与沟通机会，反而没有下属彼此之间多。在这种上级与下属接触的时间不多，彼此之间的沟通也非常少的情况下，上级要对部属做绩效评估也就非常困难。但相反的，下属彼此间工作在一起的时间很长，所以他们相互间的了解反而会比上级与部属更多。此时，他们之间的互评，反而能比较客观。而且，部属之间的互评，可以让彼此知道自己在人际沟通这方面的能力。 ③下属 由部属来评价上司，这个观念对传统的人力资源工作者而言似乎有点不可思议。但随着知识经济的发展，有越来越多的公司让员工评估其上级主管的绩效，此过程称为向上反馈。而这种绩效评估的方式对上级主管发展潜能上的开发，特别有价值。管理者可以通过下属的反馈，清楚地知道自己的管理能力有什么地方需要加强。若自己对自己的了解与部属的评价之间有太大的落差，则主管亦可针对这个落差，深入了解其中的原因。因此，一些专家认为，下属对上级主管的评估，会对其管理才能的发展有很大的裨益。 ④主管 主管的评价是绩效评估中最常见的方式，即绩效评估的工作是由主管来执行。因此身为主管必须熟悉评估方法，并善用绩效评估的结果做为指导部属，发展部属潜能的重要武器。 随着企业的调整，一些公司常常会推动一些跨部门的合作方案，因此一些员工可能同时会与很多主管一起共事。所以在绩效评估的系统建立上，亦可将多主管、矩阵式的绩效评估方式纳入绩效评估系统之中。 操作过程 ①准备阶段：准备工作相当重要，它影响着评估过程的顺利进行和评估结果的有效性。准备阶段的主要目的是使所有相关人员，包括所有评估者与受评者，以及所有可能接触或利用评估结果的管理人员，正确理解企业实施360度评估的目的和作用，进而建立起对该评估方法的信任。

围术期血液管理专家共识---(2017版)

围术期血液管理专家共识（2017） 2017-12-13 11:56 来源：未知编辑：shuangkai 点击: 467 仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。 一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）； 6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒

抗体以及HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林； 4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；

血管通路专家共识

中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。

绩效管理十大案例

绩效管理十大案例 今天，在企业管理当中出现者种种的问题，方方面面的，挤压着我们，如何从中突围？如何轻松面对职场，应对管理？前人栽树，后人乘凉，如何从之前的企业案例中得到启发，著名领导力培训专家谭小芳老师总结了绩效管理十大案例： 1.摩托罗拉 实际上，摩托罗拉的绩效管理体系是根据平衡计分卡的原理而设计，并参照美国国家质量标准来制定。每年年初，摩托罗拉都会把公司总的战略目标、部门的业务目标、以及个人与职业发展目标三者相结合来制定绩效目标。制定目标时通常都强调SMART（聪明）原则："S"（specific）是指目标要具体；"M"（measurable）是指目标要能够衡量，并要求定出完成目标达到的级别；"A"（attainable），是指目标是能够实现的，不能定得太高而最后实现不了；"R"（relevant），是指目标要跟公司的绩效和战略相关联；"T"（Time），是指完成目标要有具体时间期限。 每个员工制定的工作目标具体从两方面入手：一方面是战略方向，包括长远的战略和优先考虑的目标；另一方面是绩效，它可能会包括员工在财务、客户关系、员工关系和合作伙伴之间的一些作为，也包括员工的领导能力、战略计划、客户关注程度、信息和分析能力、人力发展、过程管理法。 摩托罗拉（中国）电子有限公司人力资源总监邢林举自己为例，她要根据公司的战略方向和人力资源部的业务范围，明确制定出自己的本年度目标以及业务评估标准。具体项目不仅包括人力资源方面的策略和目标，还涉及财务指标、客户和市场的要求等。她当年所有的工作都要与此紧密联系地进行。 2.桂林伐木装饰公司 桂林伐木装饰公司是桂林市的一家民营企业，为了使员工准时上班，实行打卡制度，每天打卡三次，早上八点半之前打卡一次，中午12 点至1：30 之间打卡一次，下午5：30 之后打卡一次，早上8：30 至9：00 之间打卡为迟到，前三次迟到不扣工资，之后依次累加，中午到了而忘记打卡，前三次每次扣 5 元，之后从30 元依次累加，肖某为本公司员工，由于忘记打卡而导致扣掉工资，但实际情况是肖某当天仍在工作岗位工作，却被扣去工资，经调查公司有很多员工都因为忘记打卡而被扣工资，引起了员工的不满。案例分析：此案例中的问题是，员工实际进行了当天的工作，但仅因为忘记打卡而扣掉其工资，造成了员工的不满，公司实行员工打卡制度的本质目的是希望员工准时上下班，而不是扣员工的工资，虽然每个月有三次的迟到机会，而前三次忘记打卡扣得工资也比较少，但是这种打卡制度会给员工一种被约束，不被信任的感觉，综上所述，我认为要解决此问题，公司可以实行弹性工作制度，早上八点半以后到晚上八点，只要员工在岗时间达到八个小时即可，同时取消中午打卡的程序，最大程度的给员工以自由，实行弹性工作时间制度可以有效的避免迟到问题，取消中午打卡可以让员工感到被公司所信任，那么就可以有效的解决员工对于当前制度的不满，而公司也会达到管理目的。 3.桂林伐木装饰公司 李某是桂林伐木装饰公司销售部门主管，该部门有10 多名员工，其中既有销售人员又有管理人员。该部门采用的考评方法是排队法，每年对员工考评一次。具体做法是：根据员工的实际表现给其打分，每个员工最高分为100 分，上级打分占比例30%，同事打分占比例70%。在考评时，多个人互相打分，以此确定员工的位置。李某平时很少与员工就工作中的问题进行交流，只是到了年度奖金分配时，才对所属员工进行打分排序。案例分析：

中国血液透析用血管通路专家共识二

中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护

CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项