健康自测问卷
健康体检自测问卷（试行）
一、基本信息
姓名：性别：□男□女出生日期：年月日
身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县
婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他
文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上
职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无
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二、健康史—家族史
1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病 A.是 B.否
1-1请选择疾病的名称：（可多选）
A.高血压病
B.脑卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E.心力衰竭
F.糖尿病
G.肥胖症
H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他
1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:
A.肺癌
B.肝癌
C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌
J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他
1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗 A.是 B.否
三、健康史-现病史
2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 A.是 B.否
2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）
A.高血压
B.脑卒中
C.冠心病
D.外周血管病
E. 糖尿病
F.脂肪肝
G.慢性肾脏疾病
H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病
M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症
R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病
V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他
2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:
A.肺癌
B.肝癌
C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌
J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌
R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他
2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。
四、健康史-过敏史
3.您是否出现过过敏 A.是 B.否
3-1请选择过敏源（可多选）
A.青霉素
B.磺胺类
C.链霉素
D.头孢类
E.鸡蛋
F.牛奶
G.海鲜
H.花粉或尘螨
I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他
五、健康史-用药史
4.您是否长期服用药物（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否
4-1.您长期服用哪些药物（可多选）
A.降压药
B.降糖药
C.调脂药（降脂药）
D.降尿酸药
E.抗心律失常药
F.缓解哮喘药物
G.解热镇痛药（如布洛芬等）
H.强的松类药物
I.雌激素类药物
J.利尿剂
K.镇静剂或安眠药
L.中草药 M.避孕药 N.抗抑郁药物 O.其它
六、健康史-手术史
5.您是否因病进行过手术治疗 A.是 B.否
5-1.请您选择手术的部位（可多选）
A.头颅（含脑）
B.眼
C.耳鼻咽喉
D. 颌面部及口腔
E.颈部或甲状腺
F.胸部（含肺部）
G.心脏（含心脏介入
H.外周血管
I.胃肠
J.肝胆
K.肾脏
L.脊柱
M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其它
七、健康史-月经生育史
6.您第一次来月经的年龄：岁
7.您是否绝经 A.是 B.否
7-1.绝经年龄：岁
8.您的结婚年龄：岁
9.您是否生育过 A.是 B.否
9-1.初产年龄：岁,生产次 ,流产总次数次
9-2.您的孩子是母乳喂养吗 A.是 B.否
9-3.哺乳时间月
9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病 A.是 B.否
9-5.您是否曾患有妊娠高血压 A.是 B.否
八、躯体症状（最近3个月）
10. 您感觉身体总体健康状况如何 A.好 B.一般 C.差
11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
12.您视力有下降吗 A.没有 B.轻.明显
13.您听力有下降吗 A.没有 B.轻.明显
14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
16.您有明显的咳嗽、咳痰吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
17.您有过咳痰带血或咯血吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
20.您感到低热（体温偏高）吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
21.您感到头晕或头昏吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
26.您双下肢水肿吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
27.您排尿困难吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
30.您出现过柏油样便或便中带血吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗（体重减轻超过原体重的10%） A.是 B.否
32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关） A.是 B.否
33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗 A.是 B.否
34.您身体有过明显的疼痛吗（外伤除外） A.是 B.否
34-1疼痛的部位 A.头 B.颈肩 C.咽喉 E.腰背 F.胸部 G.腹部 H.四肢 I.关节
九、生活习惯-饮食
35.您通常能够按时吃三餐吗 A.能 B.基本能 C.不能
36.您常暴饮暴食吗 A.是 B.否
37.您常吃夜宵吗 A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃
38.您参加请客吃饭（应酬）情况
A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）
B.比较多（1-2次/周）
C.经常参加（3-5次/周）
D.非常频繁（＞5次/周）
39.您的饮食口味 A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫
40.您的饮食偏好
A.熏制、腌制类
B.油炸食品
C.甜点
D.吃零食（适量坚果除外）
E.吃快餐
F.喝粥（≥2次/天）
G.其他
41.您的主食结构如何 A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说
42.您喝牛奶吗 A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（＞5次/周）
43.您吃鸡蛋吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（＞5次/周）
44.您吃豆类及豆制品吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）
45.您吃水果吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（＞5次/周）
46.您平均每天吃多少蔬菜A.＜100g B. 100～200g C. 200～500g D. ＞500g
47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）A.＜50g ～100g C. 101～250g D. ＞250g
48.您吃肥肉吗 A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃
49.您吃动物内脏吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）
50.您吃鱼肉或海鲜吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（≥3次/周）
51.您喝咖啡吗 A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） D.每天都喝（＞5次/周）
52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗
A.不喝
B.偶尔喝(1-2次/周)
C.经常喝（3-5次/周）
D.每天都喝（＞5次/周）
十、生活习惯-吸烟
53.您吸烟吗（持续吸烟1年以上）
A.不吸
B.吸烟
C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）
D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟（含戒烟前）支
53-2.您持续吸烟的年限（含戒烟前）年
53-3.您戒烟多长时间了年
十一、生活习惯-饮酒
54.您喝酒吗（平均每周饮酒1次以上）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）
54-1.您一般喝什么酒 A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝
54-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）～2次～5次 C.＞5次
54-3.您每次喝几两（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）
～2两～4两 C.＞5两
54-4.您持续喝酒的年限（含戒酒前）年
54-5.您戒酒多长时间了年
十二、生活习惯-运动锻炼
55.您参加运动锻炼吗
A.不参加
B.偶然参加
C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼＞30分钟）
55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）
A.散步
B.慢跑
C.游泳
D.骑自行车
E.爬楼梯
F.球类
G.交谊舞
H.瑜伽
I.健身操
J.力量锻炼
K.登山
L.太极拳
M.其他
55-2.您每周锻炼几次～2次～5次 C.＞5次
55-3.您每次锻炼多次时间 A.＜30分钟～60分钟 C.＞60分钟
55-4. 您坚持锻炼多少年了年
56.您工作中的体力强度
A.脑力劳动为主
B.轻体力劳动
C.中度体力劳动
D.重体力劳动
E.不工作
56-1.您每周工作几天 A.＜3天～5天 C.＞5天
56-2.您每天平均工作多长时间小时
57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是
A.＜2小时～4小时～6小时 D.＞6小时
十三、环境健康
58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质
A.无或很少
B.噪音、震动
C.电磁辐射
D.粉尘
E.化学污染
F.空气污染
G.建筑装修污染
H.烹饪油烟
I.其他
十四、心理健康-精神压力（最近两周）
59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
60.您容易情绪激动或生气吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
61.您感到精神紧张，很难放松吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
62.您比平常容易紧张和着急吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
63.您容易发脾气，没有耐性吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
66.您感觉压抑或沮丧吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
67.您注意力集中有困难吗 A.没有 B.偶尔 C.经常
十五、睡眠健康
68.最近1个月，您的睡眠如何 A.好 B.一般 C.差
68-1您睡眠差的主要表现：
A.入睡困难
B.早醒
C.多梦或噩梦中惊醒
D.夜起
E.熟睡时间短
F.其他
68-2.影响您睡眠差的主要原因：
A.工作压力过大
B.负性生活事件
C.环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)
D.身体不适或疾病
E.气候变化
F.药物
G.倒班或倒时差
H.其他
69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）
A.＜5小时～7小时～9小时 D.＞9小时
十六、健康素养
70.您多长时间做一次体检A.从来不做 B.半年年～3年 E.＞3年
71.您是否主动获取医疗保健知识 A.是 B.否
71-1.您获取医疗保健知识的途径
A.电视
B.广播
C.图书和报刊杂志
D.上网
E.卫生机构及医生
F.其他
72.您入厕观察二便（大小便）吗 A.从不 B.偶尔 C.经常
73.您自测血压、心率吗 A.从不 B.偶尔 C.经常
74.您出差或旅游带常用或急救药品吗 A.从不 B.偶尔 C.经常
75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗A.从来不系 B.有时系 C.每次都系
76.您经常晒太阳吗A.从不 B.偶然 C.经常
77.您认为以下血压值哪个最理想90mmHg 80mmHg 100mmHg D.不知道
78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是～36℃～37℃～38℃ D.不知道
79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是
～50次/分钟～70次/分钟～90次/分钟 D.＞90次/分钟 E.不知道
80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克
A.＜6克
B.＜8克
C.＜10克
D.＜12克
E.不知道
81. 您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）
A.≤
82. 您认为成年人正常腰围是
男性：A.≤80cm B. ≤85cm C. ≤90cm D. ≤ 95cm E.不知道女性：A.≤70cm B. ≤75cm C. ≤80cm D. ≤85cm E.不知道
83.您认为成人空腹血糖正常值是
A.＜L mmol/L mmol/L D.≥ mmol/L E.不知道
84.您认为成人甘油三脂正常值是
A.＜L mmol/L C.＞ mmol/L D.不知道
85.您认为成人总胆固醇理想值是
A.＜L
B. ～ mmol/L
C.＞L
D.不知道
86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何
A.很好
B.比较好
C.一般（还可以）
D.不好或较差
E.不好说
87.您对该健康自测问卷的总体印象是
A.很好
B.比较好
C.一般（还可以）
D.不好说
E.较差或不好
科普知识调查问卷
丽水市“科普网络书屋”问卷调查表 丽水市“科普网络书屋”由丽水市科协和中国知网共建，市委组织部和市科协联合推广。“书屋”开通一年来给全市广大群众，特别是农村群众提供了丰富的科普知识。各级政府，特别是乡、镇政府，有责任、有义务向农户推广“书屋”，扩宽农户获取科学知识的渠道。为了解广大群众在使用“书屋”过程中遇到的问题和困难，收集对“书屋”建设的意见和建议，提升“书屋”科普服务质量，市科协决定在全市范围内开展此次问卷调查工作。 1．您的年龄段： A．18岁以下 B．18-25 C．26-30 D．31-40 E．41-50 F．51-60 G．60以上 2.您属于哪一类人群？： A．农民 B．社区居民 C．党政干部 D．青少年 E．城镇劳动者3．您获取科普知识的主要途径有[多选]： A．报刊、图书 B．计算机网络 C．电视、广播 D．科普培训、讲座 E．身边人介绍 F．向专业人员咨询4．您是否能从网络上找到您所关心的科普知识？ A．总是能找到 B．只能找到部分 C．总是找不到5．您是否相信通过计算机网络获取的科技知识信息： A．完全相信 B．部分相信 C．不相信 6．您是否访问过丽水市科学技术协会网站： A．是 B．否 7．您是否使用过丽水市科学技术协会网站中丽水市科普网络书屋平台：A．是 B．否 8．您更喜欢哪种方式登录丽水市科普网络书屋： A．账号密码 B．网站链接自动登录 9.科普网络书屋的内容对您的生产生活有帮助吗？ A．很有帮助 B．有帮助 C．用处不大 10．您最感兴趣的科普热点（科普网络书屋中的）为： A．食品安全 B．绿色生活 C．安全生产 D．减灾防震E．出行安全 F．医疗卫生 G．网络诈骗 H．社会保障11.您还希望通过科普网络书屋获得其他哪些方面的知识？[多选]
学生卫生应急相关知识调查问卷及答案
学生卫生应急相关知识调查问卷 （仅对小学四年级学生开展问卷） 调查地点： 第一部分基本情况 1．性别□①男□②女 2．出生日期（阳历）□□□□年□□月□□日 3．民族□①汉族□②蒙古族□③藏族□④维吾尔族□⑤回族□⑥朝鲜族□⑦哈萨克斯坦族□⑧壮族□⑨其他（请注明：） 第二部分卫生应急相关知识 1．您认为以下方法能够有效预防呼吸道传染病吗？（请分别判断） (1)不随地吐痰□①能□②不能□③不知道 (2)不喝生水□①能□②不能□③不知道 (3)勤通风□①能□②不能□③不知道 (4)流行季节不到人群密集的场所□①能□②不能□③不知道 2．您认为以下方法能够有效预防消化道传染病吗？（请分别判断） (1)戴口罩□①能□②不能□③不知道 (2)勤洗手□①能□②不能□③不知道 (3)生熟食物分开保存和加工□①能□②不能□③不知道 (4)不随地大小便□①能□②不能□③不知道3．如果发生了重大的交通事故，可以拨打以下哪个电话求助？ □①112 □②114 □③122 □④不知道 4．如果您所在的位置遭毒气袭击或化学品泄漏，请选择正确的逃生方向： □①□②□③□④不知道 5．下列室内躲避地震的做法中，您认为正确的是： □①平躺在室内的空地上□②尽可能舒展身体，保持放松
□③身体尽量蜷曲缩小，双手抱头□④保持身体站立状态□⑤不知道6．地震时，如果您在室外，您认为正确的做法是： □①立即返回室内□②就地选择开阔地蹲下或趴下 □③躲到高大建筑物附近□④跑到大树底下□⑤不知道 7．地震时，若来不及逃出屋外，室内不安全的地点是： □①卫生间、厨房、储藏室等狭小空间□②坚固的家具旁边 □③内部的承重墙墙角□④窗户边或阳台上□⑤不知道 8．以下关于地震中自救互救的做法正确吗？（请分别判断） (1)地震时如果被埋压，一定要坚持长时间大声呼救 □①正确□②不正确□③不知道 (2)救出地震中被埋压的人员后应立即喂以大量食物和水 □①正确□②不正确□③不知道 (3)一时无法救出被埋压者，应设法先暴露其头部清除口鼻尘土 □①正确□②不正确□③不知道 (4)地震中如果长时间断水断粮，可以保存自己的尿液解渴 □①正确□②不正确□③不知道 9．以下关于洪水中逃生的做法，您认为正确吗？（请分别判断） (1)跑到高处暂时躲避□①正确□②不正确□③不知道 (2)尽可能抓住固定的东西□①正确□②不正确□③不知道 (3)尽可能抓住漂浮物体□①正确□②不正确□③不知道 (4)爬上电线铁塔□①正确□②不正确□③不知道 (5)一旦溺水应尽量用嘴呼吸□①正确□②不正确□③不知道10．以下关于火灾中逃生的做法，您认为正确吗？（请分别判断） (1)如果高楼失火，可以乘电梯撤离 □①正确□②不正确□③不知道 (2)若火灾时房内弥漫浓烟，用湿毛巾捂住口鼻离开 □①正确□②不正确□③不知道 (3)无路可逃时，靠近窗户或阳台呼救 □①正确□②不正确□③不知道 (4)火灾逃生离开房间时关闭房门 □①正确□②不正确□③不知道 (5)如果楼下发生火灾，往楼上跑 □①正确□②不正确□③不知道 ***本次调查结束，谢谢您的合作！*** 调查员（签名）：__________ 核实员（签名）：__________ 调查日期：______年______月_______日
健康体检自测问卷数据集
ICS 35.240.80 C 07 团体标准 T/CHIA 3-2018 健康体检自测问卷基本数据集 Basic data set of self rating questionnaire in health examination 2018 - 10-19发布2018 - 12-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布
目次 前言.................................................................................................................................................................... I I 1 范围 (1) 2 规范性引用文件 (1) 3 术语和缩略语 (1) 3.1 术语和定义 (1) 3.2 缩略语 (2) 4 数据集元数据属性 (2) 5 数据元属性 (2) 5.1 数据元公用属性 (2) 5.2 数据元专用属性 (2) 5.3 数据元值域代码表 (9) 附录A （资料性附录）健康体检自测问卷（试行） (19) 参考文献 (25) 索引 (26)
前言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中关村新智源健康管理研究院和中南大学湘雅三医院共同提出并归口。 本标准主要起草单位：空军航空医学研究所、空军总医院、江苏省太湖疗养院、空军军医大学（第四军医大学）、解放军第306医院、湖北省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、解放军杭州疗养院、北京燕鑫康达科技有限公司 本标准参与起草单位：四川大学华西医院、中国医科大附属第一医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、上海市第六人民医院、天津医科大学总医院、新疆医科大学健康管理院、河南省人民医院、郑州颐和医院、广州市番禹疗养院、汝州市人民医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、福建省福能健康管理中心、上海掌上梓毓医学科技有限公司、北京瑞林萨尔科技有限公司、北京文化硅谷资产运营有限公司、上海颐键信息技术有限公司、天瑞康健（福州）信息科技有限公司 本标准主要起草人员：武留信、强东昌、向亚利、杨娉婷、姜树强、田京发、陆昀、罗毅、贾海英、唐世琪、宋震亚、刘琳、黄守清、吕彩莲、王霞、魏文志
肠道健康自测表
肠道健康自测表 近年来，微生态保健观念逐渐被世人接受，许多科研结果表明：如大肠内微生态环境失调，菌群失衡，有害细菌产生的毒素被肠壁细胞吸收后会引起慢性中毒，导致人体的衰老。这便是“自身中毒”学说。 那么，我们怎么知道自己是否正在“中毒”哪？肠道健康有什么标准吗?我们如何判断自己的肠道是否健康呢?不妨来这样一个测试： 测评标准： A：3分B：2分C：1分 1、您每天的食欲怎么样? A.非常好； B.时好时坏； C.不好 2、你最近的皮肤状态怎么样? A.健康红润有光泽； B.一般，气色不太好； C.面色暗沉发黄，长痘痘或暗疮，比同龄人更显衰老 3、您喜欢吃蔬菜、水果吗? A.很喜欢吃； B.一般，吃不吃都可以； C.不喜欢吃，喜欢吃肉 4、您饭后的感觉怎么样? A.很好，很轻松； B.一般，偶尔不舒服； C.经常腹胀、打嗝，感觉不舒服 5、您的口腔健康吗? A.健康，口气清新无异味； B.一般；偶尔会上火； C.不好，经常感觉口腔里有异味，总是口臭，口腔溃疡 6、您排便状况良好吗? A.很好，每天都按时排便，且大便呈金黄色香蕉便； B.一般，不太规律，偶尔会便秘或腹泻； C.不好，且大便颜色时深时浅，经常便秘或者腹泻 7、您吃了生鲜水果、食物后会怎样? A.正常，没什么不舒服的感觉； B.一般，偶尔会感觉不舒服； C.不好，一吃生鲜食物就会拉肚子 8、您肠道生病时，会选择哪类药品? A.微生态制剂药； B.中药； C.化学药品 9、您家中常备的肠道用药是哪一类? A.益生元等微生态健康产品； B.抗生素类药； C.泻药或含有泻药成分的药物 测评标准： A：3分 B：2分 C：1分 把您选择答案所对应的分数累计起来，来看看您的肠道是否健康? 1、健康：20～27分。 如果你的测试分数在这个范围之内，那么我们就要恭喜你了，因为这表明你的肠道很健康。 2、良好：15～19分。 得分在这个范围，肠道虽然还不能算得上是有病，但是必须对自己的肠道健康引起注意了，因为你的肠道随时都可能出现病变。 3、一般：9～14分。 测试分数如果只有这么一点，那你必须注意了，你的肠道很可能已经发生病变，必须到医院检查接受治疗了。
安全知识调查问卷及答案
安全知识调查问卷及答案 为了丰富同学们的安全知识，增强安全意识，请认真配合完成以下调查问卷。以下是由整理关于安全知识调查问卷答案的内容，提供给大家参考和了解，希望大家喜欢! 安全知识调查问卷 一、选择题：(每个小题所给的选项中，有一个或一个以上的答案是正确的，请将正确选项填在括号内) 1、每年全国中小学生安全教育日确定为 3 月的：( ) A. 第一周的星期一 B.最后一周的星期一 2、全国统一规定的交通事故报警电话：( ) A. 110 B.122 C.120 3、如果看到有汽车撞人后要逃跑了，你应该立即：( ) A. 记下车牌号 B.告诉老师或家长 C.不需要做任何事 4、少年儿童几岁以上可以骑自行车上街?( ) A. 8 岁 B.12 岁 C.14 岁 5、经过一个有信号灯的铁路道口时，应该：( ) A. 直接从铁路上穿过去 B.看看左右没火车就快速走过去 C.在准许通过的信号灯亮时通过
6、在家遇到烫伤，马上要做的第一件事是什么?( ) A. 将烫起的水泡挑破 B.抹上豆浆或食用油 C.用自来水冲烫伤部位降温 7、以下对儿童青少年的膳食营养供给，说法正确的是：( ) A. 中小学生可随时吃零食 B. 供给全面而合理的营养，保证三餐热量能合理供给 C. 应尽量增加热能的摄入 D. 提高动物性食品的比值，注意补充含铁碘钙食品 8、下列蔬菜，那些会引起食物中毒?( ) A. 生韭菜 B.已发芽的土豆 C.未煮熟的扁豆 9 、发现食物中毒后，自己能采取的最有效的一项应急措施是什么?( ) A. 催吐 B.多喝开水 C.找解毒药 10 、发生煤气泄漏时，下面哪些措施是不正确的?( ) A.马上关掉煤气开关，不动任何电器开关 B. 打开排气扇通风 C. 打开门窗，让中毒者呼吸新鲜空气 11 、被下列动物咬伤，哪些需要注射狂犬疫苗?( ) A. 猫 B.狗 C.蛇 12.下课了，下面的哪些游戏方式不可取?( )
健康知识调查问卷
学生健康知识知晓率调查问卷 班级----------------- 1.中学生应该养成哪些个人卫生习惯？ Ａ.早晚洗脸B. 早晚刷牙 C. 饭前便后要洗手 D. 以上都是 2.什么情况下应洗手？ A．饭前便后要洗手B. 吃东西前应洗手 C. 劳动（干活）后应洗手 D. 以上都是 3.中学生每天至少要保持多少睡眠时间？ A．10小时 B. 8小时 C. 6小时 D. 5小时 4.书写、阅读时眼与书本的距离是多少？ A．30-50厘米或1尺左右B. 80-100厘米或1尺左右 C. 2尺左右D. 不知道 5.为什么要及时理发和经常洗头？ A．理发和洗头能清除头发和头皮上的污垢、头屑能清除病菌、B. 预防头癣、皮肤病、防止生头 C. 以上都是 6.为什么不能随便大小便？ A．污染环境B. 传播疾病C. 不文明 D. 以上都是 7.为什么不能喝生水？ A．生水中含有细菌、虫卵，可引起肠道传染病（肠炎、痢疾、伤寒）和肠道寄生虫 B. 营养不良 C. 感冒发热头晕乏力 E . 以上都是 8.为什么不能吃腐败变质的食物？ A．腐败变质的食物中含有大量病菌和毒素容易发生肠炎、痢疾等肠道传染病 B.发生食物中毒，表现为：恶心、呕吐、腹疼、严重时会危及生命 C. .以 上都是 9.挑食与偏食的害处？
A．导致营养不良 B. 影响生长发育 C. 容易患病 D. ，影响生体健康 E .以上都是 10.饭后不宜马上进行剧烈运动？ A．影响胃肠正常消化 B. 可引起腹疼、心、呕吐等引起胃病 C. 以上都是 11.刷几次牙？什么时间刷？ A．每天应刷两次牙，早晚各一次。 B.每天刷一次牙，早上一次 C. 每天三次，早中、晚各一次 D. 不知道 12.怎样保护牙齿？ A．吃东西后漱口早晚刷牙 B. 不咬过硬的东西 C. 不吃过热过冷的东西 D.睡前不吃东西 E .患牙病及时治疗 F . 以上都是 13.为什么不能咬笔头和手指？ A．手指不干净（有细菌、虫卵、尘土等）可引起疾病，B. 影响牙齿和手指的发育 C.是
健康教育知识调查问卷
精品资料 健康教育知识问卷调查 调查对象 单位全体职工 单位名称: _____________ 姓名：__________ 性别： ___ 年龄：_______ 一、健康知识（每题只选一个答案） 1. 下面有关健康的说法正确的是：（） A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对 2. 为什么要及时理发和经常洗头？（） A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。 3. 被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（） A、没有 B、有一点 C、危害很大 4. 怎样预防肥胖症？（） A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是 5. 急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6. 怎样预防营养缺乏症？（） A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是
7. 在家中不小心扭伤关节后，最好先怎样处理：（） A、立即搓揉按摩 B、用热毛巾敷1小时 C、用冷水或冰块冷敷15分钟 D、不知道 8. 预防甲型流感H1N1 个人要注意什么？（） A、避免接触呼吸道病人 B、室内保持通风，避免去人群拥挤场所 C 、讲卫生、勤洗手 D 、充足睡眠、均衡饮食、锻炼身体 E 、以上都是 9 ．艾滋病病毒入侵人体后，主要破坏人体的哪个系统：（） A、生殖系统 B、骨骼肌肉系统 C、免疫系统 D、不知道 10. 关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项？（） A、苍蝇传播：肺炎 B、蚊子传播：乙脑 C 、苍蝇传播：痢疾、伤寒 D 、蚊子传播：疟疾二、个人健康行为（选择您平时行为的习惯） 1 .平时您外出回家时，您的洗手习惯是：（） A、从不马上洗手 B、感觉到手脏了才洗手 C、感觉到不脏，不用洗手 D、放下手中的物品，马上洗手 2. 当您在路上，口中有痰时，您会：（） A、看见有垃圾桶就吐在垃圾桶上 B、在马路上，不是那么干净的地方，就吐在地上或草丛中 C、无论在什么地方，都会吐在纸巾里再丢到垃圾桶里 3. 您如何保持口腔卫生：（） A、早晨刷牙，饭后漱口 C、早晚各刷一次牙，进食后漱口 4. 当您每次刷牙后，您的牙刷放置是（下 5. 您开启抽油烟机和排气扇的习惯是在 A、只要用煤气炉点火前就开启 B 、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 6. 您的洗澡毛巾，每天晾挂在（处 B 、早晚各刷一次牙 D 、只在晚上睡觉前刷牙 ）A、牙刷毛头朝上B、牙刷毛头朝） ）A、挂在洗手间内 B 、阳台通风见光
(推荐)自测健康评定量表(SRHMS)
自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会三个方面完好状态。本量表让您从生理、心理和社会适应能力三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！ 填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号） 例如：您的睡眠怎么样？ 非常差0- ----1-----2-- - --3-----4-----5-×----6- ----7- ----8--- --9-- ---10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案5.3（“×”的位置），表示睡眠一般。 1、您的视力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2、您的听力怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3、您的食欲怎么样？ 非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 一直有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10从来没有 5、您容易感到累吗？ 非常容易
性知识调查问卷1
性知识调查问卷 1.你的性别？（ B ）A 女 B 男 2.你来自哪里？（ B ）A农村 B 城市 3.你的年级（A ）A 大一 B 大二C大三D大四 4.你的学院( 资源加工与生物工程学院) 问卷主体部分 1.你觉得应该在什么时候就开始接受性教育？（ C ） A.幼儿园 B. 小学 C.初中 D.高中 E.大学 2.你认为你现在的性知识丰富吗？（ B ） A.很丰富 B. 不是很丰富 C. 很欠缺 D. 不知道 3.在谈论性话题的时候，你的心态是怎样的？（A ） A.很正常，完全把它当作一种生理现象 B. 害羞 C.有猎奇心理，觉得好玩 D. 不参与谈论 E. 其他 4.你获取性知识的主要途径是（D ） A. 家长、老师或朋友 B. 报纸广播 C. 电视剧电影网络 D. 其他 5. 你对性爱的态度是（ B ） A. 性和爱是一体的 B.性和爱是分离的 C. 可以接受无爱的性 D.可以接受无性的爱 E. 没有考虑过 6. 你希望所在的学校开设性教育课程吗？（ B ） A. 非常希望 B. 一般 C. 反对 D. 无所谓 E. 从未考虑过 7. 你对性的看法是（ B ） A. 正常生理需求 B. 认识到是正常的，但因社会因素还是不够坦然面对 C. 感到厌恶、肮脏、罪恶 D. 其他 8.你对婚前性行为的看法：（ B ） A.大力支持 B. 个人自由，双方愿意就行 C. 感情冲动，可以谅解 D. 违背社会公德，坚决反对 E. 持中立态度 9.你眼中的性知识包括哪些？（多选）（ACD ） A性爱B生理结构 C 避孕方法 D 性心理 E 如何预防性病 10.你怎样看待性冲动？（多选)（ A ） A 释然 B 羞愧 C 自责 D 恐惧E困惑 F 其他 11.在与异性交往方面你认为可以容许哪些行为？（可多选）（CDEF ） A一般交往 B 一般朋友C多人结伴交往 D 手挽手散步 E 约会 F 接吻 G 性爱抚，性交同居 12.你认为大学生谈恋爱的目的是为了（ B ） A 为丰富精神生活 B 为今后的婚姻 C 受同学的影响 D 追求时尚 E 为了性 中南大学心理健康教育中心 中南大学外国语学院心理健康协会
口腔卫生知识调查问卷
小学生口腔卫生保健知识调查问卷 学校：固堤小学年级：姓名：性别： 1、我国“爱牙日”活动定于每年的（） A、4月7日 B、5月30日 C、6月6日 D、9月20日 2、人生有几副牙齿（） A、一副 B、二副 C、三副 3、含氟牙膏对预防龋齿（） A、有作用 B、无作用 C、不知道 4、儿童换牙时间一般在（）岁开始 A、5岁 B、6～7岁 C、8～9岁 D、12岁 5、“六龄牙”指的是（） A、出生后开始萌出的第六颗牙齿 B、萌出的第一颗恒牙 C、萌出的第六颗恒牙 6、口腔保健要注意做好（） A、少吃甜食 B、饭后漱口 C、选用含氟牙膏 D、去除吮手指、吐舌头、咬嘴唇、咬指甲、睡前吃东西等坏习惯 E、加强营养 F、定期口腔检查 G、以上都是 7、乳牙患龋是否需要治疗（） A、及时治疗 B、反正要脱落换恒牙，不需治疗 C、疼了再治 D、无所谓 8、龋齿的危害有哪些（） A、影响美观 B、引起牙髓炎 C、引起心脏、肾脏、关节、眼睛等处受损 D、以上都是 9、你刷牙的习惯是（）
A、早上一次 B、晚上一次 C、早晚各一次 D、偶尔一次 10、你每次刷牙用多长时间（） A、约半分钟 B、1～2分钟 C、3～5分钟 D、5分钟以上 11、你平时刷牙用（） A、大头牙刷 B、磨毛保健牙刷 C、任何牙刷 D、粗硬毛牙刷 12、你平时多长时间换一把牙刷（） A、约半年 B、约一年 C、2～3个月 D、刷毛严重倾斜了就换 13、你每天刷牙采用什么方式（） A、横刷法 B、竖刷法 C、随意刷 14、你饭后漱口吗（） A、经常 B、偶尔 C、从不 15、你获得口腔保健知识的途径有（）（可多选） A、广播、电视 B、报纸、书刊 C、橱窗、板报 D、宣传单 E老师（健康教育课） F父母 G医生（街头义诊、咨询，看病等） 16.你患有龋齿吗（）是否填充（） A、有 B、无 C、是 D、否 17、你是否做过牙齿封沟（） A、是 B、否
的健康调查问卷
最全的健康调查问卷 为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重： 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 （一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
健康知识调查问卷模板
为了解公民对健康知识的实际情况，让公民正视健康知识的问题，故设计了本次调查问卷。 调查对象：公民 调查内容：健康知识调查，对健康知识的认识 调查方法：采用问卷调查形式，针对公民设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。具体可参考以下调查问卷模板： 您好!感谢您能抽出宝贵的时间帮我们完成这份调查问卷，我们郑重承诺将对参加问卷调查的内容严格保密，非常感谢您对我们工作的支持与配合，祝您生活愉快！ Q1：健康的标准是什么？ 身体没有病 不胖不瘦，身体强壮 能吃能睡无大病 身体健康，心理健康和良好的社会适应能力 不知道 Q2：饮食卫生主要包括哪几个方面？ 一日三餐，定时定量 不挑食和不偏食 少吃或不吃零食 饭前便后要洗手 预防食物中毒 以上都是 Q3：颈肩腰痛的主要原因 从事办公室工作 姿势不当，运动量减少 肌肉劳损、受伤、受风寒 以上都是 Q4：儿童计划免疫（预防注射）可预防哪些疾病 卡介苗可预防结核病 糖丸可预防小儿麻痹 麻疹疫苗可预防麻疹 百白破混合制可预防：百日咳、白喉、破伤风 乙肝疫苗可预防乙肝 以上都是 Q5：怎样预防病毒性肝炎 注意饮食饮水卫生 不吃不洁食品 饭前便后要洗手
病人的餐具要消毒，粪便要妥善处理 慎用血液制品 使用疫苗预防 以上都是 Q6：高盐饮食对健康造成有那些危害 易引起肾病 易引起肝病 易引起高血压、心脏病、动脉硬化 不知道 Q7：植物油除了提供脂肪酸以外，还能提供丰富的蛋白质 无机盐 维生素 不知道 Q8：食用胡萝卜的最好办法是 生吃 与肉类一同用油炒着吃 腌制后吃 不知道 Q9：甲型肝炎是通过什么途径传播的 通过病人粪便污染水源、食物和密切接触 血液或血制品 蚊叮虫咬 不知道 Q10：便秘病人饮食中应多吃 高蛋白食物 高纤维素食物 高脂肪食物 不知道 Q11：预防心血管疾病应多吃下列哪类食品 豆制品类和鱼类 肉类和鱼类 油脂类 不知道 Q12：急性腹痛的病人在去医院之前，主张 先用止痛药
健康教育知识讲座问卷调查4(含答案)
健康教育知识讲座问卷调查 1、学生心理健康有哪些主要指标？（正确答案：G） A、学习态度积极； B、人际关系比较和谐； C、情绪愉快稳定； D、适应周围环境的变化； E、有一定的自我调节能力； F、符合中学生的心理特点。 G、以上都是 2、如何做好心理保健？（正确答案：H ）A、树立积极、正确的人生观；B、培养交往能力，建立良好的人际关系；C、积极参加集体活动、培养集体主义精神；D、培养和发展对自己有益的兴趣和爱好；E、磨练自己的意志，提高自我调控能力；F、掌握一些心理保健的具体方法，如发泄、倾诉、转移、自我暗示等。H、以上都是 3、怎样预防近视眼？（正确答案：E ） A、改善视觉环境：注意用眼卫生，看书写字要姿势正确；坚持做眼保健操；课桌椅和采光照明条件均符合科学要求； B、保证每天1小时体育活动和充足的睡眠； C、常吃动物肝脏和胡萝卜； D、每年至少检查视力2次，发现视力减退应及时诊治。 E、以上都是 4、怎样预防脊柱异常弯曲？（正确答案：F ） A、养成良好的坐、立、行姿势； B、使用适合身高的课桌椅； C、使用双肩背书包； D、加强体育锻炼，认真做体操； E、保证合理的营养，多吃蔬果和动物肝脏、鸡蛋等。 F、以上都是 5、怎样预防狂犬病？（正确答案：C ） A、最有效的预防方法是严禁养狗。 B、万一被狗咬伤后要及时注射狂犬疫苗 C、以上都是 6、营养过剩易患什么？（正确答案：D ） A、容易引起肥胖。 B、容易造成糖尿病。 C、容易引起高高血压、心脏病。 D、以上都是。 7、怎样预防肠道寄生虫病？（正确答案：D ） A、饭前便后洗手； B、不喝生水；
C、生吃瓜果要洗净或削皮； D、以上都是 8、颈肩腰痛的主要原因：（正确答案：B） A、从事办公室工作 B、姿势不当，运动量减少 C、肌肉劳损、受伤、受风寒 D、以上都是 9、为什么暴饮暴食容易伤身体？（正确答案：C ） A、容易产生消化不良。 B、容易引起胃功能紊乱。 C、以上都是 10、酗酒有什么害处？（正确答案：D ） A、酒精中毒 B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、 高血压、心脏病等。C、醉酒易发生意外伤害D、以上都是 11、家庭卫生应达到哪些要求？（正确答案：K ） A、居室外整洁通风好 B、卧具干净勤洗晒 C、碗筷灶具干净，生熟食具分开。 D、家庭成员有良好的 卫生习惯E、无四害F、讲究饮食卫生G、家庭主要成员懂得 卫生防病知识H、家禽家畜圈养，禽畜舍干净。I、柴草粪土煤堆放整齐，庭院清洁。J、厕所符合卫生要求K、以上都是 12、预防“烂牙”要：（正确答案：A ） A、早晚饭后刷牙 B、看医生 C、不知道 13、经常喝牛奶的好处是什么？（正确答案：C ） A、营养丰富 B、可以补钙 C、以上都是 14、挑食是个坏习惯，会使我们身体得到的营养：（正确答案：A ） A、不全面 B、太少 C、太多 15、四害是指什么?（正确答案：D ） A、老鼠 B、蚊子 C、苍蝇和蟑螂 D、以上都是
健康自测问卷(最新版)
精心整理 健康体检自测问卷（试行） 一、基本信息 姓名：性别：□男□女出生日期：年月日 身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县 婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他 文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上 联系电话： 二、健康史—家族史 1. 1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 H.慢性肾脏疾病I.N精神疾病O.其他 1-2 A.肺癌 B.H.脑瘤I.乳腺癌 J.胰腺癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌 R. 1-365岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他
2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌 J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌 R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他 2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。 四、健康史-过敏史 3.您是否出现过过敏？A.是B.否 3-1请选择过敏源？（可多选） A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他 五、健康史-用药史 4.您是否长期服用药物？（连续服用6否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选） A.降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药） D. G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物 L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它 六、健康史-手术史 5. 5-1. A. E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱 M.乳腺Q.前列腺R.其它 6.您第一次来月经的年龄：岁 7.您是否绝经？A.是B.否 7-1.绝经年龄：岁 8.您的结婚年龄：岁 9.您是否生育过？A.是B.否 9-1.初产年龄：岁,生产次,流产总次数次 9-2.您的孩子是母乳喂养吗？A.是B.否 9-3.哺乳时间月
健康自测100问表格
健康自测100问 姓名：性别：年龄：电话：地址: 1?头痛□26.眼睛红血丝□ 51.易放屁.胀气□76.梦游、易做噩梦□ 2.头晕□27 ?脂肪肝□ 52.易打嗝.呕吐□77.早晚易咳□ 3.健忘头脑不淸□28.灰脂甲□ 53. 口腔界味□78.早晚易打喷嚏□ 4.注意力不集中□29.白内障□ 54. 口腔发炎□79.经常流鼻水□5?高、低血压或血脂□30?商.低血糖□ 5 5. 口臭口苦□80.稣寒呼吸不畅□ 6.失眠.睡不安宁□31.糖尿病□ 56.于?足易潮□81.反复咳嗽□ 7.懒床睡不饱□32.喜吃甜食□ 57.溃疡□82.气喘□ 8.喜吃咸食□33.体乏.倦怠□ 58.结石□83.皮肤粗糙□ 9 ?脳口烦闷舌□31.体重不正常增减□ 59?尿色深.浊.有沫□84.皮肤易发痒□10?舌头肿胀发炎□35.肥胖或太瘦□ 60?尿频、尿急□85.皮肤易过敏起疹□ 11 ?牙齿松动易脱落□36.身体井味□ 61 ?尿等待.尿不尽□86.脂肪瘤□ 12 ?刷牙易流血□37. 口干舌燥□ 62?尿痛、尿分叉□87.晕车□ 13.身体局部麻木□38.于?脚冰冷□ 63.高尿酸□88.常感冒□ 14 ?肌肉酸痛□39?富贵于、脱皮□ 64?耳鸣、耳背□89.常上火发炎□ 15 ?肩膀僵锁疼痛□40?香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□90.体温较热□ 16.脊稚個砚疼痛□41.潮热潮红畏寒□ 66?四肢泛肿、麻痛□91.易流鼻血□ 17.关节痛或变形□42.易出汗□ 67?腰酸背痛□92.痛风□18?骨折銃松、易骨折口43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□93.各种癌变□ 19.易抽筋□44.皮肤易长界物□ 69 JJ经不顺□91.免疫系统紊乱症□ 20.易怒、心情郁闷□45 ?消化不良□ 70.分秘物异常□95.大烟大酒、常熬夜□ 21.眼睛酸痛胀□46.食址突然増减□ 71.女性川经分泌界常□96.易出意外□ 22.眼睛疾劳□47 ?偏食或厌食□ 72 ?性功能障碍□97.无名痛□ 23.眼怕光□48.长期便秘或腹汚□ 73 ?不孕不育症□98.是否有家族遗传橋史□ 24.眼T?或流泪□49?排便臭.色深□ 74.其他方面性病□99.现正服用何种药物□ 25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□100.是否做过于?术□ 1-13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-58消化系统 59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87?94免疫系统 说明：符合的项目请打“ V",为准确了解您的身体情况，请您认真填写！
健康自测问卷
健康自测问卷 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
健康体检自测问卷（试行） 一、基本信息 姓名：性别：□男□女出生日期：年月日 身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县 婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他 文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上 职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生 □现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员 □其他 医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话： 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病 A.是 B.否 1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他
1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑 瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前 列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗 A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤I.乳腺癌
健康教育知识调查问卷
健康教育知识问卷调查 调查对象 单位全体职工。 单位名称：姓名：性别：年龄： 一、健康知识（每题只选一个答案） 1.下面有关健康的说法正确的是：（） A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力 B、能吃能喝就是健康 C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康 D、以上都不对 2.为什么要及时理发和经常洗头？（） A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑。 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是。 3.被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（） A、没有 B、有一点 C、危害很大 4.怎样预防肥胖症？（） A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量 B、提倡吃植物油，少吃动物油 C、加强体育锻炼 D、以上都是 5.急性腹痛的病人在去医院之前，主张：（） A、先用止痛药 B、先用消炎药 C、忍一下，不乱服用药物 D、不知道 6.怎样预防营养缺乏症？（） A、食物多样化 B、改变挑食和偏食的不良习惯 C、加强运动以促进食物中营养素的吸收 D、以上都是
7.在家中不小心扭伤关节后，最好先怎样处理：（） A、立即搓揉按摩 B、用热毛巾敷1小时 C、用冷水或冰块冷敷15分钟 D、不知道 8.预防甲型流感H1N1个人要注意什么？（） A、避免接触呼吸道病人 B、室内保持通风，避免去人群拥挤场所 C、讲卫生、勤洗手 D、充足睡眠、均衡饮食、锻炼身体 E、以上都是 9．艾滋病病毒入侵人体后，主要破坏人体的哪个系统：（） A、生殖系统 B、骨骼肌肉系统 C、免疫系统 D、不知道 10.关于苍蝇、蚊子能传播的疾病错误的是哪一项？（） A、苍蝇传播：肺炎 B、蚊子传播：乙脑 C、苍蝇传播：痢疾、伤寒 D、蚊子传播：疟疾 二、个人健康行为（选择您平时行为的习惯） 1.平时您外出回家时，您的洗手习惯是：（） A、从不马上洗手 B、感觉到手脏了才洗手 C、感觉到不脏，不用洗手 D、放下手中的物品，马上洗手 2.当您在路上，口中有痰时，您会：（） A、看见有垃圾桶就吐在垃圾桶上 B、在马路上，不是那么干净的地方，就吐在地上或草丛中 C、无论在什么地方，都会吐在纸巾里再丢到垃圾桶里 3.您如何保持口腔卫生：（） A、早晨刷牙，饭后漱口 B、早晚各刷一次牙 C、早晚各刷一次牙，进食后漱口 D、只在晚上睡觉前刷牙 4.当您每次刷牙后，您的牙刷放置是（）A、牙刷毛头朝上 B、牙刷毛头朝下 5.您开启抽油烟机和排气扇的习惯是在（） A、只要用煤气炉点火前就开启 B、炒菜有油烟升起来时开启 C、在要用锅炒菜前开启 6.您的洗澡毛巾，每天晾挂在（）A、挂在洗手间内 B、阳台通风见光处 7、个人吸烟情况是：（） A、从不吸烟或已戒烟 B、偶尔吸烟 C、有烟瘾
小学生卫生知识调查问卷
小学生卫生知识调查问卷 学校：姓名： 一、预防流行性腮腺炎知识 1、流行性腮腺炎的传播方式是？ (1)说话(2)蚊虫叮咬(3)咳嗽(4)喷嚏 2、对流行性腮腺炎的传染期描述正确的是？ (1)病人腮腺肿大前9日至肿后7日(2)病人腮腺肿大前7日至肿后9日 (3)病人发热前9日至热退后7日(4)病人发热前7日至热退后9日 3、下列对流行性腮腺炎易感性描述错误的是？ (1)主要侵犯2岁以上的儿童(2)一次感染后可终生免疫 (3)一次感染后免疫时间数年(4) 正常人群隐性感染率达30%-50% 4、下面哪项不是分离流行性腮腺炎病毒的主要样品来源？ (1)血(2)唾液(3)大便(4)尿液 5、对于流行性腮腺炎的流行病学，描述错误的是？ (1)全球均有流腮流行，冬春季为流行高峰 (2) 2岁及以上儿童发病较多 (3)流腮在托幼机构、学校等集体单位的易感染者中常引起爆发 (4) 1岁以下儿童和成人不发病 6、对流行性腮腺炎的描述错误的是？ (1)是一种急性呼吸道传染病(2)通过空气飞沫传播 (3)是丙类传染病(4)临床表现为腮腺化脓性肿胀 7、对流行性腮腺炎的预防性措施错误的是？ (1)只需要在儿童1岁时进行一次免疫接种 (2)使用腮腺炎减毒活疫苗进行常规接种 (3)在流行季节，室内要经常通风换气，减少集体活动 (4)定期开展对托幼园所、学校等集体单位的预防流腮知识宣传 8、下列对流行性腮腺炎患者进行隔离的描述错误的是？ (1)隔离期自发病至腮腺肿大消失为止 (2)隔离期内尽量减少与其他人（尤其是20岁以下）的接触 (3)所有病人均须在传染病医院隔离治疗 (4)隔离期一般为三周左右 9、下列对流行性腮腺炎防制措施描述错误的是？ (1)早期发现患者，早期进行隔离，隔离期至腮腺肿大消失为止，约三周左右 (2)由于腮腺炎病毒对外界的各种物理因素抵抗力较低，故不需终未消毒；被患者污染的饮、食 具也不需煮沸消毒。 (3)孕妇应避免与腮腺炎病人接触，在腮腺炎流行季节应注意隔离。 (4)如孕妇在临产期或围产期患腮腺炎，婴儿应隔离，并停止哺乳。 10、预防流行性腮腺炎最有效可行的措施是？ (1)少去公共场所(2)隔离检疫 (3)注射麻疹预防针(4)注射人血丙种球蛋白 11、关于流行性腮腺炎，下列哪项是正确的？