肛肠科临床诊疗指南

肛肠科临床诊疗指南目录

1、痔

2、肛裂

3、直肠、肛管周围脓肿

4、肛瘘

5、直肠脱垂

6、直肠息肉

7、肛管、直肠损伤

8、先天性巨结肠

9、肛管及肛门周围恶性肿瘤

10、结肠癌

11、直肠癌

12、克罗恩病

13、溃疡性结肠炎

痔

【概述】

痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及

动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。

内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度：

1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手

还纳。

4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。

外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

【临床表现】

1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中，

无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。

2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。

3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。

内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。

4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激

周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。

【诊断要点】

1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、

血栓性外痔及赘皮。

2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并

记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。

3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无

出血、糜烂。

4．鉴别诊断重要的是与直肠占位性病变鉴别，因两者临床表现相似，

也可同时发生。因此必须常规行直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤维肠镜检查，以免漏诊。

【治疗方案及原则】

无症状的痔无须治疗。有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的主要症

状，而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。医生应根据病人情况、本人经验和设备条件，采用相应的非手术或手术治疗。

1．一般治疗包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘

和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等。

2．非手术治疗工、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主，包括局部用药(栓剂、软膏、洗剂)、改善局部血管丛静脉张力的口服药、硬化剂注射治疗及各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外治疗、铜离子电化学治疗、冷冻、等离子治疗等。

3．手术治疗主要适用于Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成

或血肿在内的非手术治疗无效者。不论采用何种手术方法，均应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。

肛裂

【概述】

肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开所形成的慢性溃疡，好发于肛管后正中线，其方向与肛管纵轴平行，长约0．5～1cm，呈梭形或椭圆形，有剧痛，愈合困难。

【临床表现】

1．疼痛肛裂的主要症状是排便时肛门有烧灼样或刀割样疼痛，排便后

由于内括约肌痉挛又产生剧痛，持续时间较长。

2．便秘肛裂引起的排便时及排便后疼痛常使病人惧怕排便而致便秘，

便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

3．出血排便时肛裂溃疡面受损，常有少量出血，鲜红色，覆盖于粪便

表面或沾染便纸，偶有滴血，大出血者少见。

【诊断要点】‘

1．肛门视诊将肛门皮肤向两侧分开，可见“三联症”，即肛管皮肤纵向梭形溃疡，基底较深，肛裂下缘有皮垂(哨兵痔)，上缘齿状线处有肛乳头肥大。

2．明确肛裂后不宜做肛门直肠指检和肛门镜检查，以免引起难以忍受的剧痛。

【治疗方案及原则】

1．非手术治疗

(1)多进食蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，保持大便松软、通畅，口

服缓泻剂，防治大便干燥。

(2)局部温水坐浴，保持局部清洁，缓解内括约肌痉挛。

(3)局麻下适当用力使肛管逐渐扩张至4～5指，并维持5分钟，解除肛门括约肌痉挛。但要注意，扩肛轻则无效，过重可导致肛门失禁。

(4)必需时给予镇静剂或止痛药止痛。

2．手术治疗

(1)肛裂切除术：在局麻或鞍麻下，将肛裂下缘皮垂(哨兵痔)、肥大的

肛乳头、肛裂溃疡及周围不健康的组织全部切除，必要时切断部分外括约肌皮下部及浅部。

(2)内括约肌切断术：在局麻下行侧位内括约肌切断术，解除内括约肌痉挛引起的剧痛。

直肠肛管周围脓肿

【概述】

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。任何年龄均可发生。

直肠肛管周围脓肿大多起源于肛管直肠壁内感染如肛窦炎等，也可经淋巴传播或肛周毛囊皮脂腺发生感染形成脓肿。粪便内尖锐异物刺破肛管直肠壁而引起周围组织的感染，也可形成肛周脓肿。肛管直肠周围软组织被肛提肌和盆筋膜分为若干间隙，脓肿也常位于这些间隙内，如坐骨直肠窝脓肿、黏膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿和皮下脓肿。

肛管直肠周围被丰富的血管、淋巴、脂肪等疏松组织包绕，而这些组织被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的间隙：骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠黏膜下间隙、坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙、肛门皮下间隙。而在一般情况下，以肛提肌为界分为肛提肌上间隙和肛提肌下间隙。

1．肛提肌上间隙分为骨盆直肠周围间隙、直肠后间隙、直肠黏膜下间隙。

①骨盆直肠周围间隙：位于骨盆与直肠之间，形如倒位圆锥形，底向上，左右各不互通，上方为盆腔腹膜，外下方为肛提肌及其上筋膜，内侧为直肠，前方男性为前列腺、膀胱，女性为子宫及阔韧带，后方为骶骨。②直肠后间隙：位于肛尾韧带上方，腹膜下方，前为直肠，后为骶骨。此间隙感染后炎症常向两侧骨盆直肠间隙扩散，也可向下穿过肛提肌及肛尾韧带向坐骨肛管周围间隙及肛管后间隙扩散。③直肠黏膜下间隙：位于齿状线上方黏膜与环形肌之间。

2．肛提肌下间隙分为坐骨肛管周围间隙、肛管后间隙和肛门皮下间隙。

①坐骨肛管周围间隙(坐骨直肠间隙)：位于坐骨与肛管之间，形如圆锥形，

底向下，尖向上，左右各一可互通。内上侧壁为肛提肌及其下筋膜、外括约肌深部、浅部及内括约肌；外侧壁为闭孔内肌筋膜；前壁为会阴浅横肌筋膜；后壁为臀大肌及骶结节韧带；底部为肛门周围皮下筋膜。②肛管后间隙：是位于肛尾韧带下方、内括约肌后方与外括约肌之间的间隙。此间隙发生脓肿时常受内括约肌的牵拉及粪便的挤压，可向两侧坐骨肛管间隙及皮下间隙扩散，常呈低位马蹄铁形肛瘘，向上扩散的机会不多。③肛门皮下间隙：位于肛门周围皮下筋膜与外括约肌皮下部之间。

【临床表现】

1．肛门周围脓肿

(1)位于肛门两侧边缘。

(2)全身感染症状不明显。

(3)局部持续跳痛，排便时加重。局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘。

(4)穿刺抽出脓液。

2．坐骨直肠窝脓肿

(1)位于坐骨直肠间隙内。

(2)局部剧痛，全身症状明显，寒战、发烧、乏力等。

(3)排尿困难及肛门部有坠胀感。

(4)患侧肛门旁肿胀及触痛。

(5)指诊检查：患侧明显触痛，有饱满及波动感，穿刺抽出脓液。

(6)白细胞计数增高。‘

3．黏膜下脓肿

(1)位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内。

(2)脓肿较小，全身症状不明显。

(3)肛门部有不适感。

(4)指诊检查：直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动，破溃后形成内瘘。 4．骨盆直肠窝脓肿

(1)位于骨盆直肠间隙内。

(2)全身感染症状明显，发热、乏力，头痛等。

(3)排尿困难及肛门部有坠感。

(4)指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛，穿刺抽出脓液。

(5)白细胞计数增高。

【诊断要点】

同上。

【治疗方案及原则】

1．全身症状明显者，应予卧床休息。

2．控制感染选用抗生素，肌内注射或静脉滴注。

3．局部热敷或热坐浴。

4．脓肿形成后切开引流，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度行切开并放置引流管。近年有人主张行一次性切开引流手术，但必须掌握好适应证。

5．术后应坚持用1：5000高锰酸钾溶液坐浴及换药，防止皮肤过早愈合。

肛瘘

【概述】

肛瘘是肛管(很少是直肠)与肛门周围皮肤相通的感染性管道，常为肛管

直肠周围脓肿切开术后或自行破溃的后遗症，可反复发作、长年不愈。肛瘘由三部分组成，即原发性内口、瘘管道及继发性外口。根据瘘管与肛管直肠环的关系可以分为高位或低位肛瘘；根据瘘管的多少分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘；现在较常用的是根据肛瘘与括约肌的关系而分为4类：

1．括约肌间肛瘘；

2．经括约肌肛瘘；

3．括约肌上肛瘘；

4．括约肌外肛瘘。

肛瘘大多为化脓眭细菌感染，少数为先天|生、结核、克罗恩病和癌肿所引起。【临床表现】

1．多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史。

2．如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿、热、痛等肛管直肠周

围脓肿的症状，并可再次破溃流脓。

3．肛瘘外口经常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。

【诊断要点】

1．有上述临床表现。

2．肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周

围有无红肿、分泌物。

3．肛管直肠指检自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。

4．肛门镜检查肛瘘的内口常在肛隐窝，局部可有充血、水肿，有时可

见分泌物。

5．注射亚甲蓝可先将白纱布置人肛管内，再从瘘外口注入亚甲蓝，以

了解瘘内口的大概位置。

6．探针检查用软质探针从瘘外口插入，可以探明瘘管的走行及瘘内口

的位置。

7．瘘管造影对高位或复杂性肛瘘可以用碘油或泛影葡胺做瘘管造影，以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。

【治疗方案及原则】

1．非手术治疗包括局部理疗、热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术

前准备。

2．手术治疗

(1)挂线疗法：用于单纯性高位肛瘘。手术在局麻或鞍麻下进行，先明确瘘管与括约肌的关系，然后再挂线。

(2)瘘管切开术：用于单纯低位肛瘘。手术在局麻或鞍麻、骶麻下进行，将瘘管全部切开，切除瘢痕组织，通畅引流。

(3)肛瘘切除术：用于单纯低位肛瘘，将瘘管全部切除直至正常组织。切除瘘管后遗留的创面，一般以开放换药为原则。简单的表浅性低位肛瘘，瘘管切除后可考虑将创口一期缝合。

(4)对于复杂性肛瘘，需合并应用几种手术方法，如先使之成为单纯性肛

瘘，再用挂线疗法处理。

【概述】

直肠脱垂是指肛直肠甚至乙状结肠下端肠壁黏膜或全层向下移位。仅有直肠黏膜脱出至肛门口外称不完全脱垂，直肠全层脱出至肛门口外称完全性脱垂。肛管及直肠脱垂常见于儿童及老年，女性多于男性，儿童型多在5岁前逐渐消失，可以自愈。成年型只要产生脱垂的因素存在，脱垂将逐渐加重。长期脱垂将会导致肛门括约肌松弛、节制功能障碍及阴部神经损伤，产生大便失禁。肛管及直肠脱垂的发生机制尚不完全明了，目前主要有滑动疝学说和肠套叠学说。其解剖病理改变主要包括：

1．肛提肌分离；

2．Doug1as陷凹加深；

3．直肠与骶骨分离；

4．乙状结肠冗长；

5．肛门括约肌松弛。

【临床表现】

1．直肠脱垂病人均有缓慢的发病史，早期时仅在排粪时有包块自肛门

脱出，便后可自行回缩。随着病情的发展，因肛提肌缺乏收缩力，则需用手帮助回复。严重者在咳嗽、喷嚏、用力或行走时亦可脱出。

2．肛门溢液由于肛门节制功能障碍和脱垂而致肛门溢液，并可致肛门周围皮肤湿疹、瘙痒等症状的发生。

3．疼痛如未能及时复位，脱垂肠段可以发生水肿、绞窄、嵌顿甚至有

坏死的危险，则有疼痛、肛门部酸胀、下坠感。

【诊断要点】‘

1．肛门视诊及蹲位检令病人蹲位做排便动作时，不完全脱垂：可见直

肠下端黏膜脱出，直肠黏膜呈“放射状"皱襞，脱垂部由两层黏膜组成。完全性脱垂：直肠甚至乙状结肠下端全层脱出，直肠黏膜皱襞呈环状，脱垂部由两层肠壁组成。黏膜表面还可见充血、水肿、溃疡等。

2．肛管直肠指检可感括约肌松弛无力，直肠壶腹可以触及折叠黏膜，柔软且上下活动。

3．直肠镜检直肠内有折叠的黏膜，并可发现黏膜充血、水肿等。

【治疗方案及原则】

1．非手术治疗

(1)治疗直肠脱垂的诱因，如营养不良、包茎、慢性便秘、咳系善雩a

压升高的因素，发生直肠脱垂时即时回复。

(2)硬化剂注射治疗，适用于不完全性脱垂或(和)较轻的完垒宴篾垂．

于脱垂处直肠黏膜下或直肠周围注射1周，使直肠与周围组织粘连匡毛：

2．手术治疗成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主。

(1)直肠悬吊固定术：Ripstein手术、直肠悬吊于骶骨、直肠前璧手叠术。

(2)脱垂肛管直肠切除术：经会阴直肠乙状结肠切除术、前切除术、三，= 缩小术。

【概述】

直肠息肉是指直肠黏膜脚样突起物突出黏膜，凡未确定其病理性质前统称为息肉。

【临床表现】

约半数以上直肠息肉并无临床症状，常在普查或者当发生并发症时才被发现，其主要症状如下：

1．肠道刺激症状腹泻或排便次数增多，严重者可出现水、电解质失衡．如有感染可见黏液血便和里急后重。

2．便血可为不同程度的便血，一般出血量不多，血色较红，常附着在

粪便表面，有时粪便有沟槽。出血量较多者可直接便鲜血或血块，亦有大便滴血。

3．较大、有蒂的息肉可随排便而脱出肛门外，可伴有黏液便或黏液血便。【诊断要点】

1．直肠指检是检查距肛门7～8cra以内直肠息肉最简便可靠的方法，触及硬结是息肉恶变的可靠指标。

2．直肠、乙状结肠镜镜检是检查直肠息肉最主要的方法。可观察息肉

的数目、位置、大小、形态，并可钳取组织活检。如疑有结肠息肉，应行纤维结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查。

3．病理学检查息肉活检或切除标本的病理诊断结果，对确定进一步堇

疗方案至关重要。同一息肉不同部位的病理诊断可能不一，故应取材于多处或多次取材，最好将息肉全部切除送检。标本应及时正确地固定并做好标记．使病理医生能辨认标本的头部、基部和切缘。

【治疗方案及原则】

1．小于1cm者不作活检直接作摘除，检查近端结肠并进行随访。

2．1CITl直径息肉、活检证实为腺瘤者，则切除息肉并检查近端结肠，定期随访。

3．如为非新生物息肉，不作进一步处理或随访(增生性或炎性息肉)，幼年性息肉病按新生物息肉处理。

4．直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经结肠镜分块切除，宜采用手术切除。位于腹膜返折以上者，应按直肠癌手术处理。位于腹膜返折以下者，可经肛或经骶行局部切除。

5．如X线、钡灌肠发现者则作结肠镜检，摘除息肉检查近段结肠以排除同期息肉。

6．息肉摘除者3年复查1次，息肉未全摘除以及广基腺瘤者，随访时间应提前。如3年随访阴性者，可改为5年后再随访。

7．如大的扁平息肉不能内镜摘除者，则行手术。

8．如在内镜下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生(原位癌)，3 年随访1次，随访阴性以后则改为5年。

9．结肠镜下摘除恶性腺瘤性息肉者(包括浸润性癌)，根据摘除状况进一步处理。如全部切除者若切缘阴性，分化中或高，无淋巴管及血管内浸润，则经内镜摘除即可。若未肯定完整切除，有小淋巴管及血管内浸润，应施行外科手术。

10．对有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤样息肉病及遗传性非息肉性结直肠癌等，要作为特殊筛检对象进行随诊。

肛管、直肠损伤

【概述】

肛管、直肠损伤多由外伤所引起，有时只是腹膜外损伤，重者可伤及腹腔内，常有其他内脏损伤或骨折，并发症多，可造成肛门、肛管和直肠狭窄及肛门失禁。

【临床表现】

肛门、直肠的损伤症状，因损伤的轻重、部位和直肠及血管损伤是否广泛而有所不同，常见的症状是疼痛。凡腹膜内损伤，有下腹疼痛，以后有腹膜炎症状和体征；腹膜外损伤，疼痛不如腹膜内损伤严重，一般无腹膜炎症状和体征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂时，耻骨部可有疼痛。直肠内有尿，尿内有血及粪便，尿道损伤有尿外渗，另外常有出血和休克，发生感染，可形成脓肿和蜂窝组织炎。

【诊断要点】

肛管损伤容易诊断，直肠损伤则诊断较难，早期诊断和及时处理十分重要。根据病史和刺入异物的大小、形状、方向、出血、污染等情况，以及受伤体位和姿势，再结合局部体征和指检等检查，可以进行诊断。

【治疗方案及原则】

1．保守治疗

(1)纠正休克：肛门直肠损伤后，因失血过多可出现休克，表现为四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脉微弱。静脉滴注升压药物，输血、输液补充血容量，以纠正休克。如有血管损伤、出血不止者，在运用药物治疗的同时应及早止血，不能等待纠正休克后才进行止血手术。

(2)防治感染：由于损伤可继发感染，出现发烧、局部红肿疼痛、脉数。对于肛门直肠损伤，不应等待发生感染时才进行治疗，而应及早预防感染的发生。因此，可以在损伤发生后尽早选用抗生素进行治疗。此外，还应重视破伤风和气性坏疽的预防注射。

2．局部治疗肛门直肠损伤后，若继发感染，除进行内治外，还应配合

外治。伤口可用复方紫草油纱条或油纱条换药引流，若伤口肉腐脓多，换药时可掺以渴龙奔江丹，待腐去新生，创面肉芽鲜嫩，则用生肌散或生肌玉红膏换药收口。伤口周围红肿发炎明显，可用金黄散外敷，肛门内可注入九华膏，或放人九华栓以清热解毒、生肌止痛。

3．手术治疗早期手术，可防止腹膜炎或腹膜外间隙感染，减少并发症

和死亡。

直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下，它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内出血，有时还可扪到直肠破裂口。

腹膜内直肠损伤破裂时，应及早进行剖腹手术，仔细检查腹腔内有无其他脏器合并损伤，并注意有无腹膜外直肠损伤。肠壁破裂可作二层内翻缝合修补；如已有明显的腹膜炎现象，或者认为肠壁的缝合不可靠时，则应在肠壁修补处旁侧放置引流条，引流盆腔，一般不需要进行结肠造瘘术。但在战时或损伤严重且合并膀胱、尿道、骨盆等损伤，或软组织有广泛创伤时，常需进行横结肠或乙状结肠造瘘术。同时，用生理盐水冲洗结肠和直肠，并采用适当的造

瘘方法，使粪便完全不流人远端结肠内，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂时，除作修补术外应留置导尿管，或作耻骨上膀胱造瘘术。

腹膜外直肠破裂时，创伤局部需行充分的初期扩创术，在会阴部尾骨的一侧作切口，向前切开直肠周围筋膜，才能显露直肠创伤部，达到直肠周围区域充分引流。可将直肠壁破裂缝合，创口以凡士林纱布填充引流。由于病人多有严重感染，引流极为重要，创口宜开放。如损伤过于广泛，不可能缝合肠壁时，则需作结肠造瘘术。如果伤后就诊较晚，直肠周围已有感染时，应作彻底切开，以利引流；严重感染时可考虑作结肠造瘘术，使粪便改道直至伤口愈厶

口。

肛门和肛管损伤，在早期应按软组织创伤的处理原则，进行清创缝合或引流。并应尽可能地保留组织，以免日后发生变形或狭窄；更不可切除括约肌或再增加损伤，要尽可能修复肛门括约肌。如已有感染，则应予以充分引流。伤口愈合后，必要时应及时作扩肛治疗，防止狭窄。如发生肛门失禁和瘢痕性狭窄，可以行整复手术。

先天性巨结肠症

【概述】

先天性巨结肠是一种较常见的消化道畸形，占新生儿胃肠畸形的第2位，在2000～5000名出生的婴儿中就有1例得病。男婴较女婴为多，男女之比为3～4：1，且有家族性发病倾向。先天性巨结肠是由于胚胎发育期在病毒感染、代谢紊乱、胎儿局部血运障碍等因素作用下，造成肠壁神经节细胞减少或发育停顿，或神经节细胞变性，致使远端无神经节细胞的肠段呈痉挛、狭窄状，形成功能性肠梗阻。90％以上的病变发生在直肠和乙状结肠远端部分。病变的肠段经常处于痉挛状态，管腔狭窄，形成功能性梗阻，粪便不能通过病变肠段或通过困难而影响肠管的正常蠕动，大量积聚在上段结肠内。随着时间的推移，肠管狭窄段上方因粪便积聚而变得肥厚、粗大，这就形成了先天性巨结肠。

【临床表现】

1．胎便排出延迟，顽固性便秘。正常新生儿几乎全部在生后24小时内排出第一次胎粪，2～3天内排尽。患儿由于胎粪不能通过狭窄肠道，首先出现

的症状为胎粪性便秘，生后不排胎粪，胎粪开始排出及排空时间均推迟。约90％的病例出生后24小时内无胎粪排出。一般在2～6天内即出现部分性甚至完全性低位肠梗阻症状，开始呕吐，次数逐渐增多，以至频繁不止，呕吐物含胆汁或粪便样液体。80％的病例表现为全腹胀，部分病例可极度膨胀，可见肠型，腹部皮肤发亮，静脉怒张，有时肠蠕动明显，听诊肠呜音亢进。可压迫膈肌，出现呼吸困难。肛门指诊可觉出直肠内括约肌痉挛和直肠壶腹部空虚感。新生儿直肠的平均长度为5．2cm，因此示指常可达移行区，并能感到有一缩窄环。此外指诊时可激发排便反射，当手指退出时有大量粪便和气体随手指排出，压力极大，呈爆炸式排出。如用盐水灌肠也可排出大量粪便和气体，症状即缓解。缓解数日后便秘、呕吐、腹胀又复出现，又需洗肠才能排便。由于反复发作，患儿多出现体重不增、发育较差。少数病例可有几周的缓解期，有正常和少量的间隔排便，但以后终于出现顽固性便秘。

2．营养不良、发育迟缓长期腹胀、便秘可使患儿食欲下降，影响营养

的吸收。粪便淤积使结肠肥厚扩张，腹部可出现宽大肠型，有时可触及充满粪便的肠袢及粪石。

3．巨结肠伴发小肠结肠炎是最常见和最严重的并发症，尤其是新生儿时期。其病因尚不明确，一般认为长期远端梗阻、近端结肠继发肥厚扩张、肠壁循环不良是基本的原因，在此基础上一些患儿机体免疫功能异常或过敏性变态反应体质而产生小肠结肠炎。也有人认为是细菌和病毒感染所引起，但大便培养多无致病菌生长。结肠为主要受累部位，黏膜水肿、溃疡、局限性坏死，炎症侵犯肌层后可表现为浆膜充血、水肿、增厚，腹腔内有渗出，形成渗出性腹膜炎。患儿全身情况突然恶化，腹胀严重，呕吐，有时腹泻，由于腹泻及扩大的肠管内大量肠液积存，产生脱水、酸中毒、高烧、血压下降，若不及时治疗，死亡率较高。

【诊断要点】

1．病史及体征90％以上的患儿生后36～48小时内无胎便，以后即有顽

固性便秘和腹胀，必须经过灌肠、服泻药或塞肛栓才能排便。常有营养不良、贫血和食欲不振。腹部高度膨胀并可见宽在肠型，直肠指诊感到直肠壶腹部空虚不能触及粪便，超过痉挛段到扩张段内方触及大便。

2．X线所见腹部立位平片多显示低位结肠梗阻。钡剂灌肠侧位和前后

位照片中可见到典型的痉挛肠段和扩张肠段，排钡功能差，24小时后仍有钡

剂存留，若不及时灌肠洗出钡剂，可形成钡石，合并肠炎时扩张肠段的肠壁呈锯齿状表现，新生儿时期扩张的肠管多于生后半个月方能对比见到。若仍不能确诊则进行以下检查。

3．活体组织检查取距肛门4cm以上直肠壁黏膜下层及肌层一小块组织，检查神经节细胞的数量，巨结肠患儿缺乏节细胞。

4．肛门直肠测压法测定直肠和肛门括约肌的反射性压力变化，可诊断

先天性巨结肠和鉴别其他原因引起的便秘。在正常小儿和功能性便秘，当直肠受膨胀性刺激后，内括约肌立即发生反射性放松，压力下降，先天性巨结肠患儿内括约肌非但不放松，而且发生明显的收缩，使压力增高。此法在10天以内的新生儿有时可出现假阳性结果。

5．直肠黏膜组织化学检查法此乃根据痉挛段黏膜下及肌层神经节细胞缺如处增生、肥大的副交感神经节前纤维不断释放大量乙酰胆碱，经化学方法可以测定出两者的数量和活性均较正常儿童高出5～6倍，有助于对先天性巨结肠的诊断，并可用于新生儿。

【治疗方案及原则】

主要根据病变肠管的范围和部位而定，一般分为内科保守治疗和外科手术

治疗。

1．保守疗法适用于短段型巨结肠，通常采用多种方法交替或联合使用。常用的方法有：口服润滑剂或缓泻剂，如蜂蜜、蓖麻油、液体石蜡、果导、大黄等，用量可根据粪便的性状及排便次数而定；塞肛通便可用甘油栓、开塞露；清洁洗肠；对于合并脱水及电解质紊乱者应静脉大量输液，纠正水、电解质紊乱，补充血容量；有全身中毒症状者应联合应用广谱抗生素，以控制感染；腹胀严重者应禁食，并给予胃肠减压。

2．手术治疗

(1)结肠造瘘术：对于已确诊的病例，在病情严重或不具备根治条件时，尤其是新生儿病例，宜尽早施行造瘘术，待患儿体重达到10kg时再择期做根治手术。

(2)巨结肠根治术：诊断明确，全身情况良好，无论任何年龄，均应尽早施行根治术，将无神经节细胞的痉挛肠段切除。传统的手术方式包括Swen—SOI·、DlJhamel和Soave等术式，现在发展了腹腔镜辅助下直肠内结肠拖出术和单纯经肛门直肠内拖出术，此手术不但对患儿创伤小、切口美观，而且有切除痉挛段黏膜彻底、吻合口低且能同时处理肛门内括约肌病变等优点。

手术的关键技术如下：

1)在齿状线水平环周切开直肠黏膜，缝8～10根牵引线牵引直肠黏膜，

以便于辨认解剖层次。在黏膜下层向上游离直肠黏膜时，特别对于年长儿可采用电凝分离该层次，以减少出血。

2)当游离黏膜至10～15cm后，可见肌鞘套叠翻出，表明已达到腹膜返

折以上水平，环周切断肌鞘，并于后正中切除1cm宽的肌鞘。

3)牵拉直肠，可显示直肠和乙状结肠系膜血管，·然后一一予以结扎，直达乙状结肠近端正常肠管水平，并将其与肛周皮肤相吻合。采用单纯经肛门直肠内拖出术，一般适用于短段型和痉挛段位于直肠和乙状结肠的患儿(占

75％左右)，对于长段型巨结肠需借助腹腔镜。腹腔镜辅助手术的优点是：松

解直肠和结肠系膜容易，可行多处肠壁活检，确定无神经节细胞段准确等。 3．全结肠无神经节细胞症的治疗趋势全结肠无神经节细胞症患儿术后远期随访显示，残留的无神经节细胞肠段补片修复方法(Martin、Kimura术式)，术后仍然呈肠炎改变。通过分子生物学检测发现，该段肠管黏膜层Cdx 基因表达减低，提示先天性巨结肠相关性肠炎是无神经节细胞段肠壁黏膜层内在发育异常所致。目前许多学者主张，彻底切除痉挛段黏膜后行回肠肛门端端吻合术。尽管术后早期患儿会出现腹泻、污粪等现象，但随着时间的延长，待小肠结肠化后大便次数将会逐渐减少，能形成正常的排便习惯，远期效果优于结肠补片和回肠袋状成形手术。

肛管及肛门周围恶性肿瘤

【概述】

肛管及肛门周围恶性肿瘤是指肛直环到肛缘这一区域发生的恶性肿瘤，发生于齿状线或齿状线以上者称为肛管癌，在齿状线以下5cm范围内的肿瘤称为肛门周围癌，是一种较为少见的肿瘤。由于肛管区有丰富的淋巴引流，易发生淋巴结转移。

【临床表现】

1．排便习惯改变早期可有排便习惯改变，便次增多，有排便不尽感、下坠感。

2．便血色呈鲜红或暗红色或混有脓液和黏液，有时便出血块和坏死组织。

3．肛管癌可以破坏肛管，使之僵硬变形，故便条变细。癌肿侵犯括约肌时，可引起肛门失禁、肛门溢液、漏便。

4．疼痛肛管覆有复层鳞状上皮受体神经支配，尤其在齿状线以下，感

觉敏锐，肿瘤侵及后可出现持续疼痛，排便时更甚，因此病人常拒绝肛门指检。

5．肿瘤晚期侵犯周围脏器，可以出现尿频尿急、骶尾部疼痛、肛瘘、肛门周围皮肤结节、腹股沟淋巴结肿大。

【诊断要点】

1．肛门直肠指检可以触及肛管肿块，其形状不规则、凹凸不平、质硬，指套可染有脓血。可发现肿块位置、范围和固定程度。

2．肛门镜、直肠镜检查能够直视肿瘤形态，并可取组织活检确定性质。 3．盆腔CT、．MR．、肛管直肠内超声检查、阴道检查、CEA等对诊断有辅助价值。

【治疗方案及原则】

1．局部切除仅适用于少数肿瘤体≤2cm、表浅(黏膜层或黏膜下层)、经各种检查无转移迹象、组织病检分化程度良好的病例。

2．经腹会阴联合切除无腹股沟淋巴结转移者，行Miles手术；病理证

实腹股沟淋巴结转移者，行Miles手术加单侧或双侧腹股沟淋巴结清除术。 3．放射治疗术前、术后行放疗可减少复发。

4．化学药物治疗预防复发，抑制、杀死残余的肿瘤细胞。

5．免疫治疗包括肿瘤疫苗的制备、生物修饰剂的应用。

结肠癌

【概述】

结肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤。近年来其发病率呈迅速上升之势。在整个大肠癌中所占比例亦明显增高。在某些城市中结肠癌的发病率已与直肠癌相仿甚至更高。因而大肠癌在恶性肿瘤中的发病率亦随之上升，其地位日趋重要。值得注意的是绝大部分就诊病人属中后期病变，反映它对人民健康和生命的威胁。因而处理上特别强调根据结肠部位不同，临床表现有较大差异，应提高警觉，早期发现，早期诊断，积极治疗。

【临床表现】

1．右侧结肠癌(盲肠、升结肠、肝曲)

(1)隐匿性、缺铁性、贫血最常见；

(2)原因不明的乏力、倦怠或发热；

(3)右下腹隐痛；

(4)右下腹扪及肿块；

(5)偶尔可因阑尾开口阻塞而发生急性阑尾炎。

2．左侧结肠癌(脾曲、降结肠、乙状结肠)

(1)排便习惯改变，便秘、腹泻或便秘、腹泻两者交替；

(2)左侧腹痛或下腹绞痛、腹胀和排便感；

(3)便血、黏液便或黏液血便，便血惯常为间歇性，少量暗红色血液，与粪便相混；

(4)左下腹可扪及一肿块。

3．结肠癌并发梗阻

(1)进行性腹胀、腹痛，排便、排气后略有改善，伴慢性便秘；

(2)腹痛可为隐痛、腹胀，常为持续性，伴阵发性绞痛加剧；

(3)急性梗阻时出现排便、排气停止；

(4)恶心、呕吐少见。

【诊断要点】

1．直肠指检了解有无多处原发肿瘤及息肉；盆腔有无浸润、种植性病变；女性病人有无子宫及附件受侵情况；指套有无染血以及血液的色泽。

2．粪便隐血试验。

3．B型超声扫描肝脏，肿块，盆腔。

4．纤维结肠镜检是最主要的检查手段，除非检查满意，否则均不能作为

排除诊断的依据，但纤维结肠镜检对病变定位的正确性较差，为此还必须作气钡双重对比造影摄片，在镜检时应确定病变的大小、数目、形状，并取活组织检查。

5．气钡双重对比造影摄片，在纤维结肠镜检不满意时可发挥其诊断作用，同时对病变部位的确定有辅助作用，但不能取代肠镜检查。

6．血液肿瘤标志物(；EA、CA_19—9测定，术前、术后定期检查有助于判断和发现病发及转移。

7．腹部CT扫描，了解有无肝转移和肝转移的数目、部位、大小，肿块

情况包括大小、周围器官结构受侵情况、有无腹腔淋巴结肿大以及盆腔播散情况。‘

8．对肠镜和气钡灌肠检查结果均不满意的病例还可作虚拟肠镜(螺旋

CT)检查，但此项检查不作为常规检查内容。

9．对临床表现为肠梗阻的病例则宜作腹部立、卧位平片，对疑为结肠梗阻的病例可加作急症结肠低压钡剂灌肠摄片，以显示梗阻部位，但一般不宜作纤维结肠镜检以防引起肠穿孔。

【治疗方案及原则】

1．治疗原则肿瘤治疗目的首先是根除肿瘤、提高生存；在肿瘤无法根除时，则以延长生命、减轻病痛和改善生活质量为目标。据此，当前强调对结肠癌宜采用以手术切除为主的综合治疗。

对肠镜检查中肿瘤较小、尚可推动、估计病变局限于肠壁的病员，如活检病理报告为高或中等分化腺癌，术前无须其他治疗可直接进行手术。

对肠镜检查发现肿瘤较大，占肠周径1／2以上，推动时活动性差，或腹部检查时可扪及一肿块，活动度降低，或腹部CT提示肿块已侵及邻近组织器官，或腹部淋巴结肿大者，一经诊断即可给予5天化疗，然后再行手术；亦可先行手术，术后再行化疗。

对术前检查发现伴肝转移时，应术前先行化疗、再行手术。

对单发性肝转移或肺转移，可以考虑在行原发病变切除时一期手术切除，亦可先切除原发病变，二期再切除继发病变，具体需视病员的情况决定，但对这类病例手术前、后均应进行化疗。

对多发性肝、肺转移病例，如病员全身情况尚可，原发病变有条件切除时，为避免梗阻、出血、穿孔等并发症的发生，宜行原发肿瘤姑息性切除，并配合手术前、后的化疗，以达到延长生命、减轻病痛的目的。

对原发肿瘤已行根治性切除的病员，术后应视病理检查结果决定是否再需进行化疗。原则上工期(Dukes A期)病例术后不需化疗；Ⅱ期(Dukes B

期)则可进行为期6个月(即六个疗程)的化疗；Ⅱ期病例中肿瘤侵犯肠外邻

近结构或器官，或肿瘤引起梗阻，或肿瘤导致肠穿孔者，术后均应进行化疗，为期6个月；Ⅲ期(Dukes C期)病例术后均应进行不少于6个月的化疗。

对原发肿瘤无法彻底根除、仅行姑息性切除者或肿瘤已无法切除者，则术后化疗将成为病人的主要治疗手段和方法，其时间就不能限于6个月，而需视具体情况、病人对化疗药物的反应以及病员的意愿来决定。

对伴慢性梗阻病例，术前宜在短期内纠正病人的全身情况和充分肠道准备后进行手术。

对伴急性梗阻病例，鉴于结肠是一闭锁肠袢，一旦梗阻引起穿孔的危险性很大，故宜经快速积极准备后进行急症手术，以解除梗阻，避免穿孔。

2．手术前准备结肠癌病人的术前准备除与一般腹部手术相同外，有两

点需特别注意：

(1)随着社会老龄化和老年大肠癌的高发，老年人常伴心、肺、肝、肾功能减退、糖尿病、血液疾病(包括血凝障碍)等问题，术前必须全面检查、了解，发现问题予以处理，会同内科医师采取必要的措施以保证手术安全，降低手术风险。

(2)肠道准备是结、直肠手术前准备的重点。要求达到肠道内空虚和清洁，以避免手术时污染和保证吻合口愈合，具体要求是术前进流质饮食两天，同时服用泻药，如蕃泻叶、硫酸镁、蓖麻油、甘露醇等任择其一，或进行全胃肠灌洗，目的是达到彻底排空肠道内积粪。术前l天服用抗生素每4小时1 次，共4次，常用为甲硝唑和庆大霉素。

对伴慢性梗阻的病例不宜用上述泻药和全胃肠道灌洗，更不宜灌肠，因有诱发急性梗阻的危险，故惯常改用液体石蜡100nll，每日2次口服，连续服用5～7天，抗生素的准备相同。

对急性梗阻病人则免作肠道准备，另从静脉给予甲硝唑19加在补液中滴人。

另为保证手术安全，术前宜常规留置胃管和导尿管，便于监测。

3．术式选择

(1)右侧结肠癌包括盲肠癌、升结肠癌和肝曲癌，均宜选作右半结肠切除术，切除范围包括末端回肠15cm，整个右侧结肠和1／2横结肠及大部分大网膜，可保留胃网膜血管弓，在回结肠血管根部和结肠右血管根部结扎、断离并清除其周围淋巴结。肝曲癌时尚需结扎、断离胃网膜右血管和结肠中血管，并清除其周围淋巴结，切除全部大网膜和2／3以上横结肠，必要时需游离脾曲，行回肠横结肠或回肠降结肠吻合术。

(2)横结肠癌可选作横结肠切除术，切除范围包括整个横结肠、肝曲、脾曲、全部大网膜，在结肠中血管根部结扎、断离，并清除其周围淋巴结，行升结肠与降结肠吻合术。如癌肿位于横结肠右侧或伴慢性结肠梗阻时，可选作扩大的右半结肠切除术，其切除范围相当于右半结肠切除加横结肠切除术，行回肠降结肠吻合术。

(3)左侧结肠癌包括脾曲癌和降结肠癌可选作左半结肠切除术，其切除范

围包括大部分网膜、不少于1／2横结肠和整个降结肠，行横结肠乙状结肠吻合术，在结肠左血管根部结扎、离断，清除其周围淋巴结，当降结肠癌位于降乙结肠交界处时，尚需结扎、断离乙状结肠血管，并清除其周围淋巴结，切除部分乙状结肠，行横结肠与乙状结肠吻合术。

(4)乙状结肠癌原则上以乙状结肠切除术为主，但鉴于乙状结肠的长度个

体差异较大加上癌肿位置的高低，在接近降结肠处就需作左侧结肠包括乙状结肠在内的切除术，如癌肿位于直乙结肠交接处，则需行全部乙状结肠及部分直肠切除、结直肠吻合术。

(5)右侧结肠癌并发梗阻时，可行右半结肠切除一期回结肠吻合术。

(6)左侧结肠癌并发梗阻时，原则上宜争取作左半结肠切除，但不作一期

吻合，先作横结肠和乙状结肠双管造口，二期再行吻合，因为一期切除的5年生存高于二期切除，切除率也是一期切除高，因此只要条件许可就不应放弃这一机会。当然如果病人全身情况极差，不能耐受切除手术或由于局部解剖条件等因素不允许时，可先作横结肠袢式造口，一期切开减压，二期再作切除手术。脾曲癌肿伴梗阻时，如病员情况许可，可选作扩大的右半结肠切除术，行回肠降结肠一期吻合术，避免吻合口漏的危险。

(7)乙状结肠癌并发梗阻时，宜争取一期作乙状结肠切除，近端结肠造

口，二期进行吻合术。

4．化疗当前国际上对化疗在结、直肠癌的地位和疗效已予肯定，选用药

物也有了一致公认的方案。5氟尿嘧啶(5一FU)+四氢叶酸钙(CF)是标准的

一线治疗和辅助治疗方案，对5一FU／(T疗效不佳、耐药的病例可选用羟基喜树

碱(HCPT)，对复发病例及伴肝、肺转移的病例亦可用5FU／CF+HC盯联合

方案。在条件许可的情况下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶类药物取代静脉途径给药。对复发或转移性病变的病例，同样在条件许可的情况下可采用以草酸铂为主的新联合方案。复发性和转移性病变，在条件许可时亦可选用拓扑异构

肛肠科常见疾病及诊疗方案精

肛肠科常见疾病及诊疗方案 痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软 脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年龄均可发病，以20?40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。 症状与体征： ①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混 合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。 ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌 顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 ④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出， 由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。 临床分期或分度：根据内痔病变程度可分为:

I度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起（早期内痔）。 H度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期内痔）。 川度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳（中期内痔）。 W度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需 手法复法（后期内痔）。 检查方法： 1.直肠指诊内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可 在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。 2.肛门镜检查先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、大小、数目和形态。原发内痔一般有右前、右后与左中，继发内痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前、 右后和左中部有关。现代研究认为主要是肛垫呈“丫”字型裂沟分为3块，位于右前、右后和左外的原因。 3.吸引器检查对中、晚期有痔脱出史者，可用吸引器将痔体 吸引 于肛门外观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察。 治疗 1.非手术治疗 无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。

肛肠科痔临床诊疗指南

肛肠科痔临床诊疗指南 【概述】 痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及 动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。 内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞 窄、嵌顿。内痔的分度： 1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手 还纳。 4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。 外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成， 外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部

位的外痔静脉丛相互融 合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环 状痔脱出。 【临床表现】 1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中， 无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后 出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反 复便血有时可引起贫血。 2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。 3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。 内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼 痛或不适。 4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激 周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。 【诊断要点】

1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、 血栓性外痔及赘皮。 2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并 记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。 3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无 出血、糜烂。 4．鉴别诊断重要的是与直肠占位性病变鉴别，因两者临床表现相似， 也可同时发生。因此必须常规行直肠指检，必要时行直肠、乙状结肠硬镜或纤 维肠镜检查，以免漏诊。 【治疗方案及原则】 无症状的痔无须治疗。有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的主要症 状，而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。医生应根据病人情况、 本人经验和设备条件，采用相应的非手术或手术治疗。 1．一般治疗包括多饮水，多进食膳食纤维，保持

肛肠科5个病种中医临床路径

国家中医药管理局 二○一○年十一月二十八日

肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。 一、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040）。 西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生，2008年）。 2．疾病分期 （1）急性期 （2）成脓期 （3）溃破期 3．疾病分类 （1）低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 （2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。 4．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。 肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候： 火毒蕴结证 热毒炽盛证 阴虚毒恋证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合肛痈（TCD编码：BWG040）和肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）的患者。 2．成脓期高位脓肿患者。 3．有手术适应症。 4．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5．由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 （3）凝血功能 （4）心电图 （5）胸部透视或胸部X线片 （6）感染性疾病筛查 （7）腹部超声 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如盆底肛门部CT或MRI、直肠腔超声等。 （八）治疗方法 1．手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术 2．辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂： （1）火毒蕴结证：清热泻火解毒 （2）热毒炽盛证：清热败毒透脓 （3）阴虚毒恋证：养阴清热解毒 中成药外用：

3个优势病种的中医临床疗效评价、方案

2010年针灸科3个优势病种的中医临床疗效评价总结 优势病种中风病中医临床疗效评价总结 一、疗效评价 （一）评价标准 1.中医证候学评价：通过《中风病辩证诊断标准》动态观察中医证候的改变。 2.疾病病情评价：通过G1asgow昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthe1指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度。 3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。 （二）评价方法 可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。 1.入院当天：可选用《中风病辩证诊断标准》、GCS量表、NIHSS 量表等进行评价。 2.入院15-21天：可选用《中风病辩证诊断标准》、NIHSS量表、Barthe1指数等评价。 （三）疗效评价 本专科2010年收治中风患者1476多人，缺血性中风占98%，患者采用中药汤剂、中成药、本院自制制剂、针灸、推拿、康复、经皮电刺激、激光体外照射、高压氧舱、药氧吸入、中药熏蒸等配合西

药治疗，受到良好的效果。门诊病房，治愈好转率在97.9%。中医辨证准确率在92.6%，中医药参与率达93%，服用中药率在80.3%。 、

2010年针灸科优势病种面瘫病中医临床疗效评价总结方案 疗效评价 （一）评价标准 1.美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级 标准（H-B分级）结合临床症状进行评定。 2.中医症状疗效标准：采用面瘫自身健侧对照评分法。 3.面部残障（FDI）评分法。 （二）评价方法 患者进入路径第1天、30天、60天分别评定House-Brakmann面神经功能、中医症状评分。 患者进入路径第30天、60天分别评定面部残障（FDI）评分。（三）疗效评价： 2010年度共收治面瘫住院病人115人，门诊1084人，采用中医药综合治疗包括针灸、推拿、穴位注射、穴位贴敷、中药汤剂、中成药应用及其他非药物治疗，治愈好转率达99%，中医辨证准确率在100%，中医药参与率达100%，服用中药率95%。

67 肛肠科 痔病(混合痔)中医诊疗方案(2017年版)

痔病（混合痔）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 （1）症状：便血，色鲜红，手纸带血、滴血、射血；脱垂，便后肿物脱出肛外，轻度可自行还纳，中度需用手托回或休息后复位，重度下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时脱出；肛门可伴坠胀、异物感、瘙痒、疼痛，粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 2.西医诊断标准 参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。临床主要依靠症状、体征进行诊断，要点如下： （1）症状：出血、脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难；肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 （2）体征： 肛门视诊：有无内痔脱出，肛周有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘。必要时可行蹲位检查，观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 肛管直肠指诊：I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 （二）证候诊断 参照中华中医药学会中医肛肠分会制定的中医肛肠科常见病诊疗指南（2012年）。 1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

22个专业95个病种中医临床路径合订本

（合订本） 国家中医药管理局医政司 二零一○年 总目录 脑病科中医临床路径......................................................1 急诊科中医临床路径...................................................39 心血管科中医临床路径................................................45 精神科中医临床路径...................................................57 肺病科中医临床路径...................................................69 骨伤科中医临床路径...................................................89 针灸科中医临床路径...................................................137 内分秘科中医临床路径................................................145 肾病科中医临床路径...................................................167 外科中医临床路径......................................................193 风湿科中医临床路径...................................................229 皮肤科中医临床路径...................................................265 肿瘤科中医临床路径...................................................287 血液病科中医临床路径................................................293 眼科中医临床路径......................................................313 肝病科中医临床路径...................................................347 传染科中医临床路径...................................................365 肛肠科中医临床路径...................................................377 脾胃科中医临床路径...................................................407 儿科中医临床路径......................................................449 耳鼻喉科中医临床路径................................................491 妇科中医临床路径 (511) 脑病科中医临床路径

骨伤科 筋结(屈指肌腱腱鞘炎)中医临床路径(试行版)

筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为屈指肌腱腱鞘炎的门诊患者 一、筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 1.中医诊断：第一诊断为筋结（TCD编码为：BGS000伤筋病）。 2.西医诊断：第一诊断为屈指肌腱腱鞘炎（ICD-10编码为：M65·391扳机状指；M65·992腱鞘炎）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）中屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的诊断标准中相关诊断依据拟定。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第7版（吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社，2008年）。 2.证候诊断 参照国家中医重点专科筋结（屈指肌腱腱鞘炎）协作组制定的“筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案”及《中医病证诊断疗效标准》。 筋结（屈指肌腱腱鞘炎）临床常见证候： 气滞血瘀证 虚寒痹阻证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科筋结（屈指肌腱腱鞘炎）协作组制定的“筋结（屈指肌腱腱鞘炎）中医诊疗方案”及《中医病证诊断疗效标准》。 1.诊断明确，第一诊断为筋结（屈指肌腱腱鞘炎）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合筋结（屈指肌腱腱鞘炎）的患者。 2.合并有全身感染或局部感染、严重的糖尿病、心脏病、高血压病等，不进入本路径。 3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规； （2）空腹血糖； （3）凝血功能； （4）心电图； （5）手正斜位X线片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择尿常规、乙肝、HIV、HCV、梅毒检测、抗“O”、类风湿因子、C反应蛋白、胸部透视或胸部X线片等。 （八）治疗方法 1.针刀疗法 2.中药外用 （1）中药外敷 （2）中药熏洗 3.针灸疗法 4.物理疗法 5.推拿疗法 6.其他疗法 （1）封闭疗法 （2）屈指肌腱腱鞘切开术 7.功能练习 8.健康指导 （九）完成路径标准 1.患指无疼痛或无明显疼痛。 2.弹响或绞锁消失。 3.患指屈伸活动范围正常。 （十）变异及原因分析 1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用。 2.治疗过程中出现异常情况，如皮肤过敏、晕针等，治疗难以继续，退出本路径。 3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

68 肛肠科 肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案(2017年版)

肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001，1—94)。 局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。 全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。 分类：以肛提肌为界，将肛管直肠周围脓肿分为低位肛管直肠周围脓肿和高位肛管直肠周围脓肿。前者包括肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、肛管后间隙脓肿，后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。 2.西医诊断标准 参照《外科学》第8版(陈孝平等主编，人民卫生出版社，2013年)。 （1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。 （2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 （3）肛周超声检查可测及脓腔。 （4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。 （5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。 位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。 必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或磁共振（MRI）检查发现病灶可以确诊。 (二)证候诊断 1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。 3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。 二、治疗方法

肛肠科直肠癌临床诊疗指南

肛肠科直肠癌临床诊疗指南 【概述】 直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大 肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70％以上属位于腹膜返折以下的 低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛 门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治 疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。 【临床表现】 1．便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多， 故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混， 故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。 2．排便习惯改变也是最常见的症状之一。主要是

便频，即排便次数增加， 粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时可 有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤 癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻，同时可见有 粪便变形、粪便变细等现象。 3．便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血 液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。 4．肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直 肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向 下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨和骶神经丛，这些都是晚期症状。 【诊断要点】 1．直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛 缘的距离、大小、部位(以截石位为标准，描述其相当

于几点到几点)，病变 上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔 有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。 2．女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫 附件有无受侵。 3．纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织 作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手 术和治疗方案提供依据。 4．气钡双重对比造影摄片可作为纤维结肠镜检的补充或者替代，即在纤 维结肠镜检不满意时或无条件作结肠镜检时，可作气钡双重对比造影摄片来了 解有无同时存在的多处原发病变，但不能依赖X线造影片作为诊断依据，特 别在低位直肠癌时，造影片中常看不到病变并不能作为排除诊断的依据，此 外，由于无条件作纤维结肠镜检，因此至少应作硬管的乙状结肠镜检，同时可

骨伤科9个病种中医临床路径

项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者。一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为项痹病（TCD 编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10 编码: M47.221+G55.2*） （二）诊断依据 1．疾病诊断 参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。2．疾病分期 （1）急性期 （2）缓解期 （3）康复期 3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。 项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型： 风寒痹阻证 血瘀气滞证 痰湿阻络证 肝肾不足证 气血亏虚证 （三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为w 21天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）（TCD 编码: BGS000、ICD- 1 0 编码： M47.221+G55.2*）的患者。 2．门诊治疗疗效不佳者。 3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，

可以进入本路径。 4．有以下情况者不能进入本路径： (1)有手术指征者。 (2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值二椎管矢状径/椎体矢状径V 0.75) ( 3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。 ( 4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。 (六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1．必需的检查项目 ( 1)颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X 线片。 ( 2)血常规、尿常规、便常规。 ( 3 )肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。 ( 4 )心电图。 ( 5)胸部透视或胸部X 线片。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT 或MRI 、血脂、 抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白等。 (八)治疗方法 1．手法 ( 1)松解类手法 ( 2)整复类手法 2．针灸疗法 3．牵引疗法 4．其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。 5．辨证选择口服中药汤剂 风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。 血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。 痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。 肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。 气血亏虚证：益气温经，和血通痹。 6．物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。7．运动疗法 8. 其他疗法9．根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。 （九）出院标准

重点病种中医诊疗方案

混合痔中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/。 中医病名：痔 （1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 西医病名：痔 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

（1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。 （二）证候诊断 1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自

《中医临床路径》word版

皮肤科 中医临床路径 目录 白疕（寻常性银屑病）中医临床路径 (267) 粉刺（寻常性痤疮）中医临床路径 (272) 蛇串疮（带状疱疹）中医临床路径 (278) 湿疮（湿疹）中医临床路径 (283)

风湿科中医临床路径 —266 —白（寻常性银屑病）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为寻常性银屑病的患者。 一、白疕（寻常性银屑病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为白疕（TCD 编 码:BWR170）。西医诊断：第一诊断为寻常性银 屑病（ICD-10 编码：L40.001）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （１）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.8-94）。 （ ２）西医诊断标准：参2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组白疕（寻常性银屑病）诊疗方 案”。白疕（寻常性银屑病）临 床常见证候：血热证 血燥证血瘀证 （三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组白疕（寻常性银屑病）诊疗方 案”。 1.诊断明确，第一诊断为白疕（寻常性银屑病）。

2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤30 天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合白疕（TCD 编码为：BWR170）和寻常性银屑病（ICD-10 编码为：L40.001）的患者。 2.当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3.以下情况不进入本路径： （1）合并严重心血管、肝、肾、脑和造血系统等原发性疾病且病情不稳定，需首要接受内科治疗者； （2）患有精神疾病、恶性肿瘤晚期、艾滋病患者； （3）合并有需要系统治疗（如：使用大量糖皮质激素或者免疫抑制剂等）的结缔组织病患者； （4）妊娠期或哺乳期妇女。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 １.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂 （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （4）心电图

骨伤科 骨蚀(股骨头坏死)中医临床路径(试行版)

骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为股骨头坏死的ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型患者。 一、骨蚀（股骨头坏死）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为骨蚀（TCD编码：BNV090）。 西医诊断：第一诊断为股骨头坏死（ICD-10编码：M87.951）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）。 （2）西医诊断标准：参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》。 2. 疾病分期 参照1993年国际骨循环研究协会（ARCO）提出的国际分期标准。 0期骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。 I期 ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分：I-A 股骨头受累<15％。 I-B 股骨头受累15％～30％。 I-C 股骨头受累>30％。 Ⅱ期 X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：Ⅱ-A 股骨头受累<15％。 Ⅱ-B 股骨头受累l5％～30％。 Ⅱ-C 股骨头受累>30％。 Ⅲ期 X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。 Ⅲ-A 股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。 Ⅲ-B 股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。 Ⅲ-C 股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。 Ⅳ期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

3.分型 参考2001年日本厚生省骨坏死研究协会（JIC）修订的股骨头坏死的分型标准。 A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面； B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面； C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面。 4.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。 骨蚀（股骨头坏死）临床常见证候： 血瘀气滞证 肾虚血瘀证 痰瘀蕴结证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为骨蚀（股骨头坏死）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日≤21天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合骨蚀（TCD编码：BNV090）和股骨头坏死（ICD-10编码：M87.951）的患者。 2.分期属于ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。 3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4.因患者意愿以及病情需要接受人工关节置换者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规+血型+Rh、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖 （3）凝血功能

麻醉科临床诊疗指南

麻醉科临床诊疗指南 麻醉前病情估计和术前准备 第一节麻醉前病情分级 参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 Ⅰ级:正常健康。 Ⅱ级:有轻度系统疾病 Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。 急症手术在每级前加注“急”或(E)。 I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。 第二节常见伴随疾病的评估与准备 一、高血压病 1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。 二、心脏病 1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。

2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。 5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0 表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估 评估项@ 指数 1病史 (1)年龄>70岁 5 (2)最近6个月内发生过心肌梗死 10 2体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3 (2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 11 3 ECG (1)有非窦性心律失常 7 (2)室性早溥>5次/hnin 7 4 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3 (2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L (3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3 (2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大 三、呼吸系统疾病 (-)呼吸困难程度分级

肛肠科发挥中医药特色措施

关于肛肠科发挥中医药特色优势的措施为认真开展“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的中医管理年活动，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，提高我院中医药学术水平和防病治病能力，建立一支中医药基础扎实、人才梯队合理、临床水平较高、专业思想稳定的中医队伍，结合本院实际，特制定本措施。 一、明确目标，强化专科管理 根据医院实际情况，完善重点专科管理体系，建立科室业务学习制度，制定本科室常见病、疑难病临床诊疗规范、专科医疗服务规范等文件，并在执行过程中不断充实和完善。 （一）在组织管理上，由重点专科建设领导小组领导，实行院长负责制，小组由医院主要领导和相关部门负责同志组成，医务科负责专科建设日常工作，组织检查监督，研究解决专科建设工作中的主要问题。建立院内自我评估机制，由重点专科领导小组成员每半年对专科建设情况进行检查，切实解决建设过程中出现的困难及问题，使建设

任务保质保量完成。突出强调学术带头人的学术指导作用及学科带头人的领导作用，赋予学科带头人在科室管理中更大的权力，使专科发展具有长期性，保证可持续发展。 （二）在经费管理上，积极向上级争取经费和设备支持，同时用好现有设备，在场地、人员上创造条件，不断完善专科发展支撑平台。专科经费专款专用，重点放在人才培养、设备购置、新技术引进、学术交流、进修学习、科研资助、书籍杂志订阅、发表论文等方面，专科经费必须由主管院长、专科带头人、财会科长分别签字后才能进行支取，充分发挥专项资金作用。 二、发挥专科特长，体现中医药治疗优势 1、专科建设：紧紧围绕充分发挥中医药特色优势这一核心，既注重专科建设的规模扩张，更要注重专科建设的特色发挥和临床疗效。积极开展应用特色优势明显的中医非手术、非药物疗法，同时借鉴现代医学发展的新技术、新成果，形成独特的诊疗技术规范，使中医专科的临床技术手段不断丰富、诊疗水平不断提高。进一步强化中医药特色优势，以比较低廉的价格提供比较优质高效的中医药服务，进一步带动全院中医药防病治病水平的提升。

肛肠科先天性巨结肠症临床诊疗指南

肛肠科先天性巨结肠症临床诊疗指南 【概述】 先天性巨结肠是一种较常见的消化道畸形，占新生儿胃肠畸形的第2位， 在2000～5000名出生的婴儿中就有1例得病。男婴较女婴为多，男女之比为 3～4：1，且有家族性发病倾向。先天性巨结肠是由于胚胎发育期在病毒感染、 代谢紊乱、胎儿局部血运障碍等因素作用下，造成肠壁神经节细胞减少或发育 停顿，或神经节细胞变性，致使远端无神经节细胞的肠段呈痉挛、狭窄状，形 成功能性肠梗阻。90％以上的病变发生在直肠和乙状结肠远端部分。病变的肠 段经常处于痉挛状态，管腔狭窄，形成功能性梗阻，粪便不能通过病变肠段或 通过困难而影响肠管的正常蠕动，大量积聚在上段结肠内。随着时间的推移， 肠管狭窄段上方因粪便积聚而变得肥厚、粗大，这就形成了先天性巨结肠。

【临床表现】 1．胎便排出延迟，顽固性便秘。正常新生儿几乎全部在生后24小时内排 出第一次胎粪，2～3天内排尽。患儿由于胎粪不能通过狭窄肠道，首先出现 的症状为胎粪性便秘，生后不排胎粪，胎粪开始排出及排空时间均推迟。约 90％的病例出生后24小时内无胎粪排出。一般在2～6天内即出现部分性甚至 完全性低位肠梗阻症状，开始呕吐，次数逐渐增多，以至频繁不止，呕吐物含 胆汁或粪便样液体。80％的病例表现为全腹胀，部分病例可极度膨胀，可见肠 型，腹部皮肤发亮，静脉怒张，有时肠蠕动明显，听诊肠呜音亢进。可压迫膈 肌，出现呼吸困难。肛门指诊可觉出直肠内括约肌痉挛和直肠壶腹部空虚感。 新生儿直肠的平均长度为5．2cm，因此示指常可达移行区，并能感到有一缩窄 环。此外指诊时可激发排便反射，当手指退出时有大量粪便和气体随手指排 出，压力极大，呈爆炸式排出。如用盐水灌肠也可排

中医临床路径实施方案

中医临床路径实施方案 为规范医护人员执业行为,加强医疗质量管理,保障医疗安全,提高卫生资源利用效率,控制与降低临床常见病医药费用,减轻患者负担,根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》等文件精神与国家中医药管理局下发得中医临床路径、中医诊疗方案及卫生部制定得病种临床路径管理标准,结合我院实际,制订本临床路径管理实施方案。 一、指导思想 以病人为中心,以保持发挥中医药特色优势、提高临床疗效为根本出发点,进一步规范中医诊疗行为,不断提高中医医疗服务质量与临床疗效,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉得中医药服务。 二、总体目标 通过1年时间,按照国家中医药管理局文件推行得中医临床路径与中医诊疗方案与卫生部制定得病种临床路径管理标准,结合我院实际,确定个病种做为我院试行得中医临床路径病种,为我院推广临床路径管理积累经验与实践依据,对已颁布得临床路径得科学性、规范性、先进性与可操作性进行论证与进一步完善,使之能够更好地推广并为临床服务。 三、临床路径实施 (一)成立组织,明确职责 我院中医临床路径管理组织体系: 1、临床路径管理委员会 主任: 副主任:

办公室:设在医务科 ２、临床路径指导评价小组组长: 副组长: 成员: 3、临床路径实施小组(１)针灸推拿科: 组长: 成员:。 (2)内一科: 组长: 成员: (3)外一科: 组长: 成员: (4)妇产科: 组长: 成员: (5)内三科: 组长: 成员:

1、领导小组职责: (1)制定临床路径实施方案并组织实施。 (2)明确各有关部门得职责并负责组织协调各部门工作。 (3)确定实施临床路径管理病种与标准。 (4)组织人员培训。 (５)督查工作进展情况,实施临床路径得效益评价。 (６)定期召开专题会议,研究解决实施中存在得问题,改进工作方法,促进医疗质量得全面提高。 2、指导评价小组职责: (1)对临床路径得实施进行技术指导; (２)制订临床路径得评价指标与评价程序; (3)对临床路径得实施过程与效果进行评价与分析; (4)根据评价分析结果提出临床路径管理得改进措施。 3、实施小组职责: 小组职责: 所有成员对临床路径知识及相关内容进行认真学习,并在各职能部门得指导下对科室病种临床路径标准进行修订,有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。 医生职责: (1)参与修订临床路径中与医疗相关得措施。 (2)决定病人就是否进入或退出临床路径,并填写在临床路径记录本中注明。

优势病种中医临床疗效评价

眩晕(高血压病)中医治疗方法总结分析 (眩晕病 ICD R42.01 高血压病 ICD I10.11) 一：临床资料 高血压病(眩晕)是严重威胁人类生命健康的疾病之一。从中医的角度讲，高血压属于中医的“眩晕”范畴。可辩证分为肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍四证。 我科在2011年1月一2011年12月共收治门诊和住院高血压病人826例，。其中男428例，女398例；年龄最小39岁，最大86岁，平均年龄(65.7士15.3)岁。病程1个月～25年。 二：诊断治疗标准 1、西医诊断治疗参照《中国高血压防治指南》（2010年修订版）. 2 、中医治疗参照我院重点专科协作组制定的高血压病中医治疗方案执行。 3 、疗效标准参照《中药新药研究指导原则》试行版执行。 （1）血压疗效判定标准 显效：①舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；②舒张压虽未降 至正常，但已下降20mmHg或以上； 有效：①舒张压下降不及10mmHg，但已达正常范围；②舒张压下降 10-19mmHg，但未达正常范围；③收缩压较治疗前下降30mmHg 以上。需具备其中一项。 无效：未达到上述标准者。 （2）中医证侯疗效判定标准 显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%。 有效：临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%。 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。三：结果 在所有患者中，肝肾阴虚264人，占32.00%，肝阳上亢295人，占35.71%，痰浊中阻213人，占25.79%，瘀血阻窍54人6.5%。从性别分布统计，经x检验，肝阳上亢、痰浊中阻组男性分布多于女性，男女组构成比具有差异；而肝肾阴虚型多见于女性，瘀血阻窍型男女性别差异不显著，从年龄分布看，肝阳上亢组主