医务人员锐器伤的预防及应急处理
医务人员锐器伤预防与应急处理
一、概念：
（一）锐器：指能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针、缝合针、采血针、载玻片、破损安甁、破损试管、义齿的钢丝等（二）锐器伤：由锐器造成的皮肤或粘膜的损伤。锐器伤实际上是职业暴露其中的一类。
（三）职业暴露：是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。
（四）医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。
（五）职业暴露是指卫生（公安、司法）部门工作人员在从事诊疗、护理及执行公务等工作过程中意外被病毒、病菌感染者或其血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被含有病毒、病菌的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被传染的情况。
二、锐器伤的原因：
（一）医疗操作过程中的不安全因素：
1、工作人员自身原因：工作粗心、紧、繁忙、技术不熟练、不严格执行操作规程有关。
2、工作人员操作原因：注射、抽血、缝合时不小心刺伤、用后针头套回针帽、将针头投入不耐刺的容器中（垃圾袋）、注射器用后不及时处理针头；将输液器针头放入于锐器盒时，针头朝上，又不关闭锐器盒的盖等，是引起护理人员锐器伤害最常见的护理操作。
3、发生针刺伤的高危操作原因：套回针帽、摆弄针头、分开针头与注射器，没有及时或者就近将针头置于锐器盒中，等。
4、一次性注射器和输液器是导致护理人员锐器伤害最为常见的医疗锐器，占锐器伤害的总数３５％。因是护理人员每天不断的、必用的治疗工具。手术缝合针占１８．４％、手术刀占７．４％、蝶形针占６．８％、静脉导管探针占４．６％、医疗玻璃制品占１％。
（二）医护人员自身防护意识淡薄：虽然大多数医护人员能正确认识被ＨIＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ和梅毒等污染锐器损伤的后果，但仍存在侥幸心理，认为被感染的可能性不大。
有调查显示大部分锐器伤害是由于医护人员防护意识淡薄、标准预防知识欠缺、工作中未做到细心、注意力不集中、未按操作规程执行、操作技术不娴熟、对锐器伤的认识浅显等。更有对锐器伤害存有侥幸心理，受到伤害后不及时处理，更不知应予以上报，均是锐器伤不断的原因。
（三）医院管理部门重视不够：对医护人员职业暴露缺乏系统的培训、教育、管理、监督和指导，岗前培训和继续教育缺乏有关锐器损伤的学习容。
三、锐器伤的预防：
（一）锐器伤的防护：遵循优等级原则，首先是消除风险，其次是工程措施、管理措施和行为措施，最后是个人防护和接触性预防措施。
1、消除风险：锐器伤防护的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，以及采用无针系统进行静脉注射。
2、工程控制措施：通过工程控制措施控制或转移工作场所的危害，如使用锐器处置容器（也称为安全盒）或者立即回收、插套或钝化使用后的针具（也称为安全针具装置或有防护装置的锐器）。
3、管理控制措施：制定政策限制接触危害，如采取标准预防策略，包括建立劳动者卫生安全委员会、伤害预防委员会，制定职业接触风险控制计划，移走所有的不安全装置，持续培训安全装置的使用方法。
4、行为控制措施：通过改变行为减少对血源性病原体的职业接触，如消除针具的重复使用（一人一针一管一销毁）；将锐器盒放在视线水平且在手臂所能触及的围，便于卸掉针头；在锐器盒装满至3/4时及时更换，决不能重复使用锐器盒。
（二）锐器伤的防护措施：
1、在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证环境宽敞、充足光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片和安瓶等锐器刺伤、划伤或割伤。
2、采用有安全保护装置的锐器：使用防止血液污染和针尖回缩式注射器、输液器。使用适宜的电灼器、钝化针具和 U 形针具、使用带有刀片回缩处理装置的或带有刀片废弃一体化装置的手术刀，以避免装卸刀片时被手术刀伤害。
3、手术中传递锐器应使用传递容器，以免损伤医务人员。
4、锐器用完后应直接放入防穿刺、防渗漏、有警示标识或安全标色和中文警示说明的锐器盒中，以便进行适当处理。
5、禁止重复使用一次性医疗用品；禁止弯曲被污染的针具；禁止用手分离使用过的针具和针管；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器；禁止直接将锐器投入垃圾袋。
6、禁止双手回套针帽，如需盖帽只能单手盖帽或借用专用套帽装置。禁止用手直接整理锐器盒盖上或边缘的针头。
7、禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理。
8、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾容器中向下压挤垃圾、来回翻寻废物等，以免被锐器刺伤。
(三)术中锐器伤防护标准操作规程
1、医护人员发生锐器伤的主要原因：
①传递锐器时扎伤。②缝合伤口时扎伤。③助手违规配合造成助手刺伤。④微创穿刺时不正规操作造成本人刺伤。⑤器械护士安装、拆卸刀片时被划伤。⑥麻醉医师在为注射器覆帽时被刺伤。
2、预防措施：
①较小锐器的传递：
⑴传递手术刀、剪、缝针及骨凿等锐器时，应将锐器放在无菌弯盘中，由近术者器械护士托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予术者。
⑵术者用后应将锐器放在弯盘中，托住弯盘，尖端朝向自己，柄端递予护士。
②较大锐器的传递：
⑴传递电钻等较大锐器时，应上好钻头或探针，尖端朝向自己，柄端递予术者。
⑵术者用后也应将尖端朝向自己，柄端递予护士。
③缝合伤口时应使用组织镊和钳：
⑴术者应一手持持针器，一手持镊夹起组织，不应徒手操作。
⑵助手在协助中应使用止血钳夹住缝合针或组织，使用拉钩扩大视野。
⑶缝合结束后，术者应用持针器夹住缝针递予护士，不可将持针器与针分别递予护士。
④暴露切口时助手应使用辅助器械，充分暴露切口时助手应使用牵开器等辅助器械，以免锐器穿越组织后刺伤。
⑤微创穿刺时应使用止血钳放置伤口引流时，应使用止血钳撑开组织，以免锋利器械穿入时刺伤。
⑥安装、拆卸手术刀片应使用血管钳：安装和拆卸手术刀片时，应使用血管钳协助，不应徒手操作，以免刀片划伤。
⑦注射器覆帽时应借用止血钳：注射器若需覆帽，应一手持注射器，一手持血管钳夹住针头保护套而覆帽，或单手覆帽。
（四）血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程：
1、应当遵照标准预防原则，所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的污染物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
2、职业危害预防最有效的措施是尽量完全消除工作场所的危害，同时应配备必要的防护设施，如各类口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣（防护服）、眼装置、淋浴系统等，开展免费疫苗接种。
3、提供有效、便捷的洗手设施、快速手消毒剂，确保在每次操作及脱去手套或其他个人防护装备后能立即进行手卫生，在接触血液或其他潜在感染性物质后，能立即用清洁剂（皂）和流动水清洗手和其他部位的皮肤或黏膜。
4、具体措施：
⑴改善人机功效条件：如改善照明，保持工作场所整洁，工作台宽敞、布置良好，便于操作。
⑵进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损或者在进行手套破损率比较高的操作时，应戴双层手套。脱去手套后立即洗手或卫生手消毒。
⑶在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有抗湿性能的口罩、护目镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的皮肤或衣服时，还应当穿戴具有抗湿性能的隔离衣或者围裙。
⑷可能发生职业接触的工作场所，应禁止进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴接触镜（隐形眼镜）等。
⑸禁止食品和饮料混置于储存血液或其他潜在感染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子和桌椅面等。
⑹所有被血液、体液污染的废弃物应按照《医疗固体废弃物处理标准操作规程》分类、处理、贮存。
⑺在维修或者运输可能被血液或其他潜在感染性物质污染的设备前应当检查，并进行必要消毒。在被污染的设备上贴生物警示标识和中文警示说明。
⑻在从事可能导致飞沫溅出、溢出和产生气溶胶等潜在感染性物质职业接触工作中，应配备经过国家认证的生物安全柜或其他适宜的个人防护装备和机械防护设施，如防护服、护目镜、防护面罩、离心安全杯、密封离心砖头和动物保护笼等。
（五）个人防护装备（PPE）穿脱次序标准操作规程
1、PPE 穿着顺序：
①穿着有普通隔离衣的 PPE 顺序（在病房外，如有缓冲间应在缓冲间完成）：
⑴手部卫生,按六步洗手法进行；
⑵戴口罩；
⑶戴一次性帽子（接触隔离可省略该步骤）；
⑷穿普通隔离衣（后开口隔离衣）；
⑸穿鞋套（接触隔离可省略该步骤）；
⑹戴护目镜（防护面罩）（接触隔离可省略该步骤）；
⑺戴手套（压住袖口）。
②穿着有防护服（连体衣）的 PPE 顺序（在病房外，如有缓冲间应在缓冲间完成）：
⑴手部卫生（此人员可穿着白大褂）；
⑵戴口罩；
⑶戴一次性帽子（接触隔离可省略该步骤）；
⑷穿防护服：脱卸自己的鞋，穿着连体防护服裤子，穿着长筒套鞋，穿着连体防护服袖子，戴上连体防护帽子，拉上拉链；
⑸戴护目镜（防护面罩）（接触隔离可省略该步骤）；
⑹戴手套（压住袖口）。
2、PPE 脱卸顺序：
①脱卸有普通隔离衣的 PPE 顺序；
⑴拿住护目镜（防护面罩）的前部，摘除护目镜（防护面罩）（在病房外，如有缓冲间应在缓冲间完成）；
⑵脱卸手套；
⑶手部卫生（洗手为主）；
⑷脱卸隔离衣（解开背带。双手胸前交叉反脱隔离衣，将外层包裹在）；
（六）锐器伤防护安全器械选用标准操作规程：
1、安全原则：
①应评估避免不必要的锐器操作。
②应通过选用无针输液系统，如分隔膜无针密闭式输液接头、预充式导管冲洗器、无针螺口输液器、无针螺口注射器等，尽可能减少锐器的使用。
③应通过选用带有锐器防护装置的安全器械，如自毁式注射器、密闭式防针刺伤型留置针、针尖回缩式一次性输液器和空针，尽可能隔绝医务人员与锐器的接触。
④选择安全器械的同时，应加强安全教育和安全器械的使用培训。
⑤医院应建立健全锐器伤上报登记制度，记录由锐器所导致的医务人员伤害。记录应保护受伤医务人员的隐私权。记录容至少要包括如下几种：
⑴导致伤害的锐器种类及品牌；
⑵锐器伤发生的部门或场所；
⑶锐器伤发生的原因分析；
⑥每年应对使用的安全器械进行评估。评估容包括如下几种：
⑴是否有效杜绝或减少血源性传播疾病的职业暴露；
⑵年度安全器械的支出及效益分析，更有效、更经济地杜绝或尽可能减少职业暴露的发生。
2、安全注射含义：指注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保提供安全注射所需要的条件，并坚持遵守安全操作规程。
3、实现安全注射的措施：
①改善病人和医务人员的行为，降低过度注射，保障注射安全。制定改善注射行为的战略目标、安全操作规程和最低卫生服务标准，促进安全技术和合理注射的应用（建议制定口服药导则），减少不必要的注射，如可通过口服药物治疗者，应鼓励其使用口服药，使用一次性注射器或经充分消毒的设备进行注射，对所有的医护人员进行安全注射培训，并建立监督机制。
②提供安全注射装置和容器：禁止重复使用一次性注射器或针具，充分提供注射设备和传染控制装置，包括安全盒。免疫注射时使用自毁型注射器、一次性注射器和针具。
③损伤性废物管理：单位必须有效的、安全的对损伤性废物进行管理，减少因针刺造成的伤害，包括制定职业安全卫生管理方针，评
估废物管理体系，选择并实施适宜的废物处理系统，制定废物管理制度，对废物处理人员进行培训，建立废物处理监督制度。
④使用过的针具和注射器应当立即处理，不得重复使用。使用防穿刺和防液体渗漏容器，在容器装满3/4时将其密封处理。
（七）锐器伤害的安全防护教育和培训：
1、加强安全意识及防护知识的宣教：使医护人员了解正确处理锐器伤的重要性，改变不正确的个人操作习惯，建立安全管理理念。
2、锐器伤的安全防护宣教容：
⑴标准预防的原则和概念、医院感染现状、引起锐器损伤的危险因素及对身心健康的影响，如何正确合理使用防护用品。
⑵严格遵守标准预防原则：增强医护人员标准预防意识，提高感染性疾病的预防控制知识水平。
⑶经常进行预防锐器伤害的各种规操作训练：通过预防锐器伤害训练，纠正和规医护人员在工作中不良的操作习惯和行为，是防止锐器损伤的重要环节。
3、预防锐器伤害的规操作和养成良好行为习惯的训练容:
①接触各种与血液、体液、分泌物和排泄物有关的操作时戴手套。
②使用注射器时不让指尖触及针头，操作完毕不要回套针帽。禁止用手分离污染的针头和注射器。可用单手持针筒挑盖套上。
③静脉采血时使用与真空试管配套的抽血针头，并使用防护用具。
④所有使用过的注射器、输液器的针头及头皮针不作分离，直接放入坚固的利器盒中。输液器针头放入利器盒时，盒盖旋开最大，针头朝下放入。利器盒满至4/3时及时密闭，投入损伤性医疗废物桶中。重新更换新的利器盒。
⑤利器盒应放在方便使用和操作的地方，跟随治疗走：如治疗台上、治疗车上、治疗盘、操作台上。利器盒随时保持盒外干净，及时清洁消毒。利器盒不能放在地上、治疗车下层。
⑥在治疗室配置药液时戴上手套，防止掰安瓿时划破手指。
⑦穿上能盖住足背的隔离鞋或工作鞋，防止碎玻璃、针头掉下来刺破足背皮肤。
⑧传递各种锐器时使用方盘或弯盘传递，禁止徒手传递。针头、刀片、缝合针用后立即放入坚固、耐刺、防渗漏的利器容器中。
⑨禁止将注射后的注射器和拔下的输液针拿在手上，穿行在病区、护士站和治疗室。
⑩注射或抽血后，应立即处理针头，放入到治疗盘上的锐器盒，再告诉病人或家属做什么。不要将针头直接对着人体（他人或自己）比划或告知。
四、医务人员职业暴露防护处置标准操作规程
一旦发生锐器伤害，应保持镇静，切忌着急、紧，也不要惊惶失措，大呼小叫，要积极正确的采取处理措施。
1、锐器伤的应急处理：
①皮肤暴露：
⑴操作时不慎被病人血液、血制品、体液、组织液污染的利器损伤皮肤时，依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，立即用流动水冲洗伤口10min；禁止进行伤口的局部挤压。
⑵受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如 75%的乙醇或者
0.5%聚维酮碘（碘伏）进行消毒。
②黏膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。血液、体液或医疗废物污染液溅入眼，马上反复使用生理盐水冲洗结膜囊，之后立即到专科进一步处理。
2、报告：上报流程：
①发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30min向本科室护士长报告，护士长在2h上报医院感染管理科和护理部。暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后1h上报。
②向上级部门报告的容：包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。
③进行职业暴露后登记，由护士长组织填写职业暴露登记表一式3份，科室、感染管理科、上级部门（医务处或护理部）各留1份备案。
3、寻求医疗帮助，进行医疗咨询，采纳执行医疗处理措施。
4、协助完成经血传播疾病半年追踪观察。
5、受伤医护人员血液监测流程：
①暴露源为HBsAg（乙肝表面抗原+）时，受伤医务人员为HBsAg （+）或HBsAb（乙肝表面抗体+）或HBcAb（乙肝核心抗体+），则不需注射疫苗或HBIG(乙肝免疫球蛋白)。
②受伤医护人员为HBsAg（乙肝表面抗原-），未注射疫苗者，24小时注射HBIG，并注射疫苗至刺伤后6个月，1年监测GOT(谷草转氨酶)\GPT(谷丙转氨酶)，二者反映肝功能的两项指标,升高说明肝功能损害。HBsAg，HBcAb。
③暴露源为HCVAb（丙肝病毒抗体+）时，受伤医护人员为HCVAb （-），则3个月后采血查HCVAb、肝功能。
④暴露源为HIVAb（艾滋病毒抗体+）时，受伤医护人员为HIVAb （-），经过专家评估后，可立即服用预防性用药，并进行医学观察1年；刺伤后6周、3个月、6个月、12个月查HIVAb。
五、随访和咨询：
1、主管部门负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。
2、在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧、恐慌心理，稳定情绪。
3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。
六、建立锐器损伤管理组织和报告制度：
按照２００１年中华人民国制定的《医院感染管理文件汇编》中对锐器伤的预防要求，建立预防锐器伤害管理组织是实现锐器伤害管理的根本保证。
由医院感染科和各临床科室院感监控小组负责对医护人员锐器损伤进行管理，建立损伤报告和登记制度。以便医护人员一旦受到锐器伤害能向有关部门报告，并得到及时的咨询和处理。同时有关部门在收集这些数据时，可定期分析锐器伤害的原因，采取有效的预防措施，以减少医护人员职业感染的危险性。