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医疗机构执业登记验收申请书

医疗机构执业登记验收申请书

医疗机构执业登记注册验收申请

东莞市卫生局:

我单位(本人)申请的业经贵局同意设置,目前已筹建完毕,拟申请执业登记注册,请派员验收。

联系人及电话:。

申请人(单位):

年月日

协会成立登记申请书3篇

协会成立登记申请书3篇 (905字) 德钦县科学技术协会: 奔子栏村位于奔子栏镇政府所在地,地处“三江并流”世界自然遗产腹地,北接县城升平镇,南靠香格里拉县,东与四川德荣县隔江相望,是德钦县的南大门,又是从滇入藏的咽喉,是全镇的政治、经济、文化中心。全村辖有22个村民小组,550户,3673人,承包地面积1768亩。人口密度大,居住较为集中,每天的人流量在xx人以上,这优越的地理条件很适宜发展蔬菜、水果等农副产品。 为切实解决“三农”问题,增加农民的经济收入,我村大力调整产业结构,在干热河谷地区海拔2200米以下推广种植葡萄,已取得了较好的经济效益。目前,我村农民种了多种蔬菜和水果,产量高、品种多,但由于没有蔬菜、水果协会,没有专人负责操作,菜农只能到菜市场零星出售,未能达到一定的规模,经济效益差。为了使我村农民的农副产品能保证销售产生经济效益。我村经召开党支部大会讨论决定成立奔子栏村蔬菜、水果合作协会,特申请德钦县科学技术协会给予批准。具体措施如下:

一、成立协会机构 为了保证我村农副产品的销售质量,必须成立一支强有力的协会机构,协会由理事长、副理事长、理事、会计、保管员、推销员等人员组成。 二、具体方法 1、建盖一座400平方米的保险库,确保农副产品的新鲜及调运; 2、建立蔬菜基地 逐年建立各类基地,主要种植豆类、瓜类、茎杆类、蔓芹类、水果类等多种分类成片种植形成规模。 3、销售方式 由于我村交通便利,可以把蔬菜、水果销往德钦县城、香格里拉、四川德荣、羊拉矿山、西藏芒康等地。协会成员负责到各地订货、销售。

(640字) 中华人民共和国民政部: 《中华人民共和国宪法》第35条明确规定:“中华人民共和国公民有言论、出版、集会、结社、游行、示威的自由。”在《宪法》中,“结社自由”四个字,金光闪烁! 20xx年7月4日,在20xx年民政工作会上,民政部部长李立国表示,民政部门对公益慈善类、社会福利类、社会服务类社会组织,履行登记管理和业务主管一体化职能,上述三类社会组织将可直接登记。 20xx年2月26日至28日,党的十八届二中全会在京召开,全会通过《国务院机构改革和职能转变方案》,强调以职能转变推进大部制改革的同时,也对“改革社会组织管理制度”等事项“作出重大部署。” 20xx年3月18日,新一届国务院第一次常务会议召开,李克强总理主持,研究加快推进机构改革,抓紧把政府职能转变的任务落到实处。对于社会组织问题,会议明确指出,要“抓紧制定对行业协会商会类、科技类、公益慈善类、城乡社区服务类社会组织实行民政部门直接登记制度的方案。”

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(章) 组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)

统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。16.附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等

医疗机构申请执业登记注册书(2016卫计委新版)

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字( )第号 中华人民国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。 4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个。 5.附表5-2服务对象填写要求同4. 6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人;医疗 机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人。 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□划“√”方式填报。 8.附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报 到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在 备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财 会人员除外。 12.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因 子治疗和传统康复治疗的人员。 13.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94 年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院的医疗费(元) 出院者平均住院日

附表9 医疗机构注册登记申请书

附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。 7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。 10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求: 11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象:填写要求同12。 16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。 19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求: 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释: ①预防保健科:含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等; ②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合(不分科)诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所(室)等提供的服务; ③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;

[模板]工商登记注册管理表格——公司设立登记申请书

编号 注册号 公司设立登记申请书 公司名称 敬告 1、在签署文件和填表前,申请人应当阅读过《中华人民共和国公司法》、 《中华人民共和国公司登记管理条例》和本申请书,并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承 担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件、确有特殊情况不能提交原件的、 应当提交加盖公章的文件、证件复印件。 4、申请人提交的文件、证件应当使用十六开纸。 5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 中华人民共和国 国家工商行政管理局制

公司设立登记应提交的文件、证件 注:①本表右侧栏内“有限”、“股份”分别为“有限责任公司”、“股份有限公司”。 ②住所证明系指房屋产权证明或能证明产权归属的有效文件。租赁房屋还包 括使用人与房屋产权所有人直接签订的房屋租赁协议书或合同。

公司设立登记申请书 注:①经营范围中有法律、行政法规规定必须报经审批的项目的,国家有关部门可在“有关部门意见”栏签署意见并盖章。国家有关部门签署意见后,申请人可不再提交国家有关部门的批准文件。 ②法律、行政法规规定设立公司必须报经审批的,申请人应填写“审 批机关”和“批准文号”栏目。 ③“住所”应填写市(县)、区(村)、街道名、门牌号。 ④“企业类型”填“有限”或“股份”。

公司股东(发起人)名录 (A:法人) 注:①“备注”栏填写下述字母:A:企业法人,B:社会团体法人,C:事业法人,D:国家授权的部门。 ②“住所”栏只填省、市(县)名。 ③本表不够填时,可复印续填,粘贴于后。

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构执业登记注册申请书精编版

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医疗机构申请执业登记注册书设置单位(章) 组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

医疗机构注册登记申请书

批准文号临兰卫医字()第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、设置单位(人):填写本医疗机构的上级主管单位或出资人,填写名称需与印章一致。 7、组建负责人:指设置单位(人)指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号:即医疗机构代码,由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期:指注册书上交卫生计生行政部门的日期(现场手签)。 10、批准文号:填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求: 11、医疗机构名称:指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 13、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象:填写要求同12。 16、医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。 19、建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

公司设立登记申请书(范文)

公司设立登记申请书 名称******公司 名称预先核准 通知书文号 ****** 联系电话*** 住所*** 邮政编码*** 法定代表人 姓名 *** 职务执行董事注册资本***(万元)公司类型有限责任公司 实收资本***(万元)设立方式发起设立 经营范围许可经营项目:无(若没有,可填无) 一般经营项目:与《公司章程》一致的经营范围 营业期限长期 / 年申请副本数量 1 个 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》设立,提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 法定代表人签字: 年月日 注: 1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔,请勿使用圆珠笔。 2、公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中,国有独资公司应当填写“有 限责任公司(国有独资)”;一人有限责任公司应当注明“有限责任公司(自然人独资)”或“有限责任公司(法人独资)”。 3、股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。 4、营业期限:请选择“长期”或者“XX年”。 ⑴

公司股东(发起人)出资信息 备注 注:1、根据公司章程的规定及实际出资情况填写,本页填写不下的可以附纸填写。 2、“备注”栏填写下述字母:A .企业法人;B .社会团体法人;C .事业法人;D .国务院、地方人民政府;E .自然人;F .外商投资企业;G :其它。 3、出资方式填写:货币、实物、知识产权、土地使用权、其它。 实 缴 出资 时间 出资 方式 出资额 (万元) 持股比例(%) 认 缴 出资 时间 出资 方式 出资额 (万元) 证件名称 及号码 股东(发起人) 名称或姓名 (2)

医疗机构延续注册登记申请书

申请号: 申请日期: 医疗机构延续注册登记申请书 医疗机构(公章) 设置单位(公章) 填表日期年月日

填写说明 1. 本申请书用于医疗机构执业许可延续申请; 2. 附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位 名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。 3?附表14-2录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5. 附表14-2服务对象填写要求同4。 6?附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人 姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。 7. 附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财 会人员除外。 9. 附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表14-5出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13?附表14-5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14?附表14-5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 15.本申请书一式二份,下载时双面打印。

协会成立登记申请书

协会成立登记申请书 协会成立登记申请书一:协会成立登记申请书 县民政局: 县镇基本情况(总人口、产业规模等)。 为了扩大产业规模,促进镇农业增效,农民增收,我们拟登记成立“县镇协会”,本协会是由农民(农户)自愿组成的农村经济协会,是服务于农民从事生产、流通、加工等非营利性的群众组织。协会宗旨是:团结、动员和组织农民及专业户遵纪守法,以经济建设为中心,为广大农民提供产前、产中、产后服务,为广大农民增加收入服务。协会的主要业务范围是:开展良种引进推广工作;为会员提供农业新技术服务;为会员进入市场提供各种信息,帮助会员联系销售产品渠道;组织会员进行经验交流、产品推介和展示活动。 目前,申请入会的群众已经有人,协会在筹备过程中,得到了广大农户和有关部门的大力支持,目前已筹集到元,今后协会将遵循面向市场服务会员的宗旨,按照会员民主讨论通过收取会费、流通服务费作为协会发展的主要经费来源。 协会拟任法定代表人和组织机构负责人都没有受到过剥夺政治权利的刑事处罚,至今都具有完全民事行为能力,享有政治权利。秘书长是专职人员。内部组织机构:最高权力机构是会员(代表)大会、执行机构是理事会、监督机构是监事会、日常办事机构是秘书处。秘书长专职,秘书长以上负责人为非现职国家公务人员。有合法的资金来源,活动资金为元。 依照《社会团体登记管理条例》要求,我们完成各项筹备组建工作,并经业务主管单位县科学技术协会审查同意,现向贵局申办成立登记手续,请予审核批准。 协会筹备组:xxx

年月日 >协会成立登记申请书二:协会成立登记申请书>>(905字) 德钦县科学技术协会: 奔子栏村位于奔子栏镇政府所在地,地处“三江并流”世界自然遗产腹地,北接县城升平镇,南靠香格里拉县,东与四川德荣县隔江相望,是德钦县的南大门,又是从滇入藏的咽喉,是全镇的政治、经济、文化中心。全村辖有22个村民小组,550户,3673人,承包地面积1768亩。人口密度大,居住较为集中,每天的人流量在XX人以上,这优越的地理条件很适宜发展蔬菜、水果等农副产品。 为切实解决“三农”问题,增加农民的经济收入,我村大力调整产业结构,在干热河谷地区海拔2200米以下推广种植葡萄,已取得了较好的经济效益。目前,我村农民种了多种蔬菜和水果,产量高、品种多,但由于没有蔬菜、水果协会,没有专人负责操作,菜农只能到菜市场零星出售,未能达到一定的规模,经济效益差。为了使我村农民的农副产品能保证销售产生经济效益。我村经召开党支部大会讨论决定成立奔子栏村蔬菜、水果合作协会,特申请德钦县科学技术协会给予批准。具体措施如下: 一、成立协会机构 为了保证我村农副产品的销售质量,必须成立一支强有力的协会机构,协会由理事长、副理事长、理事、会计、保管员、推销员等人员组成。 二、具体方法 1、建盖一座400平方米的保险库,确保农副产品的新鲜及调运;

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(章) 组建负责人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。16. 附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、

公司设立登记申请书范本)

公司设立登记申请书(范本) 注: 1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔,请勿使用圆珠笔。 2、公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中,国有独资公司应当填写“有 限责任公司(国有独资)”;一人有限责任公司应当注明“有限责任公司(自然人独资)”或“有限责任公司(法人独资)”。 3、股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。 4、营业期限:请选择“长期”或者“XX年”。

指定代表或者共同委托代理人的证明(范本) 申请人:广西正德投资有限公司 指定代表或者委托代理人:赵强 委托事项及权限: 1、办理广西正德投资有限公司(企业名称)的 □设立□变更□注销□备案□手续。 2、同意√不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见; 3、同意√不同意□修改企业自备文件的错误; 4、同意√不同意□修改有关表格的填写错误; 5、同意√不同意□领取营业执照和有关文书。 本次所提交的申请文件、证件和有关附件上的签字(盖章)都是股东真实的意思表示,并对因提交虚假文件、证件引发的一切后果承担相应的 法律责任。 广西正德投资有限公司(加盖公章) 2012年1月10日 注: 1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔,请勿使用圆珠笔。 2、设立登记,有限责任公司申请人为全体股东;国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督 管理机构;股份有限公司申请人为董事会;非公司企业申请人为出资人;变更、注销登记申请人为本企业; 企业集团登记申请人为母公司。 3、委托事项及权限:第1项应当选择相应的项目并在□中打√,或者注明其它具体内容;第2、3、 4、5项选 择“同意”或“不同意”并在□打√。 4、指定代表或者委托代理人可以是自然人,也可以是其他组织;指定代表或者委托代理人是其他组织的,应当 另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。 5、自然人申请人由本人签字,非自然人申请人加盖公章。

医疗机构执业登记申请书

医疗机构执业登记申请 书 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构设置审批与执业登记申请书

医疗机构设置审批及执业登记申请书 1.申请办理表格 表单一设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 设置单位(人):(章)

年月日表单二医疗机构申请执业登记注册书 附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构执业登记注册申请书

医疗机构执业登记注册申请 书 -标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(章) 组建负责人(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。

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